Este documento discute o uso da ressonância magnética (RM) como um novo paradigma para o acompanhamento longitudinal de portadores de doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA). A RM é o padrão ouro para avaliar fibrose hepática e a redução de mais de 30% da esteatose medida pela RM pode prever a resolução da esteato-hepatite não alcoólica (NASH). O foco no tratamento da inflamação provavelmente levará a melhores resultados para esses pacientes.

1. A RM COMO NOVO
PARADIGMA NO
ACOMPANHAMENT
O LONGITUDINAL
DE PORTADORES DE
DHGNA
12 de novembro de 2020
Brasilia - DF

2.  Sem conflito de interesse para ministrar esta palestra
DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSE
RESOLUÇÃO RDC 96/2008 DA ANVISA

3. Younossi et al, Hepatology 2016.
PREVALÊNCIA GLOBAL DE DHGNA
ESTIMADA
25.2%

4. Estados
Unidos
51.8%
America Latina
56.9%
Europa
58%
Leste da Ásia
52%
Sul da Ásia
57.9%
Ásia
Ocidental
67.3%
África
30.4%
PREVALÊNCIA DHGNA ENTRE
DIABÉTICOS
Journal of Hepatology 2019. vol 71. 793-801

5. 5
DHGNA
EHNA
conceitos

6. CONCEITOS:
(Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica – Non Alcoholic Fat Liver Disease)
 Não envolve inflamação
EXCLUSÃO DE TODAS AS CAUSAS SECUNDARIAS DE ESTEATOSE HEPÁTICA
NÃO alcoolica, não viral, não medicamentosa, não auto-imune, não Wilson…
EHNA – NASH
(EsteatoHepatite Não Alcoólica – Non Alcoholic Steatohepatitis)
 Envolve inflamação e possibilidade de evolução para fibrose e cirrose
LILIANA MENDES 6

7. LILIANA MENDES 7
Os critérios são baseados em...
evidências de esteatose hepática
+ 1 dos 3 critérios a seguir:
sobrepeso
obesidade
DM tipo 2 ou desregulação metabólica.
MAFLD

8. LILIANA MENDES 8
RISCO CARDIOMETABOLICO E RISCO DE MAFLD: PRESENÇA DE NO MINIMO DOIS DOS
SEGUINTES
CRITERIOS DE RISCO:
Circunferência abdominal > 102/88 cm em caucasianos homens mulheres
ou > 90/80 cm em asiaticos homens mulheres
PA > 130 x 85 mmHg ou estar em uso de antihipertensivo
Triglicerideos > 150 mg/dL ou estar em uso de tratamento
HDL colesterol < 50 mg/dL para mulheres ou < 40 mg/dL para homens
ou estar em tratamento
Insulina HOMA > 2,5
PCR > 2,5 mg/L
Pre-diabetes (glicose de jejum entre 100-125 mg/dL ou glicemia 2h após carga
de glicose entre 140-199 mg/dL ou Hb glicada 5,7% a 6,4%

9. 9
Quais os fenótipos da DHGNA?

10. EVOLUÇÃO DOS DISTINTOS FENÓTIPOS DE DHGNA
10
Adaptado de Torres et al., 2012
Esteatose
pura
1. Nenhuma ou minima
progressão para cirrose
2. Sem aumento de morte em
comparação à população em
geral
Cirrose
Por EHNA
37-41% de EHNA
Progride para fibrose avançada
7% em 6,5 anos
DHGNA
1. aumento de morte em
comparação à população em geral
13-30% cardiovascular
6-28% cancer
3-19% relacionada ao fígado
2. Pior prognóstico  EHNA com
fibrose
EHNA CHC
31% em 8 anos
Doença Hepática
Gordurosa
Não Alcoólica
Descompensação
LILIANA MENDES

11. 11
Na DHGNA
Quem evolui pior?

12. SARCOPENIA E RISCO DE DHGNA
 aumento de risco em
2.3 -3.3 vezes de DHGNA
 aumento de 2 vezes no risco de
fibrose hepática, independente de
obesidade ou RI
Lee YH et al. Hepatology 2016; 63:776-786.
Lee YH et al. J Hepatol 2015; 63:486-493. 12
LILIANA MENDES

13. EHNA E HAS
A taxa de progressão é dobrada pela hipertensão arterial
A progressão da fibrose é mais rápida em cerca de 20% dos casos
 1. Sing S et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13:643–54;
 EASL–EASD–EASO CPG NAFLD. J Hepatol 2016;64:1388–402
Recomendações
Pacientes com EHNA e fibrose hepática associada à HAS devem receber
monitoramento mais próximo por causa de um maior risco de progressão da
doença
B 1
Grau de evidência Grau de recomendação

14. > 50 ANOS, DIABÉTICOS,
SÍNDROME METABÓLICA

15. PROGRESSORES RÁPIDOS DE FIBROSE
 RI intensa
 IMC elevado
 DM
 elevação persistente de ALT
 PNPLA3

16. 16
Como estamos seguindo os
portadores de DHGNA hoje?

17. EHNA/NASH
DHGNA/NAFLD
• Esteatose pura
• Esteatose e inflamação lobular ligeira
Cirrose
Fibrose F4
Fibrótica
Fibrose ≥F2 ou
≥F3
Precoce
Fibrose F0/F1
HCC
NÃO ESTAMOS FOCANDO
NO MEIO E SIM NO FIM...
Focar aqui antes da fibrose impactará mais

18. MARCADORES DE FIBROSE NÃO INVASIVOS
 Biomarcadores
 Imagem
Elastografia transitória  Fibroscan
US (ARFI; P-SWE)
RM (MRI-PDFF; MRI Multi-Scan, MRE)

19. EASL–EASD–EASO CPG NAFLD. J Hepatol 2016;64:1388–
402
Recommendations
Biomarcadores, escores de fibrose e elastografia transitória são
não invasivos aceitáveis para identificar aqueles com baixo risco de fibrose
cirrose avançada
A 2
Biomarcadores / pontuações MAIS elastografia transitória podem conferir
precisão diagnóstica adicional e reduzir a necessidade de biópsia hepática
B 2
O monitoramento da progressão da fibrose pode contar com
pontuações e elastografia transitória, embora esta estratégia requeira
validação
C 2
A identificação de fibrose avançada ou cirrose por biomarcadores /escores
séricos
e/ou elastografia é menos precisa e precisa ser confirmada por biópsia
hepática, de acordo com o contexto clínico
B 2
Em pacientes selecionados com alto risco de progressão da doença
o monitoramento deve incluir uma biópsia repetida após 5 anos de
acompanhamento
C 2
FIBROSE: acessando Não
invasivamente
Grau de evidência Grau de recomendação

20. ESTIMATIVA NÃO INVASIVA DE FIBROSE:
CUTT OFFS
20
Stefan et al. 2018
LILIANA MENDES

21. ESTIMATIVA NÃO INVASIVA DE FIBROSE:
SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE

22. Consumo
significativo
de álcool /suspeita
de
Hepatopatia de
outra etiologia
Encaminhar para
gastroenterologista
ou hepatologista
- Testes sugerem fibrose hepática avançada ou
cirrose
- Persistência de enzimas hepáticas alteradas
Encaminhar para o hepatologista
- Considerar ampliar investigação
Encaminhar para o hepatologista
- Considerar ampliar investigação (biópsia
hepática)

23. MRE is more accurate than TE for
diagnosing each dichotomized stage
of fibrosis
3 estudos  n: 318

24. Estamos
buscando a
sequela... Buscar a inflamação traria a
necessidade de biópsia hepática
que é invasiva ...
E agora?
DHGNA

25. 25
Como avaliar
longitudinalmente a
esteatose e NASH?

26. EASL–EASD–EASO CPG NAFLD. J Hepatol 2016;64:1388–402
 DHGNA Esteatose + inflamação lobular ou portal OU balonização
 NASH/EHNA
 Esteatose e
 inflamação lobular ou portal e
 Balonização
 NAS escore indica gravidade de doença
Recomendação
EHNA tem que ser diagnosticada por biopsia hepatica demonstrando esteatose,
balonização de hepatócitos e inflamação lobular
A 1
Grau de evidência Grau de recomendação
Diagnóstico histológico - EHNA

27. ESTEATOSE: ACESSANDO
NÃO INVASIVAMENTE
EASL–EASD–EASO CPG NAFLD. J Hepatol 2016; 64:1388–402
Recommendations
US é o procedimento diagnóstico de primeira linha preferido para
imagens de DHGNA, pois fornece informações adicionais de A 1
Sempre que as ferramentas de imagem não estão disponíveis ou os
biomarcadores séricos e pontuações viáveis são uma alternativa
aceitável para o diagnóstico de esteatose
B 2
Uma estimativa quantitativa da gordura do fígado só pode ser obtida
por RM DE ESPECTROSCOPIA. Esta técnica é valiosa em ensaios
e estudos experimentais, mas é cara e não é recomendada no
clínico
A 1
Grau de evidência Grau de recomendação

28. ESTEATOSE E ESTEATOHEPATITE
AVALIAÇÃO NÃO INVASIVA
 Esteatose por IMAGEM
Ultrassom (qualitativo)
CT abdome (qualitativo)
RM abdome (RMI multiscan) (qualitativo)
RM PDFF (quantitativa)
 Esteatose por BIOQUIMICA
FLI (FATTY LIVER INDEX)
NAFLD liver fat
Hepatic Steatosis Index
Steatotest
 NASH
Citoqueratina 18
Shear wave 2D (Canon)
RM – PDFF
Feldstein, Hepatol, 2009
Sugimoto et al, Radiol, 2020

29. Emerging data support the use of
MRI derived proton density fat
fraction (MRI-PDFF) as a non-
invasive, quantitative, and accurate
measure of liver fat content to assess
treatment response in early-phase of
NASH trials.
AUROC > :
grau 1 0.93
grau 2 0.96
grau 30.94

30. 30
O que o EASL 2020
trouxe de novidade
em seguimento de
DHGNA?

31. DHGNA – SEGUIMENTO EASL 2020
30 trials RMI PDFF (Resmetiron/FXR)
10 trials RME  elastografia por RM

32. DHGNA  ACESSANDO A GORDURA
RM – PDFF :
Próton Density Fat Fraction
Não é afetada por :
Campo de scanner
Idade/sexo/ IMC
Doenças concomitantes
(sobrecarga de
ferro/necroinflamação)
 FIBROSCAN (CAP)
-Altera com deposito de FERRO,
COBRE, AMILOIDOSE Cutt offs
variáveis entre autores para definir
leve, moderada e elevada esteatose
 metanalise 2735 pacientes
 US (Arfi / shear wave)
Maioria sem o ATI acoplado para
avaliar esteatose
Loomba et al, Hepatology, 2020. Petroff et al EASL 2020

33. RESMETIRON – FASE 3 PARA TRATAR
NASH COM F2-F3
RMI – PDFF
Bx hepática
RMI – PDFF RMI – PDFF
Bx hepática
Inclusão
semana 12
semana 36
RESMETIRON: PLACEBO = 2:1 (60-80 mg/dia) n: 125 (18 centros nos EUA)
Na fase 2
abriram dados
Redução de >30%
De gordura
= Preditor de resolução do
NASH na semana 36
> 30% REDUÇÃO = 40% RESOLUÇÃO
NASH
> 40% REDUÇÃO = 50% RESOLUÇÃO
NASH
> 50% REDUÇÃO = 65% RESOLUÇÃO
NASH
. Harrison Lancet, 2019

34. SEGUIMENTO LONGITUDINAL DA DHGNA

35. CONCLUSÕES:
 A RM é o padrão ouro para acessar longitudinalmente a fibrose
 A redução de > 30% DA ESTEATOSE por RM por espectroscopia
(PDFF) se correlaciona com resolução de NASH e balonizaçao de
hepatócitos sendo um novo paradigma para prever resposta
 Focar na resolução da inflamação provavelmente se associará a
melhores desfechos

36. Obrigado!!!
mendesliliana2@gmail.com
LILIANA MENDES 36