Tratamento da Osteodistrofia Hepática
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- 1. Tratamento da Osteodistrofia Hepática Liliana Mendes Hospital de Base do DF ( Brasília DF)
- 2. Declaro não haver conflito de interesse na apresentação deta palestra DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSE RESOLUÇÃO RDC 96/2008 DA ANVISA
- 3. Antes de prosseguir… Estamos atentos para a possibilidade da lombalgia em cirróticos ser por microfaturas vertebrais ? Estamos investigando a osteodistrofia hepática nos pacientes cirróticos ?
- 4. Osteodistrofia Hepática CONCEITO Hepatopatia crônica (Cirrose, colestase crônica e após TX ) osteomalácia osteopenia osteoporose . Bandgar T, Shivane V, Lila A, Shah N. Chronic liver disease and skeletal health (hepatic osteodystrophy). J Postgrad Med 2012;58:103-6
- 5. Prevalência da Osteodistrofia Hepática • Estudos seccionais e longitudinais (heterogeneidade na seleção de casos) • Na doença hepática crônica prevalência de: OSTEOPOROSE: 20-60% FRATURAS OSTEOPORÓTICAS: 6-35% Goel et al,Tropical Gastroenterology 2010
- 6. Clinical Cases in Mineral and Bone Metabolism 2014; 186 11(3): 185-191 OSTEODISTROFIA E FRATURAS NA HEPATOPATIA CRÔNICA (%)
- 7. Metabolismo ósseo Osteoblastos Aumentam a formação ossea Osteoclastos Aumentam a reabsorção ossea Mineralização óssea nos sítios de remodelamento Basic Multicelular Units = BMU
- 8. Osteoblasto Osteoclasto Metabolismo ósseo e hepatopatia crônica Deficiência de IGF-I hiperbilirrubinemia Bandgar et al. J Postgrad Med 2012Blachier, J Hepatol 2013 Deficiência de vitamina D Redução de vitamina K Menor produção de osteocalcina e osteonectina Menor apoptose do osteoclasto Reduz vida média hipogonadismo Aumenta a vida média Gatta et al, Clin Cases Miner Bone Metab 2014 RANKL estimula ; Osteoprotegerina inibe Desbalanço RANKL-OPG Corticóide Reduz vida média e recrutamento Aumenta IL-1 e IL-6 Reduz atividade osteoblastica Alcool e ferro Ca sérico por albumina : Aumenta o PTh
- 9. Osteodistrofia Hepática e vitamina D Gatta et al, Clin Cases Miner Bone Metab. Sep-Dec; 11(3): 185–191. 2014 Vitamina D: comum em hepatopatas crônicos (sobretudo cirróticos) Secundária : malabsorção, maior excreção urinária, Polimorfismos nos receptores da vitamina D Se correlaciona com severidade da falência hepática (Arteh J et al, 2010) Baixos niveis de vitamina D = osteoporose risco de fraturas ósseas Osteomalacia é rara exceto na hepatopatia avançada com malabsorção
- 10. Prevalência de Osteodistrofia Hepática num hospital terciário. A baixa densidade mineral óssea se manifesta 15 a 20 anos antes em cirróticos. Autores: Liliana Sampaio Costa Mendesa , Bárbara Castro Nevesb, Ana Loísa Silva de Menezesc, Marcos de Vasconcelos Carneiroa, José Eduardo Trevizoli a, Pauline Nallim Lobãoc, Rafael Rodrigues Oliveirab, Wladimir Magalhães de Freitasd Artigo submetido, dados ainda não publicados N:97 cirroticos 49 com Osteodistrofia Hepática Media de vitamina D --> 27,7 + 12,5 mg dl
- 11. osteoporose fraturas osteoporóticas Rev Bras Ortop. 2010;45(3):220-9 Fatores de risco de:
- 12. Rev Bras Ortop. 2010;45(3):220-9 Valor relativo dos Fatores de Risco para Osteoporose
- 13. Fatores de risco para fraturas osteoporóticas fatores de risco para osteoporose + DMO_____________ Não há relação segura entre a ocorrência de fraturas e o resultado da densitometria. Rev Bras Ortop. 2010;45(3):220-9 Fraturas osteoporóticas Osteopenia Mais prevalente DMO Osteoporose
- 15. Quando realizar uma densitometria? Não hepatopatas SEM FATORES DE RISCO: Primeira avaliação densitométrica em todos > 65 anos e mulheres > 50 anos (SE MENOPAUSA PRECOCE) CIRROTICOS: EM TODOS !!! Repetir a cada 1-3 anos a critério clínico OBSERVAÇÃO:_________________________ - Paracentese modifica o diagnóstico em 12% na CL Rev Bras Ortop. 2010;45(3):220-9 Clinical Cases in Mineral and Bone Metabolism 2014; 188 11(3): 185-191
- 16. Idade da população estudada: 52,2 ± 13,5anos Gênero, masculino: 56,7% Tabagismo atual ou passado: 23,7% Presença de Ascite: 28,9% Child A: 61,9% OSTEODISTROFIA HEPÁTICA (ODH) em Cirróticos no Hospital de Base do DF N: 97 50 % com Osteodistrofia hepática ODH 59 ANOS = média de idade dos com ODH
- 17. DENSITOMETRIA ÓSSEA Limitações: Osteomalácia – subestima massa óssea Osteoartrose da coluna Osteoartrite da coluna Possivel necessidade de complementar com RX National Health and nutrition Examination Survey T score Base de dados de referência colo de fêmur em mulheres de 20-29 anos Jovens < 50 a e mulheres não menopausadas Z score
- 18. Recomendações da Sociedade Americana de Gastroenterologia Para Diagnosticar e tratar Osteoporose em hepatopatas
- 19. Cálcio Fosforo Albumina Fosfatase alcalina Calciúria de 24 h PTH 25 OH vitamina D TSH Testosterona Laboratorio na Osteodistrofia hepática:
- 20. PCDT 2014 Inclusão para tratamento de OSTEOPOROSE Fratura de baixo impacto de femur, quadril ou vertebra Tscore < - 2,5 no femur proximal ou coluna T entre - 1,5 e -2,5 no femur proximal ou coluna em paciente >70 anos E com 2 ou mais quedas nos últimos 6 meses
- 21. Fundamentos do tratamento da Osteodistrofia Hepática Tratamentos anabólicos (estimulam os osteoblastos) - atividade física - cálcio + calcitriol - Vitamina D - esteroides anabolizantes - hormônio de crescimento - PTH e a teriparatida - ranelato de estrôncio Ocupação de LACUNAS POR OSTEOBLASTOS COM MATRIZ 180 DIAS ABSORÇÃO DO TECIDO ÓSSEO EM 20 DIAS cels HEMATO POIETICAS produzem OSTEOCLA STOS produz RANK Formação de osteoblastos CELS. Pluripo tentes Apoptose do Osteócito A cada 1000 dias ou trauma TRATAMENTOS Anticatabólicos (inibem osteoclasto) - atividade física - cálcio + calcitriol - SERMS - reposição de estrógeno - bisfosfonatos - osteoprotegerina - ranelato de estrôncio.
- 22. Evitar Cafeína, fumo e álcool Exercicio físico regular Evitar diureticos, corticosteroides e colestiramina Reposição Hormonal com estrogeno em menopausadas. Risco de hepatotoxicidade Homens com hipogonadismo : testosterona aumenta DMO (risco de HCC) Medidas gerais – Osteodistrofia hepática Clinical Cases in Mineral and Bone Metabolism 2014; 188 11(3): 185-191
- 23. IMPORTÂNCIA DOSE Vitamina A aumento e redução são deletérios. DOSE ótima desconhecida Zinco Manganês Fósforo Baixos níveis são relacionados a osteoporose Excesso interfere com a absorção de cobre Cofator enzimatico requerido para formar cartilagem e osso Excess interfere na absorção do calcio e deficiencia reduz absorção de calcio Homem 2-3mg/d; Mulher 1.8mg/day 700mg dia para > 30 anos. Vitamina C Proteínas Importante na formação do colágeno Baixos níveis = reduz absorção de Ca Altos níveis = calciúria dose 100-125mg/d 1-1.5g proteina/kg Cobre Cofactor enzimático essencial para Metabolismo e força do osso J Postgrad Med 2012;58:103-6
- 24. Basal: Idade 19-50 anos – 1000 mg /dia >50 anos – 1200 - 1500 mg/dia Reposição de Cálcio e Vitamina D Cálcio COLECALCIFEROL BASAL : 800-1.000 UI/dia nos ≥ 50 anos Calcitriol e seu Análogo sintético (Alfacalcidol) Risco de hipercalcemia e calciúria Vitamina D Osteodistrofia hepática PCDT – Osteopororose, 2014 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Níveis de 25OH Vit D < 20 ng/ml: repor 50.000UI /sem ou 7000 UI/DIA (6-8 sem)
- 25. . Ligam-se à superficie óssea (previnem reabsorção mediada por osteoclastos) Menor risco de fraturas (novas em 40-50%) Previnem osteoporose por corticosteroides Limitações: sintomas esofágicos Quelados pelo Calcio Insuficiencia renal Usar 30min a 2h antes de alimentos e medicações Bifosfonatos 1a linha de tratamento da osteoporose Oral: Alendronato: 70mg por semana, Risedronato: 35mg por semana , Ibandronato 2,5mg por dia, Etidronato USAR por 5 anos estender por mais 5 anos SE: piora da DMO apos inicio ou com T SCORE INFERIOR A – 3,5 Parenteral: zoledronato (5 mg IV anualmente por 5 anos) Pamidronato Tropical Gastroenterology 2010;31(2):81–86Clinical Cases in Mineral and Bone Metabolism 2014; 188 11(3): 185-191
- 26. Raloxifeno: reduz em 30-50% o risco de fraturas modulador seletivo de receptor de estrogênio risco de eventos tromboembólicos Estrógenos conjugados: cirrose – não! riscos tromboembolismo, AVC, Ca de mama Calcitonina (salmão 40x mais potente que a humana) – injeção ou spray nasal (25% da atividade da injeção) Efeito analgesico em fraturas vertebrais agudas 2a linha de tratamento da osteoporose PCDT – Osteopororose, 2014 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women, 2012
- 27. Teriparatida e PTH PTH: formado por 84 aa Teriparatida: homólogo, com aa 1 ao 34 (DNArecombinante) Quando administrados diariamente, em pequenas doses, inibem o RANKL e aumentam a OPG, inibindo a reabsorção óssea. Estimulam o osteoblasto endostal e periostal: aumentam a espessura da cortical, a secção transversa do osso e a espessura e conexão das trabéculas Tratamento por 18-24 meses (via SC) = beneficios em fraturas não vertebrais persistem 30 meses após cessado o tratamento Muito indicada em pacientes com alto risco de fraturas e/ou refraturas Estudos para teriparatida + antirreabsortivos (ou sequencialmente)
- 28. • Reduz risco de fraturas vertebrais, de quadril e não vertebrais em mulheres menopausadas • Dose : 2g via oral ao dia • Limitações: Cl creat < 30 ml min • Estudos com tempo de uso > 5 anos Ranelato de Estrôncio European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women
- 29. Receptor do Fator Nuclear Kappa B (RANKL) NA SUPERFÍCIE DOS OSTEOCLASTOS Ativador Diferenciação, Ativação e sobrevida de OSTEOCLASTOS ANTICORPO MONOCLONAL DESONUMABE Desonumabe Após 3 anos: redução de fraturas !!! 68% vertebrais novas 40% de quadril 20% não vertebrais Dose: 60 mg SC a cada 6 meses Risco de osteonecrose de mandibula Osteoporosis Int, 2012
- 30. Reposição de Testosterona Em homens com hipogonadismo = aumenta a BMD Potencial risco/beneficio deve ser discutido Pode aumentar o risco de HCC J Postgrad Med 2012;58:103-6
- 31. Bandgar T et al. J Postgrad Med 2012;58:103-6 Hepatopatia crônica Laboratório: Ca, P, FA, alb, cr, 25OH vit D, PTH, CaUr Testosterona Livre e estrogenio FSH LH Reposição adequada de estrogenio e testosteronaSuplementar Vitamina D e cálcio DEXA COM CLASSIFICAÇÃO se Osteoporose RX toraco-lombar Com Compressão Vertebral sugestiva De osteoporose OU EXERCICIO CESSAR FUMO E ALCOOL BIFOSFONATO (sobretudo se peri TX)
- 32. Conclusões: A osteodistrofia hepática deve ser pesquisada em todos os cirróticos Mais estudos são necessários para estabelecer esquemas de tratamento com perfis de segurança adequados nesta população São necessárias medidas para inclusão dos hepatopatas como prioridade para o tratamento no PCDT de osteoporose nacional
- 33. R4 de Gastro Germania Ana Carolina Raphael Dantonio Ariana Cadurin R3 de Gastro R5 de EDA Felipe Bezerra R5 de Hepato Raquel
- 34. Doses no tratamento da Osteodistrofia hepática
Notas do Editor
- É o osso trabecular, altamente responsivo a estímulos metabólicos, sendo por este motivo, o local de escolha tanto para a quantificação da massa óssea quanto para o monitoramento da mesma.
- Quando a OH se manifesta por osteoporose, a perda de osso é similar à que acontece na pós menopausa e relacionada à idade, com perda trabecular mais significativa que a perda cortical. O osso trabecular é altamente responsivo a estímulos metabólicos, sendo por este motivo, o local de escolha tanto para a quantificação da massa óssea quanto para o monitoramento da mesma. A osteomalácia é mais encontrada na doença avançada hepatica, colestase severa e malabsorção (Bandgar et al. 2012).
- No Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT, 2014) para tratamento de osteoporose vigente no Brasil, chama-se a atenção para o risco de osteoporose nos portadores de CBP, mas sem nenhuma menção para o risco de osteoporose em hepatopatas ou cirróticos de outras etiologias.
- Maintenance of skeletal integrity involves a sequential coupling of osteoclast-induced bone resorption with osteoblast mediated bone formation and subsequent osteoid mineralization at remodeling sites in combination termed as basic multicellular units (BMU). Various factors which affect functioning of BMU are PTH, active Vitamin D, calcium,phosphate, IGF-1, TGF- and gonadal steroids. The major controversy regarding the mechanism of osteoporosis inCLD is whether it is because of less bone formation or morebone resorption.
- Sabemos que na hepatopatia crônica existem fatores relacionados à inibição de formação óssea pelos osteoblastos (deficiência de IGF-1, hiperbilirrubinemia, deficiência de vitamina D, hipogonadismo, uso de corticoides, alcoolismo, sobrecarga de ferro) e maior estímulo à reabsorção óssea (redução de vitamina K, hipogonadismo, uso de corticoides), conforme ilustrado na Figura 2 (Gatta et al. 2014) (Bandgar et al. 2012). O IGF-1 está envolvido na proliferação e diferenciação osteoblástica e a sua deficiência, comum na hepatopatia crônica, causa disfunção osteoblástica e osteopenia (Gasser 2008). A bilirrubina indireta atrapalha a função osteoblástica in vitro, de forma reversível (Gasser 2008). A vitamina K plasmática está reduzida na CBP e isso impacta em menor síntese de osteocalcina, uma proteína da matrix óssea pelos osteoblastos e geração de osteopenia. A vitamina K tem aefeitos antiapoptoticos nos osteoblastos e a suplementação na CBP previne a perda óssea (Kowdley, K.V, 1997) (Dumortier, J. et al, 2001) O Fator Nuclear Kappa B (RANKL) e a osteoprotegerina (OPG) são reguladores do metabolismo e modulam os osteoclastos, enquanto o RANKL estimula a reabsorção óssea, a OPG a inibe e esse eixo tem que estar em equilíbrio. Nos pacientes osteoporóticos e osteopênicos há elevados níveis do protetor ósseo OPG e baixos níveis de estimulador de osteoclasto RANKL e isso parece refletir um mecanismo protetor para prevenir a perda óssea e manter a massa óssea na hepatopatia crônica. Existem citocinas envolvidas na patogênese da doença hepática crônica como Interleucina-1 e Interleucina-6 e Fator de Necrose Tumoral que podem ativar o sistema RANKL/OPG (Gasser 2008). A redução da vitamina D, comum em hepatopatas crônicos (sobretudo cirróticos), se deve à malabsorção, maior excreção urinária, polimorfismos nos receptores da vitamina D (Gatta et al. 2014). Alguns autores correlacionam a vitamina D baixa à severidade da falência hepática (Goral et al. 2010), chance aumentada de osteoporose e maior risco de fraturas ósseas (Gatta et al. 2014). Em outras publicações já não há relevância na correlação entre baixa vitamina D e OH.
- liver diseases have not shown an effect on the progression of osteoporosis, as shown by BMD and incidence of fractures (2, 65, 66). On the other hand, the correction of vitamin D levels in patients with liver disease may have other beneficial effects besides that on osteodystrophy. In patients with recurrent hepatitis C virus infection after liver transplantation, serum vitamin D level positively correlates with sustained virological response after antiviral therapy, suggesting that a better response is obtained with cholecalciferol supplementation (58). Bitetto et al. (67) demonstrated a predisposition to rejection episodes in patients with low serum vitamin D levels before liver transplantation, speculating that its supplementation could improve immune tolerance and prevent acute cellular rejection. On the other hand, a recent study of Corey et al. (68) failed to demonstrate the role of vitamin D in the progression of chronic liver disease: no difference in vitamin D level was found between patients with and without progression of hepatitis C-associated liver disease over 4 years. Hepatic
- A prevenção de fraturas osteoporóticas é a grande meta dos reumatologistas e ortopedistas nos pacientes não hepatopatas. Frequentemente, portadores de cirrose queixam-se de lombalgia, mas, a suspeita de que essa queixa esteja ligada à OH ainda é insuficiente para atingir essa meta nos cirróticos. As fraturas osteoporóticas ocorrem em 13 a 21% dos pacientes com colestase crônica (CBP e Colangite Esclerosante Primária) (Guañabens 1994) (Guañabens et al. 2005).
- Um fato relevante é que as fraturas podem acontecer tanto na osteopenia quanto na osteoporose (Bredella et al. 2011) (Souza, 2010) e, como ambas estão envolvidas no conceito de OH, há sinalização de que o rastreio diagnóstico de fraturas osteoporóticas e prevenção destas devam ser instituídos também para cirróticos.
- Organização Mundial de Saúde preconiza a estimativa do risco de fraturas osteoporóticas através do instrumento FRAX (Figura1), de fácil aplicação e que utiliza as seguintes variáveis: idade, gênero, peso, altura, fraturas previas no paciente ou nos pais destes, tabagismo atual, uso de glicocorticoides, artrite reumatoide, osteoporose secundária, consumo de álcool e valores da Densitometria óssea.
- Quando se deve solicitar a Densitometria Óssea? Nos não hepatopatas e sem fatores de risco, a primeira avaliação densitométrica está indicada em todos os pacientes homens com mais de 65 anos e em mulheres com mais de 50 anos (se menopausa precoce). Nos cirróticos, a densitometria óssea deve ser indicada em todos, com repetição a cada 1-3 anos, a critério clinico, independente da idade do paciente. (Gatta et al. 2014) (Souza, 2010). A Densitometria óssea deve ser realizada na Coluna Lombar e colo de fêmur, sendo que a avaliação do radio é mais sensível para avaliar a perda. As limitações da Densitometria Óssea são osteomalácia, por subestimar a massa óssea, osteoartrose da coluna, osteoartrite da coluna, ascite. A paracentese modifica o diagnóstico em 12% na Densitometria Ossea da coluna lombar.
- Obs jovens = z score
- Para o paciente ser contemplado para tratamento da osteoporose através do PCDT vigente 2014 são necessários: fratura de baixo impacto de fêmur, quadril ou vertebra ou T- score menor do que - 2,5 no fêmur proximal ou coluna ou T score entre - 1,5 e -2,5 no fêmur proximal ou coluna em pacientes acima de 70 anos e com 2 ou mais quedas nos últimos seis meses (Brandão et al. 2009).
- O racional para o tratamento passa pelo conceito de que são necessários 180 dias para o osso ser formado, mas apenas 20 dias para que seja destruído, conforme representado na figura 3. A base do tratamento se divide em tratamentos anabólicos, que estimulam os osteoblastos e tratamentos anticatabólicos que inibem a atividade dos osteoclastos, exemplificados na tabela 2. Portanto, a depender do estágio de perda óssea encontrada e dos fatores clínicos do paciente, o tratamento anabólico isoladamente não tem eficácia, sendo necessária uma associação de anticatabólicos a este. estimuladores seletivos dos receptores de estrógeno SERMS
- Nos aspectos dietéticos, a vitamina C é importantte na formação do colágeno, sendo sugeridas doses de 125mg/dia, as proteínas da dieta devem ser otimizadas na proporção de 1 a 1,5 g por kg ao dia, já que baixos níveis de proteínas reduzem a absorção de cálcio, enquanto que baixos níveis proteicos aumentam a calciuria. O excesso de fósforo interfere na absorção do cálcio e deficiência deste, reduz absorção de cálcio (Bandgar et al. 2012). Devemos também ter em mente que o leite animal não é a única fonte de cálcio, que também está abundante em folhas verdes, ovo, peixes (Souza, 2010).
- Devemos também ter em mente que o leite animal não é a única fonte de cálcio, que também está abundante em folhas verdes, ovo, peixes (Souza, 2010). O banho de sol deve ser estimulado por no mínimo duas a quatro vezes por semana, na face, tronco e braços, por 15 minutos ou mais para ativação da vitamina D. Na idade de 19 a 50 anos são preconizadas doses de 1000 mg/dia de cálcio enquanto que os acima de 50 anos devem receber doses maiores diárias (1200 a 1500 mg). O colecalciferol (vitamina D3) está preconizado nas doses de 800 a 1000UI ao dia nos pacientes acima de 50 anos de forma preventiva. Naqueles com níveis de 25OH Vitamina D menores de 20 ng/ml, está indicada a reposição de vitamina D3 por seis a oito semanas nas doses de 50.000 UI/sem ou 7000 UI/DIA. Calcitriol e seu análogo sintético (alfacalcidol) devem ser usados com parcimônia devido ao risco de indução de hipercalcemia e calciúria. (PCDT, 2014)
- Os bifosfonatos ocupam a primeira linha de tratamento da osteoporose. Em portadores de osteodistrofia hepática, os bifosfonatos são efetivos em prevenir a reabsorção do osso cortical e trabecular em hepatopatas crônicos de etiologia viral. Os bifosfonatos orais são o alendronato (70mg por semana), risedronato (35mg por semana), ibandronato (2,5mg por dia) e etidronato. Nos hepatopatas o alendronato é o mais bem estudado dentre estes. Devem ser usados por cinco anos e podendo estender o tratamento por mais cinco anos caso haja piora da DMO apos inicio ou T Score inferior a – 3,5 . Naqueles pacientes com má tolerância ou contraindicação aos bifosfonatos orais, podem ser usados os bifosfonatos parenterais. O zoledronato (ácido zoledrônico) pode ser utilizado na dose de 5 mg IV anualmente por 5 anos e o pamidronato. O Ácido zoledrônico, pelo risco de desenvolvimento osteonecrose mandibular, pela disponibilidade de alternativa terapêutica para pacientes com problemas de deglutição ou intolerantes aos bifosfonatos orais, com eficácia semelhante e de muito menor custo não foi aprovado no PCDT para tratamento de osteoporose (Gatta et al. 2014) (Souza, 2010). Na bula do ácido zoledronico cita que como se encontram disponíveis apenas dados clínicos limitados em pacientes com insuficiência hepática grave, não podem ser dadas recomendações especiais para esta população de pacientes. São efeitos colaterais comuns do pamidronato: náuseas e vômito, anorexia, dor epigástrica, gastrite, constipação intestinal ou diarréia e as alterações de enzimas hepáticas são raras.
- Bazedoxifeno serms aprovado na europa disponivel na espanhA E Alemanha, Na segunda linha de tratamento da osteoporose estão os estimuladores seletivos dos receptores de estrógeno (raloxifeno e bazedoxifeno), estrógenos conjugados e a calcitonina. O raloxifeno reduz em 30-50% o risco de fraturas, porém existe o risco de eventos tromboembólicos. Raloxifeno deve ser administrado por via oral. Distúrbios gastrointestinais são efeitos colaterais comuns tais como náusea, vômito, dor abdominal e dispepsia. O bazedoxifeno está aprovado na Europa e disponível na Espanha e Alemanha. Estrógenos conjugados, além de trazerem riscos de tromboembolismo, acidente vascular cerebral e câncer de mama, devem ser evitados nos hepatopatas. A calcitonina, sob forma de spray nasal, está aprovada para o tratamento da osteoporose após menopausa e age inibindo a atividade e número de osteoclastos. Seus efeitos na massa óssea são menos expressivos que os efeitos dos bifosfonatos mas previnem novas fraturas vertebrais. No entanto, não foi comprovada redução em fraturas não vertebrais. Em hepatopatas crônicos, um estudo piloto comparando o não tratamento com a administração concomitante de calcitonina, cálcio e vitamina D por 12 meses demonstrou menor perda óssea no grupo tratado. Outro estudo com a administração de calcitonina por seis meses não demonstrou eficácia em prevenir a perda de osso trabecular. A calcitonina de salmão é 40 vezes mais potente que a humana e pode ser administrada sob forma de injeção ou spray nasal, este com 25% da atividade da injeção. É importante o efeito analgesico em fraturas vertebrais agudas. (PCDT, 2014) (Kanis et al. 2013)
- Teriparatida: homólogo do PTH, com aminoácidos 1 ao 34 por DNA recombinante. Quando administrado diariamente, em pequenas doses, inibem o RANKL e aumentam a OPG, inibindo a reabsorção óssea. estimulam o osteoblasto endostal e periostal com consequente aumento na espessura da cortical, secção transversa do osso e das trabéculas. O fármaco deverá ser administrado de 18-24 meses (via Subcutânea) e os benefícios em fraturas não vertebrais persistem 30 meses após cessado o tratamento. Muito indicada em pacientes com alto risco de fraturas e/ou refraturas. Como efeito colateral do trato gastrointestinal é relatada a ocorrência de náusea em 8,5% dos pacientes.
- - Ranelato de estrôncio, Reduz risco de fraturas vertebrais, de quadril e não vertebrais em mulheres menopausadas. A dose preconizada é de 2g via oral ao dia e não serão indicados se clearence de creatinina for menor do que 30 ml por minuto.
- O ligante do ativador do receptor do fator nuclear kappaB (RANKL) é essencial para a diferenciação, ativação e sobrevida dos osteoclastos. O anticorpo monoclonal totalmente humano denosumabe (inicialmente AMG 162) se liga ao RANKL com alta afinidade e especificidade e inibe a ação do RANKL. Este estudo avaliou a eficácia e a se Membro superfamilia do tnf - Desonumabe. Este anticorpo monoclonal é dirigido para o sítio do receptor do Fator Nuclear Kappa B (RANKL), na superfície dos osteoclastos. Após 3 anos de uso, se associa à redução de fraturas vertebrais novas (em 68%), de quadril (em 40%) e não vertebrais (em 20%). Existe o risco de osteonecrose de mandibular e a dose preconizada é a cada 6 meses.