Este documento descreve o caso de uma paciente de 42 anos com edema, ganho de peso e espuma na urina. Exames revelaram síndrome nefrótica e biópsia renal mostrou glomerulonefrite mesangial proliferativa discreta. A paciente foi tratada com diuréticos e aguarda resultado da biópsia para decidir sobre corticoterapia.

1. Universidade Federal de São Paulo
Escola Paulista de Medicina
Disciplina de nefrologia
Eduardo Henrique Costa Tibali – R3 nefrologia
12/11/2013

2. 
Identificação: ADRF, feminino, 42 anos, coordenadora
pedagógica, natural e procedente de SP e divorciada.

HPMA: paciente refere que há 3 semanas iniciou quadro de
inchaço nas pernas, que depois progrediu para braços,
antebraços e face; o inchaço era pior pela manhã. Além
disso, descreve astenia, ganho de 14 kg de massa corpórea e
aparecimento de espuma na urina no mesmo período.

3. Geral: nega febre.
Cabeça e pescoço: inchaço já referido. Nega cefaleia e
alterações visuais.
 Respiratório: nega tosse, dispneia e sibilância.
 Cardiovascular: nega DPN, ortopneia, palpitações e dor
torácica.
 TGI: sem alterações do hábito intestinal. Nega diarreia e
vômitos.
 Urogenital: sem alterações.
 Osteoarticular: sem alterações.
 Neurológico: episódio de pré-síncope há 1 semana.



4. 





Nega HAS, DM, dislipidemia e tireoidopatias.
Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas.
Nefrolitíase em 2013, mas sem investigação subsequente.
Episódio semelhante em 2006:
 Atendimento no Hospital Santa Catarina
 Biópsia renal com diagnóstico de @#$#@%
 Tratamento: metilprednisolona 60 mg por 3 meses com
desmame progressivo.
2007: recaída → metilprednisolona 20 mg com desmame
progressivo durante 2 anos.
2010: edema e espuma na urina, mas com remissão
espontânea.

5. Geral: BEG, COTE, corada, hidratada, eupneica,
acianótica, anictérica, afebril ao toque, boa perfusão
periférica e sem linfonodomegalias. Obesidade grau 1.
 Sinais vitais: PA=120x90 mmHg / FC=84 bpm / FR=18 irpm
/ SatO2=98% (ar ambiente)
 ACV: bulhas rítmicas, normofonéticas em 2 tempos e sem
sopros.
 AR: MV+ bilateralmente sem RA.
 Abdome globoso, RHA+, indolor, sem massas ou
visceromegalias.
 Extremidades: edema 3+/4+ nos membros inferiores;
panturrilhas livres. Ausência de edema nos membros
superiores e em face.


6. 


RD = 10 cm (EP = 1,8 cm)
RE = 10 cm (EP = 1,9 cm)
Ausência de fatores obstrutivos

7. Exames
Hb
Ht
Hemograma
Leucócitos
Plaquetas
Creatinina
Ureia
Na
K
Mg
P
Cai
Colesterol
Bioquímica
total
HDL
LDL
Triglicerídeos
Glicemia
HbA1c
Ácido úrico
Albumina
Leucocitúria
Hematúria
Urina I
Proteínas
Dismorfismo
Gasometria
venosa
25/10/2013
0,73
59
144
-
31/10/2013
15
45,9
10.900
398.000
0,65
30
141
3,9
3
1,17
314
-
60
214
198
100
6
2.000
1.100
3+
negativo
5
2,2
5.000
5.000
?
?
pH
7,287
7,368
Bicarbonato
31,8
30,8
p-ANCA Não reagente
c-ANCA Não reagente
C3
C4
FAN
174 (90-180)
64 (10-40)
Não reagente
Anti-DNA Não reagente
ENA
Não reagente
12,6 g
Proteinúria
(volume=1620
de 24 horas
mL)
HBsAg
Anti-HBc total
Anti-HBs
Anti-HCV
Anti-HIV 1/2
VDRL
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo

8.  31/10: furosemida 20 mg-2x / diurese=1100 mL / peso=84,1 kg

01/11: indicada a biópsia renal / diurese=1200 mL / peso=84,1 kg

02/11: mantida sem corticoterapia / diurese=1300 mL / peso=83,8
kg

03/11: mantida sem corticoterapia; aguarda biópsia renal /
diurese=1300 mL / peso=83,6 kg

04/11: biópsia renal - aguardo o laudo oficial / mantém edema 2+
de mmii

05/11: alta hospitalar após o resultado da biópsia.

9. 04/11/2013

15. 



Glomerulite mesangial proliferativa discreta
Ausência de sinais de cronicidade
Estrutura cortical parenquimatosa
preservada
IF: depósitos mesangiais de IgM
Obs: laudo compatível com a biópsia prévia.

17. 

Principal apresentação: síndrome nefrótica.
Mínimas alterações na M.O.
 GN proliferativa mesangial idiopática
 Nefropatia por IgM
 Nefropatia por C1q

Variantes da doença por lesões mínimas ou
da GESF (condições separadas?)

18. Variantes das doenças por lesões mínimas

19. 
Resposta inespecífica ao dano glomerular
 Proliferação celular mesangial focal
▪ (< 50% do glomérulo na M.O.)
 Proliferação celular mesangial difusa
▪ (> 50% do glomérulo na M.O.)
 Padrão também observado em outras doenças
▪ Nefrite lúpica
▪ Nefropatia por IgA
▪ GN pós-infecciosa leve

20. 
Resposta inespecífica ao dano glomerular
 Forma idiopática:
▪ Sem depósitos imunes
▪ Depósitos de IgM focais ou difusos no mesângio

Principais manifestações
 Hematúria
 Proteinúria

21. 
Hematúria
 Micro ou macroscópica
 Geralmente autolimitada
 Pode ocorrer após IVAS (não estreptocócica),
assim como a nefropatia por IgA.
 Prognóstico renal excelente

22. 
Síndrome nefrótica
 M.E.: fusão difusa dos processos podocitários.
 Idiopática
▪ 3-5% com proliferação celular mesangial difusa e sem
evidências de GESF na M.O.
 > 50% dos casos têm boa resposta à prednisona
em tempo < 8 semanas.
▪ Não-respondedores: geralmente têm remissão
espontânea em 1 ano.
 Provavelmente mais grave que a forma habitual
da doença por lesões mínimas

23. Variantes das doenças por lesões mínimas

24. 
GN proliferativa mesangial
 Depósitos de IgM e complemento
 Depósitos eletrodensos




Menor resposta aos corticoides
Possível resposta à ciclofosfamida
Possível resposta à ciclosporina, talvez
melhor que a CFF (estudos com N baixo).
Presença de IgM: fator de pior prognóstico?

25. 
Evolução para DRC dialítica
 23% em 15 anos

É uma doença à parte?
 Depósitos de IgM aparecem com igual
distribuição em DLM, GESF e GN proliferativa
mesangial.

A deposição de IgM é um evento secundário?

26. Variantes das doenças por lesões mínimas

27. 

GN com proliferação mesangial
Depósitos mesangiais de C1q (IF)
 Obrigatório: sem evidência de LES como causa!



Depósitos eletrodensos mesangiais (M.E.)
Inicialmente: subgrupo da GESF primária.
Pode estar associada a:
 Doenças por lesões mínimas
 GESF
 GN proliferativa

28. 
Apresentações
 Hematúria assintomática
 Proteinúria leve a moderada
 Síndrome nefrótica
 Grande porcentagem dos casos com DRC
concomitante
 Um percentual menor de casos com urina I sem
alterações

29. 
Nefropatia por C1q + GESF = maior chance de
progressão para DRC terminal

Sem protocolos de tratamento estabelecidos
 Tratar a lesão concomitante (DLM ou GESF, por
exemplo).