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Pancreatite Centro Universitário Barão de Mauá Cirurgia Geral Camila Baltazar de Melo Marcella Reis Goulart
Questões 2010 –UFPR    Qual das afirmativas citadas a seguir não é condição predisponente para pancreatite aguda? Hipertrigliceridemia Hipercalcemia Vasculites Hipermagnesemia Alcoolismo
       2010 SUS-SP Uma paciente de 40 anos foi internada por apresentar dor aguda no epigástrio, associada a vômitos e icterícia. Negava febre. Tinha dor à palpação no epigástrio, com peristalse diminuída. T: 37,2 °C. Amilase sérica: 1.400 U/L; leucócitos = 12.000/mm; AST (TGO): 80 U/L; ALT (TGP): 95 U/L; bilirrubinas totais: 3,4 mg/dL, bilirrubina direta: 2,7 mg/dL. Ultrassom: colelitíase e pequena quantidade de líquido livre na cavidade peritoneal; vesícula biliar normodistendida, com paredes de 2 mm de espessura. Após 72 horas de jejum e hidratação, a paciente ficou praticamente assintomática. No sexto dia de internação, alimentava-se normalmente por via oral. Amilase e transaminases eram então normais.        Diagnóstico inicial:       (A) colecistite aguda.       (B) pileflebite.       (C) pancreatite aguda.       (D) colangite aguda.       (E) abscesso hepático.
      2010-UFRN       Uma paciente de 32 anos, assintomática,com quadro de internação por pancreatite aguda biliar há 12 semanas, realiza ultrassonografia de controle, a qual evidencia lesão cística unilocular de 5 cm de diâmetro em cauda pancreática.       Não foram evidenciados sinais de regressão do cisto quando comparado com outros exames ultrassonográficos realizados de 4 e 8 semana após o surto inicial de pancreatite.       A conduta mais adequada é : Drenagem endoscópica com prótese Drenagem percutânea Tratamento conservador Acesso laparoscópico para drenagem interna
2009 CREMESP     Na vigência de uma pancreatite aguda os achados a seguir são indicativos de maior gravidade, exceto: Hiperglicemia PaO₂ menor que 60 mmHg Hipocalcemia Amilasemia acima de 1.000 U/L
2008 UFAM    Quais dentre os fatores de risco a seguir contribui acentuadamente para o pior prognóstico na evolução das pancreatites? Idade avançada Amilase acima de 2.000UI Hipoglicemia Infecção Ascite
2006-HSPE-SP      O principal objetivo do tratamento clínico,na 1ª semana do surto de pancreatite é: Tratar agressivamente a infecção pancreática Instituir antibióticos para prevenção e tratamento da sepse, independente da gravidade Realizar remoção da vesícula biliar Realizar somente o tratamento da coledocolítiase Tratar clinicamente as manifestações sistêmicas da doença
Pâncreas - Embriologia
Anatomia Situado posterior ao estômago e omento menor, no retroperitôneo do abdome superir. Anterior à veia cava inferior, artéria aorta, veia esplênica e glândula adrenal esquerda.
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Pancreatite Aguda Episódio agudo súbito de inflamação do pâncreas de diferentes graus de gravidade. Etiologia ,[object Object]
Alcoolismo (35%)
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Fisiopatologia Universidade Estadual de Alagoas – Residência de Gastro
Pancreatite Aguda Alta morbidade e mortalidade: Mais de 300.000 pacientes admitidos por ano. Cerca de 20.000 mortes por ano. Necessidade de atualização por parte dos médicos. Sub-diagnóstico: falta tratamento precoce!!!
SINTOMATOLOGIA Dor abdominal: ,[object Object]
Aguda, evolutiva, duradoura e profunda
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PosiçãoNáuseas Vômitos Febre
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Hipovolemia = Taquicardia, taquipnéia, hipotensão
Abdome distendido, timpânico,    RHA, defesa
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AMILASE Enzima secretada pelas células acinares do pâncreas  Aumento anormal dentro de 12 a 24 horas após o início da doença Considerada alterada quando está 3 X acima do valor de referência ( Soro: 60 a 160 U/dl  Urina: 50 a 140 U/h) Atinge níveis normais em 48 a 72 horas Teste  pouco específico
LIPASE Teste  mais específico que amilase Atinge o pico um pouco mais tarde que a amilase  24 a 48 horas Retornam para a faixa de referência em 7-10 dias A lipase é o melhor indicador de pancreatite em pacientes  que são vistos vários dias após o início da crise pancreática.
AMILASE NÃO TEM VALOR PROGNÓSTICO
Exames de imagem RX SIMPLES TC USG CPRE RM
RAIO X Alça sentinela Derrame pleural à esquerda Aumento do arco duodenal SEM INDICAÇÃO NA ESTRATIFICAÇÃO DA GRAVIDADE
RAIO X
ULTRA SOM Pesquisa de colelitíase Avaliação de coleções
USG
TOMOGRAFIA Melhor exame de imagem para diagnosticar as lesões pancreáticas Estratificar a doença Diagnosticar complicações Orientar punções aspirações , intervenção cirúrgica Indicada após 48H sem melhora Contraste EV Edema ,necrose,abscesso , complicações
TOMOGRAFIA Quando indicar TC com contraste iodado: Casos com diagnóstico clínico duvidoso Pacientes com hiperamilasemia , e PA grave, distensão abdominal,febre alta leucocitose Índice de Rason maior que 3 ou APACHE II maior ou igual a 8 Casos que não apresentam melhora rápida nas primeiras 72 horas com tratamento conservador Pacientes que apresentam uma melhora inicial e posteriormente tem mudança abrupta do quadro com piora clínica
Fig 1 : Necrose pancreática Fig 2: Pseudocisto pancreático Fig 3: Abscessos pancreáticos
RM E TC
CPRE CPRE (Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada) Não está indicada na pancreatite biliar leve e na pancreatite aguda não biliar O benefício da CPRE na pancreatite biliar com colestase e colangite está bem definida enquanto o papel na pancreatite biliar grave sem obstrução biliar é motivo de controversa ,[object Object],Pesquisa de alterações nos ductos
Diagnóstico Diferencial ,[object Object],Obstrução Intestinal Colecistite/ Colangite Isquemia mesentérica/ Infarto Víscera oca perfurada
Preditores clínicos de Doença Severa Pancreatite grave = Complicações, Cuidados intensivos, Decisão terapêutica e Prognóstico! Lipase e Amilase Experiência médica, sinais de falência orgânica e testes laboratoriais ( leucograma e PCR) Escore
Obesidade (IMC>30): aumenta o PCR e HLA  Estudo Finlandês e Mexicano contradizem esta relação.  Alcoolismo : promove resposta inflamatória e hiper-responsividade dos monócitos e assim aumentando a chance de necrose pancreática. Procalcitonina e IL-6  Tripsinogênio sérico ou urinário: 100% de sensibilidade da 1ª à 4ª hora do inicio da dor. 91% de especificidade. Hematócrito<44, IMC>30 e Derrame Pleural (RX): “panc 3 score”.
Indicadores Prognóstico Critérios de Ranson (80% de acurácia)
Prognóstico Critérios de Ranson Pontuação < = 2 3 – 4 5 – 6  > = 7 Mortalidade              1 %    	15 % 	        40  %          100  %
Indicadores Prognósticos Apache II: realizada na admissão e durante a hospitalização; aplicada em qualquer doença médica.
Indicadores Prognósticos Classificação tomografica de Balthazar
Indicadores Prognósticos Critérios de Balthazar Pontuação      0  _  1     2  –   3     4   –  6      7  –  10          Mortalidade          0    %         8    % 	     35  %         92 %
Pancreatite Aguda Leve (80-90%) Intersticial: Disfunção mínima podendo apresentar alterações tomográficas e enzimáticas. Mortalidade 1% ,[object Object],Doença sistêmica com falência de múltiplos órgãos. Evolui com frequência para necrose, pseudocisto e abscesso. Mortalidade 30-60% Ranson	  APACHE II                 Balthazar			 Pancreatite aguda leve             ≤ 3                        ≤ 8	                       ≤ 7 Pancreatite aguda grave           ≥3                         ≥ 8                              ≥ 7
[object Object],Choque Insuficiência Respiratória Insuficiência Renal Sangramento Gastrointestinal >500 ml/dia ,[object Object],Idade > 55 anos IMC> 30 Falência orgânica Derrame pleural Pancreatite Aguda
TRATAMENTO    Pancreatite Leve ou Edematosa Objetivos do tratamento ,[object Object]
Controle da insuficiência orgânica e resposta inflamatória sistêmica
Tratamento da causa após resolução do quadro,[object Object]
Hidratação parenteral
Analgesia
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Prevenção e tratamento da infecção
Controle da insuficiência orgânica e resposta inflamatória sistêmica,[object Object]
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Pancreatite

  • 1. Pancreatite Centro Universitário Barão de Mauá Cirurgia Geral Camila Baltazar de Melo Marcella Reis Goulart
  • 2. Questões 2010 –UFPR Qual das afirmativas citadas a seguir não é condição predisponente para pancreatite aguda? Hipertrigliceridemia Hipercalcemia Vasculites Hipermagnesemia Alcoolismo
  • 3. 2010 SUS-SP Uma paciente de 40 anos foi internada por apresentar dor aguda no epigástrio, associada a vômitos e icterícia. Negava febre. Tinha dor à palpação no epigástrio, com peristalse diminuída. T: 37,2 °C. Amilase sérica: 1.400 U/L; leucócitos = 12.000/mm; AST (TGO): 80 U/L; ALT (TGP): 95 U/L; bilirrubinas totais: 3,4 mg/dL, bilirrubina direta: 2,7 mg/dL. Ultrassom: colelitíase e pequena quantidade de líquido livre na cavidade peritoneal; vesícula biliar normodistendida, com paredes de 2 mm de espessura. Após 72 horas de jejum e hidratação, a paciente ficou praticamente assintomática. No sexto dia de internação, alimentava-se normalmente por via oral. Amilase e transaminases eram então normais. Diagnóstico inicial: (A) colecistite aguda. (B) pileflebite. (C) pancreatite aguda. (D) colangite aguda. (E) abscesso hepático.
  • 4. 2010-UFRN Uma paciente de 32 anos, assintomática,com quadro de internação por pancreatite aguda biliar há 12 semanas, realiza ultrassonografia de controle, a qual evidencia lesão cística unilocular de 5 cm de diâmetro em cauda pancreática. Não foram evidenciados sinais de regressão do cisto quando comparado com outros exames ultrassonográficos realizados de 4 e 8 semana após o surto inicial de pancreatite. A conduta mais adequada é : Drenagem endoscópica com prótese Drenagem percutânea Tratamento conservador Acesso laparoscópico para drenagem interna
  • 5. 2009 CREMESP Na vigência de uma pancreatite aguda os achados a seguir são indicativos de maior gravidade, exceto: Hiperglicemia PaO₂ menor que 60 mmHg Hipocalcemia Amilasemia acima de 1.000 U/L
  • 6. 2008 UFAM Quais dentre os fatores de risco a seguir contribui acentuadamente para o pior prognóstico na evolução das pancreatites? Idade avançada Amilase acima de 2.000UI Hipoglicemia Infecção Ascite
  • 7. 2006-HSPE-SP O principal objetivo do tratamento clínico,na 1ª semana do surto de pancreatite é: Tratar agressivamente a infecção pancreática Instituir antibióticos para prevenção e tratamento da sepse, independente da gravidade Realizar remoção da vesícula biliar Realizar somente o tratamento da coledocolítiase Tratar clinicamente as manifestações sistêmicas da doença
  • 9. Anatomia Situado posterior ao estômago e omento menor, no retroperitôneo do abdome superir. Anterior à veia cava inferior, artéria aorta, veia esplênica e glândula adrenal esquerda.
  • 10.
  • 12. Colo
  • 13. Corpo
  • 14.
  • 15.
  • 16.
  • 18.
  • 19.
  • 21.
  • 25.
  • 26.
  • 27. Fisiopatologia Universidade Estadual de Alagoas – Residência de Gastro
  • 28. Pancreatite Aguda Alta morbidade e mortalidade: Mais de 300.000 pacientes admitidos por ano. Cerca de 20.000 mortes por ano. Necessidade de atualização por parte dos médicos. Sub-diagnóstico: falta tratamento precoce!!!
  • 29.
  • 34.
  • 37. Hipovolemia = Taquicardia, taquipnéia, hipotensão
  • 40. Sinal de Grey Turner
  • 42.
  • 43. AMILASE Enzima secretada pelas células acinares do pâncreas Aumento anormal dentro de 12 a 24 horas após o início da doença Considerada alterada quando está 3 X acima do valor de referência ( Soro: 60 a 160 U/dl Urina: 50 a 140 U/h) Atinge níveis normais em 48 a 72 horas Teste pouco específico
  • 44. LIPASE Teste mais específico que amilase Atinge o pico um pouco mais tarde que a amilase 24 a 48 horas Retornam para a faixa de referência em 7-10 dias A lipase é o melhor indicador de pancreatite em pacientes que são vistos vários dias após o início da crise pancreática.
  • 45. AMILASE NÃO TEM VALOR PROGNÓSTICO
  • 46. Exames de imagem RX SIMPLES TC USG CPRE RM
  • 47. RAIO X Alça sentinela Derrame pleural à esquerda Aumento do arco duodenal SEM INDICAÇÃO NA ESTRATIFICAÇÃO DA GRAVIDADE
  • 48.
  • 49.
  • 51. ULTRA SOM Pesquisa de colelitíase Avaliação de coleções
  • 52.
  • 53. USG
  • 54. TOMOGRAFIA Melhor exame de imagem para diagnosticar as lesões pancreáticas Estratificar a doença Diagnosticar complicações Orientar punções aspirações , intervenção cirúrgica Indicada após 48H sem melhora Contraste EV Edema ,necrose,abscesso , complicações
  • 55. TOMOGRAFIA Quando indicar TC com contraste iodado: Casos com diagnóstico clínico duvidoso Pacientes com hiperamilasemia , e PA grave, distensão abdominal,febre alta leucocitose Índice de Rason maior que 3 ou APACHE II maior ou igual a 8 Casos que não apresentam melhora rápida nas primeiras 72 horas com tratamento conservador Pacientes que apresentam uma melhora inicial e posteriormente tem mudança abrupta do quadro com piora clínica
  • 56. Fig 1 : Necrose pancreática Fig 2: Pseudocisto pancreático Fig 3: Abscessos pancreáticos
  • 58.
  • 59.
  • 60. Preditores clínicos de Doença Severa Pancreatite grave = Complicações, Cuidados intensivos, Decisão terapêutica e Prognóstico! Lipase e Amilase Experiência médica, sinais de falência orgânica e testes laboratoriais ( leucograma e PCR) Escore
  • 61. Obesidade (IMC>30): aumenta o PCR e HLA Estudo Finlandês e Mexicano contradizem esta relação. Alcoolismo : promove resposta inflamatória e hiper-responsividade dos monócitos e assim aumentando a chance de necrose pancreática. Procalcitonina e IL-6 Tripsinogênio sérico ou urinário: 100% de sensibilidade da 1ª à 4ª hora do inicio da dor. 91% de especificidade. Hematócrito<44, IMC>30 e Derrame Pleural (RX): “panc 3 score”.
  • 62. Indicadores Prognóstico Critérios de Ranson (80% de acurácia)
  • 63. Prognóstico Critérios de Ranson Pontuação < = 2 3 – 4 5 – 6 > = 7 Mortalidade 1 % 15 % 40 % 100 %
  • 64. Indicadores Prognósticos Apache II: realizada na admissão e durante a hospitalização; aplicada em qualquer doença médica.
  • 65. Indicadores Prognósticos Classificação tomografica de Balthazar
  • 66. Indicadores Prognósticos Critérios de Balthazar Pontuação 0 _ 1 2 – 3 4 – 6 7 – 10 Mortalidade 0 % 8 % 35 % 92 %
  • 67.
  • 68.
  • 69.
  • 70. Controle da insuficiência orgânica e resposta inflamatória sistêmica
  • 71.
  • 75.
  • 76. Prevenção e tratamento da infecção
  • 77.
  • 85.
  • 86. Divisão na opinião de especialista
  • 87.
  • 88.
  • 89.
  • 90.
  • 91.
  • 92.
  • 93. Necrose pancreática estéril com ou sem insuficiência orgânica
  • 94. Controvérsia quanto ao momento de intervenção
  • 95.
  • 96.
  • 98.
  • 101.
  • 103.
  • 105.
  • 106.
  • 107.
  • 108.
  • 110.
  • 111. Questões 2010 –UFPR Qual das afirmativas citadas a seguir não é condição predisponente para pancreatite aguda? Hipertrigliceridemia Hipercalcemia Vasculites Hipermagnesemia Alcoolismo
  • 112. Questões 2010 –UFPR Qual das afirmativas citadas a seguir não é condição predisponente para pancreatite aguda? Hipertrigliceridemia Hipercalcemia Vasculites Hipermagnesemia Alcoolismo
  • 113. 2010-UFRN Uma paciente de 32 anos, assintomática,com quadro de internação por pancreatite aguda biliar há 12 semanas, realiza ultrassonografia de controle, a qual evidencia lesão cística unilocular de 5 cm de diâmetro em cauda pancreática. Não foram evidenciados sinais de regressão do cisto quando comparado com outros exames ultrassonográficos realizados de 4 e 8 semana após o surto inicial de pancreatite. A conduta mais adequada é : Drenagem endoscópica com prótese Drenagem percutânea Tratamento conservador Acesso laparoscópico para drenagem interna
  • 114. 2010-UFRN Uma paciente de 32 anos, assintomática,com quadro de internação por pancreatite aguda biliar há 12 semanas, realiza ultrassonografia de controle, a qual evidencia lesão cística unilocular de 5 cm de diâmetro em cauda pancreática. Não foram evidenciados sinais de regressão do cisto quando comparado com outros exames ultrassonográficos realizados de 4 e 8 semana após o surto inicial de pancreatite. A conduta mais adequada é : Drenagem endoscópica com prótese Drenagem percutânea Tratamento conservador Acesso laparoscópico para drenagem interna
  • 115. 2010 SUS-SP Uma paciente de 40 anos foi internada por apresentar dor aguda no epigástrio, associada a vômitos e icterícia. Negava febre. Tinha dor à palpação no epigástrio, com peristalse diminuída. T: 37,2 °C. Amilase sérica: 1.400 U/L; leucócitos = 12.000/mm; AST (TGO): 80 U/L; ALT (TGP): 95 U/L; bilirrubinas totais: 3,4 mg/dL, bilirrubina direta: 2,7 mg/dL. Ultrassom: colelitíase e pequena quantidade de líquido livre na cavidade peritoneal; vesícula biliar normodistendida, com paredes de 2 mm de espessura. Após 72 horas de jejum e hidratação, a paciente ficou praticamente assintomática. No sexto dia de internação, alimentava-se normalmente por via oral. Amilase e transaminases eram então normais. Diagnóstico inicial: (A) colecistite aguda. (B) pileflebite. (C) pancreatite aguda. (D) colangite aguda. (E) abscesso hepático.
  • 116. 2010 SUS-SP Uma paciente de 40 anos foi internada por apresentar dor aguda no epigástrio, associada a vômitos e icterícia. Negava febre. Tinha dor à palpação no epigástrio, com peristalse diminuída. T: 37,2 °C. Amilase sérica: 1.400 U/L; leucócitos = 12.000/mm; AST (TGO): 80 U/L; ALT (TGP): 95 U/L; bilirrubinas totais: 3,4 mg/dL, bilirrubina direta: 2,7 mg/dL. Ultrassom: colelitíase e pequena quantidade de líquido livre na cavidade peritoneal; vesícula biliar normodistendida, com paredes de 2 mm de espessura. Após 72 horas de jejum e hidratação, a paciente ficou praticamente assintomática. No sexto dia de internação, alimentava-se normalmente por via oral. Amilase e transaminases eram então normais. Diagnóstico inicial: (A) colecistite aguda. (B) pileflebite. (C) pancreatite aguda. (D) colangite aguda. (E) abscesso hepático.
  • 117. 2009 CREMESP Na vigência de uma pancreatite aguda os achados a seguir são indicativos de maior gravidade, exceto: Hiperglicemia PaO₂ menor que 60 mmHg Hipocalcemia Amilasemia acima de 1.000 U/L
  • 118. 2009 CREMESP Na vigência de uma pancreatite aguda os achados a seguir são indicativos de maior gravidade, exceto: Hiperglicemia PaO₂ menor que 60 mmHg Hipocalcemia Amilasemia acima de 1.000 U/L
  • 119. 2008 UFAM Quais dentre os fatores de risco a seguir contribui acentuadamente para o pior prognóstico na evolução das pancreatites? Idade avançada Amilase acima de 2.000UI Hipoglicemia Infecção Ascite
  • 120. 2008 UFAM Quais dentre os fatores de risco a seguir contribui acentuadamente para o pior prognóstico na evolução das pancreatites? Idade avançada Amilase acima de 2.000UI Hipoglicemia Infecção Ascite
  • 121. 2006-HSPE-SP O principal objetivo do tratamento clínico,na 1ª semana do surto de pancreatite é: Tratar agressivamente a infecção pancreática Instituir antibióticos para prevenção e tratamento da sepse, independente da gravidade Realizar remoção da vesícula biliar Realizar somente o tratamento da coledocolítiase Tratar clinicamente as manifestações sistêmicas da doença
  • 122. 2006-HSPE-SP O principal objetivo do tratamento clínico,na 1ª semana do surto de pancreatite é: Tratar agressivamente a infecção pancreática Instituir antibióticos para prevenção e tratamento da sepse, independente da gravidade Realizar remoção da vesícula biliar Realizar somente o tratamento da coledocolítiase Tratar clinicamente as manifestações sistêmicas da doença