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2013
PAULO DE TARSO CARDOSO
ME2 – CET HOSPITAL FEDERAL DA LAGOA
Relato de Caso
ID: M.G.N.M, 54 anos, sexo feminino, natural do RJ;
QP: Hematúria há mais de um ano;
AMP: Diabética tipo 2 há mais de 5 anos, em uso de metformina
850 mg/dia. HPC: HTA e correção de fratura em tornozelo E.
Tabagista por mais de 40 anos, abstêmia há cerca de 5 anos.
Exame Físico
ECT: Estado geral regular, LOTE, astenia, 50 kg, 160 cm, hipocorada (2+/4+),
hipohidratada, eupnéica, afebril, PA: 100 X 70 mmHg, FC: 104 bpm;
VVAA: Prótese dentária móvel, Mallampati I, boa extensão/flexão cervical, sem outros
critérios para VAD;
ACV: RCR em 2T, BCNF; CF: baixa;
AR: MUVA, sem RA;
ABD: RHA +, sem VMG, apresentando solução de continuidade (orifício fistuloso),
mostrando comprometimento cutâneo em decorrência da tumoração.
Exames Pré-Operatórios
Hgb: 9,3; Htc: 28,5; Leuc:
12.100; Plaq: 740.000;
Glic: 112; Ur: 42; Creat: 1,3;
Na+: 132; K+: 4,2;
AP: 92,3%; TP: 14,8 seg;
INR: 1,05; PTT: 23,6 seg;
Tipo Sang: B +;
ECG: normal;
Rx Tórax: normal;
APA
HD: Carcinoma de bexiga;
Cirurgia proposta: cistectomia radical + linfadenectomia + Bricker + fechamento
cutâneo pela cirurgia plástica;
Classificação ASA: III; Parecer clínico: risco moderado para procedimento;
Anestesia proposta: Geral Combinada;
Pós-operatório: Unidade fechada (CTI adulto).
Sala Cirúrgica
Entrada: 08:00. Monitorização + venóclise MSD J14/MSE
J16 + O2 100% sob Hudson 8L/min; Enfaixamento de
MMII com crepom;
Midazolam 4 mg IV;
Cat. a. radial E por Seldinger para monit. PI;
Punção peridural: L1/L2, ag. Tuohy 16G, via mediana,
Dogliotti +, colocação CPD 16G;
Fentanil 350 µg IV + Lidocaína 80 mg IV + Propofol 120 mg
+ Rocurônio 70 mg IV;
Sala Cirúrgica
IOT com TOT nº 7,5 + cuff + fixação + prot. Ocular.
VM volume-controlada com FiO2 de 0,5. Manutenção da
hipnose com sevoflurano entre 1- 2,5%;
Manta térmica, Sondagem nasogástrica e nasoenteral
(Dobhoff);
Acesso venoso central (subclávia D) por Seldinger;
Cefazolina 2g IV (10:30); Dexametasona 4 mg IV;
Omeprazol 40 mg IV.
Sala Cirúrgica
09:45: Rocurônio 30 mg IV; 10:00: MgSO4- 2g IV + Efedrina 10 mg
IV; 10:30: Cetamina 5 mg/mL em BI a 7,5 mL/hora IV;
11:45: Fentanil 100 mcg IV; 12:00: MgSO4- 2g IV + Rocurônio 10
mg IV;
12:30: Insulina 1 U/mL a 4 U/hora IV;
Sangramento importante; Efedrina 10 mg IV em doses
sequenciais;
Gluconato de Ca+2 2g IV; Cefazolina 1g IV a cada 4 horas;
15:00: Morfina 1,5 mg pelo CPD; Efedrina 20 mg IV;
Sala Cirúrgica
17:00: Ropivacaína 0,3% 10 mL pelo CPD;
17:30: Fenilefrina 100 mcg/mL em BIC a 0,3 mcg/kg/min,
com ajuste ACM.
18:15: Rocurônio 10 mg IV; 19:00: Ropivacaína 0,3% 5 mL
pelo CPD;
19:30: Cetamina encerrada + Dipirona 3 g IV +
Ondansetrona 8 mg IV;
20:00: AVAS + Sugammadex 200 mg IV + EOT  Enc. Ao
CTI (20:15).
Sala Cirúrgica
GASO 1 (09:30): pH: 7,438; pCO2: 33,5; pO2: 201;
Hb: 6,7; K+: 3,8; Na+: 136; Ca+2: 1,19; Glic: 113; Lac:
18 mg/dL; HCO3-: 23,4; BE: -1,4;
GASO 2 (11:30): pH: 7,37; pCO2: 33,8; pO2: 169; Hb:
7,0; K+: 4,1; Na+: 134; Ca+2: 1,28; Glic: 190; Lac: 5
mg/dL; HCO3-: 20,3; BE: -5,0;
GASO 3 (13:30): pH: 7,27; pCO2: 49,1; pO2: 196,6;
Hb: 11,0; K+: 3,3; Na+: 141; Ca+2: 0,93; Glic: 217; Lac:
1,6 mmol/mL; HCO3-: 22,1; BE: -3,7;
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GASO 4 (15:30): pH: 7,31; pCO2: 32,9; pO2: 170; Hb: 9,2; K+: 4,0;
Na+: 135; Ca+2: 1,21; Glic: 222; Lac: 13 mg/dL; HCO3-: 17,6; BE: -
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GASO 5 (17:30): pH: 7,30; pCO2: 32,0; pO2: 178; Hb: 9,5; K+: 3,5;
Na+: 141; Ca+2: 0,81; Glic: 181; Lac: 22 mg/dL; HCO3-: 16,7; BE: -
9,8;
GASO 6 (19:30): ??? 
HGT (16:30): 225; (18:30): 170
INSULINA EM BI (1 U/mL): INÍCIO 4 U/HORA; 13:30  8 U/HORA;
17:30  16 U/HORA;
Sala Cirúrgica
Tempo anestésico-cirúrgico: cerca de 735 min;
Hidratação: 5500 mL de SF 0,9%; 3000 mL de RL;
Sangue: 4 CH;
Final da cirurgia: Aldrete 9, SpO2 = 98%;
Encaminhada ao CTI Adulto: Internada por 3 dias, ropivacaína 0,2% - 8 mL +
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Enfermaria: ropivacaína 0,2% - 8 mL + morfina 2 mg pelo CPD a cada dia até o
7º dia, quando foi retirado o CPD;
Alta no 8º DPO  sem queixas, nenhuma intercorrência.
Glicemia X Resposta Inflamatória
Regulação da glicemia:
Sistema Hormonal: Insulina X Contra-reguladores (glucagon,
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Mecanismo Neural: sensores de glicose em vários órgãos;
Translocação dos transportadores de glicose (GLUTs):
modulação do transporte da glicose através da
membrana celular.
GLUT 1: predominante para captação de glicose não mediada pela
insulina;
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GLUT 4: captação de glicose mediada por insulina no tecido
adiposo, músculos cardíaco e esqueléticos.
Glicemia X Resposta Inflamatória
Estresse cirúrgico  Hiperglicemia associada ao Estresse:
Interações entre citocinas, mediadores pró-inflamatórios, hormônios
contra-reguladores, hipóxia;
Sobrecarga maciça de glicose nos tecidos onde a captação de glicose
não é insulino-mediada (inibição de GLUT1);
Aumento da gliconeogênese/glicogenólise: cada vez menos
contrabalançada pela glicose já circulante e pela insulina;
Aumento da resistência periférica à insulina: incapacidade dos
adipócitos e dos mm. esqueléticos de absorverem glicose;
Aumento da reabsorção e depuração diminuída da glicose renal.
Resistência Insulínica:
Relaciona-se com a magnitude e com a duração do estresse cirúrgico;
Associada ao aumento do risco de complicações pós-operatórias;
Glicemia X Resposta Inflamatória
Sobrecarga aguda de glicose:
Diminuição da vasodilatação;
Comprometimento da geração de NO endotelial;
Diminuição da ativação do complemento;
Aumento da expressão de moléculas de adesão;
Aumento na produção de citocinas;
Diminuição na quimiotaxia e fagocitose de neutrófilos;
Aumento da resposta inflamatória; atividade pró-
coagulante e disfunção endotelial;
Vulnerabilidade para infecções e disfunção orgânica.
Glicemia X Resposta Inflamatória
Insulina X Resposta inflamatória:
Aumento da produção de NO pelo endotélio:
vasodilatação, aumento do fluxo sanguineo (melhor
oxigenação tecidual);
Aumento da captação de glicose pela musculatura
esquelética (via aumento da produção de GLUT 4);
Inibição de TNF-alfa, redução da PCR e citocinas
inflamatórias;
Diminuição da produção de espécies reativas de
oxigênio.
Controle da Glicemia
Pré, intra e pós-operatório
Intensivo:
Convencional:
1548 pacientes em VM na UTI;
Controle intensivo (insulina + glicose contínuos, mantendo glicemia entre 80 e 110
mg/dL);
Controle convencional (insulina + glicose apenas quando glicemia > 215 mg/dL
para manter entre 180-200 mg/dL);
Redução de 34% na mortalidade intra-hospitalar no grupo de controle intensivo;
Redução na morbidade: menor frequência de DMO, septicemia, IRA, transfusões,
tempo de VM, tempo de internação;
Grupo intensivo: mais episódios de hipoglicemia (< 40 mg/dL).
Sub-análise (4 anos após): mortalidade após a alta hospitalar foi similar nos dois
grupos (INGELS et al, 2006).
834 pacientes com HSA; 735 sobreviveram;
Implementação de protocolo rígido de controle glicêmico (glicemia alvo de 90-120
mg/dL);
O uso do protocolo diminuiu a média glicêmica dos pacientes, diminuiu a
incidência de hiperglicemia;
Pacientes que sobreviveram: menor média glicêmica antes e durante a internação;
Mortalidade geral intra-hospitalar foi similar quando comparada ao grupo controle;
Aumento da incidência de hipoglicemia  relacionada ao aumento da
mortalidade.
Ano 2007. Pacientes com DM submetidos a RVM;
Grupo Protocolo (400 pcts): alvo intra-operatório de 150 a 200 mg/dL e pós-
operatório de 140 mg/dL;
Grupo Controle (400 pcts): não submetidos ao protocolo;
Mortalidade avaliada pelo EuroSCORE;
O uso do protocolo reduziu a mortalidade em 72%, principalmente nos de risco
moderado a alto.
Ano de 2007; 371 pacientes submetidos a cirurgia de RVM;
Controle intensivo (mantendo glicemia entre 80 e 100 mg/dL);
Controle convencional (insulina apenas quando glicemia ≥ 200 mg/dL para manter
menor que 180 mg/dL);
Não houve melhora nos resultados com controle intensivo. Não houve redução na
morbidade e mortalidade perioperatória;
Grupo intensivo apresentou maior mortalidade e maior incidência de AVE.
Pontos de Discussão
Hipoglicemia:
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EGI et al (2006): desvio padrão das glicemias foi o fator
independente mais significante para mortalidade
hospitalar;
Recomendações para o Controle da
Glicemia
Evitar hiperglicemia
severa (> 180 mg/dL);
Evitar grandes variações
na glicemia;
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em situações
emergenciais;
Minimizar a resistência
pós-operatória à insulina;
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sangue e derivados;
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claros contendo 50-100 g
de carboidratos até 2
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transoperatória a cada
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  • 1. 2013 PAULO DE TARSO CARDOSO ME2 – CET HOSPITAL FEDERAL DA LAGOA
  • 2. Relato de Caso ID: M.G.N.M, 54 anos, sexo feminino, natural do RJ; QP: Hematúria há mais de um ano; AMP: Diabética tipo 2 há mais de 5 anos, em uso de metformina 850 mg/dia. HPC: HTA e correção de fratura em tornozelo E. Tabagista por mais de 40 anos, abstêmia há cerca de 5 anos.
  • 3. Exame Físico ECT: Estado geral regular, LOTE, astenia, 50 kg, 160 cm, hipocorada (2+/4+), hipohidratada, eupnéica, afebril, PA: 100 X 70 mmHg, FC: 104 bpm; VVAA: Prótese dentária móvel, Mallampati I, boa extensão/flexão cervical, sem outros critérios para VAD; ACV: RCR em 2T, BCNF; CF: baixa; AR: MUVA, sem RA; ABD: RHA +, sem VMG, apresentando solução de continuidade (orifício fistuloso), mostrando comprometimento cutâneo em decorrência da tumoração.
  • 4. Exames Pré-Operatórios Hgb: 9,3; Htc: 28,5; Leuc: 12.100; Plaq: 740.000; Glic: 112; Ur: 42; Creat: 1,3; Na+: 132; K+: 4,2; AP: 92,3%; TP: 14,8 seg; INR: 1,05; PTT: 23,6 seg; Tipo Sang: B +; ECG: normal; Rx Tórax: normal;
  • 5. APA HD: Carcinoma de bexiga; Cirurgia proposta: cistectomia radical + linfadenectomia + Bricker + fechamento cutâneo pela cirurgia plástica; Classificação ASA: III; Parecer clínico: risco moderado para procedimento; Anestesia proposta: Geral Combinada; Pós-operatório: Unidade fechada (CTI adulto).
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  • 7. Sala Cirúrgica Entrada: 08:00. Monitorização + venóclise MSD J14/MSE J16 + O2 100% sob Hudson 8L/min; Enfaixamento de MMII com crepom; Midazolam 4 mg IV; Cat. a. radial E por Seldinger para monit. PI; Punção peridural: L1/L2, ag. Tuohy 16G, via mediana, Dogliotti +, colocação CPD 16G; Fentanil 350 µg IV + Lidocaína 80 mg IV + Propofol 120 mg + Rocurônio 70 mg IV;
  • 8. Sala Cirúrgica IOT com TOT nº 7,5 + cuff + fixação + prot. Ocular. VM volume-controlada com FiO2 de 0,5. Manutenção da hipnose com sevoflurano entre 1- 2,5%; Manta térmica, Sondagem nasogástrica e nasoenteral (Dobhoff); Acesso venoso central (subclávia D) por Seldinger; Cefazolina 2g IV (10:30); Dexametasona 4 mg IV; Omeprazol 40 mg IV.
  • 9. Sala Cirúrgica 09:45: Rocurônio 30 mg IV; 10:00: MgSO4- 2g IV + Efedrina 10 mg IV; 10:30: Cetamina 5 mg/mL em BI a 7,5 mL/hora IV; 11:45: Fentanil 100 mcg IV; 12:00: MgSO4- 2g IV + Rocurônio 10 mg IV; 12:30: Insulina 1 U/mL a 4 U/hora IV; Sangramento importante; Efedrina 10 mg IV em doses sequenciais; Gluconato de Ca+2 2g IV; Cefazolina 1g IV a cada 4 horas; 15:00: Morfina 1,5 mg pelo CPD; Efedrina 20 mg IV;
  • 10. Sala Cirúrgica 17:00: Ropivacaína 0,3% 10 mL pelo CPD; 17:30: Fenilefrina 100 mcg/mL em BIC a 0,3 mcg/kg/min, com ajuste ACM. 18:15: Rocurônio 10 mg IV; 19:00: Ropivacaína 0,3% 5 mL pelo CPD; 19:30: Cetamina encerrada + Dipirona 3 g IV + Ondansetrona 8 mg IV; 20:00: AVAS + Sugammadex 200 mg IV + EOT  Enc. Ao CTI (20:15).
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  • 14. Sala Cirúrgica GASO 1 (09:30): pH: 7,438; pCO2: 33,5; pO2: 201; Hb: 6,7; K+: 3,8; Na+: 136; Ca+2: 1,19; Glic: 113; Lac: 18 mg/dL; HCO3-: 23,4; BE: -1,4; GASO 2 (11:30): pH: 7,37; pCO2: 33,8; pO2: 169; Hb: 7,0; K+: 4,1; Na+: 134; Ca+2: 1,28; Glic: 190; Lac: 5 mg/dL; HCO3-: 20,3; BE: -5,0; GASO 3 (13:30): pH: 7,27; pCO2: 49,1; pO2: 196,6; Hb: 11,0; K+: 3,3; Na+: 141; Ca+2: 0,93; Glic: 217; Lac: 1,6 mmol/mL; HCO3-: 22,1; BE: -3,7;
  • 15. Sala Cirúrgica GASO 4 (15:30): pH: 7,31; pCO2: 32,9; pO2: 170; Hb: 9,2; K+: 4,0; Na+: 135; Ca+2: 1,21; Glic: 222; Lac: 13 mg/dL; HCO3-: 17,6; BE: - 8,6; GASO 5 (17:30): pH: 7,30; pCO2: 32,0; pO2: 178; Hb: 9,5; K+: 3,5; Na+: 141; Ca+2: 0,81; Glic: 181; Lac: 22 mg/dL; HCO3-: 16,7; BE: - 9,8; GASO 6 (19:30): ???  HGT (16:30): 225; (18:30): 170 INSULINA EM BI (1 U/mL): INÍCIO 4 U/HORA; 13:30  8 U/HORA; 17:30  16 U/HORA;
  • 16. Sala Cirúrgica Tempo anestésico-cirúrgico: cerca de 735 min; Hidratação: 5500 mL de SF 0,9%; 3000 mL de RL; Sangue: 4 CH; Final da cirurgia: Aldrete 9, SpO2 = 98%; Encaminhada ao CTI Adulto: Internada por 3 dias, ropivacaína 0,2% - 8 mL + morfina 2 mg pelo CPD a cada dia; Enfermaria: ropivacaína 0,2% - 8 mL + morfina 2 mg pelo CPD a cada dia até o 7º dia, quando foi retirado o CPD; Alta no 8º DPO  sem queixas, nenhuma intercorrência.
  • 17. Glicemia X Resposta Inflamatória Regulação da glicemia: Sistema Hormonal: Insulina X Contra-reguladores (glucagon, epinefrina, cortisol); Mecanismo Neural: sensores de glicose em vários órgãos; Translocação dos transportadores de glicose (GLUTs): modulação do transporte da glicose através da membrana celular. GLUT 1: predominante para captação de glicose não mediada pela insulina; GLUT 2: regula o fluxo no fígado; GLUT 1 e 3: regulam o fluxo no cérebro; GLUT 4: captação de glicose mediada por insulina no tecido adiposo, músculos cardíaco e esqueléticos.
  • 18. Glicemia X Resposta Inflamatória Estresse cirúrgico  Hiperglicemia associada ao Estresse: Interações entre citocinas, mediadores pró-inflamatórios, hormônios contra-reguladores, hipóxia; Sobrecarga maciça de glicose nos tecidos onde a captação de glicose não é insulino-mediada (inibição de GLUT1); Aumento da gliconeogênese/glicogenólise: cada vez menos contrabalançada pela glicose já circulante e pela insulina; Aumento da resistência periférica à insulina: incapacidade dos adipócitos e dos mm. esqueléticos de absorverem glicose; Aumento da reabsorção e depuração diminuída da glicose renal. Resistência Insulínica: Relaciona-se com a magnitude e com a duração do estresse cirúrgico; Associada ao aumento do risco de complicações pós-operatórias;
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  • 20. Glicemia X Resposta Inflamatória Sobrecarga aguda de glicose: Diminuição da vasodilatação; Comprometimento da geração de NO endotelial; Diminuição da ativação do complemento; Aumento da expressão de moléculas de adesão; Aumento na produção de citocinas; Diminuição na quimiotaxia e fagocitose de neutrófilos; Aumento da resposta inflamatória; atividade pró- coagulante e disfunção endotelial; Vulnerabilidade para infecções e disfunção orgânica.
  • 21. Glicemia X Resposta Inflamatória Insulina X Resposta inflamatória: Aumento da produção de NO pelo endotélio: vasodilatação, aumento do fluxo sanguineo (melhor oxigenação tecidual); Aumento da captação de glicose pela musculatura esquelética (via aumento da produção de GLUT 4); Inibição de TNF-alfa, redução da PCR e citocinas inflamatórias; Diminuição da produção de espécies reativas de oxigênio.
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  • 23. Controle da Glicemia Pré, intra e pós-operatório Intensivo: Convencional:
  • 24. 1548 pacientes em VM na UTI; Controle intensivo (insulina + glicose contínuos, mantendo glicemia entre 80 e 110 mg/dL); Controle convencional (insulina + glicose apenas quando glicemia > 215 mg/dL para manter entre 180-200 mg/dL); Redução de 34% na mortalidade intra-hospitalar no grupo de controle intensivo; Redução na morbidade: menor frequência de DMO, septicemia, IRA, transfusões, tempo de VM, tempo de internação; Grupo intensivo: mais episódios de hipoglicemia (< 40 mg/dL). Sub-análise (4 anos após): mortalidade após a alta hospitalar foi similar nos dois grupos (INGELS et al, 2006).
  • 25. 834 pacientes com HSA; 735 sobreviveram; Implementação de protocolo rígido de controle glicêmico (glicemia alvo de 90-120 mg/dL); O uso do protocolo diminuiu a média glicêmica dos pacientes, diminuiu a incidência de hiperglicemia; Pacientes que sobreviveram: menor média glicêmica antes e durante a internação; Mortalidade geral intra-hospitalar foi similar quando comparada ao grupo controle; Aumento da incidência de hipoglicemia  relacionada ao aumento da mortalidade.
  • 26. Ano 2007. Pacientes com DM submetidos a RVM; Grupo Protocolo (400 pcts): alvo intra-operatório de 150 a 200 mg/dL e pós- operatório de 140 mg/dL; Grupo Controle (400 pcts): não submetidos ao protocolo; Mortalidade avaliada pelo EuroSCORE; O uso do protocolo reduziu a mortalidade em 72%, principalmente nos de risco moderado a alto.
  • 27. Ano de 2007; 371 pacientes submetidos a cirurgia de RVM; Controle intensivo (mantendo glicemia entre 80 e 100 mg/dL); Controle convencional (insulina apenas quando glicemia ≥ 200 mg/dL para manter menor que 180 mg/dL); Não houve melhora nos resultados com controle intensivo. Não houve redução na morbidade e mortalidade perioperatória; Grupo intensivo apresentou maior mortalidade e maior incidência de AVE.
  • 28. Pontos de Discussão Hipoglicemia: Determinação do alvo glicêmico: Variabilidade glicêmica: EGI et al (2006): desvio padrão das glicemias foi o fator independente mais significante para mortalidade hospitalar;
  • 29. Recomendações para o Controle da Glicemia Evitar hiperglicemia severa (> 180 mg/dL); Evitar grandes variações na glicemia; Evitar controle agressivo em situações emergenciais; Minimizar a resistência pós-operatória à insulina; Evitar hipotermia; Evitar transfusões de sangue e derivados; Administrar líquidos claros contendo 50-100 g de carboidratos até 2 horas antes da cirurgia; Monitorizar a glicemia transoperatória a cada 30-60 minutos; Detecção e tratamento precoces da hipoglicemia.