manejo pratico da SHR em paicientes cirroticos

1. SINDROME
HEPATORRENAL
Liliana Mendes
Doutora em Gastroenterololia FMUSP-SP
Supervisora do PRM em Hepatologia do HBDF
Unidade de Gastroenterologia do HBDF

2. Declaro não haver conflito de interesse
na apresentação deta palestra
DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSE
RESOLUÇÃO RDC 96/2008 DA ANVISA

3. • ↓Taxa de filtração glomerular em horas a dias
• Incidência : 20 a 60% em pacientes com cirrose
– Infecções bacterianas
– Hemorragia digestiva alta
– Hipotensão arterial
– Diuréticos
– Drogas nefrotóxicas
Lesão renal aguda (LRA)
World J Hepatol 2015;7:2336-43

4. Hipertensão portal
- Alterações anatômicas
- Disfunção endotelial
Vasodilatação esplâncnica
- Óxido nítrico (NO)
↓Volume circulante efetivo
Ativação SNS
- ↑Débito cardíaco
Ativação SRAA
- Retenção Na/H20
NEJM Volume 361: 1279 - 1290
↓Débito cardíaco
Vasoconstricção renal
Hipotensão
Ascite de difícil
controle, hiponatremia
↑
↑
↑
↑
S. HEPATORRENAL

5. • Descompensação aguda de uma hepatopatia crônica
• Disfunções orgânicas
• Alta mortalidade a curto prazo
• Inflamação
Acute-on-Chronic Liver Failure
Gastroenterology 2013;144:1426–1437

6. • Insuficiência renal é responsavel por um dos ítens de
diagnóstico de ACLF
– Creatinina ≥ 2,0mg/dL
• Disfunção orgânica mais comum (56%)
• Mau prognóstico
– Mortalidade > 15% em 28 dias
LRA e ACLF
Gastroenterology 2013;144:1426–1437

7. PG course
AASLD
2019

9. PG course
AASLD
2019

10. Causas de Lesão renal na Cirrose
J Hepatol 2015;62:968-74
J Hepatol 2019 in press
Hipoperfusão
renal Inflamação
Dano tubular
direto
Disfunção
microvascular

11. Creatinina basal
–Menor Valor dos últimos 3 meses
• Admissão hospitalar => Se não houver
dosagem de creatinina prévia
• Se já for alterada e sem DRC, estimar a
creatinina basal pelo MDRD
considerando uma TGF de
75mL/min/1,73m²
Lesão renal aguda (ICA-AKI)
J Hepatol 2015;62:968-74
J Hepatol 2019 in press
NA CIRROSE FORMULAS
PARA ESTIMAR CR
SUPERESTIMAM A TFG
VERDADEIRA

12. - Estádio 1:
Aumento de creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dl
OU aumento de creatinina sérica > 1,5 até 2,0 vezes o
basal.
- Estádio 2:
Aumento de creatinina sérica > 2,0 até 3,0 vezes o basal.
- Estádio 3:
Aumento de creatinina sérica > 3,0 vezes o basal
OU creatinina sérica ≥4,0 mg/dL com elevação aguda
≥0,3 mg/dl
OU início de dialise.
Estadiamento ICA-AKI
J Hepatol. 2015;62(4):968-74

13. Admissao 13-10-18 13-10 13-09 15-08 12-06 10-03
Hb Ht 10⁄30 13⁄39 13⁄38 12⁄36 12⁄35
Leuco 16100 12350 9800 8400 8258
Bastonetes 10% 4% 3% 6% 3%
Segmentados 78% 84% 62% 70% 67%
Linfocitos 10% 9% 25% 14% 25%
Monocitos 2% 3% 10% 10% 5%
Plaquetas 78000 11200 98000 13200 117000
ureia 55 42 37 34 22
creatinina 1,7 0,8 0,6 0,4
PT
Albumina
7,2
3,2
6,6
3,0
6,2 3,4 7,2
3,7
7,0
3,5
BRT BD 12⁄7 5⁄3,3 3,4⁄2,1 2,2⁄1,4 2,3⁄1,8
Amilase 147 118
Na K
Ca P
127 ⁄4,3
7,8 2,3
128 ⁄4,0
8
130 ⁄3,8
8,4⁄2,5
132 ⁄3,9
8,2
134 ⁄3,7
TGO⁄TGP 424⁄ 270 224⁄ 130 124⁄ 77 104⁄ 52 98⁄49
FA⁄GGT 457⁄738 334⁄530 320 ⁄370 356⁄178 458⁄440
TAP INR
Glicemia
45% ⁄2,6
132 114
55%⁄1,8
112 98
57%⁄1,7
116
13-10-2018
Admissão
hospitalar
Aumento de > 50% do basal
Qual o
estadiamento
da lesão renal
do paciente?
Creatinina 0,8
 1,7 mg/dl

14. Lesão renal aguda - etiologias
Pré-renal
• Hipovolemia
•↓Débito cardíaco
• Vasodilatação
(↓volume circulante
efetivo)
Renal
• Tubular
• Glomerular
• Intersticial
Pós-renal
• Obstrução uretral
• Obstrução ureteral
bilateral

15. As
Para diferenciá-las, deve-se solicitar :
- séricos: creatinina e sódio.
- urinários (amostra isolada): urina tipo I,
creatinina, sódio e proteinúria.
- Ultrassonografia de rins e vias urinárias.
Pre-renal
NTA
SHR
principais causas de LRA
em pacientes com cirrose

16. Débito urinário (KDIGO)
Hepatology 2017;66:1592-1600
Estadio Débito urinário
Sem LRA ≥0,5mL/kg/h
1
<0,5mL/kg/h por 6 a
12h
2
<0,5mL/kg/h por
≥12h
3
<0,3mL/kg/h por
≥24h ou
Anúria por ≥12h
(KDIGO) guidelines define AKI com
qualquer dos seguintes:
1) Aumento na sCr em ≥0.3 mg/dl
(≥26.5 lmol/L) em 48 h;
Ou
2) Aumento na sCr ≥1.5x basal, ocorrido
dentro dos ultimos 7 dias;
ou
3) Volume urinário <0.5 ml/kg/h for 6 h.

17. Hepatology 2017;66:1592-1600
DU – sem
LRA
Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3
Cr – Sem
LRA
5,0% 6,4% 8,3% 22,2%
Estadio 1 9,0% 12,2% 14,3% 34,5%
Estadio 2 15,3% 24,4% 23,5% 40,7%
Estadio 3 13,3% 60,5% 40,8% 48,3%

18. J Hepatol 2015;62:968-974.
Tratamento Volume
Vasocons
trictores +
Albumina
Suporte
Resposta: 20 a 50%
COMO
diferenciar
NTA de SHR
pela
creatinina?
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA LRA EM CIRROSE

19. NGAL e etiologia da LRA
Pré-renal SHR NTA
Mediana/ Média
Fagundes et al.
µg/g creatinina
J Hepatol 2012
30 76 417
Belcher et al.
µg/L
Dig Dis Sci 2012
54 115 565
Qasem et al.
µg/L
ISRN Nephrology 2014
161 381 581
Ximenes et al.
µg/L
(dados não publicados)
155 368 770
PONTO DE CORTE
SUGERIDO 220 µg/g
creatinina

20. Admissao 13-10-18 13-10 13-09 15-08 12-06 10-03
Hb Ht 10⁄30 13⁄39 13⁄38 12⁄36 12⁄35
Leuco 16100 12350 9800 8400 8258
Bastonetes 10% 4% 3% 6% 3%
Segmentados 78% 84% 62% 70% 67%
Linfocitos 10% 9% 25% 14% 25%
Monocitos 2% 3% 10% 10% 5%
Plaquetas 78000 11200 98000 13200 117000
ureia 55 42 37 34 22
creatinina 1,7 0,8 0,6 0,4
PT
Albumina
7,2
3,2
6,6
3,0
6,2 3,4 7,2
3,7
7,0
3,5
BRT BD 12⁄7 5⁄3,3 3,4⁄2,1 2,2⁄1,4 2,3⁄1,8
Amilase 147 118
Na K
Ca P
127 ⁄4,3
7,8 2,3
128 ⁄4,0
8
130 ⁄3,8
8,4⁄2,5
132 ⁄3,9
8,2
134 ⁄3,7
TGO⁄TGP 424⁄ 270 224⁄ 130 124⁄ 77 104⁄ 52 98⁄49
FA⁄GGT 457⁄738 334⁄530 320 ⁄370 356⁄178 458⁄440
TAP INR
Glicemia
45% ⁄2,6
132 114
55%⁄1,8
112 98
57%⁄1,7
116
13-10-2018
Admissão
hospitalar
Aumento de > 50% do basal
Qual o
estadiamento
da lesão renal
do paciente?
Creatinina 0,8
 1,7 mg/dl

21. Apenas a creatinina alterada é
suficiente para diagnosticar SHR ?
J Hepatol 2015;62:968-974.
Insuficiencia hepatica aguda ou ACLF
e/or debito urinario ≤0.5ml/kg B.W. ≥6 h*
Biomarcadores urinarios de injuriauria (se disponivel) e/ou US renal
alterado. Sugere vasoconstricção renal a FENa of <0.2 (niveis<0.1%
altamente preditivos)
J Hepatol 2019 in press

22. • Disfunção renal no paciente, na insuficiência hepática
fulminante, ACLF ou cirrótico com ascite na ausência
de outra causa
– Excluir desidratação, choque, drogas nefrotóxicas,
nefropatia estrutural
• LRA pelos critérios ICA-AKI (estadio 2 e 3)
Quando suspeitar de Síndrome
hepatorrenal
Gut 2007 56:1310-1318
J Hepatol 2019 in press

23. Tratamento da SHR
etapa admissão
Suspender diuréticos e Betabloqueadores e
Expansão com albumina humana endovenosa (EV)
na dose de 1g/kg/dia por 2 dias consecutivos (dose
máxima: 100g/dia)
 Quais as metas do tratamento?
Resposta completa:
queda para um valor até 0,3 acima do basal;
parcial:
queda de pelo menos um estadio com creatinina
final >0,3 acima do basal
J Hepatol 2019 in press

24. Terlipressina Etapa 1: 48 horas
dose inicial da terlipressina na SHR:
0,5 -1,0 mg EV 6/6h ou em 24 horas, em bomba de
infusão.
Durante o uso de terlipressina, deve-se manter
concomitante a albumina EV (1g/kg no D1 e 20 a
40g/dia nos demais dias)  dose sugerida:
30g/dia
Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j 968–974 J Hepatol 2019 in press

25. Apos 48h de Terlipressina
Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j 968–974
Após 2 dias  avaliar a resposta
(queda de 25% da creatinina em relação à inicial).
Em respondedores  a dose da terlipressina é
mantida até que a creatinina retorne para até
0,3mg/dL acima da creatinina basal ou até o tempo
máximo de 14 dias.
J Hepatol 2019 in press

26. Não respondedores
à 48h de Terlipressina
Sem resposta após 48h de terlipressina:
• a dose deve ser aumentada a cada 2 dias até a resposta
ou a dose máxima de 12mg/dia.
• A sequência recomendada é:
1mg EV 6/6h → 1mg EV 4/4h → 2mg EV 6/6h → 2mg EV 4/4h
pode-se utilizar a terlipressina em infusão contínua
(iniciar com 2mg/dia e a dose aumentada em 1mg/dia
a cada 2 dias se não houver resposta
Gastroenterology 2009;137:1179 –1189
The American Journal oGastroenterology volume103, (2008)Journal of Hepatology 2012 vol. 56 j 1293–1298
J Hepatol 2019 in press

27. Outras opções
além Terlipressina
Midodrina (alfa 1-agonista) + octreotide (analogo de
somatostatina)+ albumina efetivo na SHR tipo 1
Terlipressina+alb x midodrina + octr +Alb na SHR
70% vs. 29%
Melhora na função renal ( p = 0.01)
Gastroenterology 2009;137:1179 –1189
The American Journal oGastroenterology volume103, (2008)Journal of Hepatology 2012 vol. 56 j 1293–1298
J Hepatol 2019 in press
Cavallin M Hepatology
2015;62:567–574

28. Outras opções
além Terlipressina
Norepinefrina (0.5–3 mg/hour) + albumina na HRS-1,
Noradrenalina tão efetiva quanto
terlipressina em 2 trials contolados
pequenos e estudo prospectivo
Trial randomizado
terlipressina mais efetiva
que Noradrenalina p/ACLF
Arora V et al.
Hepatology 2018]
Singh V et al.Hepatol 2012.
Sharma et al Am J Gastroenterol 2008
] Gupta K et al 2018

29. Obrigado!!!
mendesliliana2@gmail.com