hepatites agudas e crônicas com foco em virais e HAI

1. Hepatites
Liliana Mendes
Médica Gastrohepatologista HBDF
Supervisora do PRM Hepatologia do HBDF
Doutora em Gastroenterologia USP - SP
Brasília, Maio, 2018

2. Estrutura hepática
Zona 1
Zona 2
Zona 3

3. HEPATÓCITO
• Produz:
• Albumina,
• Fibrinogênio,
• Fatores de coagulação.
• Transforma
• BR I  BRD
• Metaboliza a amônia

4. Metabolismo da Bilirrubina e da
amônia
BRI
+
Alb
BRI - BRD
BRD
Glutamina
ureia

5. Espaço de Disse

6. Hepatite Viral - Definição
 Infecção que leva a uma necroinflamação do fígado,
onde as manifestações clínicas e laboratoriais são
relacionadas, principalmente, às alterações hepáticas
secundárias a este processo inflamatório.
Entrada de vírus no Fígado
Conceito de
Hepatite:
Necroinflamação

7. Biopsia hepática
-
necroinflamação

8. Conceito de Hepatite = inflamação
> 6 meses
Possibilidade de sequela:
Fibrose, cirrose, CHC
Recupera sem sequela
Ou Fulminante

9. Hepatites
Classificação:
– Hepatite Aguda
– Hepatite Crônica
Tempo: > 6 meses
Histologia
Etiologias:
– Vírus
• Hepatotrópicos (A, B, C, D, E)
• Não Hepatotrópicos
(p.ex. EBV, CMV, HSV, Arbovírus)
– Autoimunes
– Drogas
– Álcool
– NASH
– Isquêmicas, Tóxicos, etc.

10. Hepatites Virais
VÍRUS HEPATOTRÓPICOS
Formas de Apresentação
Hepatite Aguda Hepatite Crônica
Vírus A
Vírus E ?
Vírus B
Vírus C
Vírus D

11. Sequela com Fibrose

12. Hepatites Virais - Diagnóstico
 Aspectos Clínicos e Bioquímicos
o Quadro clínico e alterações bioquímicas NÃO
permitem diagnóstico diferencial entre os
agentes etiológicos nas hepatites virais agudas
ou crônicas.

13. Hepatite Aguda Viral

14. Hepatite
Aguda Viral
Aspectos
Clínicos
• Maioria são
anictéricas
• Subclínicas,
independente
da etiologia
• NÃO DEIXAM
SEQUELAS

15. Hepatite Aguda
Viral - Aspectos
Clínicos
• Períodos evolutivos
• Incubação
• Prodrômico ou Pré-
ictérico
• Ictérico
• Fase Convalescente

16. Hepatite
Aguda viral
- Aspectos
clínicos
Período de
Incubação
• Algumas semanas até 6
meses
• Sintomas inespecíficos
ou ausentes
• Vírus está se replicando
 Poder de
contaminação

17. Hepatite Aguda viral - Aspectos clínicos
Período Prodrômico ou Pré-Ictérico
• Duração de 1 a 3 semanas.
• Sintomas = quadro gripal:
Febre, astenia, fadiga, mialgia,
cefaleia e tosse.
• Sintomas gastrointestinais:
anorexia, náuseas, desconforto
epigástrico ou em hipocôndrio
direito, vômitos ou modificações
do ritmo intestinal.
• Perda de apetite

18. Hepatite
Aguda viral -
Aspectos
clínicos
Período
Ictérico
• Duração de 1 a 8
semanas.
• Com o surgimento
da icterícia, a febre
tende a desaparecer
• Acolia fecal com ou
sem Prurido:
duração de 7 a 14
dias.
• evolui para cura ou
cronificação

19. Período Ictérico
• Exame físico:
o Icterícia
o Fígado discretamente
aumentado, com
consistência elástica,
por vezes doloroso.
o Esplenomegalia em
20% dos casos
o Telangiectasias
transitórias

20. Hepatite
Aguda viral
–
Aspectos
clínicos
Fase
Convalescente
• Paciente
assintomático.
• Icterícia e
transaminases
estão em
declínio
• Normalização
laboratorial em
período médio
de 6 meses

21. Hepatite
Aguda Viral
Diagnóstico
Laboratorial

22. Hepatite Aguda Viral - Diagnóstico Laboratorial
Aminotransferases: AST e ALT
(Aspartato- e Alanina- aminotransferases)
• “Destruição” de hepatócitos
• Diagnóstico bioquímico
• Elevação de 10 até 100x o
valor normal
• ALT > AST
• Elevação precede
icterícia

23. • Fosfatase alcalina  < 4x o valor normal
• LDH  eleva pouco
• Bilirrubinas < 20 md/dl
Hepatite Aguda Viral - Diagnóstico Laboratorial

24. Avaliação de Prognóstico /
Gravidade
Tempo de Protrombina
Fibrinogênio sérico
 Fator V
 Albumina
 Encefalopatia
Hepatite Aguda Viral
- Diagnóstico Laboratorial

25. • termo hepatite fulminante :
Trey e Davidson 1970
“condição potencialmente reversível, em
conseqüência de dano hepático intenso, com
um início de encefalopatia dentro de 8 semanas
após o aparecimento dos primeiros sintomas e
na ausência de doença hepática pré -
existente”.
• Recuperação espontânea da função hepática
70% na encefalopatia hepática graus I e II
< 20% nos graus III e IV
. Mortalidade ~80% sem o transplante hepático

26. Hepatite
fulminante

27. Hepatite aguda Clínica e laboratorial
BRI
+
Alb
BRI - BRD
BRD
Glutamina

28. Hepatites virais agudas
QUE NÃO CRONIFICAM

29. Vírus da
Hepatite A
Vírus RNA, genoma
de 7,5 kb;
família Picornaviridae
Tamanho : 27nm
Marcadores sorológicos:
anti-VHA IgM,
anti-VHA IgG

30. Vírus da
Hepatite A
• Transmissão oral-fecal:
• Reservatório de água e
• alimentos
• Aglomerações primárias
• Países em desenvolvimento. 
90% das crianças estão
infectadas até 10 anos de idade
• Prevalência/Incidência
dependem de condições
sanitárias

31. Distribuição Geográfica da Infecção
pelo vírus da Hepatite A
Prevalência do anti-VHA
Alta
Alta/intermediária
Intermediária
Baixa
Muito baixa
Brasil: Endemicidade
Intermediária/Alta

32. Quadro Clínico – Hepatite Aguda A
Diagnóstico
95-99% - Assintomáticos
1-5% - Forma ictérica
< 0,5% Forma colestática grave com falência aguda

33. Hepatite Aguda A - SOROLOGIA
Infecção
Aguda
Infecção e Cura
ou Imunização
(Vacina)
Anti-HVA IgM POSITIVO NEGATIVO
Anti-HVA IgG NEGATIVO POSITIVO

34. Hepatite Aguda
Vírus da Hepatite A
Tratamento
• Sintomáticos
• Quadros Fulminantes
raros  transplante hepático

35. Prevenindo a Hepatite A
• Higiene
• Medida Sanitárias
(fontes limpas de água)
• Vacina para hepatite A
94%-100% das crianças ficam protegidas contra a hepatite A após uma dose
• Imunoglobulina

36. • Pré-exposição:
– Viajantes para regiões de endemicidade
intermediária e alta
• Pós-exposição (dentro de 14 dias):
– Rotina: contactantes que moram na mesma
casa
– Situações selecionadas: Instituições
(creches); Exposição à fonte comum
(por ex. alimentos)
Imunoglobulina

37. Hepatite E
Vírus: genoma RNA, família Hepeviridae
5 genótipos e 24 subtipos  sem associação com clínica
HVE gen 1-2  só humanos
HVE gen 3 e 4  animal –homem (ZOONOSE)
HVE gen 5  só aves
Genótipo 3 tem quadro clínico mais leve
Diagnóstico sorológico anti VHE-IgM / IgG
Sazonal em epidemias
Sem estado de portador

38. Hepatite E – Vias de Transmissão
Transmissão oral-fecal
Epidemias: contaminação fecal de fontes de água
Incomum contaminação pessoa-pessoa
Transmissão animal-homem através de carne de porco
contaminada
Transmissão vertical no 3º trimestre é observada, com
relato de quadros de infecção aguda, necrose hepática
grave e morte fetal.

39. Hepatite E - Quadro Clínico
Indistinguível de hepatites virais agudas, autolimitada
Incubação de 15-60 dias
período ictérico mais prologado  até 60 dias
Leve em crianças e adultos jovens
Grávidas
Por motivo desconhecido, hepatite fulminante é mais
frequente, ocorrendo no 3º trimestre
Mortalidade 15-20%

40. Padrão ouro: PCR-HEV nas fezes
Anti-HVE IgM reagente (1-2 semanas  negativa 3-4 meses)
Critérios de Cura:
• Anti-HVE IgM não reagente
• Anti-HVE Total reagente
• PCR-HEV fezes indetectável
http://www.cdc.gov/hepatitis/

41. • Tratamento:
 Cuidados higiênicos
 Evitar medicações hepatotóxicas
 Dieta
 Repouso
 Sintomáticos
 Não existem vacinas até o momento

42. Hepatite E
Hepatite Crônica pelo Vírus E????
Relatos em pacientes pós transplante de
órgãos com ALT, HEV-RNA detectáveis > 6
meses e achados histológicos compatíveis
com doença crônica.
Kamar N, et al. N Engl J Med 2008; 358:811.
Haagsma EB, et al. Liver Transpl 2008; 14:547.
Haagsma EB, et al. Liver Transpl 2009; 15:1225.

43. Hepatite Crônica Viral

44. Hepatite
Crônica Viral
VHB, VHC,
VHD : sim
VHE ?
Aspectos
Clínicos
• Paciente assintomático
• Quadro clínico associado
à complicações da cirrose
hepática na doença
avançada:
– Estigmas de
insuficiência hepática
crônica
– Edemas, Ascite,
Telangiectasias,
Icterícia, Eritema
Palmar, Ginecomastia,
Atrofia Muscular

45. Hepatite
Crônica Viral
Aspectos
Clínicos
VHB, VHC,
VHD,
VHE
• Paciente assintomático
• Quadro clínico associado à
complicações da cirrose
hepática na doença
avançada:
– Estigmas de insuficiência
hepática crônica
– Edemas, Ascite,
Telangiectasias, Icterícia,
Eritema Palmar,
Ginecomastia, Atrofia
Muscular

46. Suspeita de Hepatite Crônica Viral
• AST e ALT níveis flutuantes
• Pode haver agudização (p ex. HBV)
• Albumina sérica, Prolongamento do TP
• Bilirrubinas
Hepatite Crônica Viral - Diagnóstico Laboratorial
Cirrose

49. Suspeita de Hepatite Crônica Viral
• AST e ALT níveis flutuantes
• Pode haver agudização (p ex. HBV)
• Albumina sérica, Prolongamento do TP
• Bilirrubinas
Hepatite Crônica Viral - Diagnóstico Laboratorial
Cirrose

50. Hepatites Agudas Virais QUE PODEM
CRONIFICAR
Hepatite B Aguda ------------------------ Hepatite B crônica
HBsAg + > 6 meses
Vírus B
EPIDEMIOLOGIA
DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO
TRATAMENTO

51. Vírus da Hepatite B
• Vírus DNA, dupla fita,
genoma de 3,2 kb; envelope
• Família Hepadnaviridae
• Tamanho: 42nm
• 4 (ORFs) regiões abertas
para leitura:
– S, C, P e X

52. HBsAg - Prevalência
8% - Alta
2-7% - Intermediária
<2% - Baixa
Distribuição Geográfica da Infecção Crônica
pelo vírus da Hepatite B
O.M.S

54. Vírus da
Hepatite B
Epidemiologia
O vírus da hepatite B é capaz de sobreviver fora do organismo durante
sete dias, no mínimo e ainda causar infecção
Reservatório: pacientes com
infecção crônica
Transmissão:
• Parenteral
• Sexual
• Vertical
30-35% dos adultos evoluem
com forma aguda ictérica
Crianças habitualmente são
assintomáticas
A hepatite B é 100
vezes mais
contagiosa que o HIV.

55. Menores que 1 ano:
10% hepatite aguda
90% HEPATITE CRÔNICA
Entre 1 e 5 anos:
50-70% hepatite aguda
30% HEPATITE CRÔNICA
Adultos:
95% hepatite aguda
5% HEPATITE CRÔNICA
Idade de exposiçcão ao VHB

56. “Grupos de Risco" para Infecção pelo Vírus B da Hepatite
Indivíduos de vida sexual promíscua
Homossexuais e profissionais do sexo
Recém-nascidos de mães portadoras de HBsAg
Usuários de drogas
Profissionais da área de saúde
Pacientes renais crônicos submetidos à hemodiálise (Sala Amarela)
Convívio íntimo com portadores do VHB
Pacientes submetidos à transplante de órgãos

57. Hepatite Aguda
pelo Vírus B –
Interpretação
dos marcadores
laboratoriais
Marcador Representação Significado
HBsAg Ag da superfície
do vírus
Presença do
vírus, infecção
em curso
AntiHBc-
IgM
Ac IgM contra o
core do vírus
Infecção aguda
Anti-HBc-
IgG
Ac IgG contra o
core do vírus
Exposição ao
vírus
HBeAg Ag do envelope Replicação, alta
infectividade
Anti-HBe Ac contra o Ag
do envelope
Portador inativo
ou mutante pré-
core/promotor do
core
Anti-HBs Ac contra o
Antígenp de
superfície
Anticorpo
protetor,
neutralizante
Resolução da
infecção e
Imunidade
HBV-DNA Carga viral do
vírus
Replicação
HBcAg
HBeAg
HBsAg

58. Semanas após exposição
Sintomas
HBeAg anti-HBe
Anti-HBc total
anti-HBc IgM anti-HBs
HBsAg
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
Título
Eventos Clínicos e Sorológicos na Hepatite Aguda B

59. Hepatite
Aguda Viral
– Vírus B
Tratamento
• Dieta
• Repouso
• Sintomáticos

60. Hepatite
Vírus B
Prevenção
• Vacinação
sistemática
• Prevenção das
formas de
contágio

61. Vírus da Hepatite B no Adulto
VHB
Hepatite
Aguda
Cura
Fulminante
Portador
Hepatite
Crônica
Cirrose
HBeAg +
Carcinoma Hepatocelular
HBeAg -
Inativo
10%
90%

62. Avaliação
do paciente
com
hepatite
crônica pelo
HBV
• Avaliar coinfecção: HCV,
HIV, HDV (Amazônia)
• Marcadores de replicação:
HBeAg, Anti-HBe, HBV-DNA
• USG abdome a cada 6
meses – rastrear nódulos
hepáticos (CHC)

63. Hepatite Crônica B: HBeAg Positivo
HBeAg + HBeAg -
HBeAg +
AntiHBe -
Fase replicativa
HBVDNA >20.000UI/mL
• HBeAg –
• AntiHBe +
• HBeAg –
• AntiHBe +
Fase não replicativa
HBVDNA (+)<2.000 UI/mL
Mutante
HBVDNA > 2.000UI/mL
HBVDNA > 20.000UI/mL
ALT + ALT - ALT +
Fase replicativa
30 anos

64. TRANSCRIÇCÃO DO DNA
A
T
U
T
A
C
G
C
A
RNA
CODON
T
A
A
A
T
U
RNA POLIMERASE

65. Hepatites Agudas Virais
QUE PODEM cronificar
Vírus D (Delta)
o EPIDEMIOLOGIA
o DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO
o TRATAMENTO

66. Hepatite D
Febre de
Lábrea
Vírus RNA, família Deltaviridae
Vírus defectivo – necessita do
VHB
Marcadores:
• 3 Genótipos  sem associação com
clínica
• Genótipo 3  associado a forma mais
grave e predominante na Amazônia
Anti-HDV IgM , anti-HDV IgG,
HDVAg

67. HBsAg
RNA
d antigeno
Vírus da Hepatite D (Delta)
Envelope composto por lipídios e AgHBs

68. Vírus da
Hepatite D
Modos de
Transmissão
• Exposição Percutânea
• Uso de drogas injetáveis
• Exposição Peri-mucosa
• Contato sexual
• Formas de infecção
• similares ao HBV

69. Prevalência do HDV
Alta
Intermediaria
Baixa
Muito Baixa
Sem dados
Taiwan
Ilhas Pacificas
Distribuição Geográfica da Infecção pelo vírus da
Hepatite D
• Mediterrâneo
• África
• Oriente Médio
• Rússia
• América do Sul e Brasil - Restrito à Amazônia

70. Vírus Delta VHD
Apresentações
COINFECÇÃO HBV/HDV
Infecção aguda em indivíduos susceptíveis ao
vírus B (AgHBs negativos/AntiHBs negativos)
Idêntica à infecção aguda pelo HBV
Transitória e autolimitada
Quadro clínico agudo mais grave do que
hepatite B isoladamente
SUPERINFECÇÃO
Infecção pelo HDV em indivíduos HBsAg
positivos

71. anti-HBs
Sintomas
ALT Elevada
Anti-HDV total
anti-HDV IgM
HDV RNA
HBsAg
Coinfecção HBV-HDV
Curso sorológico típico
Tempo após exposição
Títulos
HDVAg sérico  detectável na 1a semana de infecção (indisponível na prática)
HDVAg tecido  detectável no tecido hepático na doença agudizada e crônica
HDV-DNA  infecções agudas e crônicas

72. Hepatite
Aguda Viral
Coinfecção
HBV/ HDV
Tratamento
• Evitar
medicações
hepatotóxicas
• Dieta
• Repouso
• Sintomáticos

73. Infecção Crônica HDV/HBV
Coinfecção HBV/HDV
Infecção aguda em indivíduos susceptíveis ao vírus B
Superinfecção
Infecção pelo HDV em indivíduos HBsAg positivos
Pode apresentar hepatite aguda grave ou agudização de doença
crônica preexistente
A maioria progride para doença crônica
Supressão transitória da replicação do HBV pelo HDV
Cronificação em 75% dos casos

74. Vírus Delta – VHD
Hepatites Virais, MS, 2008
Recomendações do Ministério da Saúde:
• Pacientes portadores de HBsAg residentes em áreas
endêmicas (Amazônia), assim como aqueles que tem
história de viagens devem ser rastreados para o anti-HDV
IgG.
o Caso sejam reagentes, devem ter determinada a
viremia, HDV-RNA por PCR ou anti-HDV IgM.

75. Hepatite D – Tratamento
Todos os pacientes portadores de hepatite Delta são
candidatos à terapia composta por alfapeguinterferona 2a +
análogo de núcleos(t)ídeo (tenofovir ou entecavir)
Ao final da 48ª ou da 96ª semana, continuar apenas
com os medicamentos de administração oral.
48 semanas
renovada por outras 48 semanas se sinais e sintomas que
demonstram atividade da doença hepática e/ou exames de
função hepática com elevação dos índices de AST/ALT
totalizando 96 semanas de terapia combinada
Pcdt hepatite B - 2017

76. Hepatites Agudas
Virais QUE PODEM
CRONIFICAR
• Vírus C
• EPIDEMIOLOGIA
• DIAGNÓSTICO
SOROLÓGICO
• TRATAMENTO

77. Hepatite C
• Vírus RNA, fita única positiva,
genoma de 9,5 kb; família
Flaviviridae, envelope de
lípidio
• Diversidade genética:
genótipos, subtipos e
quasispecies
• Transmissão
parenteralMarcador
sorológico: anti-VHC
Hepatites Agudas Virais
QUE PODEM CRONIFICAR

78. Hepatite Aguda
pelo Vírus C
• Quadro muito raro
• <1% - Forma aguda ictérica
• 80% dos pacientes cronificam após
infecção aguda

79. Anti-HCV reagente  4-6 semanas
HCVRNA detectável  1- 2 semanas da infecção
Limitações:
 Sintomas (2-6 semanas)  idêntico às outras
hepatites virais
 Ausência testes diagnósticos específicos para quadro
agudo
Hepatite Aguda pelo Vírus C
Diagnóstico

82. Antigo…. Defasado!!!!
Quando iniciar tratamento após o diagnóstico
?
Pacientes sintomáticos – retardar tto por 12 semanas:
Maior resolução espontânea no Subgrupo:
• Crianças, Mulheres < 40 anos, Ictéricos, HCV-Genótipo 3
Pacientes assintomáticos – tratamento imediato:
Populações de maior risco:
• Acidentes com instrumentos pérfuro-cortantes,
• Pacientes em hemodiálise
• Usuários de drogas endovenosas
Tratamento da Hepatite Aguda pelo Vírus C:
Questões antigas para entender perguntas ANTIGAS
PROTOCOLO
MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2011

83. Prevenção da
Hepatite Aguda C
•Não existem
vacinas até
o momento
•Evitar
exposição
parenteral

84. Hepatite Crônica pelo vírus C – Definição
PROTOCOLO MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2019
Não existe necessidade de confirmação sorológica
(teste tipo Elisa) após a realização de um RNA cujo
resultado seja reagente.

85. Hepatite C: Problema mundial de saúde pública
↑ 30% / ano na taxa mortalidade – hepatite crônica C
Howell, 2000; Alter, 1999; Inquerito brasileiro, 2000; Zarife, 2006
Mundo: 3% (>180 milhões)
Brasil: > 2,6 milhões)
Principal indicação de Transplante
Hepático
em adultos no mundo
No de infectados
Meta WHO para eliminar hepatite C ate 2030

86. EVOLUÇÃO DA HEPATITE C
H. Aguda H.Crônica Fibrose
Cirrose Carcinoma
30 anos
Infecção em jovens,
mulheres
< 25 anos
Co infecção AIDS,Abuso Álcool,Imunossupressores, Infecção
em idade avançada
25-30a

87. Exposições associadas com
infecção pelo HCV
 Uso de drogas injetáveis
 Transfusão, transplante de doador infectado
 Exposição ocupacional ao sangue
 Acidentes com pérfuro-cortantes(4%)
 Piercing, Tatuagem, Acupuntura
 Nascimento de mãe com HCV (6%)
 Coinfecão HCV/HIV (17%)
 Sexo com parceiro infectado (1,5%)
 Múltiplos parceiros sexuais
 Parceiros usuários de drogas
• Transmissão nosocomial
– Colonoscopia, Diálise, Cirurgia
NEJM 1997, Nephrol Dial Transp. 1999

88. Diagnóstico - Marcadores Sorológicos
Teste Método Interpretação
Anti-HCV ELISA III Identifica Anticorpo anti-HCV
Reagente após 8ª semana de infecção
Sensibilidade e Especificidade > 95%
HCVRNA
“RNA do vírus C”
PCR
Quantitativo
Qualitativo
Confirma infecção ativa pelo vírus C
Detectável após 1-2ª semana de infecção
Sensibilidade e Especificidade >99%

89. Diagnóstico – Biópsia Hepática
“Padrão-Ouro” para avaliação de estágios de fibrose hepática
em pacientes com hepatite crônica pelo HCV
(BEDOSSA, 1996)
Classificação Metavir

90. Hepatite C no Brasil
• Genótipo 1 predomina
• Principal causa de cirrose e
hepatocarcinoma
• Maior indicação de transplante hepático
Parise ER. Arq Gastroenterol 2015
DIAGNOSTICADOS
500.000
TRATADOS
100.000
CURADOS
50.000
POPULAÇÃO
INFECTADA
2.000.000

91. Projeção do
impacto da
hepatite C
no Brasil
até 2030
• Razavi, et al. Journal of Viral Hepatitis, 2014,
21, (Suppl. 1), 34–59
91
Estimativa
2013
Estimativa
2030
Variação (%)
Infecção
virêmica
1.940.000 1.250.000 ↓ 35
HCC 9.710 18.900 ↑ 95
Mortalidade
hepática
9.000 16.620 ↑ 85
Cirrose
descompensada
27.500 45.000 ↑ 65
Cirrose
compensada
222.000 323.000 ↑ 95

92. Impacto
de 3
estratégias
para
Hepatite C
92
Estimates for
Brazilian pts.
Strategy 1
(no change)
Strategy 2
(IFN-free: ↑ SVR &
pts eligibility)
Strategy 3
(Strategy 2 plus ↑ no.
of treated pts )
Patients treated/year 11,700 11,700 118,700 (2021)
Treatment rate (%) 0.6 0.6 9.1
Mean SVR (%) 43 90 90
New cases
diagnosed/year
10,000 10,000 119,000 (2020)
Treatment elegibility (%) 60 95% 95%
Age for treatment (years) 15-69 15-69 15-74
Stage for treatment
(Metavir)
≥F2(G1); ≥F1(G2,3) ≥F2(G1); ≥F1(G2,3) ≥F0 (all genotypes)
Reduction in mortality
rate
- 5% 70%
Reduction in HCC cases - 5% 75%
Reduction in
decompensation
- 10% 80%
Reduction in HCV
infections
- 5% 90%

93. 6
5
65

94. Multiple Classes of Direct-Acting
Antiviral Agents
3’UTR
5’UTR Core E1 E2 NS2 NS4B
NS3 NS5A NS5B
p7
Telaprevir
Boceprevir
Simeprevir
Asunaprevir
ABT-450
MK-5172
Faldaprevir
Sovaprevir
ACH-2684
Daclatasvir
Ledipasvir
Ombitasvir
MK-8742
GS-5885
GS-5816
ACH-3102
PPI-668
GSK2336805
Samatasvir
Sofosbuvir
VX-135
IDX21437
ACH-3422
Dasabuvir
BMS-791325
PPI-383
GS-9669
TMC647055
NS5B
NUC Inhibitors
NS3
Protease Inhibitors
NS5A
Replication Complex
Inhibitors
Ribavirin
NS5B
Non-NUC Inhibitors
Polymerase
Protease
...previr
...asvir
...buvir

95. PUC-SP - Um menino de 4 anos é diagnosticado com hepatite
“A”. Ele frequenta uma creche, e os pais das demais crianças
querem informações sobre possíveis riscos de contágio com seus
filhos. É correto afirmar que:
a) Hepatite A tem um longo período de incubação (50 a 80 dias)
b) Hepatite A apresenta-se clinicamente após um prolongado
estágio de viremia
c) A apresentação da hepatite A é caracterizada pelo súbito
aparecimento de febre, náusea e vômitos
d) Hepatite A é disseminada pela via parenteral
e) Uma infecção pelo vírus da hepatite A resulta na elevação nas
enzimas hepáticas e nos níveis de bilirrubina séricos por 8 meses
ou mais

96. Albert Einstein – 2018 – Mulher, 22 anos, assintomática procura consulta
médica para orientação quanto à vacinação de hepatite. Traz exames
realizados recentemente com anti-HBs negativo, HBsAg negativo, anti-HCV
negativo, anti-HVA IgM negativo e anti-HVA positivo. Nesse caso,
a) Não há necessidade de vacinar-se. Está protegida para as hepatites virais
b) Está protegida de hepatite A, mas suscetível às hepatites B e C. Deve ser
orientada a procurar UBS para vacinação contra hepatites B e C
c) Está protegida de hepatite A e B, mas suscetível à hepatite C. Deve ser
orientada a procurar UBS para vacinação contra hepatite C
d) É suscetível às três formas de hepatite. Deve ser orientada a procurar UBS
para vacinação contra hepatite B
e) Está protegida de hepatite A, mas suscetível às hepatites B e C. Deve ser
orientada a procurar UBS para vacinação contra hepatite B

97. PUC-SP – 2016 – Paciente feminina previamente hígida,
40 anos de idade, é encaminhada de banco de sangue
com resultado de exame sorológico reagente para
Hepatite Viral tipo C. A conduta mais adequada é a
realização de:
a) Teste molecular para detecção de ácidos nucleicos do
HCV (HCV-RNA) para confirmação diagnóstica
b) Exame bioquímico sérico para estadiamento da
doença e possível indicação de tratamento
c) Biópsia hepática para estadiamento da doença e
possível indicação de tratamento
d) Elastografia hepática para estadiamento da doença e
possível indicação de tratamento

98. HEPATITE
AUTOIMUNE
(HAI)
• Inflamação do fígado
sem resolução +
presença de hepatite de
interface ao exame
histológico,
hipergamaglobulinemia
e autoanticorpos;
• De natureza auto-imune

99. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Sexo feminino (4:1) 5 a 25 anos de idade
Comum:
hepatopatia crônica
com sintomas de
hepatite aguda
Sinais e sintomas de
hepatopatia crônica
podem estar
presentes
Hepatite fulminante
em poucos casos
Correlação com
outras DAI:
tireoidite, AR
Screening familiar
não é recomendado

100. DIAGNÓSTICO
↑
Aminotransferases
e Gamaglobulina
Reatividade aos
autoanticorpos
Anticorpo anti-
músculo liso (SMA)
Fator Anti-nuclear
(FAN)
Anti-liver kidney
microsome tipo 1
(anti-LKM1)
Anti-citosol
hepático tipo 1
(anti-LC1)
Anti-soluble liver
antigen (anti-SLA)
Achados
histológicos típicos
Excluir outras
causas: Hepatites
virais, Wilson...

101. Sistema de escore revisado para o diagnóstico de HAI
de acordo com o Grupo Internacional de HAI, 1999.

103. DIAGNÓSTICO
SMA, FAN, anti-LKM1 e anti-LC1 – IFI
Anti-SLA – Elisa ou immunoblotting
Pontos de corte = 1:40 no adulto
1:20 (FAN e SMA) e 1:10 (anti-LKM1) nas crianças
Padrão do FAN: homogêneo ou pontilhado (Salpicado)

104. DIAGNÓSTICO
Biópsia hepática: ideal em todos mas deve ser feita
sempre em casos atípicos (homens, ausência dos
marcadores ou hipergamaglobulinemia e
reatividade aos anticorpos antimitocôndria - AMA).
Patologistas devem descrever ou excluir a presença
de achados histológicos típicos: emperipolese,
hepatite de interface, células plasmáticas e
hepatócitos em roseta.

105. Subtipos de HAI

107. TRATAMENTO
hepatite
autoimune
Terapia dupla:
Azatioprina (30mg/dia) e Prednisona (50mg/dia)
Sugerido diminuir Prednisona em intervalos mensais e
aumentar Azatioprina → remissão bioquímica com mínimos
efeitos colaterais
Intervalo de dose de manutenção:
Prednisona 5 – 15mg/dia evitar> 20mg/dia) e Azatioprina
75-150 mg/dia (evitar > 2mg/kg/dia)
ALVO: Remissão clínica, bioquímica e histológica (Classe I)
Manter tratamento por pelo o menos 36 meses
Bx hepática 24 meses após remissão bioquímica

108. HAI
MANEJO E
TRATAMENTO
Remissão bioquímica: normalização das
aminotransferases e IgG
Remssão histológica: histologia normal ou
hepatite mínima (atividade periportal 0 ou 1) ou
Índice de Atividade de Hepatite < 4
Remissão clínica, bioquímica e histológica: pode-
se tentar retirada da medicação. Manter
acompanhamento de perto nos primeiros 12
meses
Bx antes da retirada da medicação (remissão
histológica)
Azatioprina (até 2mg/kg/dia) pode ser usada nos
pacientes que não quiserem interromper o
tratamento. HCQ pode ser ofertada.

109. HAI:
MANEJO E
TRATAMENTO
Intolerância à Azatioprina:
Micofenolato mofetil (MMF)
Drogas promissoras: inibidores da
calcineurina – Ciclosporina ou
Tacrolimus
HAI + Cirrose: triar CHC (USG + AFP
de 6/6 meses)
Vacinar paciente para Hepatite A ,
B e Influenza

110. Obrigado!!!
mendesliliana2@gmail.com