caso de sindrome hepatorrenal discutido na SBAD em 2018, apresentado por Dra. Liliana Mendes

1. Caso clinico
Apresentadora: Liliana Mendes
• Sala 07 - Curso SBH
VIII: Ascite e síndrome hepatorrenal

2. Caso clinico
• Paciente masculino, 50 anos, agricultor, natural e
procedente do DF.
• Portador de cirrose hepática alcoólica e ainda em
uso de destilados (150g ao dia). DM em uso de
metformina 1g ao dia
• Foi internado com aumento de volume abdominal,
ictericia, colúria e acolia fecal que surgiram 1
semana após melena.

3. Co-morbidades e exame físico
• Negava: HAS, cirurgias, hemotransfusão, hepatite,
drogas, dislipidemia
Exame físico: Alterados REG e REN, icterico3+,
Hipocorado 1+
FC 100 Ta:90 x 60 mmHg
SaO2 : 96%
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Ascite
Edema de MMII
Icterícia

4. Admissao 13-10-18 13-10 13-09 15-08 12-06 10-03
Hb Ht 10⁄30 13⁄39 13⁄38 12⁄36 12⁄35
Leuco 16100 12350 9800 8400 8258
Bastonetes 10% 4% 3% 6% 3%
Segmentados 78% 84% 62% 70% 67%
Linfocitos 10% 9% 25% 14% 25%
Monocitos 2% 3% 10% 10% 5%
Plaquetas 78000 11200 98000 13200 117000
ureia 55 42 37 34 22
creatinina 1,7 0,8 0,6 0,4
PT
Albumina
7,2
3,2
6,6
3,0
6,2
3,4
7,2
3,7
7,0
3,5
BRT BD 12⁄7 5⁄3,3 3,4⁄2,1 2,2⁄1,4 2,3⁄1,8
Amilase 147 118
Na K
Ca P
127 ⁄4,3
7,8 2,3
128 ⁄4,0
8
130 ⁄3,8
8,4⁄2,5
132 ⁄3,9
8,2
134 ⁄3,7
TGO⁄TGP 424⁄ 270 224⁄ 130 124⁄ 77 104⁄ 52 98⁄49
FA⁄GGT 457⁄738 334⁄530 320 ⁄370 356⁄178 458⁄440
TAP INR
Glicemia
45% ⁄2,6
132 114
55%⁄1,8
112 98
57%⁄1,7
116
Liquido Ascitico
sem PBE

5. Perguntas
1. Esse paciente tem lesão renal aguda?
Aumento de SCr ≥ 0,3mg/dL em 48 horas
OU
aumento percentual de SCr > 50% em relação à
basal conhecida ou presumivelmente ocorrido nos
últimos 7 dias.
2. Que creatinina basal escolheremos?
Creatinina basal  a mais recente dos últimos 3
meses com o paciente compensado.
Se não houver dosagem de creatinina prévia
 pode-se considerar como basal a SCr da admissão
J Hepatol 2015;62:968-974.

6. Admissao 13-10-18 13-10 13-09 15-08 12-06 10-03
Hb Ht 10⁄30 13⁄39 13⁄38 12⁄36 12⁄35
Leuco 16100 12350 9800 8400 8258
Bastonetes 10% 4% 3% 6% 3%
Segmentados 78% 84% 62% 70% 67%
Linfocitos 10% 9% 25% 14% 25%
Monocitos 2% 3% 10% 10% 5%
Plaquetas 78000 11200 98000 13200 117000
ureia 55 42 37 34 22
creatinina 1,7 0,8 0,6 0,4
PT
Albumina
7,2
3,2
6,6
3,0
6,2 3,4 7,2
3,7
7,0
3,5
BRT BD 12⁄7 5⁄3,3 3,4⁄2,1 2,2⁄1,4 2,3⁄1,8
Amilase 147 118
Na K
Ca P
127 ⁄4,3
7,8 2,3
128 ⁄4,0
8
130 ⁄3,8
8,4⁄2,5
132 ⁄3,9
8,2
134 ⁄3,7
TGO⁄TGP 424⁄ 270 224⁄ 130 124⁄ 77 104⁄ 52 98⁄49
FA⁄GGT 457⁄738 334⁄530 320 ⁄370 356⁄178 458⁄440
TAP INR
Glicemia
45% ⁄2,6
132 114
55%⁄1,8
112 98
57%⁄1,7
116
13-10-2018
Exames específicos:
Liquido Ascitico sem
PBE
US ABDOME :
ASCITE VOLUMOSA,
HEPATOESPLENOMEG
ALIA
VP 14 mm
VARIZES
PERIGASTRICAS
FLUXO HEPATOFUGAL
Rins normais
Eda: Varizes azuis de
Medio calibre sem red
spots
Ulcera duodenal F II –
alcool e adrenalina
Aumento de > 50% do basal

7. CONTINUAÇÃO…
• EXAMES URINÁRIOS – (13-10-2017)
EAS: Proteinúria+ leuco 5000, hemácias
ausentes, cilindros ausentes
Proteinúria de 24h: 220mg⁄24h
Na urina: 18 mEq⁄L
Fala a favor de
Pré renal ou SHR

8. Perguntas…
3. Apenas a creatinina alterada é suficiente para
diagnosticar SHR na cirrose?
J Hepatol 2015;62:968-974.

9. 4. Qual o tipo de LRA de nosso paciente?

10. J Hepatol 2015;62:968-974.

11. - Estádio 1:
Aumento de creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dl OU
aumento de creatinina sérica > 1,5 até 2,0 vezes o
basal.
- Estádio 2:
Aumento de creatinina sérica > 2,0 até 3,0 vezes o
basal.
- Estádio 3:
Aumento de creatinina sérica > 3,0 vezes o basal
OU creatinina sérica ≥4,0 mg/dL com elevação
aguda ≥0,3 mg/dl OU início de dialise.
5. Qual o estadiamento da lesão renal do paciente?
Creatinina 0,8  1,7 mg/dl
J Hepatol 2015;62:968-974.

12. evolução
• Tratamento: 13 a 15-10-18
Expansão com albumina humana endovenosa (EV)
na dose de 1g/kg/dia por 2 dias (dose max 100g ao dia)
Manteve-se sem diuréticos
6. Quais as metas do tratamento?
Resposta completa:
queda SCr para um valor < 0,3 acima do basal;
parcial:
queda de pelo menos um estadio AKI
com creatinina final >0,3 acima do basal
Sem resposta:
Não ha redução da SCr;

13. 7. Associar albumina à terlipressina?
=> se não resposta à albumina e demais
critérios diagnósticos de SHR.
Para a terlipressina manter concomitante a albumina
EV (1g/kg no D1 e 20 a 40g/dia nos demais dias)  dose
sugerida: 30g/dia
Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j 968–974

14. evolução
• Tratamento:
15-10-18 (creatinina: 2,2 mg/dl) a 17-10-2018
 albumina EV na dose de 1g/kg no D1 e 30g/dia a
partir do segundo dia.
 Terlipressina: 2mg EV em 24 horas, em bomba de
infusão.
Gastroenterology 2009;137:1179 –1189

15. 7. Quais as metas do tratamento com
terlipressina?
Terlipressina Etapa 1: 48 horas
dose inicial :
0,5 -1,0 mg EV a cada 4 a 6h ou em 24 horas, (bomba de
infusão)
Após 2 dias  avaliar a resposta
(<25% da creatinina em relação à inicial).
Em respondedores  a dose da terlipressina é mantida
até que a creatinina < 0,3mg/dL acima da creatinina basal
ou até o máximo de 14 dias. Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j 968–974

16. Evolução 17-10-18
• Creatinina 0,9 mg/dl  estava menor que 0,3 mg/dl
acima da basal e o tratamento foi suspenso
The American Journal of Gastroenterology volume103, (2008)
Gastroenterology 2009;137:1179 –1189
Journal of Hepatology 2012 vol. 56 j 1293–1298
Obrigado!!!
mendesliliana2@gmail.com