Ev bset2011

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Estenose da Via Biliar
Hospital Santa Marcelina
28 de setembro de 2011

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Ev bset2011

  1. 1. LESÃO IATROGÊNICA DA VIA BILIAR Paolo R. Salvalaggio São Paulo, 28 de setembro de 2011
  2. 2. AGENDA <ul><li>Definindo o problema </li></ul><ul><li>Patogênese e fatores de risco </li></ul><ul><li>Diagnóstico, manejo e planejamento cirúrgico </li></ul><ul><li>Tratamento cirúrgico e modalidades complementares </li></ul>
  3. 3. DEFININDO O PROBLEMA <ul><li>Incidência: </li></ul><ul><li>Na era coleciste aberta: </li></ul><ul><li>0.1%-0.3%: 0.2% </li></ul><ul><li>Na era videolaparoscopia: </li></ul><ul><li>- 0.2%-1.8%: 0.5% (1/200) </li></ul><ul><li>- Não vem se alterando </li></ul><ul><li>- Brasil=0.2% </li></ul><ul><li>Aberta é mais segura que laparoscópica? </li></ul><ul><li>McLean et al, Arch Surg 2006; 141: 643 </li></ul><ul><li>Savassi-Rocha, Surg End 2003; 17:1356 </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Chile vs. Suécia? </li></ul>
  5. 5. DEFININDO O PROBLEMA <ul><li>Razões para maior erro com Vídeo: </li></ul><ul><li>Operação banal </li></ul><ul><li>Desorientação espacial (2D) </li></ul><ul><li>Treinamento e curva de aprendizado </li></ul><ul><li>Evitar conversão </li></ul><ul><li>Não uso de colangiograma </li></ul>
  6. 6. DEFININDO O PROBLEMA <ul><li>Fatores de risco: </li></ul><ul><li>Homem, idoso, asiático, obeso </li></ul><ul><li>Inflamação e sangramento </li></ul><ul><li>Campo cirúrgico hostil </li></ul><ul><li>Variação anatômica (25%) </li></ul><ul><li>Erros técnicos e personalidade do cirurgião </li></ul><ul><li>Sem colangiografia e uso de ótica de zero grau </li></ul>
  7. 7. DEFININDO O PROBLEMA <ul><li>Litígio nos EUA: </li></ul><ul><li>5 trabalhos </li></ul><ul><li>85% favorece paciente </li></ul><ul><li>Erro técnico + reconhecimento tardio </li></ul><ul><li>Pagamento médio de US$250mil </li></ul><ul><li>McLean et al, Arch Surg 2006; 141: 643 </li></ul>
  8. 8. DEFININDO O PROBLEMA <ul><li>Litígio na Holanda: </li></ul><ul><li>Fechamento de casos em 2a </li></ul><ul><li>Média EU$100mil </li></ul><ul><li>~30% favorece paciente </li></ul><ul><li>Risco de litígio 0.06% das coleciste por vídeo </li></ul><ul><li>De Reuver, JACS 2008; 206:328 </li></ul>
  9. 9. DEFININDO O PROBLEMA <ul><li>Fatores de risco para processo: </li></ul><ul><li>Cirurgiões que não fizeram residência, mas aprenderam em cursos </li></ul><ul><li>Diagnóstico tardio </li></ul><ul><li>Necessidade de re-op </li></ul><ul><li>Múltiplas lesões: vasculares/intestino </li></ul><ul><li>Morte </li></ul><ul><li>Alkhaffaf et al, Ann Surg, 2010; 251:682 </li></ul>
  10. 10. DEFININDO O PROBLEMA <ul><li>Morbidade </li></ul><ul><li>Múltiplas cirurgias, intervenções e procedimentos, internamentos: até ressecção e transplante </li></ul><ul><li>Colangite </li></ul><ul><li>Estudos de qualidade de vida controversos </li></ul>
  11. 11. DEFININDO O PROBLEMA <ul><li>Mortalidade: </li></ul><ul><li>Aumento de risco em cerca de 3x em estudo controlado </li></ul><ul><li>Aumento risco até 50x, Brasil com MT de 4.2% </li></ul><ul><li>Flum et al, JAMA; 290: 2168 </li></ul><ul><li>Savassi-Rocha, Surg End 2003; 17:1356 </li></ul>
  12. 12. PATOGÊNESE <ul><li>Variações anatômicas </li></ul><ul><li>Isquemia=falha de tratamento </li></ul><ul><li>=estenose </li></ul><ul><li>Fatores de risco </li></ul><ul><li>Fatores técnicos </li></ul><ul><li>Colangiograma </li></ul>
  13. 13. VASCULARIZAÇÃO Strasberg&Helton, HPB 2011; 13: 1
  14. 14. VASCULARIZAÇÃO Strasberg&Helton, HPB 2011; 13: 1
  15. 15. VASCULARIZAÇÃO Strasberg&Helton, HPB 2011; 13: 1
  16. 16. LESÃO AHD Strasberg&Helton, HPB 2011; 13: 1
  17. 17. LESÃO VIA BILIAR+AHD Strasberg&Helton, HPB 2011; 13: 1
  18. 18. PATOGÊNESE <ul><li>Isquemia </li></ul><ul><li>Até 32% das lesões de VB há lesão vascular </li></ul><ul><li>Mais comum AHD </li></ul><ul><li>Lesão grave com péssimo prognóstico inicial </li></ul><ul><li>Falha da reconstrução inicial se lesão da AHD: reconstruir artéria ou aguardar ao invés de reparo imediato </li></ul><ul><li>Estudos em cadáveres sem repercussão </li></ul>
  19. 19. PATOGÊNESE <ul><li>Isquemia </li></ul><ul><li>Lesões complexas Strasberg E3-5, Bismuth>3 </li></ul><ul><li>CT angio </li></ul><ul><li>MRA </li></ul><ul><li>Angiografia </li></ul>
  20. 20. PREVENIR OU REMEDIAR?
  21. 21. MECANISMOS DE LESÃO MAIS COMUNS <ul><li>Confundir d. cístico com d. colédoco </li></ul><ul><li>Confundir d. cístico com d. Post Dir </li></ul><ul><li>Confundir a. cística com AHD </li></ul><ul><li>Clipagem errada e as cegas para conter sangramento </li></ul><ul><li>Dissecção muito baixa </li></ul><ul><li>Dissecar longe da vesícula </li></ul><ul><li>Uso excessivo do cautério </li></ul><ul><li>Strasberg, JACS 1995; 180:101 </li></ul>
  22. 22. LESÃO MAIS COMUM <ul><li>Davidoff, Ann Surg, 1992; 215: 192 </li></ul>
  23. 23. RECOMENDAÇÕES <ul><li>Sempre ter 1 ponto fixo </li></ul><ul><li>Utilizar zoom “in and out” </li></ul><ul><li>Prosseguir com precisão próximos passos </li></ul><ul><li>Hugh et al, Surgery, 2002; 132: 826 </li></ul>
  24. 24. RECOMENDAÇÕES <ul><li>Critical view of safety </li></ul><ul><li>Recomendação de multiplas sociedade cirurgicas americanas e europeias </li></ul><ul><li>NÃO seccionar </li></ul><ul><li>ou ligar até que… </li></ul><ul><li>Wu&Linehan, SCNA 2010; 90: 787 </li></ul><ul><li>Strasbert, JACS 1995; 180: 101 </li></ul>
  25. 25. RECOMENDAÇÕES <ul><li>Stopping rules!!! </li></ul><ul><li>Controlar sangramento precisamente </li></ul><ul><li>Falha em progredir com passos, visualização prejudicada, incerteza da anatomia, falhas de tração ou preensão </li></ul><ul><li>Converter, abortar ou usar coleciste parcial ou colecistostomia </li></ul><ul><li>Strasberg, JACS 2005; 201: 604 </li></ul>
  26. 26. RECOMENDAÇÕES <ul><li>Outros </li></ul><ul><li>Usar ótica de 30 graus de rotina </li></ul><ul><li>Consulta intraoperatória </li></ul><ul><li>Conversão NÃO é complicação </li></ul><ul><li>Relacionamento e termo de consentimento </li></ul><ul><li>Encaminhamento precoce </li></ul>
  27. 27. RECOMENDAÇÕES <ul><li>Evitar tração excessiva e direção errada </li></ul><ul><li>NÃO dissecar junção cístico/colédoco </li></ul><ul><li>McMahon, BJS, 1995; 82: 307 </li></ul>
  28. 28. RECOMENDAÇÕES <ul><li>Colangiograma intraoperatório </li></ul><ul><li>Técnica </li></ul><ul><li>Não evita, mas diagnostica </li></ul><ul><li>SABER INTERPRETAR </li></ul><ul><li>US intraop como alternativa </li></ul><ul><li>Strasberg, JACS, 1995; 180: 101 </li></ul><ul><li>Massarweh, Surgery, 2008; 207:821 </li></ul><ul><li>Flum, JAMA 2003; 289: 1639 </li></ul><ul><li>Flum, JACS 2003: 196:385 </li></ul>
  29. 29. RECOMENDAÇÕES <ul><li>Colangiograma </li></ul>
  30. 30. RECOMENDAÇÕES <ul><li>Alternativas técnicas </li></ul><ul><li>Coleciste anterógrada ou “fundus down” </li></ul><ul><li>Colecistostomia </li></ul><ul><li>Colecistectomia subtotal </li></ul><ul><li>Colecistoduodenostomia </li></ul>
  31. 31. CASO <ul><li>57a, IRC, listado pra tx renal </li></ul><ul><li>DMII, cego, amputado, IAM previo, HAS, obeso </li></ul><ul><li>Colecistite aguda </li></ul><ul><li>Fim da cirurgia: fístula biliar </li></ul><ul><li>CONVERSÃO pós colangiograma sem lesão </li></ul><ul><li>Fístula PO com resolução espontânea </li></ul>
  32. 32. APRESENTAÇÃO CLÍNICA <ul><li>50% dx no intraop </li></ul><ul><li>10% diagnosticada na primeira semana </li></ul><ul><li>fraqueza, dor, distensão, febre, icterícia, peritonite, bacteremia, colangite </li></ul><ul><li>BIL>3, FA 300-500 </li></ul><ul><li>70% diagnosticada nos primeiros 6 meses </li></ul>
  33. 33. DIAGNÓSTICO <ul><li>CT/US- coleções fora da fossa VB </li></ul><ul><li>HIDA </li></ul><ul><li>Aspirar e drenar </li></ul><ul><li>Colangiografia </li></ul><ul><li>ERCP: terapêutica, não ultrapassa obstr. total </li></ul><ul><li>MRCP: mapeia vasos, VB, coleções </li></ul><ul><li>PTC: até 7% de complicações </li></ul>
  34. 34. DIFERENCIAL <ul><li>CEP </li></ul><ul><li>PC </li></ul><ul><li>Trauma </li></ul><ul><li>Mirizzi </li></ul><ul><li>Radiação </li></ul><ul><li>Outras cirurgias abdominais </li></ul><ul><li>Manipulação da VB: endoscópica e radiológica </li></ul>
  35. 35. MANEJO <ul><li>Tem abcesso ou coleção que </li></ul><ul><li>necessite drenagem? </li></ul><ul><li>Há fístula? </li></ul><ul><li>Qual nível de lesão? </li></ul><ul><li>Há lesão vascular concomitante? </li></ul><ul><li>Há sofrimento hepático ou atrofia lobar concomitante? </li></ul>
  36. 36. MANEJO <ul><li>AB e tto de sépsis </li></ul><ul><li>Corrigir coagulopatia e usar vit K </li></ul><ul><li>Profilaxia pra DVT </li></ul><ul><li>Correção dist. HE e função renal </li></ul><ul><li>Suporte nutricional </li></ul><ul><li>Cuidados com ferida </li></ul><ul><li>Função hepática e HTN Portal </li></ul>
  37. 37. CLASSIFICAÇÕES <ul><li>Bismuth </li></ul><ul><li>Strasberg </li></ul><ul><li>Hannover </li></ul><ul><li>Way </li></ul><ul><li>Neuhaus </li></ul>
  38. 38. CLASSIFICAÇÕES <ul><li>Bismuth </li></ul>
  39. 39. CLASSIFICAÇÕES <ul><li>Strasberg </li></ul>
  40. 40. PLANEJAMENTO CIRÚRGICO <ul><li>Tempo e número de reparos </li></ul><ul><li>Tipo de lesão, com ou sem lesão vascular </li></ul><ul><li>Expertise da equipe </li></ul><ul><li>Estabilidade do paciente </li></ul>
  41. 41. PLANEJAMENTO CIRURGICO <ul><li>Tratamento INTRAOP: </li></ul><ul><li>Evitar fístula!!!! </li></ul><ul><li>Preservar comprimento do ducto, mas lembrar da vascularização (reparo geralmente é alto) </li></ul><ul><li>Certeza que todos os segmentos hepáticos estão drenados </li></ul><ul><li>Usar anastomose sem tensão com tecidos saudáveis </li></ul><ul><li>Hepaticojejunostomia é preferida </li></ul><ul><li>Mercado, Surg Endosc 2003; 17: 1351 </li></ul>
  42. 42. PLANEJAMENTO CIRURGICO <ul><li>Tratamento imediato (1a. SEMANA) </li></ul><ul><li>Estável </li></ul><ul><li>Com coleções drenadas </li></ul><ul><li>sem infecção </li></ul><ul><li>sem lesão vascular </li></ul>
  43. 43. CASO <ul><li>32 anos CL de rotina e colega liga com </li></ul><ul><li>lesão Strasberg E1 </li></ul><ul><li>Transferida imediatamente com drenos </li></ul><ul><li>Admitida ressuscitada, MRI sem lesão vascular </li></ul><ul><li>Operada dia seguinte sem coleção </li></ul><ul><li>Reparo HJ em 45 mim </li></ul><ul><li>Alta no 5PO sem complic </li></ul>
  44. 44. PLANEJAMENTO CIRURGICO <ul><li>Tratamento tardio (APOS 2-3MESES) </li></ul><ul><li>Sépsis e coleções resolvidas </li></ul><ul><li>Estado geral otimizado </li></ul><ul><li>Lesões complexas=centro com expertise </li></ul><ul><li>- HEPATICOJEJUNOSTOMIA EM Y ROUX </li></ul><ul><li>- ACESSO DHE: HEPP-COUINAUD </li></ul><ul><li>- ACESSO A PLACA HILAR: SETORECTOMIA IV-V </li></ul><ul><li>- HEPATECTOMIA DIREITA </li></ul><ul><li>- TRANSPLANTE DE FÍGADO </li></ul>
  45. 45. HEPP-COUINAUD
  46. 46. Stents?
  47. 47. RESULTADOS <ul><li>MB: 4-40% </li></ul><ul><li>MT: 1.8-5% </li></ul><ul><li>Reparo bem sucedido em 75-95% </li></ul><ul><li>… interpretação… </li></ul>
  48. 48. PAPEL DO RADIOLOGISTA <ul><li>DX </li></ul><ul><li>TTO </li></ul>
  49. 53. Internalização dos Drenos
  50. 56. TROCA DE DRENOS
  51. 59. PAPEL DO ENDOSCOPISTA <ul><li>DX </li></ul><ul><li>TTO </li></ul>
  52. 60. Fístula biliar
  53. 61. Estenose coledociana
  54. 62. Stenting pós-operatório
  55. 63. CONCLUSÕES <ul><li>LIVB são graves: $, MB, MT </li></ul><ul><li>Reconhecer fatores de risco e entender </li></ul><ul><li>mecanismo para evitar </li></ul><ul><li>Saber como proceder para DIAGNOSTICAR e MANEJAR a lesão </li></ul><ul><li>Como proceder para manejar o paciente e qdo encaminhar o paciente! </li></ul>

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