1. O rastreamento do câncer de próstata é controverso devido à imprevisibilidade da história natural da doença, podendo variar de tumores indolentes a extremamente agressivos. 2. É recomendado que os homens sejam informados sobre os riscos e benefícios potenciais do rastreamento para que possam tomar uma decisão compartilhada. 3. A faixa etária recomendada para o início do rastreamento varia entre organizações, indo de 50 anos para a maioria dos homens até 40 anos para hom

1. 1

2. DIRETRIZES DE
CÂNCER DE
PRÓSTATA
Rio de Janeiro
2011

3. Diretrizes de Cancêr de Próstata/ Marco F. Dall’Oglio (Coord.); Ale
xandre Crippo. Eliney Ferreira Faria, Gustavo Fraqnco Cavalhal,
et al. Rio de Janeiro: SBU - Sociedade Brasileira de Urologia, 2011.
92p.; 18x25cm.
1- Neoplasias da Próstata. I. Dall’Oglio, Marco F. II. Crippo, Ale-
xandre. III. Faria, Eliney Ferreira. IV. Carvalhal, Gustavi Franco.
CDD 616.65

4. Coordenador
Marcos Francisco Dall’Oglio
Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo
Chefe do Setor de Uro-Oncologia do Ins-
tituto do Câncer do Estado de São Paulo e
da Divisão de Clínica Urológica do Hospital
das Clínicas - HCFMUSP

6. MeMbros partiCipantes
Alexandre Crippa
Doutorado em Medicina (Urologia) pela Leonardo Oliveira Reis
Universidade Federal de São Paulo. Uro- Professor Assistente, Mestre e Doutor da
-Oncologista da divisão de Urologia do HC- Divisão de Urologia Oncológica da Fa-
-FMUSP E ICESP . culdade de Ciências Médias da Universi-
dade de Campinas (Unicamp), SP .
Eliney Ferreira Faria
Doutorado em Oncologia- USP / São Paulo. Lúcio Flávio Gonzaga Silva
Chefe do Departamento de Uro-oncologia Professor adjunto do Departamento
do Hospital de Câncer de Barretos. de Cirurgia da Universidade Federal do
Ceará. Professor do Programa de Pós-
Gustavo Franco Carvalhal -graduação de Cirurgia da Universidade
Doutorado em Urologia pela Universida- Federal do Ceará e de Oncologia Cirúr-
de de São Paulo. Fellow em Uro-oncologia gica da Escola Cearense de Oncologia do
pela Washington University School of Me- Instituto do Câncer do Ceará.
dicine.
Milton Berger
José Cosisfran Milfont Chefe do Serviço de Urologia do Hospi-
Membro do departamento de Urologia da tal das Clínicas de Porto Alegre, Professor
SBU, Professor de pós-graduação da PUC – Adjunto da Universidade Federal do Rio
RJ e diretor do Instituto de Urologia do Rio Grande do Sul, Chefe do Departamento
de Janeiro. de Cirurgia da Universidade Federal do
Rio Grande do Sul.
José Pontes Jr
Doutorado em Urologia pela Universidade Renato Prado Costa
de São Paulo. Uro-Oncologista da divisão Médico Urologista e Chefe do Serviço da
de Urologia do HC-FMUSP E ICESP. Fundação e Hospital Amaral Carvalho,
Jaú, SP.
Katia Ramos Moreira Leite
Professora Livre Docente do Departamen- Thiago Fagundes Nunes
to de Cirurgia, Disciplina de Urologia da Membro do Departamento de Uro-
Faculdade de Medicina da Universidade de -Oncologia da Sociedade Brasileira de
São Paulo. Chefe do Laboratório de Investi- Urologia, Titular da Sociedade Brasileira
gação Médica da Disciplina de Urologia da de Urologia, Urologista do Hospital Vera
Faculdade de Medicina da USP - LIM55. Cruz, Campinas – SP .

8. suMário
Rastreamento do câncer de próstata 11
Indicações da biópsia de próstata 19
Patologia do câncer de próstata 25
Estadiamento do câncer de próstata 33
Tratamento do Câncer de Próstata Localizado 41
Tratamento das sequelas do tratamento (cirurgia e radioterapia)
Incontinência Urinária e Disfunção erétil 49
Cancer de prostata localmente avançado 57
Tratamento de resgate após cirurgia e radioterapia 63
Observação Vigilante 71
Tratamento do câncer de próstata metastático 75
Prevenção do câncer de próstata 85

10. desCrição da Metodologia
A revisão bibliográfica de artigos científicos dessa diretriz Laser e Hi-
perplasia Benigna da Próstata (HBP) foi realizada com a base de da-
dos PubMed. A busca de recomendação de trabalhos clínicos utilizou
os critérios do Centro de Medicina Baseada em Evidências de Oxford
– Inglaterra, selecionando descritores (MeSH terms) agrupados de
acordo com os temas interessados em diferentes combinações:
Palavras-chaves: câncer de próstata/patologia; disfunção erétil;
câncer de próstata/radioterapia; braquiterapia; câncer de prós-
tata/quimioterapia; estadiamento de neoplasias; prostatectomia;
ressecção transuretral da próstata; biópsia; antígeno prostático
específico; rastreamento
Grau de Recomendação:
Foram utilizados os seguintes critérios:
A – Estudos experimentais ou observacionais de melhor
consistência
B – Estudos experimentais ou observacionais de menor
consistência
C – Relatos de casos (estudos não controlados).
D – Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em
consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Objetivo
Propor um documento atualizado sobre o câncer de próstata e suas
implicações clínicas que proporcione aos urologistas, instituições
de saúde e médicos em geral fácil acesso à informações científicas
para tomada de decisões.
CONFLITO DE INTERESSE: não houve

12. rastreaMento
do CânCer de próstata
Introdução CaP no decorrer da vida, ou seja, aproxima-
O uso disseminado do toque retal (TR) damente 1 em cada 6 terão esta neoplasia4.
e do antígeno prostático específico (PSA) No Brasil, segundo o Instituto Nacional do
ocasionou um aumento na incidência do Câncer (INCA), espera-se mais de 52 mil ca-
câncer de próstata (CaP). Entretanto um sos novos de CaP em 2010.1
dos maiores desafios com relação à sua
detecção é a imprevisível história natural, O dever de informar e compartilhar
que pode incluir desde tumores indolentes a decisão de rastrear o CaP
até outros extremamente agressivos, ge- Enquanto persistirem as dúvidas e con-
rando controvérsias com relação a: como e trovérsias sobre o rastreamento de CaP, é
quando diagnosticar e tratar os portadores ético envolver os homens na tomada desta
de CaP1. Um estudo baseado em autópsias decisão, informando-os sobre os aspectos
mostrou que aproximadamente, um em básicos do rastreamento, riscos e poten-
três homens após 50 anos tem evidência ciais benefícios. Devem ainda sentir-se
histológica de CaP, com até 80% destes tu- confortáveis com sua opção de se rastrear
mores clinicamente insignificantes em grau ou não5 (NE 5 – GR D).
e tamanho2 (NE 2C – GR B). Mesmo quando
diagnosticado clinicamente, o CaP ainda é Aspectos emocionais
a neoplasia mais comum em homens (ex- do rastreamento do CaP
cluindo o câncer de pele não-melanoma) Avaliações gerais de ansiedade e “stress”
correspondendo a mais de 217.000 casos têm sido descritas para o rastreamento de
novos esperados em 2010 nos Estados Uni- CaP, o que também poderia ser aplicado em
dos (EUA), significando 25% de todos os qualquer outra doença. Após várias formas
tumores malignos diagnosticados no sexo de avaliação (questionários, escalas, medi-
masculino, e mais de 32.000 indivíduos das de cortisol, etc). Um estudo mostrou
morrerão em decorrência da doença3. Em aumento de ansiedade/stress (aumento de
torno de 16% dos homens nascidos hoje cortisol) em homens rastreados6 (NE 2C –
nos EUA tem probabilidade de desenvolver GR B), enquanto outros não associaram o
11

13. rastreamento à ansiedade7-10 (NE 2A – GR idade, se o homem não tiver no mínimo 10
B). Nota-se que existem poucas evidências anos de expectativa de vida haveria baixo
de que o rastreamento do CaP aumente potencial de beneficio com o rastreamento
significativamente os níveis de ansiedade (NE 5 – GR D)20.
em relação à população geral, no entanto,
quando o PSA se torna elevado os níveis O papel do toque retal (TR)
de ansiedade dos rastreados tornam-se O TR pode ser considerado desconfor-
mais elevados11. tável e uma barreira pela população, mas
ainda tem importância no rastreamento
Faixa etária para rastreamento do CaP e no estadiamento, apesar de ser subjeti-
A American Cancer Society recomenda vo e com variabilidade interpessoal entre
que homens recebam as informações sobre examinadores21. (NE 2C – GR B). Faria et al.
rastreamento e tomem a decisão de fazê-lo mostraram na população brasileira, com
sempre que apresentarem uma expectativa mais de 17.500 homens rastreados, valor
de vida de pelo menos 10 anos, iniciando preditivo positivo (VPP) do TR de 21% em
a partir dos 50 anos12, exceto em homens homens com PSA< 4,0ng/ml16. (NE 2C – GR
da raça negra ou com parentes de primei- B). Estes dados demonstram que apesar de
ro grau (pai ou irmão) diagnosticados com haver dúvidas sobre o real papel do TR no
CaP, os quais deveriam começar aos 45 rastreamento de CaP, este exame pode au-
anos13 (NE 5 – GR D). A American Urologi- mentar a detecção de tumores em homens
cal Association e a National Comprehensive com PSA baixo.
Cancer Network indicam o início do rastre-
amento a partir dos 40 anos de idade para Valor de corte do PSA
homens motivados14,15 (NE 5 – GR D). Faria O PSA não é “câncer-específico”, e pode
et al16(NE 2C – GR B) encontraram apenas elevar-se em outras doenças da próstata
0,6% dos casos de CaP do estudo na faixa como, por exemplo, hiperplasia prostática
etária entre 45 e 49 anos. benigna (HPB), prostatites, isquemia e in-
Indivíduos da raça negra apresentam farto prostáticos, etc22. Na faixa etária do
maior risco de desenvolverem câncer de rastreamento para CaP, em torno de 20%
próstata, tumores mais agressivos e mais dos pacientes com HPB têm PSA acima de
precoces3,17 (NE 3B – GR B). Embora a 4 ng/ml23 (NE 3 – GR B).
maioria dos casos de câncer de próstata Desde que o PSA emergiu como teste
sejam esporádicos, a presença de neopla- de rastreamento o valor abaixo de 4,0 ng/
sia familiar pode incorrer em doença mais ml foi aceito como normal24. (NE 2B – GR
agressiva e em um maior risco de morta- B). O estabelecimento de valor de corte
lidade, e alguns consensos levam isto em para o PSA significa a tentativa de garantir
consideração18 (NE 5 – GR D). a maior acurácia diagnóstica25 .Entretanto,
Algumas entidades como U.S. Preventi- dados da literatura mostraram que tumo-
ve Task Force não recomendam o rastrea- res de alto grau podem ser encontrados em
mento após 75 anos19 (NE 5 – GR D). Quan- pacientes que fizeram biópsia de próstata
do não se faz rastreamento de CaP após 75 mesmo com PSA < 4,0 ng/ml e que tumores
anos, reduz-se o número de “superdiag- diagnosticados com PSA entre 2,5 e 4,0 ng/
nóstico” e “super tratamento”. Acima desta ml podem ser comparáveis aos detectados
12

14. com valor deste teste entre 4 e 10 ng/ml26, a densidade de 0,15 foi considerado houve
(NE 2A – GR B), o que levou à redução do perda em torno de 30% dos casos de CaP,
valor de corte do PSA para 2,5 ng/ml em e não recomendam o uso deste parâmetro
alguns guidelines principalmente para ho- para rastreamento31 (NE 2C – GR B).
mens mais jovens 15 abaixo de 60 anos27.
(NE 2C – GR B). Alguns autores sugeriram Relação PSA Livre/Total
pontos de corte mais baixos para indivídu- A relação percentual entre PSA livre e
os da raça negra, mas tais condutas não fo- PSA total (rPSAl/t), é geralmente menor
ram adotadas pela maioria dos consensos em pacientes com CaP do que em pacien-
de especialidades28. tes com HPB e prostatite32. Dessa forma,
Em resumo, cabe ao médico avaliar o a rPSAl/t pode ser aplicada para melhorar
valor de corte do PSA para cada homem in- a especificidade do PSA. Aqueles homens
dividualmente. A fim de manter o diagnós- com rPSAl/t ≤ 15% tem maior detecção
tico de tumores agressivos sem aumentar de CaP em relação aqueles com valores >
demais o diagnóstico de tumores indolen- 15%, e com diferença estatisticamente sig-
tes. Para melhorar a especificidade do PSA, nificante32 (NE 2C – GR B). A utilização da
pode-se utilizar alguns artifícios como: a rPSAl/t em níveis de PSA entre 4,0 e 10,0
velocidade e a densidade do PSA, e a rela- ng/ml melhora significativamente a espe-
ção entre PSA livre e total (rPSAl/t). cificidade do PSA em torno de 20% compa-
rado com o uso somente do PSA total, e é
Velocidade do PSA um preditor independente para detecção
A cinética do PSA tem sido muito valori- de CaP na biópsia inicial33 (NE 2C – GR B)
zada nos últimos anos para aumentar a es- Faria et al mostraram que a percentagem
pecificidade deste teste. O aumento de PSA de biópsias positivas para homens com
acima de 0,75 ng/ml por ano parece estar PSA ≥ 4,0 ng/ml foi de 38,6% e 52,7%, para
associado ao alto risco de CaP em homens valores de rPSAl/t acima e abaixo de 15%,
com PSA inicial entre 4 e 10 ng/ml. Porém, respectivamente16 (NE 2C – GR B).
valores da velocidade de elevação do PSA
de 0,4 ng/ml por ano podem ser usados Intervalo ideal para o rastreamento
com PSA inicial abaixo de 4,0 ng/ml, prin- Apesar de existirem relatos de intervalo
cipalmente em homens mais jovens29 (NE anual ou bianual de rastreamento, o inter-
2C – GR B). valo ideal para realização do rastreamento
não esta claro. Há evidencias de que ho-
Densidade do PSA mens com PSA inicial muito baixo (ex. <1,0
A relação entre valor do PSA e o tamanho ng/ml) raramente apresentarão indicação
da próstata também pode ser usada para de biópsia prostática em dois ou quatro
melhorar a especificidade do teste. Gusta- anos. No entanto, os tumores diagnostica-
fsson et al. observaram que o valor predi- dos com aumento rápido de PSA costumam
tivo positivo (VPP) para densidade do PSA estar associados a uma maior taxa de mor-
foi 14% e 22% quando este índice foi maior talidade e podem ter sua chance de cura
que 0,15 e 0,20, respectivamente30 (NE 2C comprometida em intervalos de seguimen-
– GR B). Por outro lado, Lujan et al. eviden- to mais longos34-35. A National Comprehensi-
ciaram que quando um valor de corte para ve Cancer Network norte-americana sugere
13

15. que os indivíduos de descendência Afro- Para determinar a eficácia do rastrea-
-Americana, com história familiar de cân- mento de CaP são necessárias evidências
cer de próstata ou com PSA inicial >1,0 ng/ de grandes trabalhos randomizados e con-
ml devem seguir realizando PSA e toque re- trolados e dentre estes os mais importan-
tal anualmente36 (NE 5 – GR D). tes na literatura são o estudo europeu (Eu-
A periodicidade do teste com PSA e ropean Randomized Study of Screening for
toque retal é motivo de discussão, mas a Prostate Cancer – ERSPC) e o estudo norte-
maioria dos consensos sugere testes anuais -americano (Prostate, Lung, Colorectal, and
após certa idade. No entanto, deve-se levar Ovarian Cancer Screening – PLCO). O re-
em consideração vários fatores de risco, sultado do ERSPC com seguimento médio
como faixa etária, raça, história familiar, de nove anos verificou redução relativa de
níveis iniciais de PSA, velocidade do PSA, 20% na mortalidade específica por CaP42,
entre outros fatores37 (NE 5 – GR D). porém quando o mesmo estudo fez o ajuste
por contaminação (homens que já tinham
Outros marcadores feito o PSA antes de entrar no estudo) e
Com os avanços nas pesquisas em bio- por homens que não atenderam a convo-
logia molecular nos últimos anos, houve cação, a estimativa da redução de mortali-
um aumento no número de marcadores dade aumentou para 31%43. O PLCO, com
para potencializar o rastreamento para seguimento médio de 11,5 anos mostrou
CaP. Existem muitos estudos analisando que apesar do aumentado de 22% no nú-
diferentes marcadores tanto séricos quan- mero de diagnósticos de CaP em relação
to urinários38. Marcadores de DNA, RNA e ao grupo controle, não houve redução no
proteínas coletados na urina (ex. PCA3) po- índice de mortalidade câncer específica.
derão no futuro melhorar a acurácia de de- Porém, várias críticas como a alta taxa de
tecção do CaP evitando biópsias desneces- contaminação (44% para PSA e 53% para
sárias e identificando melhor os candidatos TR), o curto tempo de seguimento e o ní-
ao tratamento curativo39. vel mais elevado do valor de corte do PSA
(4.0 ng/ml) em relação ao estudo europeu
Qual o impacto do rastreamento são pertinentes. A contaminação no estudo
de CaP sobre mortalidade? europeu foi variável nos diferentes países
O estudo de Etzioni et al. verificou, atra- (de 6,7% a 36,7%), e teve índices menores
vés de modelo matemático observacional, que o estudo norte-americano44. Faria et al.
o declínio na incidência de metástases à mostraram que no Brasil, o perfil popula-
distância e a redução de mortalidade após cional dos homens que já haviam feito ras-
início da “era do PSA”40. treamento de CaP prévio em 6 estados foi
Bartsch et al. notaram uma diminuição em torno de 30%, mais aproximada aos ín-
da mortalidade específica por CaP após dices do estudo europeu16. Em longo prazo
rastreamento populacional baseado em de seguimento, os resultados de mortalida-
PSA no estado austríaco do Tirol, com a de deste estudo poderiam se assemelhar ao
política de disponibilidade sem custo des- estudo realizado na Europa.
te exame em comparação com outras re- Apesar de o rastreamento proporcio-
giões da Áustria onde o rastreamento não nar o aumento de diagnóstico de tumores
era disponível41. em estadio mais inicial, reduzir incidência
14

16. de metástase e melhorar as chances de pelos critérios de Epstein46. A ocorrência
cura, ainda não está claro o seu impacto de tumores insignificantes varia na litera-
na redução de sobrevida geral e sobrevi- tura, de 9% a 25% dependendo da defini-
da específica da doença45 (NE 1A – GR A), ção e do estudo em questão. Por exemplo,
então aguardamos maior tempo de segui- incidências de 12% foram notadas pelo es-
mento dos estudos randomizados ainda tudo da Washington University, 25% pelo
em andamento. de Baylor e 24% pela Johns Hopkins47. (NE
2A – GR B). Faria et al. encontraram uma
Superdiagnóstico e Supertratamento incidência de 13,5% de tumores indolentes
O rastreamento de CaP proporciona em rastreamento brasileiro16.
aumento no número casos diagnostica- Embora a possibilidade de “super-
dos em relação ao grupo controle, porém -diagnóstico” e “super-tratamento” seja
a mortalidade de grande parte destes ho- real para qualquer doença descoberta
mens se deve a causas não oncológicas45. através de rastreamento, cabe aos médi-
Alguns tumores descobertos pelo rastre- cos, em especial aos urologistas a respon-
amento com baixo potencial de agressi- sabilidade de aplicar os critérios de baixa
vidade são chamados de tumores indo- agressividade em cada câncer detectado, a
lentes ou insignificantes, mostrando-se fim de categorizar e discutir com o pacien-
como tumores de muito baixo volume te a melhor terapêutica.
Recomendações
É ético informar sobre os aspectos básicos do rastreamento: riscos e
NE 5 - GR D
potenciais benefícios.
É recomendada em homens com expectativa de vida mínima de 10
anos, iniciando aos 50 anos. Homens da raça negra ou com parentes de NE 2A - GR B
primeiro grau (pai ou irmão) com CaP devem começar aos 45 anos.
,
Acima de 75 anos, se o homem não tiver no mínimo 10 anos de
NE 5 - GR D
expectativa de vida, haverá baixo potencial de beneficio com o
rastreamento.
O toque retal ainda tem importância no rastreamento e no
estadiamento, apesar de ser subjetivo e com variabilidade interpessoal NE 2C - GR B
entre examinadores.
A literatura aponta o valor de corte de PSA de 4,0 ng/ml. Porém,
tumores de alto grau podem ser encontrados com PSA < 4,0 ng/ml. O
corte do PSA pode ser reduzido para 2,5 ng/ml em homens abaixo de NE 2C - GR B
60 anos. E cabe ao médico avaliar o valor de corte do PSA para cada
homem individualmente.
O aumento de PSA acima de 0,75 ng/ml/ano está associado ao risco
de CaP e valores da velocidade do PSA de 0,4 ng/ml/ano podem ser
, NE 2C - GR B
usados em homens mais jovens.
15

17. Homens com PSA inicial muito baixo raramente apresentarão
indicação de biópsia prostática em dois ou quatro anos. Indivíduos
de descendência Afro-Americana, com história familiar de câncer de NE 5 - GR D
próstata ou com PSA inicial >1,0 ng/ml devem seguir realizando PSA e
toque retal anualmente
Apesar de o rastreamento proporcionar o aumento de diagnóstico de
tumores em estadio mais inicial, reduzir incidência de metástase e
NE 1A – GR A
melhorar as chances de cura, ainda não está claro o seu impacto na
redução de sobrevida geral e sobrevida específica da doença.
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18

20. indiCações da
biópsia de próstata
Introdução Um toque retal suspeito é indicação abso-
O diagnóstico do câncer de próstata luta para a biópsia. Em 18% dos pacientes o
(CaP) era feito inicialmente através da bi- diagnóstico é feito somente com alteração
ópsia de próstata realizada com agulha de ao toque2 (NE 1A – GR A). Além disso, o va-
Vim Silvermann digitalmente dirigida ao lor preditivo positivo de um toque retal sus-
nódulo prostático. Com o advento do ul- peito varia conforme o valor do PSA sendo
trassom (US) e seu emprego transretal em 5, 14 e 30% em homens com PSA entre 0 a
1981, os nódulos não palpáveis puderam 1.0, 1.1 a 2.5 e 2.6 a 4.0 ng./ml, respectiva-
ser biopsiados com agulhas apropriadas. mente3 (NE 1B – GR A). Nódulo detectado
Entretanto, o estudo propondo a biópsia através do US transretal (USTR) não deve
com seis punções na linha para-sagital, ser considerado isoladamente como indi-
sistemática, revolucionou a técnica de bi- cação de biópsia.
ópsia para o diagnóstico do CaP. Esta téc-
nica ficou conhecida como biópsia sextan- Antígeno prostático Específico – PSA
te1 (NE 4 – GR C). A necessidade de biópsia As elevações nos níveis de PSA como
da próstata deve ser determinada baseada variável independente são o melhor predi-
no nível do antígeno prostático específico tor de câncer quando comparamos com o
(PSA) e/ou suspeita pelo toque retal. A ida- toque retal e o USTR 4 (NE 1A – GR A). Até
de biológica do paciente, comorbidades, 45% dos diagnósticos são feitos somente
história familiar e as consequências tera- com alterações no PSA 2.
pêuticas também devem ser consideradas Existem diferentes kits comercialmente
na indicação da biópsia. disponíveis para medir o PSA e existem di-
ferenças entre eles e por isso é importante
Toque Retal que sua calibragem seja conforme os pa-
A maioria dos tumores da próstata são drões da OMS5 (NE 3A – GR B).
localizados na zona periférica e podem ser O PSA deve ser colhido de preferên-
detectados através do toque retal quando o cia com 4 horas de jejum, na ausência de
volume tumoral é maior ou igual a 0.2 ml. infecção do trato urinário e evitando na
19

21. véspera manipulações prostáticas. Quan- exceder 0.4 ng/ml/ano9 (NE 2B – GR B).
to maior o valor do PSA maior o risco de • densidade do PSA (PSAd) > 0.15 sugere
CaP como mostra a tabela abaixo6 (NE 2A CaP (cálculo dividindo o PSA pelo vo-
– GR B): lume prostático mensurado pelo ultra-
-som transretal)10 (NE 2A – GR B).
Risco CaP em paciente
com PSA < ou = 4.0 ng/ml Portanto a decisão de realizar uma bi-
Nível do PSA (ng/ml) Risco de CaP (%) ópsia de próstata deve ser inicialmente
0 a 0.5 6.6 avaliada com base nos resultados do toque
0.6 a 1.0 10.1 retal e PSA, mas deve também levar em
1.1 a 2.0 17.0 conta múltiplos fatores, entre eles: relação
2.1 a 3.0 23.9 PSA livre/total, idade, velocidade do PSA,
3.1 a 4.0 26.9 densidade do PSA, história familiar, etnia,
história de biópsia prévia e comorbidades11
Catalona et al. demonstraram que (NE 5 – GR D).
com PSA entre 2.5 e 4.0, 50% dos indi-
víduos progrediram com PSA > 4.0 em
4 anos e 1/3 destes apresentaram eleva- Biópsia Próstata
ção rápida do PSA e um tumor extenso.
O valor exato para a realização de bióp- Técnica da Biópsia
sia de próstata ainda não foi determina- A biópsia guiada por US é o padrão-
do mas valores maiores que 2.5 ng/ml -ouro e, embora a via transretal seja usada
são usualmente empregados em indiví- na maioria das vezes a via transperineal
duos abaixo de 60 anos7 (NE 2B – GR B). também pode ser utilizada. O índice de de-
Então, algumas modificações na ava- tecção são comparáveis12 (NE 1B – GR A).
liação do PSA foram sugeridas com a in- Além disso, o acesso perineal é muito útil
tenção de melhorar a especificidade no em situações especiais como após amputa-
diagnóstico precoce do CaP: ção do reto. O toque retal deve, idealmente,
preceder o exame com US;
• relação PSA livre/total: foi usada para
estratificar o risco de CaP quando PSA • Antibioticoterapia: apesar de existirem
está entre 4 e 10 ng/ml mostrando que trabalhos demonstrando maior resis-
quanto menor esta relação, maior o ris- tência bacteriana, a ciprofloxacina é
co de CaP. Estudo demonstrou CaP em ainda a droga de escolha (oral na dosa-
56% dos pacientes com relação < 0.10 e gem de 500 mg a cada 12 horas, inician-
somente em 8% dos homens com rela- do uma hora antes do procedimento e
ção > 0.258 (NE 2A – GR B). uso por 3 dias)13 (NE 1B – GR A).
• velocidade do PSA total > 0.75 ng/ml • Preparo intestinal: foi utilizado siste-
(variação anual do nível sérico do PSA maticamente no passado, não é indis-
total de preferência colhido com o mes- pensável na atualidade14 (NE 3B – GR B).
mo kit). Quando o PSA está entre 2.5
e 4.0 ng/ml sua velocidade não deve • Anestesia: o bloqueio peri-prostático
20

22. guiado com USTR é muito utilizado e biópsias devem ser realizadas para casos
não há diferença se o bloqueio é apical selecionados devido sua baixa positivi-
ou basal15 (NE 1B – GR A). Instilação in- dade e maiores índices de complicações19
trarretal de anestésico local é bem infe- (NE 2B – GR B).
rior à infiltração peri-prostática e a utili- Não há consenso quanto ao exato nú-
zação de sedação é também muito utili- mero de fragmentos na re-biópsia, entre-
zada e oferece conforto para o paciente tanto, mais da metade dos diagnósticos
e facilita a execução pelo médico16 (NE foi feita nos novos fragmentos, além das
1B – GR A). sextantes. A coleta de mais fragmentos
(biópsia estendida ou de saturação), além
• Número de fragmentos: um total de 12 de aumentar a chance de positividade,
fragmentos representativos de toda a fornece melhores dados sobre a extensão
glândula, incluindo sistematicamente extracapsular20 (NE 2B – GR B).
as faces postero-laterais dividindo em O momento ideal de uma re-biópsia é
3 regiões (base, médio e ápice) e das incerto e depende do resultado histológico
áreas suspeitas quando estas identifi- da primeira biópsia e do nivel de suspeita
cadas pelo toque ou USTR. Utilizando de CaP (PSA bem alto ou em rápida eleva-
o nomograma de Viena (correlação com ção, toque retal suspeito, história famíliar).
idade e volume prostático) o índice de Recomenda-se, preferencialmente, rea-
detecção passou a 36.7% comparado lizar a nova biópsia após pelo menos seis
com 22% na primeira biópsia no grupo semanas da anterior. Não há maior índice
controle17 (NE 3B – GR C). de complicações quando seguidas tais re-
comendações21 (NE 2B – GR B).
• Complicações:
• PIN: a neoplasia intra-epitelial prostá-
Complicações das biópsias tica (PIN) não deve ser mais conside-
de próstata18 rada isoladamente como indicador de
Complicações % biópsias re-biópsia22 (NE 2B – GR B).
Hemospermia 37.4
Hematúria 14.5 • ASAP: as alterações na biópsia com-
Sangramento retal 2.2 patível com proliferação atípica de pe-
Prostatite / Epididimite 1.7 quenos ácinos (ASAP) continuam a es-
Febre / Urosepse 1.1 tar associado com risco maior de CaP
(até 40% positividade na re-biópsia) e
são indicativos de re-biópsia. Deve-se
Re-Biópsia colher fragmentos principalmente da
Embora a maioria dos tumores seja de- região anteriormente diagnosticada
tectada na 1ª biópsia, 70 a 80% dos pacien- como ASAP22 (NE 2B – GR B).
tes deixam dúvidas quando esta resulta
negativa. Djavan et al. demonstraram que • Ressonância Nuclear Magnética: se per-
com PSA entre 4 e 10 ng/ml a positivida- siste a suspeita clínica de CaP mesmo
de da 1ª a 4ª biópsia vai decrescendo (22%, com biópsias negativas podemos utilizar
10%, 5% e 4%) demonstrando que a 3ª e 4ª da Ressonância Nuclear Magnética com
21

23. espectroscopia para tentar identificar Ressecção Transuretral
áreas suspeitas com sensibilidade de 86% da Próstata (RTuP)
e especificidade de 94% para identificar O uso da RTUP para diagnóstico deve
focos de câncer > 0.5 ml23 (NE 2C – GR B). ser considerado nos casos de biópsias
repetidas negativas com persistência de
Biópsia da Zona de Transição elevação no PSA e/ou toque suspeito em
Apresenta uma baixa taxa de detecção pacientes com sintomas obstrutivos (sus-
(1.8%) e não melhora a positividade das re- peita tumor na zona de transição), apesar
-biópsias e portanto não deve ser realiza- do seu baixo índice de detecção de apro-
da24 (NE 2C – GR B). ximadamente 8%25 (NE 2A – GR B).
Recomendações
INDICAÇÕES DE BIÓPSIA
presença de nódulo prostático detectado no toque retal NE 1A – GR A
níveis elevados de PSAt (acima de 4.0 ng/mL) e velocidade >0.75
NE 2A – GR B
ng/ml/ano
indivíduos mais jovens (abaixo dos 60 anos) com PSAt acima de
NE 2C – GR B
2.5 ng/ml e velocidade do PSA > 0.4 ng/ml/ano
densidade do PSA (PSAd > 0.15) NE 2C – GR B
INDICAÇÕES DE RE-BIÓPSIA
PSA persiste em elevação seguindo os critérios anteriormente
NE 1A – GR A
citados da cinética do PSA
Proliferação atípica de pequenos ácinos (ASAP) na biópsia anterior NE 2B – GR B
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24

26. patologia do
CânCer de próstata
Biópsia de próstata do bloco de parafina para que seja possível
a realização de técnicas complementares
1. Envio do material de biópsia – Os frag- (imuno-histoquímica) se necessário.
mentos devem ser enviados em frascos
separados designando a sua localização. Achados
Devem ser colocados imediatamente em Neoplasia intraepitelial prostática (PIN)
frascos contendo formol a 10% evitando o – O patologista deve descrever apenas a
seu ressecamento. A marcação com tinta neoplasia intraepitelial de alto grau que é
nanquim da sua porção periférica é desne- a única lesão reconhecidamente pré-ma-
cessária, pois não auxilia a identificação do ligna da próstata. O número de fragmentos
comprometimento do tecido extraprostáti- comprometidos pela lesão tem sido des-
co pela neoplasia. crito por alguns autores como importante
pois se relaciona com diagnóstico de cân-
2. Exame macroscópico – Deve ser descri- cer em re-biópsias2. Este diagnóstico é fei-
to o tamanho de cada fragmento, pois exis- to em 4 a 16% dos casos e o diagnóstico de
te uma correlação entre a extensão do frag- câncer em biópsia repetida tem sido des-
mento e o encontro do carcinoma1. O pa- crito em 13 a 25%3,4 (NE 3B – GR B ). Alguns
tologista deve acondicionar um fragmento autores argumentam que esses números
por bloco garantindo que ele esteja o mais são significativos enquanto outros acham
plano possível na superfície para que não se irrelevantes, pois essas proporções são
deixe examinar nenhuma de suas porções. semelhantes àquelas encontradas após
Se forem enviados vários fragmentos em uma biópsia de características benignas.
um mesmo frasco, recomenda-se que cada O exame imuno-histoquímico (IH) nessas
bloco contenha no máximo 3 fragmentos. ocasiões é desnecessário, pois na grande
maioria das vezes o diagnóstico é claro e
3. Exame microscópico – Três níveis de- não necessita de exames complementares
vem ser representados em cada lâmina, po- diferentemente da proliferação de peque-
rém deve-se evitar um desgaste excessivo nos ácinos (ASAP).
25

27. Proliferação atípica de pequenos ácinos arábicos e o resultado da soma está a frente
(ASAP) – Não é uma entidade em si e alguns dos números que compõe a equação entre
preferem a denominação de glândulas atí- parênteses. O primeiro número é o mais re-
picas, suspeito para câncer, malignidade presentado na lâmina e o segundo o padrão
não pode ser definitivamente excluída. secundário. O último consenso da Interna-
Trata-se de lesão suspeita para o diagnós- tional Society of Urologic Pathology (ISUP)
tico de câncer cujos critérios histológicos valoriza o grau mais grave na biópsia ten-
são insuficientes para conclusão definitiva. tando evitar a subgraduação, uma ocor-
Existem diversos mimetizadores de câncer rência frequente. Assim uma biópsia que
ou o tumor pode estar escassamente repre- tenha um padrão primário 3 com uma por-
sentado na biópsia. Nesses casos é obriga- ção menor, porém significativa 4 deve ser
tória a realização do exame IH com uso de considerado 7 (4 + 3). Da mesma forma se
marcadores das células basais. A glândula houver um padrão 5 mesmo que pequeno
normal, não tumoral tem uma camada de ele deve ser parte da soma como o padrão
células secretoras e uma camada de células secundário8,9 (NE 1A – GR). O grau de Glea-
basais que expressam citoqueratina de alto son é informado mesmo em tumores mui-
peso molecular e proteína p63. A glândula to pequenos. Quando o tumor está presen-
tumoral não possui a camada basal, assim te em apenas 1 fragmento de biópsia o grau
não existe a marcação, o que auxilia enor- de Gleason deve ser dobrado. Alguns reco-
memente o patologista na definição do mendam a avaliação do Gleason em cada
diagnóstico. Em estudo recente demons- fragmento individual enquanto outros
tramos que após a IH o diagnóstico é pos- consideram um Gleason final após o exa-
sível de ser concluído em mais de 70% das me de todos os fragmentos. Estudo recente
vezes, evitando uma re-biópsia5. Todos os mostra que essa segunda análise se corre-
pacientes com diagnóstico de ASAP devem laciona melhor com os achados da prosta-
sofrer uma re-biópsia caso o patologista tectomia radical10. Entretanto, tem-se dis-
mantenha este diagnóstico mesmo após o cutido a terapia focal que trataria o tumor
exame IH. Neste caso o achado de câncer índice, ou seja, aquele com maior grau de
na re-biópsia gira em torno de 40 a 50% e agressividade. Desse modo se houver um
é feito geralmente na primeira re-biópsia3,7 tumor bilateral com um componente bem
(NE 1A – GR A). diferenciado em um dos lobos da próstata,
essa informação deve ser dada. Adenocar-
Câncer – O câncer de próstata é diagnos- cinomas grau 2 a 4 são extremamente raros
ticado em 1/4 a 1/3 das biópsias. O fator na biópsia de próstata e devem ser anali-
prognóstico mais importante é a gradua- sados com extrema precaução. A segunda
ção histológica de Gleason. Baseia-se em informação importante é a quantificação
um escore onde são considerados os dois do volume tumoral. Esta deve ser dada em
padrões predominantes que resultam uma número ou porcentagem de fragmentos
soma. São cinco padrões nomeados de 1 positivos em relação ao total de fragmen-
a 5 que resultam em uma somatória de 2 tos de biópsia. Deve ser informada a ex-
a 10, sendo o 2 o mais bem diferenciado e tensão daquele fragmento mais acometido
o 10 o menos diferenciado e mais agressi- por tumor e por fim a média aritmética da
vo. O grau de Gleason é dado em números porcentagem total de tumor em todos os
26

28. fragmentos analisados. Todas essas medi- glandulares e o aspecto espiculado das
das se relacionam com o estadiamento e glândulas. O patologista deve procurar o
comportamento do tumor. Alguns autores padrão infiltrativo das glândulas podendo
informam o volume tumoral em milíme- ainda lançar mão da imuno-histoquímica
tros11,12,13 (NE 2B – GR B). A terceira infor- com o uso dos marcadores das células da
mação é a presença ou ausência de invasão camada basal que estarão presentes no te-
perineural. Este achado é encontrado por cido benigno e ausentes no adenocarcino-
volta de 20% dos casos de câncer e se cor- ma. Alguns autores advogam que o escore
relaciona com tumor não órgão-confinado de Gleason não seja informado quando
e com recidiva bioquímica14 (NE 3B – GR B). existem alterações actínicas afetando o tu-
mor recorrente15 (NE 2B – GR B).
Outros achados – Existe uma série de ou-
tros achados que não tem significado clíni- Patologia do espécime cirúrgico (pros-
co, mas são referidos, pois, de algum modo tatectomia radical)
podem contribuir com algumas anorma-
lidades nos níveis de PSA ou toque sus- 1. Processamento da peça cirúrgica – A
peito de câncer. Assim atrofia, hiperplasia avaliação da peça tem como objetivo a
pós atrófica, inflamação ou prostatite são caracterização da gravidade da neoplasia
alguns achados que são descritos pelo pa- onde devem ser analisados com cuidado
tologista mas não têm nenhum significado o grau de diferenciação histológica, o esta-
clínico conhecido. Um diagnóstico que não diamento e o status das margens. A inclusão
deve ser confundido com ASAP é a adenose de toda a próstata para estudo histológico
ou hiperplasia adenomatosa atípica. Essa é não é prática de rotina devido aos custos
uma lesão benigna que não necessita de elevados e alguns estudos já demonstraram
estudos especiais. que a avaliação de cortes intercalados ou a
análise de toda a zona periférica e parcial
Biópsia de próstata pós-radioterapia – A da zona central se equivalem a inclusão de
recidiva local do câncer de próstata pós- todo o espécime16. Devem ser descritos o
-radioterapia deve ser demonstrada por tamanho, o peso e o volume da próstata de-
biópsia antes da introdução de terapia de pois de amputadas as vesículas seminais. A
salvamento. Não se recomenda a biópsia glândula deve ter suas margens pintadas
em período inferior a 24 meses, pois 30% com tinta nanquim para a análise de com-
das biópsias positivas realizadas nos pri- prometimento das margens. Devem ser
meiros 12 meses tornam-se negativas aos representadas as margens do colo vesical e
24 meses. A biópsia de próstata realizada ápice da próstata na forma de cone e após a
na suspeita de recidiva pós-radioterapia separação dos lobos direito e esquerdo ten-
tem peculiaridades morfológicas impor- do como guia a uretra, cortes transversais
tantes que devem ser salientadas para que da glândula são realizados e incluídos em
se evitem resultados falso-positivos. Anor- cassetes separados. As vesículas seminais
malidades desencadeadas pela ação da são cortadas longitudinalmente, garantin-
radiação podem confundir o patologista do a inclusão de toda a zona mais proximal,
sendo as mais características a exuberan- de implantação na glândula, mais comu-
te atipia citológica das células epiteliais mente comprometida pelo carcinoma. Em
27

29. relação aos linfonodos, o exame de conge- que a avaliação da porcentagem se relacio-
lação é desnecessário, pois o índice de po- na mais com o comportamento da doença
sitividade é de apenas 0,5%. O patologista do que o volume em centímetros cúbicos.
deve dissecar os linfonodos em meio a gor- O patologista pode estimar o volume do tu-
dura e separadamente incluir todo o tecido mor durante a avaliação microscópica das
adiposo restante onde existem linfonodos lâminas, mas recomenda-se a marcação
não identificados macroscopicamente, ga- com tinta para uma análise mais correta. A
rantindo assim uma ótima avaliação da lin- falta de marcação costuma superestimar o
fadenectomia obturadora17. volume. A informação seguinte é o compro-
metimento das margens. O colo vesical é
2. Exame microscópico – De novo o pa- raramente comprometido por tumor, sen-
râmetro prognóstico mais importante é o do as margens mais frequentemente posi-
grau histológico de Gleason. Do mesmo tivas aquelas laterais e o ápice da próstata.
modo são considerados os padrões primá- Uma margem lateral positiva não muda o
rio e secundário que compõem uma soma. estadiamento do tumor, não sendo consi-
Muitos consideram importante a propor- derado um tumor pT3a. Este estádio só é
ção do componente mais indiferenciado, considerado quando existe franca invasão
assim essa informação deve ser fornecida do tecido adiposo extra prostático. O tumor
pelo patologista. Em estudo conduzido por confinado com margem positiva é denomi-
Stamey et al. observou-se que para cada in- nado pT2+. Para afirmar a positividade da
cremento de 10% do padrão 4 de Gleason margem cirúrgica o patologista deve ver o
havia um igual decréscimo da sobrevida tumor marcado com a tinta nanquim. Al-
livre de recidiva bioquímica (SLRB). Deste guns estudos têm mostrado que a extensão
modo um paciente com carcinoma Gleason em milímetros da margem comprometida,
6 (3 + 3) sem nenhum componente 4 teria assim como o grau de Gleason nessa região
100% de SLRB em 10 anos enquanto um tem significado prognóstico23,24 (NE 4 – GR
Gleason 6 (3 + 3) com 10% de padrão 4 te- 4). Assim sugere-se que essas informações
ria 90% e assim sucessivamente18. Também sejam relatadas no laudo. Em relação ao
deve ser informada a presença do padrão estadiamento TNM houve uma mudança
terciário de Gleason. A presença de 5% de na edição recente sendo que o compro-
um padrão indiferenciado, 5 de Gleason metimento microscópico da margem do
torna um tumor Gleason 7 agressivo, com colo vesical é considerada como doença
comportamento semelhante aos tumores pT3a em substituição a pT4 da metodolo-
Gleason 819 (NE 3A – GR B). Uma proposição gia anterior25,26 (NE 1B – GR A). A presença
recente é considerar a presença deste com- de invasão perineural na peça cirúrgica é
ponente terciário no momento de análise achado comum e não tem significado prog-
dos nomogramas sendo, por exemplo, um nóstico. A invasão vascular é fator de mau
adenocarcinoma de Gleason 6 (3 + 3) com prognóstico. As vesículas seminais são con-
um componente terciário 4 considerado sideradas invadidas quando o tumor infil-
6,520. O segundo parâmetro prognóstico é o tra francamente seu tecido fibromuscular
volume tumoral, que pode ser avaliado em caracterizando um tumor pT3b. Caso haja
porcentagem ou centímetros cúbicos.21,22 tumor na adventícia da vesícula seminal ela
(NE 3B – GR B). Estudos recentes mostram é considerada negativa e o tumor estadiado
28

30. pT3a. Em relação aos linfonodos as evidên- convencional (ductal, mucinoso, anel de
cias sugerem que o tamanho da metástase sinete, pequenas células, basal etc.) e a pre-
tem relação com o prognóstico, assim o sença de invasão vascular.
patologista deve informar o seu tamanho
em milímetros. Adenocarcinoma identifi- 1. Recomendações referentes ao
cado em meio ao tecido adiposo incluído processamento da biópsia de próstata
deve ser considerado N+17. É obrigatória a • Enviar fragmentos em formol 10% em
classificação pTN no laudo anátomo-pato- frascos separados, designados quanto a
lógico, sendo dispensável a denominação sua localização
MX na não comprovação de doença metas- • Incluir no máximo 3 fragmentos em cada
tática a distância26. Informações adicionais bloco de parafina.
podem ser fornecidas como o tipo histo- • Representar 3 níveis de corte em cada
lógico se diferente do adenocarcinoma lâmina
2. Recomendações referentes ao relatório anátomo-patológico da biópsia de próstata
Grau de
Achados Descrição e recomendação
recomendação
Câncer A
Graduação de Gleason B
Número de fragmentos acometidos, proporção de
comprometimento de cada fragmento individual,
proporção total de tumor em todos os fragmentos
Tipo histológico quando não convencional
(pequenas células, ductal, aspecto em anel de
sinete, mucinoso, sarcomatóide, basal).
Presença ou ausência de invasão perineural
Localização e distribuição do tumor
Atrofia, inflamação crônica, inflamação aguda,
Benigno granuloma, adenose (hiperplasia adenomatosa B
atípica). Ausência de malignidade.
Neoplasia Número e localização dos fragmentos
intraepitelial comprometidos.
B
de alto grau Obs. Não se relata neoplasia intraepitelial de baixo
(PIN) grau. Não é isoladamente indicação de re-biópsia.
Glândulas
atípicas
suspeitas para
Nova biópsia em 3 a 6 meses A
o diagnóstico
de câncer
(ASAP)
O patologista deve informar o local da lesão
Uso da técnica imuno-histoquímica na tentativa
de definir o diagnóstico, evitando a agressão e os C
custos de uma nova biópsia
29

31. 3. Recomendações referentes • O colo vesical e ápice da próstata
ao exame macroscópico devem ser analisados separadamente e
e processamento do espécime incluídos na forma de cone
cirúrgico da prostatectomia radical • As vesículas seminais devem ter
• A inclusão de toda a próstata é incluída sua área de inserção na
preferível para avaliação das variáveis próstata
de importância prognóstica • Além da inclusão dos linfonodos
• Toda superfície da próstata deve ser dissecados deve ser colocado todo
pintada com tinta nanquim para o tecido adiposo enviado como
avaliação das margens cirúrgicas linfonodos da fossa obturadora
4. Recomendações referentes a patologia do câncer de próstata no espécime
de prostatectomia radical.
Grau de
Características Descrição e recomendação
recomendação
Escore de Gleason
Graduação histológica - Informar o padrão de Gleason primário,
secundário A
Informar a presença de Gleason terciário
- A informação das porcentagens dos
diferentes padrões é opcional
- A informação das porcentagens dos B
diferentes padrões é opcional
Estadiamento
TNM2010 A
patológico
Local
B
Comprometimento de Extensão
margens cirúrgicas Escore de Gleason na área de margem
C
positiva
Porcentagem de tumor, volume em
Volume tumoral centímetros cúbicos ou a avaliação da B
maior extensão do tumor em centímetros.
Multicentricidade e lobo
Localização do tumor C
predominantemente comprometido
Comprometimento
de linfonodos da fossa Número de linfonodos comprometidos A
obturadora
Maior extensão de tumor em centímetros C
Modo de comprometimento das vesículas
Vesículas seminais C
seminais
30

32. Referências score be assigned to a minute focus
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32

34. estadiaMento
do CânCer de próstata
Introdução Não há relação direta entre os níveis
A avaliação da extensão do câncer de séricos de PSA e o estágio clínico e pato-
próstata (CaP) deve ser individualizada e lógico do tumor (3-5). Uma combinação
normalmente utiliza exame de toque retal de níveis séricos de PSA, pontuação de
(TR), dosagem de antígeno prostático espe- Gleason na biópsia e TR tem provado ser
cífico (PSA), o padrão de Gleason, o número mais útil na predição do estádio patológi-
de fragmentos positivos e a porcentagem da co final do que os parâmetros individuais
amostra envolvida pelo cancer na biópsia. isoladamente6 (NE 2 – GR B).
Cintilografia óssea, complementada com a A relação PSA livre/total pode predizer
tomografia computadorizada (TC) ou res- estádio patológico favorável em um sub-
sonância magnética (MRI) e radiografia do grupo de pacientes onde TR é normal e o
tórax estão indicados em situações específi- PSA total 4,1-10,0 ng/mL7.
cas nas quais seus resultados influenciarão
diretamente a decisão de tratamento1. ultra-sonografia trans-retal (uSTR)
O método mais comumente utilizado para
Estadio tumoral (T) a visualização da próstata é USTR. No entan-
Na avaliação do estágio do tumor local to, apenas 60% dos tumores são identificados
a distinção entre doença intracapsular (T1- com USTR. A combinação de TR e USTR pode
T2) e extracapsular (T3-T4) tem o impacto detectar CaP T3a com mais precisão do que
mais profundo sobre as decisões de trata- qualquer método isolado8 (NE 2 – GR B).
mento. TR subestima a extensão do tumor, USTR não é capaz de determinar a ex-
uma correlação positiva entre TR e estágio tensão do tumor com precisão suficiente
patológico do tumor ocorre em torno de para ser recomendada para uso rotineiro.
50% dos casos2 (NE 3 – GR B). No entanto, Cerca de 60% dos tumores pT3 não serão
exames mais detalhados (imagem) são re- detectados no pré-operatório por USTR9
comendados somente em casos seleciona- (NE 3 – GR B).
dos, quando afetam diretamente a decisão Ultra-som tridimensional (US-3D) é
de tratamento. um método não-invasivo que reproduz
33

35. imagens do volume total de estruturas sóli- localizada quando o escore de Gleason da bi-
das, com uma acurácia de 91%.10 Maior sen- ópsia é ≤ 623. A TC e a RM não são suficien-
sibilidade para a detecção do câncer tem sido temente confiáveis na avaliação de invasão
obtida com a adição de Doppler colorido e local do tumor24-26.
contraste: a presença ou ausência de vasos
que atravessam a cápsula prostática podem Ressonância magnética (RM)
determinar extensão extracapsular (EEC), RM com coil endorretal (RM-e) pode per-
sendo considerado um sinal preditivo signi- mitir maior precisão no estadiamento local,
ficativo11,12. complementando as variáveis clínicas atra-
A diferenciação entre os tumores T2 e T3 vés de caracterização da anatomia zonal da
não deve ser baseada apenas em USTR, pois próstata e de alterações moleculares – espec-
é amplamente operador dependente,13,14 troscopia27,28.
além de não se ter demonstrado superiori- Quando comparada ao TR e achados da
dade ao TR na predição de doença órgão- biópsia a RM-e, em casos selecionados, in-
-confinada15,16. Invasão das vesículas semi- crementa significativamente o estadiamento
nais (IVS) é fator preditivo de recidiva local local do CaP29, em particular na identificação
e doença à distância e sua biópsia pode ser pré-operatória de EEC e IVS, quando inter-
utilizada para aumentar a precisão do esta- pretados por radiologistas experientes 30-32 e
diamento pré-operatório,17 reservada para pode ter impacto sobre a decisão de preser-
pacientes com um risco substancial de in- var ou ressecar o feixe neurovascular (FNV)
vasão das mesmas, quando pode modifi- no momento da cirurgia33-35 (NE 3 – GR C).
car a conduta (estadio clínico > T2a, PSA > Quando avaliada a capacidade de prever
10ng/mL)18,19 (NE 3 – GR C). doença órgão-confinada, a contribuição da
Pacientes com qualquer uma das biópsias RM-e para nomogramas de estadiamento foi
da base prostática positiva para câncer são significativa em todas as categorias de risco,
mais propensos a ter biópsia de vesícula se- sendo o maior benefício observado em pa-
minal positiva20 (NE 3 – GR B). cientes de risco intermediário e alto36 (NE 2
O escore de Gleason da biópsia, nível sé- – GR B).
rico de PSA e o estádio clínico são preditores A combinação de RM com contraste dinâ-
independentes de características patológi- mico proporciona superioridade no estadia-
cas adversas após a prostatectomia radical mento de CaP em comparação com qualquer
(PR). Dentre os parâmetros analisados na bi- técnica independente37 (NE 3 – GR C).
ópsia prostática, o percentual de tecido com Ressonância magnética com espectrosco-
câncer é preditor de margens cirúrgicas po- pia (RM-s) permite a avaliação do metabolis-
sitivas, IVS e doença não órgão-confinada21 mo do tumor, mostrando as concentrações
(NE 3 – GR C). relativas de citrato, colina, creatinina e polia-
Um aumento do número de fragmentos minas. Diferenças nas concentrações destes
de biópsias com tumor prevê independente- metabólitos permitem melhor localização
mente EEC, margem cirúrgica e invasão dos do tumor na zona periférica, aumentando a
linfonodos22 (NE 3 – GR C). precisão da detecção de EEC, diminuindo a
Pode ser útil correlacionar o escore de variabilidade inter observador38. Além dis-
Gleason da biópsia com o estadio patológico so, foram demonstradas correlações entre
final: cerca de 70% dos pacientes têm doença o padrão de sinais metabólicos e Gleason
34

36. patológico, sugerindo a possibilidade de ava- superior45 (NE 2 – GR B). O limiar em centí-
liação não invasiva da agressividade do CaP39. metros usado para decidir se um linfonodo é
São limitantes da RM-e/s: sinalização re- suspeito varia entre 0,5 cm e 2 cm. Um limi-
lacionada à hemorragia pós-biópsia, altera- te de 0,8 cm a 1 cm tem sido recomendado
ções inflamatórias da próstata, variabilidade como o critério para o diagnóstico de metás-
inter e intra-examinador (NE 3 – GR C). tases linfonodais46.
A punção aspirativa por agulha fina
Tomografia computadorizada (TC) (PAAF) pode fornecer uma resposta decisiva
A acurácia da tomografia por emissão de em casos de resultados de imagem suspeita.
pósitrons 11C-colina (PET) no estadio local No entanto, o linfonodo pode ser difícil de
(pT2 e pT3a-4) é cerca de 70%, porém tende acessar devido à posição anatômica. Além
a sub-estadiar o CaP e tem valor limitado no disso, a PAAF não é altamente sensível, e uma
CaP clinicamente localizado40 (NE 2 – GR B). taxa de falso-negativo de 40% tem sido relata-
da46 (NE 2 – GR C).
Estadio nodal (N) Em pacientes assintomáticos recém-diag-
Tem maior importância em casos em que nosticados com CaP e nível sérico de PSA <20
tratamentos potencialmente curativos são ng/mL, a probabilidade de resultados positi-
planejados. Elevados valores de PSA, estadios vos na tomografia computadorizada ou res-
T2b-T3, tumores indiferenciados e invasão sonância magnética é de cerca de 1%36. Em
tumoral peri-neural têm sido associados a pacientes de maior risco a especificidade de
um maior risco de presença de metásta- uma varredura positiva é elevada (93-96%),
ses6,41,42 (NE 2 – GR C). de maneira que podem ser poupados de lin-
Os nomogramas podem ser usados para fadenectomia47.
definir um grupo de pacientes com baixo ris- O padrão ouro para o estadiamento nodal
co de metástases (<10%)43. Nesses casos, os é linfadenectomia, quer por técnica aberta
pacientes com PSA < 20 ng/mL, estadio ≤ T2a ou laparoscópica. A fossa obturadora nem
e Gleason ≤ 6 podem ser poupados de proce- sempre é o principal local para depósitos me-
dimentos para estadiamento nodal antes de tastáticos e a dissecção limitada à fossa ob-
tratamento potencialmente curativo6 (NE 2 turadora perde cerca de 50% de metástases
– GR B). linfonodais48,49 (NE 3 – GR B).
A extensão de padrão de Gleason 4 em bi-
ópsias tem sido utilizado para definir o risco Estadio metastático (M)
de doença nodal. Se qualquer fragmento de O esqueleto axial está envolvido em 85%
biópsia apresenta predominância de padrão dos pacientes que morrem de CaP50. A pre-
4 de Gleason, ou > três fragmentos apresen- sença e a extensão de metástases ósseas re-
tam qualquer componente padrão 4 de Gle- fletem com precisão o prognóstico individual
ason, o risco de metástase nodal é 20-45%. do paciente.
Para os demais pacientes, o risco é 2,5%, re- A extensão da doença óssea é a única va-
forçando a ideia de que estadiamento nodal riável que influencia os níveis séricos de fos-
é desnecessário em pacientes selecionados44. fatase alcalina óssea e PSA. No entanto, em
TC e RM apresentam desempenho seme- contraste com a PSA, fosfatase alcalina óssea
lhante na detecção de metástases nos linfono- demonstrou uma correlação estatística com
dos pélvicos, embora TC pareça ligeiramente o grau de doença óssea51 (NE 2 – GR B).
35

37. A detecção precoce de metástases ósse- cérebro e pele. A avaliação sistêmica através
as irá alertar para possíveis complicações de radiografia de tórax, ultra-sonografia, to-
inerentes ao esqueleto. A cintilografia óssea mografia computadorizada e ressonância
continua sendo o método mais sensível para magnética está indicada apenas se os sinto-
avaliar metástases ósseas, sendo superior à mas sugerem a possibilidade de metástase
avaliação clínica, radiografia óssea, dosagem dos tecidos moles.
sérica de fosfatase alcalina e fosfatase prostá- A necessidade de marcadores sorológi-
tica ácida52,53 (NE 2 – GR B). cos confiáveis para melhorar o preparo pré-
Difosfonatos de tecnécio são os radiofár- -tratamento de pacientes com CaP tem sido
macos atualmente disponíveis ideais devido reconhecida. Atualmente, o PSA é o marca-
à sua relação extremamente alta osso-tecido dor de escolha. Nível sérico de PSA superior
mole54. Um sistema de graduação semi- a 100 ng/mL pré-tratamento é indicador iso-
-quantitativo baseado na extensão da doença lado mais importante de doença metastática,
óssea mostrou correlação com a sobrevida55. com um valor preditivo positivo de 100%60.
Estudos têm mostrado que 18F-fluoreto/ Em contrapartida, pacientes com baixa con-
TC é uma modalidade de imagem altamente centração sérica de PSA raramente têm sido
sensível e específica para detecção de me- diagnosticados com metástases ósseas de-
tástases ósseas56,57. No entanto, não há ainda tectáveis.
resultados definitivos suficientes para que re- Cintilografia óssea é desnecessária em
comendações sejam feitas58. pacientes assintomáticos com PSA inferior a
RM de corpo inteiro e cintilografia óssea 20 ng/mL e com tumores bem ou moderada-
apresentam acurácia similar e podem usados mente diferenciados. Em contraste, pacien-
de maneira complementar.59 (NE 4 – GR D) tes com tumores pouco diferenciados e lo-
Além do osso, o CaP pode disseminar para calmente avançados, devem ser submetidos
qualquer órgão; mais comumente afeta os à cintilografia óssea independentemente do
gânglios linfáticos distantes, pulmão, fígado, valor do PSA61-67 (NE 2 – GR B).
Recomendações
Investigações detalhadas de estadiamento estão indicadas somente se alteram a conduta GR C
Estadiamento local do CaP (T) é baseado no TR e possivelmente na RM em casos
selecionados. Mais informações são fornecidas pelo número e locais de biópsia positiva, o GR C
grau de diferenciação tumoral (Gleason) e o nível de PSA
O status linfonodal (N) é importante quando o tratamento potencialmente curativo é
planejado. Pacientes com estágio T2 ou menos, PSA <20 ng/ml e Gleason ≤ 6 têm uma
GR B
probabilidade inferior a 10% de metástases, podendo ser poupados de avaliação nodal. A
linfadenectomia pélvica continua a ser o único método confiável no CaP localizado
Metástases ósseas (M) são melhores avaliadas pela cintilografia óssea. Não deve ser
indicada em pacientes assintomáticos, se o nível sérico de PSA é inferior a 20 ng/mL na GR B
presença de tumores bem ou moderadamente diferenciados
Dosagem de fosfatase alcalina fração óssea nos pacientes com baixa probabilidade de metástases
GR B
ósseas (riscos baixo e intermediário) sem sintomas ósseos (T1-2 e Gleason ≤ 7 e PSA < 20)
Em casos duvidosos, PET 11C-colina ou / TC pode ser de valor, especialmente para
GR C
diferenciar metástases ativas e regeneração óssea
36

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40

42. trataMento do CânCer
de próstata loCalizado
Introdução acompanhados, pois costumam ocorrer
O câncer de próstata (CaP) é hoje a ne- em pacientes idosos, com co-morbidades
oplasia maligna mais comum no homem, e limitações da expectativa de vida. Como
excetuados os tumores de pele, com risco os tratamentos potencialmente curativos
estimado de cerca de 16% na população (cirurgia, radioterapia, métodos ablativos)
norte-americana1 .O uso disseminado do apresentam potencial considerável de
PSA ocasionou um aumento na incidên- complicações, condutas mais conserva-
cia do CaP, sendo que as taxas de detecção doras podem ser apropriadas em muitas
chegam a 3,7% nos países setentrionais e situações. Contudo, não somos capazes
no Brasil2. A percentagem de pacientes com de prever com exatidão o comportamen-
doença de baixo risco segundo os critérios to biológico das neoplasias prostáticas
de D’Amico (estágio clínico <T2a, PSA <10 quando de seu diagnóstico. Há evidên-
ng/ml e escore de Gleason <6) passou de cias de que pacientes com expectativa de
29,8% em 1989-1992 para 45,3% em 1999- vida de pelo menos dez anos apresentam
2001,3 e houve uma redução considerável ganhos significativos de sobrevida (cân-
da mortalidade específica por esta neopla- cer específica e geral) se submetidos à
sia (de até 40%) nos países nos quais políti- prostatectomia radical em comparação à
cas de detecção precoce foram adotadas4-6 observação7,8 (NE 1A– GR A). No entanto,
(NE 1B- GR A). A história natural das neo- pacientes com tumores clinicamente lo-
plasias clinicamente localizadas é muitas calizados com escore de Gleason <6 em
vezes indolente, havendo múltiplas opções até dois fragmentos de biópsia e PSA <10
terapêuticas adequadas de acordo com os ng/ml são menos propensos a apresen-
fatores de risco presentes e com as condi- tarem progressão e podem eventualmen-
ções clínicas e preferências do paciente. te se beneficiar de protocolos conserva-
dores9 (NE 1B– GR A). A vigilância ativa
Observação e Vigilância Ativa inclui o acompanhamento de pacientes
Grande parte dos CaP localizados não com CaP clinicamente localizado de baixo
apresentarão consequências clínicas se risco com reavaliações periódicas destes
41

43. critérios através de PSA, toque retal e no- ou igual a 0,2ng/ml em duas dosagens
vas biópsias no intuito de identificar pro- sequenciais) precede metástases clínicas
gressão tumoral, retardando o tratamento em uma mediana de oito anos, com uma
curativo. No entanto, há preocupações sobrevida adicional de mais 5 anos após a
reais quanto à possibilidade de se perder introdução do tratamento hormonal18.
a melhor oportunidade terapêutica e a A técnica de PR retropúbica permite a
janela de cura com condutas conservado- realização de linfadenectomias pélvicas
ras9-11(NE 1B– GR A). concomitantes. Isto implica em um esta-
diamento mais preciso e pode apresentar
Prostatectomia radical valor terapêutico em casos selecionados
A prostatectomia radical (PR) tem sido de doença linfonodal mínima17.
realizada desde sua introdução por Young As taxas de incontinência urinária após
em 1905. Os resultados iniciais desta cirur- PR diferem de acordo com o critério uti-
gia eram desanimadores devido às eleva- lizado na sua definição. A maioria das sé-
das taxas de sangramento, incontinência, ries considera a ausência do uso de forros
impotência sexual e outras complicações como continência, após 18 meses da data
cirúrgicas. Foi a partir do conhecimento da cirurgia. A idade dos pacientes e a ex-
das bases anatômicas da vascularização periência do cirurgião são os principais
e inervação da pelve masculina que a PR fatores determinantes da continência. As
teve seu desenvolvimento e passou a ser séries de cirurgias abertas com grande vo-
uma opção fundamental no tratamento lume de pacientes são uniformes em apre-
do câncer de próstata clinicamente loca- sentar taxas de continência superiores a
lizado12. 90%17, 19, 20 (NE 2b – GR B).
A PR está idealmente indicada em pa- A definição de recuperação da potên-
cientes com neoplasia localizada, clinica- cia sexual após a cirurgia é a capacidade
mente significativa e com uma expectati- de se manter o intercurso sexual satisfa-
va de sobrevida de pelo menos 10 anos13. tório com ou sem o uso de medicações
Não existe um limite de idade específico inibidoras da fosfodiesterase-5 (PDE-5).
para sua realização, porém muitos autores São fatores fundamentais para a recupe-
utilizam como limite a idade de 75 anos14. ração da capacidade erétil a potência pré-
As grandes séries da literatura revelam via à cirurgia, a idade do paciente e a téc-
excelentes resultados de controle oncoló- nica operatória empregada. A preserva-
gico a longo prazo, com cerca de 80% dos ção bilateral dos feixes vásculo-nervosos
pacientes sem evidências de doença (bio- cavernosos depende da dissecção minu-
química ou clínica) em 10 anos14-16. Mais ciosa dos nervos, evitando tração excessi-
de dois terços dos casos operados atual- va e aplicação de energia térmica (cauté-
mente encontram-se confinados à prós- rio, ultra-som). Para não comprometer a
tata (pT2), e as taxas de margem cirúrgica inervação, a hemostasia deve ser delicada
positiva tem sido inferiores a 20%17. Na e priorizar fios de rápida absorção. Vários
série mais antiga de prostatovesiculecto- autores sugerem a utilização rotineira de
mias radicais retropúbicas com a técnica lupas de aumento (com magnificação de
anatômica, a recidiva bioquímica (defi- 2,5 vezes) nesta etapa da cirurgia para a
nida como PSA pós-operatório superior preservação mais precisa da inervação.
42

44. As séries acadêmicas de PR retropúbicas tornem estáveis e similares às das séries
relatam taxas de recuperação de potência estabelecidas de PR aberta, e o alto custo
de cerca de 70% com a preservação bila- da tecnologia robótica ainda tem limita-
teral de nervos, e de cerca de 50% com a do a generalização desta abordagem em
preservação unilateral, apos 18 meses. muitos países23-29 (NE 2b – GR B).
Estes resultados variam muito de acordo
com a faixa etária dos pacientes. As sé- Radioterapia
ries comunitárias, entretanto, não conse- Apesar de estudos sugerirem resulta-
guem reproduzir os mesmos resultados, dos em longo prazo inferiores aos da PR,
com cerca de 30% de recuperação de po- a radioterapia externa (RXT) pode ser in-
tência em instituições não-acadêmicas17, dicada em todos os pacientes com CaP
19, 20
(NE 2b – GR B). localizado, com exceção daqueles com
A PR perineal é preferida por alguns obstrução urinária30.
cirurgiões para o tratamento do câncer Radioterapia Conformacional Tri-di-
localizado da próstata. Os proponentes mensional (RTC-3D) é o padrão ouro.
desta técnica relatam vantagens quanto Recentemente, a Radioterapia Modula-
ao menor tempo cirúrgico, menor san- da de Intensidade (IMRT) passou a ser a
gramento e tempo de internação. Entre- mais utilizada em centros de excelência.
tanto, há limitações para sua generali- A RTX externa convencional emprega,
zação: não é factível em próstatas mui- em geral, quatro campos (ântero-posterio-
to volumosas, impossibilita a realização res e látero-laterais) ou campos rotatórios.
de linfadenectomia pélvica e apresenta A RTC-3D hoje utiliza diversas modelos e
taxas mais elevadas de incontinência fe- diferentes números de campos não-orto-
cal. Adicionalmente, requer matérias es- gonais. A IMRT costuma empregar uma dis-
pecializados de cirurgia perineal e trei- posição fixa de geralmente cinco campos.
namento específico21, 22 (NE 2b – GR B). Dados mais recentes demonstram
A PR pode ser realizada por técnica ví- que há um efeito significativo do esca-
deo-laparoscópica, com ou sem o auxí- lonamento de dose na resposta ao trata-
lio de instrumental robótico. Nas insti- mento, com menos recorrências com do-
tuições acadêmicas norte-americanas, a ses acima de 72 Gy31. Não há indícios de
maioria dos casos tratados cirurgicamen- que a irradiação profilática de linfono-
te na atualidade o são por meio destas dos pélvicos clinicamente negativos te-
técnicas. Estudos recentes têm demons- nha algum impacto na sobrevida32. Na
trado benefícios nestas abordagens mi- prática diária, uma dose mínima de 74
nimamente invasivas quanto ao sangra- Gy é recomendada. Em pacientes com
mento transoperatório, ainda sem de- risco intermediário e alto, doses acima
monstrarem de maneira conclusiva van- de 78 Gy são indicadas.
tagens quanto ao controle oncológico e A IMRT possibilita aumentar doses de
recuperação da função erétil e continên- radiação homogeneamente até no máxi-
cia urinária. Acredita-se que haja uma mo 86 Gy, respeitando as tolerâncias do-
curva de aprendizado de cerca de 200- simétricas em órgãos de risco. Certamen-
250 casos para que as taxas de complica- te para valores acima de 80 Gy a IMRT é a
ções e de margens cirúrgicas positivas se única forma segura de tratamento.
43

45. As complicações mais comuns das di- A BT pode ser indicada em pacientes
versas modalidades de RXT são sintomas com CaP localizado, na presença dos se-
miccionais irritativos (disúria, urgência, guintes critérios:
polaciúria, noctúria) e proctite em 70% • Estágio clínico T1b-T2a
a 80% dos pacientes, que melhoram em • Ausência de padrão de Gleason 4 ou 5
média após dois meses do final do trata- • PSA ≤10 ng/mL
mento. Retenção urinária pode ocorrer e • ≤50% dos fragmentos da biópsia
está intimamente associada a próstatas de envolvidos
maior volume sendo, às vezes, necessária • volume de próstata de < 50 cm3
ressecção endoscópica tardia33. A disfun- • ausência de sintomas urinários
ção erétil (DE) após RTX ocorre em 45% obstrutivos
dos pacientes submetidos a esta forma de
tratamento34.
Crioterapia
Braquiterapia A crioterapia usa técnicas de congela-
Após a experiência negativa do início mento que induzem a célula à morte por 40,41:
da década de 70 com braquiterapia (BT)35, Desidratação resultante da de matura-
atualmente cerca de 20% dos pacientes tra- ção da proteína ou de maturação protéica,
tados com esta modalidade permanecem Ruptura direta da membrana celular com
livres de recorrência local em 15 anos21. cristais de gelo, Estases vasculares e micro-
Consiste no implante homogêneo via peri- trombia, resultando em estagnação da mi-
neal guiado por US trans-retal de sementes cro-circulação com consecutiva isquemia e
radioativas de iodo 125 (140-160 Gy) ou de Apoptose
palladium 103 (115 a 130 Gy). A BT é prin- O congelamento da próstata é assegura-
cipalmente utilizada em estádios iniciais do pela colocação de agulhas crio debaixo
e doença de baixo volume. Os principais do guia de ultrassom transretal. Dois ciclos
argumentos para sua indicação são abor- de congelar e descongelar são usados atin-
dagem menos invasiva (comparada com gindo temperatura de -40 °C.
cirurgia) e menor tempo de tratamento e Pacientes que são candidatos ideais para
convalescença quando comparada à RTX crioterapia são aqueles com doença míni-
externa. ma de baixo risco, principalmente aqueles
Estudos sobre pacientes submetidos à BT sem condição clínica de submeter-se a ou-
com seguimento médio entre 36 e 120 meses tras modalidades. A próstata deve ter o ta-
mostram SCE em 5 e 10 anos variando entre manho < 40 mg. PSA deve ser < 20ng/mL, e
71-93% e de 65-85%, respectivamente36,37. o escore de Gleason < 7. Não existem, até o
Existe relação bem estabelecida entre a dose momento, dados de controle a longo prazo,
implantada e taxas de recorrência38. Pacien- que justifiquem a indicação desta modali-
tes recebendo D90 > 140 Gy demonstraram dade como de escolha para o tratamento do
taxa de controle oncológico significante- CaP localizado.
mente mais alto. Para doença localizada, as Complicações comuns após crioterapia:
taxas de recorrência em cinco anos são simi- disfunção erétil (80%), incontinência uriná-
lares às da RTX (> 72 Gy), combinação RTX + ria (4.4%), dor pélvica (1.4%) e retenção uri-
BT e da prostatectomia radical39. nária em aproximadamente 2%42,43.
44

46. Recomendações
O tratamento do CaP localizado deve ser individualizado, com a
participação do paciente na escolha.
Tratamento cirúrgico está indicado em todos os casos de doença
localizada, desde que os pacientes apresentem condições clínicas e NE 1 – GR A
expectativa de vida que justifiquem o procedimento
Terapia neo-adjuvante com análogos LH-RH não é recomendada no
NE 1C – GR A
tratamento da doença localizada
Embora a maioria dos estudos sugira melhor resultado da cirurgia
em seguimentos mais prolongados (> 10 anos, a radioterapia externa
NE 2 – GR A
está indicada em todos os CaP localizados, exceto em pacientes com
obstrução urinária
A braquiterapia pode ser indicada em pacientes com escore de Gleason
< 7, glândula < 50 gramas, expectativa de vida > 5 anos e sem sintomas NE 2 – GR A
urinários obstrutivos importantes
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47

49. 48

50. trataMento das sequelas
do trataMento (Cirurgia e
radioterapia) inContinênCia
urinária e disfunção erétil
Introdução erétil antes da cirurgia, co-morbidades,
A incidência do câncer de próstata pa- tipo de cirurgia (preservação do feixe vás-
rece estar aumentando em todo o mun- culo-nervoso uni ou bilateral) e da expe-
do e o diagnóstico tem sido feito em in- riência do cirurgião3 (NE 2B – GR B).
divíduos cada vez mais jovens. Uma das É importante analisarmos a preva-
principais causas de disfunção erétil (DE) lência da DE na população antes de se-
é o tratamento do câncer da próstata, seja rem submetidos a PR, para melhor ava-
por radioterapia externa, braquiterapia liar os resultados posteriores. Uma revi-
ou prostatectomia radical (PR) em qual- são recente de estudos epidemiológicos
quer das suas vias (aberta, laparoscópica, sobre DE 2 sugere que aproximadamente
ou robótica). Por outro lado a sobrevida 10 a 20% dos homens acima 40 anos apre-
em 10 anos é superior a 92%, o que signi- sentam DE moderada a grave. A diferença
fica que os homens vão viver por um pe- nas incidências reportadas é devida, pro-
ríodo maior e principalmente com as se- vavelmente, às diferenças na metodolo-
quelas resultantes do tratamento1. gia, idade e situação socioeconômica das
A DE é a incapacidade persistente de populações estudadas. Os fatores de ris-
atingir e manter ereção suficiente para co na DE são semelhantes aos da doença
permitir um desempenho sexual satisfa- cardiovascular e sua prevenção incluem
tório. Embora a DE seja uma doença be- mudanças de hábitos tais como: iniciar
nigna, afeta a saúde física e psicossocial, a prática de atividade física, perder peso,
apresentando um impacto significativo na parar de fumar, controlar o colesterol e
qualidade de vida do homem2 (NE 2a – GR tratar a síndrome metabólica.
B). A PR (aberta, laparoscópica, ou robóti- A etiologia da DE depois da cirurgia
ca) é a opção de tratamento mais utiliza- para câncer de próstata é provavelmente
da para o câncer de próstata localizado. A multifatorial (arterial, neurogênica e ve-
incidência da DE após PR varia de estudo no-oclusiva). No entanto, podemos afir-
para estudo, dependendo de alguns fato- mar que a causa mais provável da DE
res como a idade dos pacientes, a função pós PR é a lesão neurogênica que reduz a
49

51. quantidade de óxido nítrico liberado pe- na musculatura lisa cavernosa e no con-
las terminações nervosas (nNOS) e óxido teúdo colágeno. Após 2 meses da cirur-
nítrico (NO) que podem ser liberadas du- gia, ocorre decréscimo das fibras elásticas
rante a atividade sexual, reduzindo assim e das fibras musculares lisas e o coláge-
a função erétil4,5,6. no diminui. Estas alterações se acentuam
Gralnek et al6 estudaram 129 homens após um ano. Esta fibrose se deve tanto a
submetidos a PR com preservação do fei- denervação cirúrgica, como as alterações
xe vásculo-nervoso uni e bilateralmente e isquêmicas. DE pós PR é frequentemente
sem preservação do feixe vásculo-nervo- associada a fibrose cavernosa e nos per-
so e mostraram uma diferença estatística mite considerar que um programa de oxi-
na função sexual em homens com preser- genação do corpo cavernoso realizado re-
vação do nervo versus os homens que não gularmente com a aplicação de PGE1 re-
tiveram cirurgia com preservação do ner- duziria a DE pós-operatoria13,14 (NE 1B
vo, estes resultados foram reproduzidos – GR A). A maioria dos homens com DE
por Kundu et al7 (NE 2C – GR B). será tratada com opções terapêuticas que
Esses dados sugerem que preservação não são específicas para as causas. Esta
dos nervos é importante para manuten- abordagem requer uma estratégia de tra-
ção da função erétil. Diminuição ou per- tamento estruturada que depende da efi-
da da inervação do tecido erétil tem al- cácia, segurança, nível de invasão e cus-
guns efeitos deletérios: Impede a libera- to, bem como a satisfação do doente e da
ção de NO do sistema nervoso não-adre- parceira. A escolha das opções de trata-
nérgico, não-colinérgico, diminui a pro- mento deve ter em consideração os efei-
dução de nucleotídeos cíclicos dentro tos na satisfação do doente, da parceira e
do músculo liso vascular e reduz o sub- outros factores de QoL, bem como a eficá-
sequente relaxamento destes tecidos8,9,10 cia e a segurança.
(NE B – GR 2B).
Neurotomia cavernosa produz hipó- Reabilitação peniana
xia e fibrose no corpo cavernoso de ca- A reabilitação da função eretil pós PR
mundongos. Neste estudo, ablação do sofreu uma revolução após o advento dos
nervo cavernoso bilateralmente foi as- inibidores da PDE5 (fosfodiesterase 5) de-
sociado com aumento da expressão do vido sua eficácia, facilidade de uso, boa
RNA mensageiro do TGF-β e do fator in- tolerabilidade, excelente nível de segu-
dutor de hipóxia-1α, TGF-β1 e expressão rança e impacto positivo na qualidade de
protéica de colágeno I e III. Portanto, es- vida. Atualmente, os inibidores da PDE5
tratégias que melhorem a hipóxia no pê- são a escolha de primeira linha na farma-
nis podem beneficiar a função erétil de- coterapia oral para disfunção erétil pós
pois da PR. Tratamento de células do cor- PR nos pacientes que foram submetidos
po cavernoso com TGF-β1 aumenta a sín- a uma abordagem cirúrgica conservado-
tese do colágeno. Este aumento em colá- ra dos nervos.
geno foi atenuado por administração si- A escolha dos inibidores da PDE5
multânea de PGE-111,12. como tratamento de primeira linha é con-
Estudos histo-morfológicos em ho- troverso porque a resposta ao tratamen-
mens pós PR sugerem haver alterações to depende de muitas varáveis tais como
50

52. a experiência (volume cirúrgico) do ci- ser maleáveis (semi-rígidas) ou inflá-
rurgião que representa um fator-chave veis (de dois ou três componentes). A
na preservação do feixe vásculo nervo- maioria dos doentes prefere os dispo-
so (FVN), além da idade do paciente e a sitivos infláveis, porque as ereções são
sua performance sexual antes da cirurgia mais ‘naturais’, porém são muito mais
13,15,16
(NE 2C – GR B). O uso precoce de al- dispendiosas. Os doentes reportam ta-
tas doses do sildenafil após a PR está as- xas de satisfação de 70 a 87% após con-
sociado também com a boa preservação sulta adequada28-33 (NE 1C – GR A ). As
muscular do corpo cavernoso17 (NE 1B- duas principais complicações da im-
GR A). Sildenafil diário também demons- plantação de prótese peniana são a fa-
trou uma melhor resposta da função eré- lha mecânica (inferior a 5% após cinco
til quando comparado com o placebo, anos de acompanhamento com as pró-
após PR com preservação do FVN bilate- teses de três componentes atualmente
ralmente, em pacientes que eram poten- disponíveis) e infecção. Com profila-
tes antes da cirurgia18 (NE 1B- GR A). Em xia antibiótica, a taxa de infecção é de
vários estudos a taxa de resposta ao silde- 2 a 3% e pode ser ainda menor usan-
nafil variou de 35% a 75% no tratamento do um implante impregnado em anti-
da DE após PR com NS e de 0 a 15% nos biótico ou com revestimento hidrofíli-
que não preservaram a inervação19-22 (NE co. A infecção implica em remoção da
1B- GR A). prótese, administração de antibióti-
Outros estudos também avaliaram a efi- cos e reimplantação após 6-12 meses.
cácia do IPDES como o tratamento sob de- No entanto, foram alcançadas taxas de
manda na recuperação da função erétil sucesso de 82% através de terapêuti-
pós PR demonstrando a eficácia do IPDES ca de resgate, envolvendo a remoção e
quando usado sob demanda nesse grupo a reimplantação imediata após irriga-
de pacientes e apoiou uma mudança de pa- ção abundante dos corpos cavernosos
radigma no tratamento da DE pós PR com com uma solução de antibióticos asso-
inibidores da PDE523,24,25(NE 2C- GR B). ciados. Embora a diabetes seja consi-
Os pacientes que não respondem aos derada como um dos principais fato-
inibidores da PDE5 oral após PR devem ser res de risco para a infecção, este fato
tratados com alprostadil intracavernoso não é sustentado pelos os dados atual-
profilático26. A prótese peniana permane- mente disponíveis34.
ce uma abordagem satisfatória para os pa-
cientes que não respondem ao tratamento Incontinência urinária
farmacológico, quer por via oral ou intra- A avaliação clínica do homem com in-
cavernosa ou a um dispositivo de vácuo27. continência urinária (IU) após tratamen-
to cirúrgico ou radioterápico da próstata
Prótese peniana deve ser realizada com anamnese deta-
A implantação cirúrgica de uma lhada e exame físico completo. Nesta ava-
prótese peniana pode ser considerada liação da IU o histórico miccional prévio
em doentes que não respondem à far- ao tratamento deve ser realizado.
macoterapia ou que querem uma so- A demonstração objetiva das perdas
lução permanente. As próteses podem urinárias, quantificadas pelo número
51

53. de absorventes utilizados, bem como Tratamentos invasivos
o diário miccional, através da avalia- As alternativas cirúrgicas existentes,
ção de parâmetros como capacidade atualmente, visam restabelecer a função
vesical, frequência urinária, urgência, esfincteriana uretral.
noctúria e incontinência são impor-
tantes. O estudo urodinâmico é funda- • Injeção periuretrais
mental para identificar a etiologia da O objetivo de injeções de substâncias pe-
incontinência urinária, com avaliação riuretrais é promover a coaptação no ní-
funcional da bexiga e do esfíncter35,36 vel do esfíncter uretral distal e colo vesi-
(NE 2C – GR B). cal. O material utilizado deve ser fácil de
A idade e a presença de comorbida- injetar, biocompatível, causar pouca re-
des associam-se diretamente a continên- ação inflamatória, não irrigar e manter a
cia urinária após tratamento do câncer de coaptação a longo prazo. O material utili-
próstata37, bem como a tratamentos ci- zado o colágeno, silicone, politetrafluoe-
rúrgicos ou radioterápicos anteriores38,39 tileno. O resultado deste tratamento tran-
(NE 2C – GR B). suretral é de 25% de melhora e é reco-
mendado apenas para incontinência leve
Tratamento 43,44,45
(NE 2C – GR B).
O tratamento da IU deve ser individu-
alizado, a análise criteriosa do histórico • Slings masculinos
miccional, das comorbidades e dos acha- Os slings masculinos tem como objetivo
dos urodinâmicos associados às possibi- proporcionar uma compressão passiva da
lidades de cura e as taxas de complica- uretra bulbar, feitos de material sintético,
ções referentes a cada tipo de tratamento inabsorvíveis e baixo risco de reação in-
deve ser considerada40. flamatória. As vias de acesso podem ser
perineal, com fixação retropúbica ou no
Conservador ramo isquiopúbico e transobturatória46
O tratamento conservador pode ser (NE 2c – GR B).
realizado por meio de fisioterapia, reali-
zação de exercícios perineais com biofe- • Esfíncter urinário artificial
edback. Em meta-análise publicada por O esfíncter urinário artificial AMS-800 é
Hunter foi demonstrado que a fisiotera- a melhor opção terapêutica para o trata-
pia, biofeedback e eletroestimulação não mento dos casos de IU grave, especial-
se associam a uma taxa maior de recupe- mente aqueles que apresentam falha após
ração da continência urinária e estes re- outros tipos de tratamento. A taxa de su-
sultados ainda não são controversos41 (NE cesso é de 70 a 90% com redução dos sin-
1A – GR A). Estudo brasileiro, realizado tomas e melhora da qualidade de vida47
por Ribeiro et al., demonstrou que a reali- (NE 2C – GR B).
zação de exercícios perineais associaram- A possibilidade de complicações anatô-
-se à recuperação mais precoce da conti- micas, funcionais e mecânicas varia de 3
nência42 (NE 2C – GR B). a 40%48 (NE 2C – GR B).
52

54. Recomendações para o tratamento da disfunção erétil após prostatectomia radical
Alteração do estilo de vida e modificação dos fatores de risco devem
NE1B – GR A
preceder ou acompanhar o tratamento da DE
As terapêuticas para recuperação da disfunção erétil após
prostatectomia radical devem iniciar o mais precocemente possível NE1B – GR A
visando evitar a fibrose dos corpos cavernos
Os inibidores da PDE5 são terapêutica de primeira linha na
recuperação da função erétil após PR, podendo ser associados a
NE 1A – GR A
injeções intra-cavernosas. A boa resposta a essas drogas orais só
acontecem quando há preservação dos nervos no ato cirúrgico
As injecções intracavernosas são terapêutica de segunda linha na
NE 1B – GR B
recuperação da DE pós-cirugica
Prótese peniana é terapêutica de terceira linha e estão indicadas para
os pacientes que não respondem a outras formas de reabilitação da NE 4 C
função sexual
DE = disfunção eréctil; Inibidor da PDE5 = inibidor da fosfodiesterase tipo 5.
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56

58. CanCer de prostata
loCalMente avançado
Introdução através da extensão anatômica da doença
Apesar dos esforços para detecção pre- ao exame de toque digital da próstata. Pos-
coce do câncer de próstata (CaP), atual- teriormente, novas maneiras foram propos-
mente, pelo menos 10% dos homens são tas para avaliar as diferentes categorias de
diagnosticados com doença localmente risco do CaP Com o surgimento dos nomo-
.
avançada (T3 Nx M0), com extensão extra- gramas foi possível incorporar outras vari-
-capsular uni ou bilateral (T3a) ou invasão áveis: o valor de PSA, escore de Gleason da
das vesículas seminais (T3b) configurando biópsia e o estagio clinico. Tentando anteci-
um subgrupo de pacientes com alto risco par o comportamento do CaP foram desen-
de progressão e óbito pela doença1. volvidos algoritmos para antever a recor-
O CaP é uma doença heterogênea, com rência da doença após a cirurgia ou após a
diferentes características de comportamen- radioterapia, que são utilizados largamen-
to, por este motivo, define subgrupos com te na prática clinica. Dados nacionais mos-
alto risco de recorrência após o tratamen- tram que os tumores de alto risco apresen-
to local. Historicamente, o CaP era inicial- tam probabilidade de doença extraprostáti-
mente analisado baseado no estagio clinico, ca em 58 a 76% dos casos2 (NE 2C – GR B).
Nomograma de Crippa: Previsão de doença órgão-confinada2
Porcentagem Escore de Gleason 8 a 10
PSA (ng/ml)
0 a 4,0 4,1 a 10,0 10,1 a 20,0 > 20,0
70 59 52
0 a 25,0 -
(53-84) (47-71) (38-65)
64 52 43 45
25,1 a 50,0
(46-79) (38-64) 30-56 (27-63)
48 40 42
50,1 a 75 -
(33-62) (25-55) (25-61)
33 24 24
75,1 a 100 -
(20-48) (13-38) (12-42)
57

59. O potencial desta análise pré tratamen- após avaliarmos o estudo de Holmberg et
to consiste em definir a estratégia mais al que realizaram estudo prospectivo ran-
apropriado à cada paciente. Para simplifi- domizado demonstrando, após oito anos
car a interpretação dos dados antes do tra- de seguimento com observação vigilante
tamento e, também prever a resposta te- em homens com CaP, maior mortalidade
rapêutica às modalidades empregadas câncer especifica, maior desenvolvimen-
D’Amico3 (NE 2B – GR B) propôs a estra- to de metástases e maior progressão local
tificação de grupos de risco em categorias (Tabela 2)6 (NE 1A – GR A).
como demonstra a tabela 1.
Tabela 2 Desfecho da prostatectomia
Tabela 1 Grupos de Risco do CaP radical versus observação em 645 homens
conforme D’Amico3 com CaP
Baixo Intermediário Alto Observação Prostatectomia
PSA < 10 ng/ml 10-20 ng/ml > 20 ng/ml vigilante Radical p
n = 348 n = 347
Gleason ≤6 7 ≥8
Estagio T1-T2a T2b T2c-T3 Mortalidade
CA 31 16 0,02
específica
Estadiamento Local
A realização da ressonância magnéti- Metástase a
54 35 0,03
distância
ca proporciona BOM visualização e análise
da glândula prostática com melhor distin- Progressão
108 40 <0,001
local
ção da anatomia para estagiamento local,
com melhores possibilidades em prever a
extensão extracapsular e invasão das vesí- Tratamento
culas seminais com acurácia de 50 a 92%4 O tratamento ideal hoje para o trata-
(NE 1A – GR A). mento do CaP localmente avançado é, re-
conhecidamente, multimodal. Em parte,
Historia Natural porque a cirurgia ou a radioterapia aplica-
A observação vigilante é uma opção vi- das isoladamente tem se mostrado insufi-
ável em homens acometidos pelo CaP, so- cientes7 (NE 2B – GR B).
bretudo em tumores de baixo risco. Contu-
do, homens com CaP de alto risco, incluin- Prostatectomia radical
do aqueles com doença localmente avan- A maioria dos pacientes submetidos
çada apresentam um maior probabilida- a tratamento cirúrgico são categorizados
de de progressão da doença e mortalidade como de alto risco, com base no valor do
câncer especifica se não tratados, confor- PSA e escore de Gleason da biópsia. Contu-
me demonstrado por Johansson et al5 (NE do, após a prostatectomia radical (PR) im-
2B – GR B) com sobrevida de 57% no se- portantes informações prognósticas são
guimento de 15 anos e mortalidade de 56% fornecidas através do estadiamento defi-
nos tumores pouco diferenciados. As dis- nitivo e também das características anato-
cussões a respeito da observação vigilante mopatológicas do espécime cirúrgico. Os
em CaP podem ser melhor fundamentadas parâmetros patológicos mais importantes
58

60. que aumentam o risco de progressão do Tabela 4: Hormônio neoadjuvante à
CaP incluem margens cirúrgicas positi- prostatectomia radical
vas, extensão extracapsular (não confina- Margens positivas
do), envolvimento das vesículas seminais H + PR PR p
e comprometimento linfonodal. O trata- Witjes 10 T2-3 27 46 < 0,01
mento cirúrgico exclusivo do CaP estagio Solloway 11 T2b 18 48 < 0,05
clinico T3 é bem documentado em séries Hugosson 12 T1-T2ab 23 41 0,01
atuais (Tabela 3), para casos selecionados, Goldenberg 13 T1-T2ac 27,7 64,8 < 0,05
mostrando evolução satisfatória8,9 (NE 2 B Van Poppel 14 T2b-T3 27,7 37,1 > 0,05
– GR B).
Radioterapia
Tabela 3: Prostatectomia Radical em A radioterapia adjuvante à PR, em pa-
estagio T3a cientes com doença residual, é mais efetiva
quando existe baixa contagem de células na
5 anos 10 anos 15 anos
loja prostática, sendo que as melhores in-
Livre de
85 – 90% 73 – 80% 67 – 73% dicações se restringem a presença de mar-
doença
gem cirúrgica positiva e extensão extracap-
Ca sular, devendo ser realizada precocemen-
95 – 98% 90 – 91% 79 – 84%
específica
te15 (NE 2B – GR B). A radioterapia de res-
gate ou salvamento, habitualmente, é reali-
A deprivação androgênica neoadjuvan- zada quando há recidiva bioquímica, nestes
te à PR provocou uma redução do tama- casos a resposta ao tratamento é 20% infe-
nho (volume) da próstata em 30 a 50%, com rior a radioterapia imediata. A aplicação ra-
queda dos níveis de PSA em 90%. Esta abor- dioterápica no leito cirúrgico proporciona
dagem, com o objetivo de reduzir as pos- uma evolução livre de recidiva bioquímica
sibilidades de margens cirúrgicas positivas de 50 a 88% em cinco anos8 (NE 2 B – GR B).
foi conseguida, como demonstraram os es- Os resultados da radioterapia adjuvante
tudos prospectivos. Entretanto, a utilização nos pacientes com CaP de alto risco cate-
desta estratégia de tratamento não propor- gorizados como pT3N0, mostram uma me-
cionou menor taxa de recorrência bioquí- lhora na sobrevida livre de progressão bio-
mica nem melhor sobrevida aos homens química e melhora da expectativa de vida
(Tabela 4)10-14 (NE 2B – GR B). (Tabela 5)16,17,18,19 (NE 2 B – GR B).
Tabela 5: Radioterapia adjuvante à PR no CaP de alto risco
Livre de Progressão Sobrevida global
N Seguimento PR + RxT PR P PR + RxT PR p
(anos)
Bolla 16 1005 5 74% 53% < 0,0001 NS NS NS
Thompson 17 425 10 64% 35% < 0,001 NR NR NR
Wiegel 18 385 4,5 72% 52% 0,015 NS NS NS
Thompson 19 425 13 NR NR NR 59 48 0,023
NS= não significativo; NR=não relatado
59

61. O tratamento de homens com CaP lo- ng/ml, margens cirúrgicas positivas, PSA <
calmente avançado (de alto risco) à base 2 ng/ml pré radioterapia e tempo de dupli-
de radioterapia ou braquiterapia exclusiva cação do PSA > 10 meses e ausência de ve-
parece inadequado, sendo a adição de blo- sículas seminais positivas apresentam res-
queio androgênico muito apropriada nos posta ao tratamento mais duradouro22 (NE
tumores estagio T320 (NE 1B – GR A). O be- 2 B – GR B).
neficio teórico da deprivação androgêni- A sobrevida em 10 anos parece melho-
ca neoadjuvante é reduzir o volume alvo rar com a supressão androgênica prolonga-
e também aproveitar o potencial efeito si- da (45%) quando comparada aos que não
nérgico citotóxico da radiação. Os melho- receberam bloqueio hormonal (32%) mos-
res resultados da radioterapia, para tumo- trando que esta é a tendência atual no trata-
res localmente avançados, foram demons- mento do CaP de alto risco23 (NE 1A – GR A).
trados pelo estudo de Bolla que compa-
rou radioterapia exclusiva com radiotera- Linfadenectomia Pélvica
pia associada a bloqueio androgênico an- O risco de linfonodos comprometidos
tes de iniciar a radioterapia e manteve por no CaP de alto risco varia de 15-40%, de-
três anos21 (NE 2 B – GR B). Estudo de Ste- vendo ser realizada a linfadenectomia pél-
phenson et al. que avaliou pacientes que vica. Nestes casos, de linofonodos com-
receberam radioterapia de resgate devido prometidos, após a prostatectomia radical,
à recidiva bioquímica pós PR revelou que deve ser indicada hormonioterapia ime-
os pacientes com escore de Gleason < 8 diata24 (NE 2 B – GR B).
Recomendações
O tratamento do Câncer de próstata localmente avançado
é multimodal com associações entre cirurgia, radioterapia NE 2 B – GR B
e hormonioterapia
Linfonodos comprometidos, após a prostatectomia radical,
NE 2 B – GR B
deve ser indicada hormonioterapia imediata
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62

64. trataMento
de resgate após
Cirurgia e radioterapia
Introdução duas situações. A importância de definir RB
Prostatectomia radical (PR) e radiote- é identificar precocemente pacientes com
rapia (RT) externa são tratamentos larga- falha terapêutica e selecionar aqueles para
mente utilizados e efetivos para câncer de quem terapia de salvamento possa ou deva
próstata (CaP) localizado. A diminuição ser indicada6 . Portanto, o estado da doença
da mortalidade por CaP observada nos úl- identificado por determinada definição de
timos anos nos Estados Unidos1 tem sido RB deve estar associado a desenvolvimen-
atribuída ao rastreamento populacional to de metástases ou a mortalidade câncer-
baseado no antígeno prostático específi- -específica para que seja clinicamente sig-
co (PSA) e a terapias efetivas, como as cita- nificativo.
das acima. Apesar dos bons resultados ob-
tidos com ambas as técnicas, uma signifi- Definição de recorrência bioquímica
cativa parcela de pacientes pode apresen- pós-prostatectomia radical
tar recorrência da doença e necessitar tera- A definição de RB mais comumen-
pias de resgate. Neste trabalho, tratamen- te utilizada é um nível sérico de antíge-
to de resgate se refere a terapia secundária no prostático específico (PSA) > 0,2 ng/
com intenção curativa após terapia primá- ml, seguido de uma nova dosagem confir-
ria (PR ou RT) com intenção curativa. matória6 . Em pacientes com RB nestes ní-
veis após PR, verificou-se que cerca de 1/3
Tratamento de resgate após prostatec- apresentará metástases em mediana de
tomia radical 8 anos após a detecção da RB, e cerca de
Após PR, cerca de 30% dos pacientes 40% morrerá em mediana de 5 anos após
apresentará recorrência bioquímica (RB)2,3,4 o desenvolvimento de metástases2 (NE 2B
(NE 2B – GR B). Sem tratamento, cerca de – GR B). Portanto, nem todo paciente com
45% destes pacientes morrerá em 15 anos níveis de PSA > 0,2 ng/ml apresentará me-
devido ao CaP5 (NE 2B – GR B). RB pode re- tástase ou mortalidade. Alguns autores,
presentar recorrência local ou sistêmica da consequentemente, preconizam uma de-
doença, sendo necessário diferenciar as finição operacional de RB > 0,4 ng/ml para
63

65. relato de desfechos após PR7 (NE 2B – GR Radioterapia adjuvante imediata
B). Níveis de PSA ultrassensível > 0,03 ng/ Os fatores de risco para RB pós-PR são
ml parecem identificar aqueles pacien- margens cirúrgicas positivas, invasão de
tes que apresentarão RB e, mesmo, maior vesícula seminal, escore de Gleason alto,
taxa de mortalidade8, mas a utilidade clí- PSA pré-operatório alto e PSA mensurável
nica do PSA ultrassensível ainda não está pós-RP2,15,16 (NE 2C – GR B). Pacientes com
estabelecida (NE 2B – GR B). tumores pT3 e/ou com margens cirúrgi-
Um aspecto importante relativo à RB cas positivas apresentam alto risco para re-
é o padrão de recorrência, se local e sistê- corrência local. Três estudos prospectivos
mica. Infelizmente, não há uma maneira e randomizados merecem menção no que
consistente de se diferenciar estes dois es- se refere a RTA pós-operatória em pacien-
tados da doença. De maneira geral, níveis tes com CaP estágio clínico < T2 e estágio
de PSA persistentes após PR, alta velocida- patológico T3.
de do PSA pós-operatório e tempos de du- O estudo europeu EORTC 22911 ran-
plicação do PSA (PSADT) curtos no pós- domizou 1005 pacientes com tumores pT3
-operatório representam doença sistêmica (comprometimento capsular e/ou inva-
oculta9,10 (NE 2C – GR B). O tempo decorri- são de vesículas seminais) ou tumores com
do desde a cirurgia até a RB e o grau de dife- margem cirúrgica positiva para observa-
renciação tumoral são úteis na diferencia- ção (n=503) ou RT imediata pós-operató-
ção entre recorrência local e sistêmica10,11 ria (n=502), no período de 1992 a 200117.
(NE 2C – GR B). A cinética do PSA parece RT convencional de 60 Gy foi iniciada em
ser particularmente importante, já que pa- uma mediana de 90 dias após a cirurgia e o
cientes com PSADT > 15 meses tem baixa seguimento se deu por uma mediana de 5
probabilidade de mortalidade câncer-es- anos. Sobrevida livre de progressão bioquí-
pecífica, enquanto que aqueles com PSA- mica e sobrevida livre de progressão clínica
DT < 3 meses tem curta sobrevida e maior foram significativamente maiores no gru-
probabilidade de doença sistêmica5,12 (NE po irradiado (p<0,0001 e p=0,0009, respec-
2B – GR B). Até metade dos pacientes com tivamente), assim como a taxa cumulativa
RB pode ter inicialmente doença local ou de falha locorregional foi significativamen-
regional, e talvez ter benefício com radio- te menor no grupo irradiado (p<0,0001). O
terapia13 (NE 2C – GR B). Um modelo ma- seguimento de 5 anos não permitiu que se
temático (nomograma) que incorpora di- avaliasse o tempo para desenvolvimento de
versas variáveis pré e pós-operatórias para metástases ou sobrevida.
predizer desfecho de RT de resgate pós-PR O estudo americano SWOG S8794 ran-
pode ser utilizado para estimar o padrão da domizou 425 pacientes submetidos a pros-
recorrência14. tatectomia radical e com estágio pT3 (ex-
tensão extracapsular, invasão de vesícu-
Resgate pós-prostatectomia radical la seminal ou margens cirúrgicas positi-
As abordagens radioterapêuticas locais vas) a observação (n=211) ou RT pós-ope-
para diminuição da probabilidade de RB ratória (n=214), entre os anos de 1988 e
ou tratamento de RB após prostatectomia 199718. RT foi realizada cerca de 4 meses
radical são radioterapia adjuvante imediata após a cirurgia, numa dose de 60 a 64 Gy,
(RTA) ou radioterapia de salvamento (RTS). na loja prostática e tecidos paraprostáticos.
64

66. O seguimento mediano foi de 12 anos. So- B). Sendo assim, boa parte destes pacientes
brevida livre de metástases, o desfecho pri- poderá ser submetida a RTA desnecessaria-
mário, foi significativamente maior no gru- mente. Por essa razão, uma alternativa é re-
po submetido a RT (HR 0,71; p=0,016), as- alizar RTS naqueles pacientes que efetiva-
sim como a sobrevida global (HR 0,72; mente apresentarem RB.
p=0,023). O número de pacientes com CaP Os resultados de RTS no controle da RB
pT3 que deve ser submetido a RT para pre- variam de 40-60%22,23,24 (NE 2B – GR B). A ir-
venir 1 morte num seguimento de 12 anos radiação do leito prostático e das fossas ob-
foi calculado em 9,1. Em relato prévio deste turadoras melhora as taxas de sucesso de
mesmo estudo, aos 10 anos de seguimen- RTS, quando comparada com irradiação ex-
to mediano, outros desfechos importantes clusiva do leito prostático25 (NE 2C – GR B).
(sobrevida livre de recorrência bioquímica A seleção adequada de pacientes para
e sobrevida livre de recorrência clínica) já RTS depende do conhecimento de fatores
se mostravam melhores no grupo irradia- associados a boa ou má resposta à RTS. Um
do, com significância estatística19. estudo de coorte retrospectiva com 501 pa-
O estudo alemão, ARO 96-02/AUO AP cientes submetidos à RTS com seguimento
09/95, com desenho semelhante aos já cita- de 45 meses identificou como preditores de
dos, mas com número menor de pacientes RB e progressão metastática os seguintes
(n=385) e seguimento curto (5 anos) tam- fatores: escore de Gleason 8-10, PSA pré-
bém demonstrou significativo aumento da -RTS > 2 ng/ml, margens cirúrgicas negati-
sobrevida livre de recorrência bioquímica vas, invasão de vesícula seminal e PSADT <
no grupo tratado com RT20 (NE 1B – GR A). 10 meses26 (NE 2B – GR B). Estas variáveis,
Os estudos relatados acima fornecem além de outras, foram posteriormente uti-
evidência consistente de que RTA imedia- lizadas para a construção de um nomogra-
ta pós-operatória aumenta a sobrevida li- ma para predizer a probabilidade livre de
vre de recorrência bioquímica, a sobrevida progressão bioquímica em 6 anos de pa-
livre de metástases e a sobrevida global de cientes candidatos a RTS15. Tal nomograma
pacientes com estágio pT3 e/ou com mar- demonstrou uma boa acurácia preditiva.
gens cirúrgicas positivas. As variáveis estatisticamente significativas
utilizadas para a construção do nomogra-
Radioterapia de salvamento ma foram PSA antes da RTS, escore de Gle-
RTS é um tratamento oferecido a pa- ason da prostatectomia, PSADT, margens
cientes com CaP clinicamente localizado cirúrgicas, hormonioterapia antes ou du-
e que apresentam RB após PR. A pacien- rante a RTS, e metástase em linfonodos. As
tes submetidos a PR com alto risco para maiores taxas de sobrevida foram observa-
RB (extensão extracapsular, invasão de ve- das no grupo que recebeu RTS com níveis
sícula seminal, margens cirúrgicas positi- de PSA pré-RTS < 0,5 ng/ml. As taxas nes-
vas), pode ser oferecida RTA, como visto na te grupo foram semelhantes aos resultados
seção anterior. No entanto, quase a meta- de RTA nos estudos SWOG S8794 e EORTC
de dos pacientes com estas características 22911, citados anteriormente. O desempe-
não apresentará RB aos 5 anos de segui- nho do nomograma foi superior a outros
mento, como se verifica no braço controle modelos publicados baseados no PSADT,
dos estudos acima relatados21 (NE 2B – GR intervalo livre de doença, e/ou escore de
65

67. Gleason2,5. O nomograma foi externamente terapia hormonal, sendo a data da recor-
validado em outra base de dados e consti- rência aquela do exame que identificou o
tui um importante instrumento para a sele- aumento”33. O mesmo consenso recomen-
ção de pacientes para RTS27 (NE 2B – GR B). dou que a definição original da ASTRO fos-
RTS é uma alternativa adequada de tra- se usada somente para RT realizada na au-
tamento de resgate, quando administrada sência de terapia hormonal33.
precocemente a pacientes com RB após PR. Cerca de metade dos pacientes subme-
tidos a RT poderá ter progressão da doen-
Tratamento de resgate após radiotera- ça em 10 anos após o tratamento e 20 a 50%
pia e braquiterapia dos pacientes que apresentam RB desen-
Apesar de não haver estudos randomi- volverão metástases de em 5 e 10 anos após
zados e prospectivos que comparem os re- a detecção de RB34 (NE 2B – GR B). Ademais,
sultados de RT e PR, RT externa é uma for- 15% apresentará mortalidade câncer-espe-
ma efetiva de tratamento para CaP locali- cífica em uma mediana de 7 anos após a
zado, especialmente quando maiores doses RB35 (NE 2C – GR B).
de irradiação são administradas 28,29 (NE 2B No contexto de RB após RT, a cinética do
– GR B). Radioterapia conformal tridimen- PSA também auxilia na determinação de
sional (3D-CRT) é o padrão de tratamento recorrência local ou sistêmica. PSADT cur-
radioterápico para CaP, embora novas tec- to está significativamente associado a risco
nologias, como a radioterapia de intensida- maior de progressão metastática, mortali-
de modulada (IMRT), venham sendo pro- dade câncer-específica, e menor sobrevida
gressivamente incorporadas à 3D-CRT, o global, especialmente na RB com PSADT <
que possibilita a administração de maiores 3 meses12,36,37 (NE 2B – GR B). PSADT cur-
doses de irradiação. As taxas de RB após RT to sugere, portanto, recorrência sistêmica e
externa podem chegar a 40%30 (NE 2B – GR não local.
B). No que se refere à braquiterapia (BT), Não há necessidade de se realizar bióp-
RB pode ocorrer em cerca de 20 a 50% dos sia prostática para confirmação de recor-
casos31 (NE 2B – GR B). rência local. No entanto, recomenda-se sua
realização em pacientes candidatos a tra-
Definição de recorrência bioquímica tamento de resgate após RT. A biópsia não
pós-radioterapia deve ser realizada antes de 2 anos após a
A definição de RB pós-RT, proposta por RT, já que 1/3 de biópsias positivas aos 12
um painel de consenso da American Socie- meses após a RT se converterão em bióp-
ty of Therapeutic Radiology and Oncology sias negativas aos 24 a 30 meses38 (NE 2B –
(ASTRO) em 1996, é de “3 elevações conse- GR B).
cutivas dos níveis de PSA, com a data da re-
corrência calculada no ponto médio entre Resgate pós-radioterapia
o último PSA estável e o primeiro PSA em Algumas modalidades de tratamen-
elevação”32. Em 2005, uma conferência de to de resgate podem ser oferecidas na fa-
consenso, reunindo a ASTRO e o Radiation lha do tratamento radioterápico, tais como,
Therapy Oncology Group (RTOG), propôs a braquiterapia de salvamento (após RT ex-
definição de “aumento > 2 ng/ml acima do terna), terapias minimamente invasivas
nadir do PSA após RT externa com ou sem (crioablação e ultrassom focado da alta
66

68. intensidade), e prostatectomia radical de em torno de 50%40,41 (NE 2B – GR B). Ape-
salvamento (PRS). A última modalidade de sar de contemporâneas, parte dos pacien-
resgate será abordada neste trabalho. tes tratados nestas séries provem da era
PRS é tradicionalmente associada a pré-PSA e o tratamento radioterápico não
maus resultados funcionais e oncológi- envolvia as modernas técnicas atualmen-
cos. Resultados mais animadores tem sido te utilizadas. Uma série recente de casos de
relatados em séries mais recentes, apesar PRS realizada em 55 pacientes entre 2004 e
de que a PRS continua sendo uma cirur- 2008, após RT com técnicas modernas, de-
gia tecnicamente desafiadora. Cerca de 1/3 monstrou resultados oncológicos e funcio-
a metade dos pacientes submetidos a PRS nais bastante satisfatórios43. Doença órgão-
apresenta complicações clínicas e cirúrgi- -confinada foi encontrada em 73% dos pa-
cas, dentre elas, infecção urinária, esclero- cientes e margens cirúrgicas positivas so-
se de colo vesical, retenção urinária, fístu- mente em 11%. Houve 2 casos de lesão de
la urinária, abscesso e lesão de reto39 (NE reto e esclerose do colo vesical ocorreu em
2C – GR B). O perfil da doença em pacien- 11% dos casos. A taxa de continência uri-
tes submetidos a PRS está mudando na era nária foi de 80% em um ano.
PSA, com diminuição dos níveis médios de Os resultados atuais de PRS podem ser
PSA pré-PRS e aumento da proporção de melhores do que os observados em séries
pacientes com doença localizada40. Este pregressas, devido ao uso de técnicas ra-
fato pode favorecer os resultados oncológi- dioterápicas mais avançadas no tratamen-
cos, já que a sobrevida livre de progressão to primário e ao tratamento mais precoce
da doença em 5 anos para pacientes com das RB pós-RT. Apesar de ainda estar asso-
PSA < 10 ng/ml e/ou doença confinada ao ciada a complicações cirúrgicas, PRS é um
órgão (pT2) é em torno de 60-80%, o que tratamento de resgate que proporciona re-
sugere que o tratamento de resgate deve sultados oncológicos e funcionais satisfa-
ser implementado precocemente após de- tórios a um grupo selecionado de pacien-
tecção da RB40,41 (NE 2B – GR B). Escore de tes, caracterizado por expectativa de vida >
Gleason > 7 tem impacto negativo na so- 10 anos, CaP de baixo risco pré-RT, doença
brevida livre de doença e na sobrevida cân- confinada à próstata (< cT2), PSA pré-PRS
cer-específica40,42 (NE 2B – GR B). As taxas < 10 ng/ml, escore de Gleason < 7, interva-
de continência observadas após PRS nas lo longo até RB, PSADT > 12 meses40,41,42,44
maiores séries contemporâneas situam-se (NE 2B – GR B).
Recomendações
RB pós-PR é definida como PSA > 0,2 ng/ml NE 2B – GR B
RB pós-PR e pós-RT com PSADT < 3 meses está associada a sobrevida mais curta e
NE 2B – GR B
recorrência sistêmica
RT adjuvante imediata pós-PR em pacientes pT3N0 e/ou com margens positivas
NE 1B – GR A
melhora sobrevida global, sobrevida livre de RB e sobrevida livre de progressão clínica
RT de salvamento pós-PR em pacientes pT3N0 e/ou com margens cirúrgica positivas é
alternativa a RT adjuvante imediata pós-PR, especialmente se realizada em pacientes com NE 2B – GR B
níveis de PSA < 0,5 ng/ml
67

69. RB pós-RT ou BT é definida como aumento > 2 ng/ml acima do nadir com ou sem
tratamento hormonal (RTOG-ASTRO). A definição de 3 elevações consecutivas do PSA Consenso
(ASTRO) pode ser utilizada para estudos de RT sem uso de terapia hormonal
RB pós-RT em CaP com PSADT < 3 meses está associada a sobrevida mais curta e
NE 2B – GR B
recorrência sistêmica
PR de salvamento está associada a maior incidência de complicações cirúrgicas e
NE 2B – GR B
resultados funcionais e oncológicos reservados
PR de salvamento apresenta resultados funcionais e oncológicos satisfatórios em
pacientes com expectativa longa de vida, doença confinada, baixo PSA pré-op, PSADT NE 2B – GR B
longo, e escore de Gleason < 7
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70

72. observação
vigilante
Introdução poderão se beneficiar da terapia definitiva
O câncer de próstata (CaP) representa (prostatectomia radical ou radioterapia),
25% de todos os cânceres do sexo mascu- sendo principalmente aqueles que apre-
lino e teve sua incidência aumentada pro- sentem perspectiva de sobrevida longa.
gressivamente numa velocidade de 2% ao A vigilância ativa tem o princípio de re-
ano de 1995 a 2001, decorrente do uso do duzir as complicações relacionadas ao tra-
rastreamento do CaP atraves da dosagem tamento definitivo para os pacientes que
do antígeno prostático específico (PSA) e não apresentarem progressão da doença,
do toque retal (TR)1,2. além de poder tratar aqueles que apresen-
Atualmente, 15-20% dos homens terão tarem sinais de progressão sem perder a
o diagnóstico de CaP ao longo de suas vi- janela de cura.
das, entretanto apenas 3% destes irão mor- Os fatores que influenciam na decisão
rer da neoplasia3. Atualmente, 90% dos ho- da escolha do tratamento do CaP são:
mens com CaP de baixo risco são tratados • Expectativa de vida do paciente;
com cirurgia ou radioterapia expondo- • Status de saúde / comorbidades;
-os aos potenciais riscos e efeitos adversos • Efeitos colaterais potenciais do
desses tratamentos, sendo os mais impor- tratamento;
tantes a incontinência urinária e a disfun- • Características da neoplasia (PSA, escore
ção erétil4 (NE 2C – GR B). de Gleason, estádio clínico);
Devido a uma grande disparidade entre • Preferência do paciente.
a alta incidência de CaP e sua baixa mor-
talidade, além da grande proporção de do- O objetivo da observação ativa é se-
ença de baixo risco diagnosticada em pa- lecionar pacientes de baixo risco ou do-
cientes que poderiam não necessitar de ença favorável, que não tenham longa
tratamentos agressivos (chamados tu- expectativa de vida e acompanhá-los
mores indolentes), foram propostos tra- ativamente (PSA, TR e biópsias seria-
tamentos observacionais para estes ca- das). Caso seja identificado qualquer
sos. Entretanto alguns destes pacientes, sinal de progressão do tumor (elevação
71

73. do padrão de Gleason, maior número • Biópsia de próstata a cada 1 – 2 anos ou
de fragmentos positivos na biópsia ou antecipada se sinais de progressão;
alteração na cinética do PSA), estaria
indicada terapia definitiva. Fatores que indicam progressão so
Alguns estudos avaliaram os resulta- CaP durante a observação ativa8 (NE 1B –
dos de pacientes com tumores de bai- GR A)
xo risco acompanhados a longo prazo.
Klotz et al avaliou 453 pacientes com • Duplicação do PSA (TDPSA) < 2 anos ou
CaP de baixo risco (cT1c-cT2a; Gleason velocidade do PSA > 0,75 ao ano;
< 6; e PSA < 10) ao longo de 8,2 anos ob- • Toque retal com aumento de tumor ou
tendo sobrevida câncer específica de nova lesão palpável
99%, com necessidade de tratamento • Biópsia com presença de grau 4 ou 5
definitivo em 35% dos pacientes, sen- no Gleason, mais de 1/3 de fragmentos
do que a maioria por opção do pacien- positivos ou >50% de um único
te pela ansiedade de saber ser portador fragmento.
de um câncer5 (NE 1B – GR A).
A observação ativa oferece boa qua- Atualmente ainda não temos cri-
lidade de vida e altas taxas de sobrevida térios confiáveis para avaliar antes do
câncer específica em 10 anos, similares tratamento qual será o comportamen-
as oferecidas pela prostatectomia radi- to biológico daquele tumor, se indo-
cal ou radioterapia e, portanto, é uma lente ou agressivo, como demonstrou
boa opção para pacientes com tumo- Thaxton et al9, quando avaliou os resul-
res de baixo risco e com expectativa de tados anatomopatológicos de uma sé-
vida < 10 anos6,7. rie de pacientes candidatos a observa-
O paciente em observação deve sa- ção ativa submetidos a prostatectomia
ber que o PSA pode se elevar, que o tu- radical tendo encontrado 4% de Glea-
mor pode aumentar em volume ou tor- son 8-10; 19% de margem positiva; 18%
nar-se mais agressivo sendo o objeti- de extensão extra-capsular; 5% de in-
vo do acompanhamento identificar es- filtração de vesículas seminais; 1% de
tes fatores a fim de diferenciar os tumo- linfonodos acometidos; e a taxa de re-
res com comportamento mais agressi- corrência bioquímica em 5 anos foi de
vo daqueles indolentes propiciando a 16%. Esses resultados demonstram os
indicação da terapêutica mais a ade- elevados índices de erros ao estadiar-
quada no momento correto (individu- mos clinicamente nossos pacientes e
alizando cada caso). classificá-los nos grupos de risco, o que
torna inseguro indicar observação vigi-
Protocolo de Observação Ativa8 lante para os pacientes avaliados como
(NE 1B – GR A) baixo risco.
• PSA de 6/6 meses; Duffield et al10 avaliaram 48 de 470
• Toque retal (TR) de 6/6 meses; pacientes submetidos a observação
• Biópsia de próstata após 6 meses da ativa, que apresentaram sinais de pro-
biópsia inicial se < 10 fragmentos ou gressão e foram em seguida submeti-
após 18 meses se > 10 fragmentos; dos a prostatectomia radical. Em 71%
72

74. (34/48) encontrou-se pelo menos um As vantagens da observação ativa são:
dos seguintes achados patológicos: ex- • Evitar tratamento desnecessário
tensão extra-prostática ou padrão 4 de • Evitar sequelas do tratamento
Gleason ou volume tumoral > 1cm3. • Melhorar a qualidade de vida (QoL)
Esse mesmo autor ressaltou a impor-
tância de realizar biópsias seriadas ex- As desvantagens do tratamento
tendidas e que incluam a zona ante- observacional são:
rior/zona de transição para minimi- • Perda da janela de cura do paciente
zar erros de amostragem, já que essa • Risco de progressão/metástases
região também pode abrigar áreas de • Terapia adiada pode piorar sequelas
carcinoma que são dificilmente avalia- • Cirurgia com preservação de nervos
das com TR ou exame de imagem. mais difícil
Por outro lado, mesmo com pro- • Exames médicos/biópsias de próstata
gressão avaliada pela nova biópsia du- frequentes
rante a observação ativa, a maioria • Incerteza da história natural do CaP
dos tumores ainda são órgão-confina- • Ansiedade do paciente.
dos, o Gleason 6, com margens nega-
tivas e pequeno volume tumoral, além Recomendacões:
do que 27% são potencialmente insig- Na vigilância ativa, na qual o paciente
nificantes10. deve ser monitorado periodicamente em
São necessários protocolos de mais pacientes com PSA < 10ng/ml < 3 frag-
longo prazo para comparar a eficácia mentos com câncer, ausência de grau 4 ou
da observação ativa com a intervenção 5 de Gleason com PSA, TR e biópsias de
imediata para podermos predizer com próstata para avaliar progressão da doen-
mais certeza o grupo de pacientes que ça. Caso esta ocorra, deve ser instituído o
realmente se beneficiará do adiamento tratamento definitivo (prostatectomia ra-
do tratamento definitivo. dical ou radioterapia) (NE 1B – GR A).
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73

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74

76. trataMento do CânCer
de próstata MetastátiCo
Introdução tratamento, utilizando-se a orquiectomia
Desde estudos fundamentais Huggins e ou castração farmacológica com análogo
Hodges, estratégias de andrógeno-supres- do LH-RH ou estrogeno4,5 (NE 1B – GR B).
são, se tornaram a base do tratamento do
CaP avançado1,2. 2. Bloqueio androgênico máximo
As células da próstata são fisiologicamen- Em pacientes submetidos a bloqueio
te dependentes de andrógenos para estimu- hormonal com monoterapia (castração
lar seu crescimento, função e proliferação. A química ou cirúrgica) que apresentam pro-
testosterona, embora não seja tumorogêni- gressão da doença a adição de antiandró-
ca, é essencial para o crescimento e perpetu- genos não esteroidais tem sido utilizada,
ação das células tumorais3, sendo sua secre- com queda do PSA em 45% a 67% dos ca-
ção regulada pelo eixo hipotálamo-hipófisá- sos e tempo médio de resposta de seis me-
rio. Se as células da próstata são privadas da ses. Entretanto não está claro se há aumen-
estimulação androgênica, sofrem apoptose to global da sobrevida6,7 (NE 1A – GR B). O
(morte celular programada). Qualquer trata- Bloqueio Androgênico Maximo (BAM) não
mento que resulta, em última análise, da su- interfere na sobrevida em um ou dois anos,
pressão da atividade androgênica é referido porém proporciona pequeno aumento (2-
como bloqueio hormonal (BH). 3%) na sobrevida em cinco anos, havendo
Mesmo que o tratamento hormonal efe- a necessidade de tratar 21 pacientes para
tivamente atenue os sintomas da doença beneficiar um 8,9,10 (NE 1A – GR A). Tal be-
avançada, não há provas conclusivas até o nefício ocorre à custa de maior toxicidade,
momento que isso prolongue a vida. Sendo incidência de efeitos adversos e custos. Os
assim, o tratamento visa melhorar a sobrevi- efeitos colaterais mais significativos com a
da e a qualidade de vida. adição dos antiandrógenos foram: gineco-
mastia, algia mamária, disfunções hepáti-
Estratégias no bloqueio hormonal cas e gastrointestinais, e alterações psico-
1. Bloqueio hormonal com monoterapia lógicas, interferindo com a qualidade de
Considerado como manobra inicial de vida10 (NE 1A – GR A).
75

77. 3. Bloqueio hormonal intermitente EORTC-30846 que mostrou ganho signifi-
O Bloqueio Hormonal Intermitente cativo de sobrevida nos pacientes com lin-
(BHI) apresenta como vantagens a melho- fonodos positivos submetidos à hormonio-
ra da qualidade de vida e atividade sexual terapia adjuvante pós prostatectomia radi-
do pacientes tratados com castração hor- cal, comparados àqueles com início do tra-
monal. Além disso, implica em diminuição tamento após elevação do PSA. A sobrevi-
de custos relacionados ao tratamento11 (NE da específica de dez anos foi de 95,7% vs.
1A – GR A). 69,2% e os índices de progressão neste pe-
Para o BHI preconiza-se, após o início ríodo foram de 75% vs. 28,8%15 (NE 1B – GR
da hormonioterapia com análogos LHRH, A). Outros estudos, inclusive de metanáli-
sua manutenção até que o PSA atinja ní- ses, também demonstraram vantagem na
veis preferencialmente indetectáveis, na- sobrevida global para pacientes que rece-
dir < 4ng/ml ou diminuição de 80% do va- beram hormonioterapia imediata16.
lor inicial do PSA, (mantido por seis a nove
meses). Após a suspensão do tratamento, o 5. Análogo LHRH vs, orquiectomia
seguimento é feito com a dosagem do PSA, Existem pelo menos quatro estudos
sendo o bloqueio hormonal reinstituído compreendendo sete publicações com um
quando o PSA mostrar elevação significa- total de 1.149 pacientes, comparando go-
tiva. Esses valores são controversos, desde serelina e orquiectomia. Não se observou
aumento de 50% do valor inicial até valo- diferença estatística na comparação dos
res absolutos maiores de 5 ng/ml a 10 ng/ dois grupos quanto à resposta terapêutica
ml. Outro critério é a evidência clínica de e a sobrevida global17-20 (NE 1B – GR A).
progressão tumoral12. Destaca-se que a do- É recomendado a utilização de antian-
ença permanece responsiva ao manuseio drogênico administrado por 5 a 7 dias an-
hormonal na maioria dos casos, embora os tes e durante as três primeiras semanas
intervalos necessários para que se restabe- após o inicio do uso do LHRH, nos casos
leça o tratamento diminuam a cada ciclo de risco: retenção urinária e compressão
subsequente13 . medular.
A intermitência apresenta melhor qua-
lidade de vida, com resultados oncológicos 6. Antiandrógenos vs. castração
não inferiores ao bloqueio continuo14 (NE O uso de antiandrógenos não-hormo-
2A – GR B). nais como monoterapia apresenta maiores
índices de manutenção de libido, potência
4. Bloqueio Imediato vs. tardio sexual, capacidade física, densidade mine-
Excetuando-se os tumores metastáticos ral óssea e menor índice de fogachos com-
sintomáticos, não existe consenso sobre o parados ao uso de castração (cirúrgica ou
melhor momento do início da terapia hor- hormonal)21,22 (NE 1B – GR A).
monal. Em revisão sistemática com metanáli-
Alguns autores mostraram maior be- se avaliando o uso de antiandrógenos não
nefício do tratamento imediato em rela- esteroidais com castração química, o estu-
ção ao tardio, ou seja, quando do surgi- do concluiu que os pacientes submetidos
mento de sintomas ou elevação significati- unicamente aos antiandrógenos apresen-
va do PSA. O estudo mais importante foi o tam sobrevida discretamente inferior, não
76

78. sendo esta opção terapêutica recomenda- paliativo na diminuição da dor e melhora
da na maioria dos casos de tratamento hor- da qualidade de vida29,30 (NE 2C – GR B).
monal de 1ª linha23,24 (NE 1B – GR A). Em
casos selecionados a monoterapia com an- 3. Castração secundária
tiandrógenos pode ser considerada, visan- Os casos selecionados onde foi utiliza-
do preservar a qualidade de vida23,24 (NE 1B da monoterapia com antiandrógenos po-
– GR A). Não existem estudos comparativos dem beneficiar-se com a castração secun-
quanto à melhor dosagem entre bicaluta- dária (química ou cirúrgica). A resposta va-
mida, flutamida e nilutamida. ria de 25% a 69%30 (NE 2C – GR B).
Tratamento de 2ª linha 4. Estrogênio
Com o bloqueio hormonal de segun- O uso de estrogênio via oral (doses de
da linha a melhora sintomática e queda do 1 e 3mg / dia) continua sendo uma opção
PSA podem ser observadas em 20% a 80% de segunda linha em pacientes com CaP
dos casos, com uma duração da respos- metastático, devido a sua toxicidade, pro-
ta de 2 – 6 meses25 (NE 1B – GR A). No en- duzindo respostas bioquímicas e melhora
tanto nenhum estudo demonstrou bene- da dor em 25% a 67% dos pacientes31. Os
fício na sobrevida com o uso desses trata- principais efeitos colaterais do uso do es-
mentos, os quais podem ser caros e tam- trógeno são as complicações cardiovascu-
bém tóxicos, com potencial efeito negati- lares e tromboembólicas o que limita seu
vo na qualidade de vida; particularmente uso como primeira linha4 (NE 1B – GR A).
nos pacientes assintomáticos ou oligossin-
tomáticos26. Recomenda-se que continue 5. Cetoconazol
a supressão androgênica medicamentosa Estudos randomizados mostraram que-
nos pacientes que não foram submetidos a da significativa do PSA em 32% dos pacien-
orquiectomia27,28 (NE 1B – GR A). tes tratados com cetoconazol. As respos-
tas clínicas parecem ser melhores quando
1. Suspensão de antiandrógenos o cetoconazol é utilizado concomitante-
Nos pacientes em tratamento com blo- mente à retirada dos antiandrógenos32 (NE
queio androgênico máximo (BAM) e pro- 2C – GR B).
gressão bioquímica, a suspensão do antian- A toxicidade da droga nas doses habi-
drógeno promove resposta clínica (queda tuais (400mg/3x/dia) é muito alta, limi-
do PSA acima de 50%), em cerca de 20% a tando seu uso. Existem indícios de que do-
30% dos casos. A duração média do efeito ses menores possam também ser efetivas
foi de três a cinco meses, podendo durar até (200mg/3x/dia ou 300mg/3x/dia associa-
dois anos. Não existem fatores conhecidos das à hidrocortisona)33.
que prevejam quais pacientes irão respon-
der a esta estratégia terapêutica. 6. Glicocorticóides
Os corticóides apresentam baixo custo,
2. Troca de antiandrógenos são bem tolerados e tem respostas objeti-
A troca dos antiandrógenos pode le- vas em 16% a 34% dos pacientes, porém são
var a resposta bioquímica (queda do PSA) de curta duração. Estão indicados após falha
em 20% a 43% dos pacientes, com efeito das manipulações hormonais secundárias
77

79. Tabela 1. Esquemas Terapêuticos mais utilizados
Agente Produto Dose Principais efeitos colaterais
Goserelina 3,6 mg/28 dias
10,8 mg/3 meses Impotência, osteoporose,
Análogos LHRH leuprolida 7,5 mg/28 dias aumento de peso, ondas de
calor
buserelina 6,6 mg/60 dias
Antiandrógenos Ginecomastia, impotência,
Ciproterona 200 a 300 mg/dia
de ação central fenômenos tromboembólicos
750 mg/dia
Flutamida Ginecomastia, diarréia,
Antiandrógenos 150 mg/dia
nilutamida hepatoxicidade, pneumonia
periféricos 50 mg/dia
bicalutamida intersticial
150 mg/dia
Ginecomastia, impotência,
osteoporose, fenômenos
Estrógeno Dietilestibestrol 1-3 mg/dia
tromboembólicos, ondas de
calor
Bloqueio
Cetoconazol 400 mg – 2 a 3 X/dia Dispnéia, náusea
adrenal
Retenção hidrossalina,
1200 mg EV/dia edema agudo do pulmão,
Estrógeno EV Estrógeno EV
2X por semana ginecomastia, impotência,
fenômenos tromboembólicos
com antiandrógenos e devem ser associa- 1. Docetaxel
dos à quimioterapia, já que os resultados são Dois estudos randomizados, com-
melhores nessa situação34,35,36 (NE 1B – GR A). pararam a eficácia do docetaxel em re-
lação à mitoxantrona em pacientes
Quimioterapia na doença com CaP metastático hormônio-inde-
hormonio-refratária pendente. O estudo SWOG 9916 com-
Na década de 1990 foram realizados es- parou docetaxel + estramustine vs
tudos randomizados com uso de mitoxan- mitoxantrona+prednisona. A sobrevi-
trona combinada com outros agentes, prin- da mediana no braço docetaxel + estra-
cipalmente com a prednisona, que demons- mustine foi de 17 meses versus 15,6 me-
traram melhora de qualidade de vida, porém ses para o braço da prednisona. Já o estu-
sem efeito na sobrevida global34,35 (NE 1B – do TAX 327 comparou dois esquemas de
GR A). Atualmente o campo da Oncologia uso de docetaxel (semanalmente e a cada
Clínica vem mostrando resultados bem mais três semanas) vs mitoxantrona + pred-
animadores no tratamento do CaP refratário nisona. A sobrevida mediana do braço
a terapia hormonal, principalmente com o de docetaxel a cada três semanas foi de
uso dos taxanes (docetaxel e cabazitaxel) e o 19,2 meses vs 16,3 meses para o braço da
crescente desenvolvimento das vacinas. mitoxantrona (p=009). Pela primeira vez
78

80. houve demonstração de ganho de sobre- desses pacientes43 (NE 1B – GR A).
vida com o braço usando docetaxel nes- A terapia com bisfosfonatos diminui a
ses pacientes. Com isso, regimes basea- reabsorção óssea, podendo prevenir ou
dos no uso de docetaxel são considera- reverter a perda da densidade mineral
dos atualmente como de 1ª linha no tra- óssea44 . Dentre esses, o zoledronato é o
tamento dos tumores de próstata hormô- bisfosfonato de terceira geração testado
nio-refratários36,38,39 (NE 1B – GR A). mais potente. Em modelos pré-clínicos
foi pelo menos cem vezes mais potente
2. Cabazitaxel que clodronato ou pamidronato e pelo
Em pacientes com falha terapêutica menos mil vezes mais potente que eti-
ao docetaxel, já existe tratamento de 2ª dronato45. Também mostrou ser seguro
linha com cabazitaxel. Em estudo fase III e efetivo na prevenção de complicações
com 755 pacientes, comparativo com mi- esqueléticas em três estudos randomiza-
toxantrona, a sobrevida média global foi dos envolvendo mais de 3 mil pacientes
de 15,1 meses com cabazitaxel e 12,7 me- com diversas neoplasias46 . O zoledrona-
ses com mitoxantrona (hazard ratio, 0,72; to reduziu significativamente a incidên-
intervalo de confiança de 95%, 0,61-0,84, cia de eventos relacionados ao esquele-
P <0,0001), com ganho de 30% a favor da to, bem como retardou a primeira ocor-
1ª droga40 (NE 1B – GR A). rência desses eventos47,48.
A dose recomendada do zoledronato é
Vacinas de 4 mg por via intravenosa a cada qua-
As vacinas são estudadas há muito tro semanas, pois doses maiores estão as-
tempo, com resultados inicialmente mo- sociadas à deterioração da função renal49
destos. Recentemente foi aprovada para (NE 1B – GR A).
uso a Provenge (sipuleucel-T), após es- Os efeitos adversos foram bem to-
tudo duplo cego, multicêntrico fase III, lerados e representados por dor óssea,
onde foram randomizados 512 pacien- necrose de mandíbula, náusea, consti-
tes em 2:1 ratio, sendo 341 para a droga e pação, fadiga, anemia, mialgia, vômi-
171 para placebo, administrado IV a cada tos, fraqueza, anorexia e pirexia. O zo-
2 semanas, por 3 ciclos. Houve redução ledronato é seguro e bem tolerado em
de 22% do risco de morte no grupo trata- pacientes com insuficiência renal leve
do com sipuleucel-T. O grande dificulta- a moderada 50.
dor dessa forma terapêutica ainda é seu
custo elevado41 (NE 5 – GR D). 2. Na doença hormônio-sensível
O ácido zoledrônico tem se mostrado
Bisfosfonatos eficaz na recuperação da densidade mine-
1. Na doença hormônio-refratária ral óssea em pacientes que se apresentam
O bloqueio hormonal administrado com osteopenia ou osteoporose induzida
por longo tempo diminui a densidade por bloqueio hormonal. Nessa situação a
mineral óssea e aumenta o risco de fratu- aplicação do acido zoledrônico 4mg endo-
ras42. Por sua vez, as fraturas esqueléticas venoso deve ser realizada a cada três meses
em homens com CaP estão associadas ou anual. Outra alternativa é o emprego de
negativamente com a sobrevida global alendronato oral51.
79

81. Tratamento da coluna vertebral Não existe consenso quanto à melhor
O tratamento das metástases em co- forma de tratamento. A síndrome de
luna vertebral é paliativo e pode envol- compressão medular, no CaP avançado,
ver radioterapia, cirurgia, ou ambas. configura uma urgência médica 52.
Recomendações
O uso de orquiectomia ou análogo LHRH é o tratamento de primeira
NE 1 – GR A
linha no CaP metastático
É recomendada a utilização de antiandrogênico administrado por 5
a 7 dias antes e durante as 3 primeiras semanas após o inicio do uso NE 3 – GR D
do análogo LHRH, nos pacientes com risco de progressão
A adição dos antiandrógenos não-esteroidais (BAM) é recomendável
NE 4 – GR C
na falha da castração cirúrgica ou química isolada
As diversas formas de bloqueio hormonal são eficientes, sendo a
NE 1 – GR A
monoterapia com antiandrógenos a opção de menor atividade
O bloqueio hormonal intermitente pode ser oferecido como uma
modalidade de tratamento para os pacientes com CAP metastático; NE 2-GR B
baseado na melhora de qualidade de vida e diminuição de custos
Bloqueio hormonal imediato para os pacientes diagnosticados com
NE 1 – GR A
CaP metastático
Pacientes com neoplasia de próstata metastática hormônio-
refratário sintomáticos devem receber quimioterapia, com o intuito NE 1 – GR A
de paliar sintomas e/ou obter aumento de sobrevida
Corticóides devem ser usados em associação com quimioterapia NE 1 – GR A
Para os pacientes com CaP metastático hormônio-refratário,
NE 1 – GR A
sintomáticos ou não, indica-se o uso de zoledronato
O tratamento de escolha para pacientes com compressão medular é
NE 2 – GR B
a intervenção cirúrgica ou radioterapia associada a corticóides
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83

85. 84

86. prevenção do
CânCer de próstata
O câncer de próstata (CaP) é o tumor em dois tumores hormônio sensíveis, o
maligno não cutâneo mais comum no sexo câncer de mama com o tamoxifeno e o ra-
masculino nos países ocidentais, incluin- loxifeno e o CaP com os inibidores da 5 alfa
do-se o Brasil; onde este tumor também redutase (5ARI). Ao contrário de outros
representa a segunda causa de morte por agentes preventivos como retinóides e ini-
câncer1. Portanto, a adoção de estratégia bidores de COX2, os 5ARI foram os únicos
preventiva que reduza a incidência e con- que mostraram redução significativa da in-
sequentemente a mortalidade do CaP tra- cidência de CaP em estudos randomizados
ria benefícios substanciais em termos de placebo controlados6,7(NE1B – GR A).
saúde pública, além de potencialmente re- Apesar deste benefício na incidência,
duzir o diagnóstico de tumores indolentes, nenhum estudo observou queda da mor-
que são amplamente descobertos em pro- talidade específica, que seria o principal
gramas de rastreamento2,3,4 (NE1B – GR A). objetivo, e acredita-se ser improvável que
Vários fatores de risco genéticos e am- a prevenção primária afete a mortalidade
bientais atuam na carcinogênese da prós- significativamente. Em compensação, a re-
tata, tais como, hereditariedade, dieta, sta- dução do tratamento desnecessário e suas
tus hormonal e carcinógenos diversos5 complicações, que são obtidas com a re-
(NE5 – GR D). A carga hereditária é imutá- dução do diagnóstico, já são consideradas
vel e não há como evitar o desenvolvimen- como vantagens por alguns9 (NE5 – GR D).
to de tumor em indivíduo geneticamente
predisposto. Por outro lado, a interferên- • Dieta
cia na influência ambiental, principalmen- A literatura mostra que a incidência
te hábitos de vida e dieta, e na via androgê- histológica do CaP é igual dentre as di-
nica pode potencialmente prevenir a neo- ferentes raças e países, em contraposi-
plasia, e este tem sido o foco das pesquisas ção à incidência clínica que é maior nos
atuais em oncologia. países ocidentais. Essas diferenças refor-
Até a presente data, a evidência mais só- çam a hipótese de que fatores ambien-
lida em termos de eficácia foi demonstrada tais tenham papel no desenvolvimento e
85

87. consequentemente incidência do CaP, e androgênica na próstata. Observou-se que
isto levou à busca de intervenções dietéti- homens com deficiência da enzima não de-
cas como método preventivo. senvolvem CaP, o que somado à sensibilida-
Há grande número de publicações su- de hormonal do tumor, estimulou os pes-
gerindo relação inversa entre risco de CaP quisadores a avaliar os 5ARI, finasterida e
e ingestão de vegetais, grãos integrais, dutasterida, como preventivos do CaP.
soja, fibras, micronutrientes, exercício fí- No estudo PCPT, 18.882 homens com to-
sico e obesidade5,9,10(NE 4,5 – GR D). Estu- que normal e antígeno prostático específico
dos de incidência também mostraram for- (PSA) < 3 ng/mL, foram randomizados para
te relação entre o risco de CaP com maior finasterida versus placebo por 7 anos, após
consumo de gordura, sobretudo a satura- o que todos foram biopsiados. Biópsias
da. A menor incidência no oriente, onde a também eram realizadas durante o estudo
dieta é pobre em carne vermelha e gordu- na suspeita de CaP e o esquema adotado foi
ra animal em comparação ao ocidente, re- o sextante. A análise final mostrou redução
força a hipótese de que maior ingestão des- significativa de 25% na incidência, 24% vs.
tes alimentos esteja associada à maior risco 18%6 (NE1B – GR A). De acordo com o estu-
de CaP. Neste sentido há dados mostrando do é preciso prescrever finasterida para 71
aumento do risco de CaP quando um ho- homens por 7 anos para evitar 1 caso CaP.
mem muda-se do Japão para o Havaí, tal- O resultado desfavorável deste estudo
vez pela adoção da dieta ocidental, e que foi a incidência 25% maior de tumores com
este eleva-se ainda mais se a mudança é escore de Gleason 7 a 10 no grupo finasteri-
para a Califórnia11(NE 3B – GR B). Essas ob- da; 6,4% vs. 5,1%6(NE1B – GR A). Outra crí-
servações levaram ao conceito de que com- tica é que menos homens do braço finas-
ponentes da dieta asiática inibem o desen- terida fizeram a biópsia, se considerarmos
volvimento do CaP que é tão prevalente em apenas os efetivamente biopsiados, a redu-
países ocidentais. ção promovida pela finasterida cai para não
Permanecem ainda dúvidas sobre o pa- significativos 10%. Disfunção erétil foi mais
pel da dieta e estilo de vida na prevenção do frequente naqueles com o medicamento,
CaP uma vez que a maior parte da informa- mas em contrapartida os sintomas uriná-
ção é oriunda de estudos caso-controle, de rios foram menos comuns6 (NE1B – GR A).
menor nível de evidência. Mas em geral re- O estudo randomizado placebo contro-
comenda-se que indivíduos que queiram lado REDUCE, com desenho semelhante
reduzir o risco de CaP diminuam o consu- ao PCPT, avaliou a dutasterida em 6729 ho-
mo de gordura animal e carne vermelha, mens, com biópsia prévia negativa e PSA 2.5
aumentem a ingestão de vegetais e cereais, a 10.0 ng/mL7. Todos fizeram biópsia com
combatam a obesidade e pratiquem ativi- doze fragmentos com 2 e 4 anos de acom-
dade física (NE 4,5 – GR D). panhamento. Após quatro anos houve redu-
ção significativa de 22% na incidência, po-
• Inibidores da 5α redutase (5ARI) rém na biópsia final foram detectados 12 ca-
A enzima 5-α redutase é responsável sos com escore de Gleason entre 8 e 10 com
pela conversão de testosterona em di-hi- a dutasterida vs. 1 no placebo p=0,0037 (NE
drotestosterona, o andrógeno mais po- 1B – A). Os efeitos colaterais mais comuns
tente e principal responsável pela ação dos 5 ARI foram disfunção erétil, perda da
86

88. libido e redução do volume ejaculado que de pacientes foi operado15 (NE 2C – GR B).
ocorrem em 2 a 4% dos casos6,7(NE 1B – GR Uma sub-análise mostrou que em casos
A). com escore de Gleason < 7, 7 e >7 a per-
A conclusão destes dois estudos rando- centagem de acometimento dos fragmen-
mizados é que os 5ARI previnem e retardam tos era respectivamente nos grupos finas-
o aparecimento do CaP, e por isto foram re- terida vs. placebo de 23 vs. 25% (p 0,024),
comendados pelo consenso conjunto das 31 vs. 36% (p 0,009) e 28 vs 44% (p 0,04) su-
associações americanas de urologia e on- gerindo que homens tomando finasterida
cologia12 (NE 5 – GR D). Porém este benefí- têm tumor de menor volume e agressivida-
cio deve ser melhor avaliado, à luz dos indí- de16 (NE 2C – GR B).
cios de favorecer o surgimento de tumores Apesar destas explicações, permanece a
de alto grau, sendo dever do médico discu- dúvida sobre o aumento, ou não, de tumo-
tir essa incerteza com todo paciente em que res de alto grau, sendo necessários estudos
for indicada a prevenção com os 5ARI. adicionais para a elucidação deste tópico,
O maior risco de tumor de alto grau é o antes que se possa recomendar o uso amplo
principal motivo que impediu a adoção am- dos 5 ARI na prevenção do CaP. É importan-
pla dos 5ARI na prática clínica e várias hi- te ressaltar que o impacto do uso dos 5ARI
póteses foram propostas para explicar esse na mortalidade câncer específica ou geral
achado desfavorável. Achava-se que a ação ainda é incerto.
hormonal do 5ARI fosse responsável por ar-
tefatos que artificialmente aumentassem • Selênio e Vitamina E
o Gleason definido pelo patologista, po- Estudos epidemiológicos sugeriram que
rém um comitê de “experts” descartou a selênio e vitamina E podiam estar associa-
hipótese13(NE 5 – GR D). Foi postulado que dos à menor risco de CaP. Posteriormente,
o aumento de CaP de alto grau devia-se à re- resultados secundários de dois estudos ran-
dução do erro de amostragem do grau obti- domizados mostraram que menor consu-
da com o uso dos 5ARI, que ao reduzirem o mo de selênio e vitamina E estava associado
volume da glândula em 30% diminuíram o à maior chance de CaP17,18 (NE 1B – GR A),
erro inerente dos esquemas de biópsia com porém ambos foram desenhados para ava-
pouca amostragem, como o sextante adota- liar a redução do risco de câncer de pele e
do pelo estudo PCPT14 (NE 2C – GR B). Crí- pulmão, e não CaP.
ticos ao uso dos 5 ARI na prevenção, argu- O estudo multicêntrico randomizado e
mentam ainda que dados do PCPT e RE- placebo controlado SELECT teve como ob-
DUCE sugerem que os 5 ARI evitam princi- jetivo avaliar o efeito preventivo do selênio e
palmente os tumores com menor escore de da vitamina E. Neste estudo, 35.533 homens
Gleason, ou seja, aqueles que menos amea- foram randomizados para selênio, vitamina
çam a vida do paciente. E, ambos ou placebo, e após sete anos não
Em contraposição; os defensores dos houve redução na incidência de CaP em ne-
5ARI ressaltam que dentre os pacientes do nhum grupo19. Houve ainda aumento não
PCPT tratados com prostatectomia radical, significativo do risco diabetes com o selê-
os do grupo finasterida não tiveram maior nio e de CaP com vitamina E19. Não se reco-
risco de tumor de alto grau na peça cirúr- menda a tomada de selênio ou vitamina E
gica, porém apenas um número limitado na prevenção do CaP (NE 1B – GR A).
87

89. • Exposição solar e vitamina D tomada de vitaminas ou suplementos como
Dados de meta análise de 45 estudos ob- agentes preventivos de CaP (NE 5 – GR D).
servacionais que avaliaram o papel do cálcio,
vitamina D e laticínios na prevenção do CaP, • Moduladores seletivos de receptores de
mostrou que nenhuma destas substâncias estrógeno (SERM)
mostrou-se capaz de reduzir a incidência A glândula prostática possui recepto-
deste tumor, não sendo portanto indicados res de estrógeno, e estudo em modelo ani-
como agentes preventivos20 (NE 2ª – GR B). mal mostrou que o toremifeno, comparado
Em relação à exposição solar, alguns es- ao placebo, causava redução do volume tu-
tudos ecológicos encontraram correlação moral.24 (NE 5 – GR D). Este achado levou a
inversa entre exposição solar e mortalidade realização do estudo fase II que comparou
por CaP21,22 (NE 2C – GR B), provavelmente placebo com toremifeno por 12 meses em
refletindo associação inversa entre vitami- homens com PIN de alto grau, sendo en-
na D e CaP, uma vez que os níveis de vitami- contrado redução de 21% no risco de CaP
na D são determinados pela exposição so- no grupo do toremifeno25 (NE 2B – GR B).
lar. Dados de recente meta análise de estu- Não se recomenda o uso dos moduladores
dos observacionais, caso-controles e ecoló- como preventivo de CaP até que resultados
gicos encontrou evidência, ainda que limi- de estudos de maior evidência sobre o as-
tada, que maior exposição solar possa redu- sunto, como o estudo fase III NCT00106691,
zir o risco de CaP23 (NE 2ª – GR B). estejam disponíveis (NE 2B – GR B).
• Vitaminas • Estatinas
Estudos epidemiológicos sugeriram que Foi demonstrado em estudos pré clínicos
a vitamina A talvez tivesse papel no desen- que as estatinas além de reduzirem a sínte-
volvimento do CaP, sendo um provável can- se de colesterol também apresentam ações
didato para prevenção. Estudo finlandês anti inflamatórias, anti proliferativa, inibem
randomizou 29133 homens fumantes en- angiogênese e promovem a apoptose. Po-
tre 50 e 69 anos para beta caroteno 20 mg/ rém a maioria dos dados relacionados ao
dia versus placebo por no mínimo 5 anos efeito preventivo das estatinas é oriunda de
com o objetivo de prevenir o câncer de pul- estudos desenhados para avaliação de re-
mão. Não houve redução do câncer de pul- sultados cardiovasculares. Além disto, três
mão, mas observou-se aumento de 23% na meta análises mostraram não haver bene-
incidência de CaP e mortalidade 15% maior ficio da estatina na prevenção do CaP, não
quando comparado ao placebo, concluin- sendo portanto recomendada com este in-
do-se pela não recomendação da vitamina tuito26,27,28 (NE 1A – GR A).
A como agente preventivo do CaP18 (NE 1B
– GR A). • Anti inflamatórios não esteróides e
Dados em relação às outras vitaminas Licopeno
e suplementos são com frequência confli- Estudos de laboratório indicam que o
tantes e de difícil interpretação, já que ge- processo inflamatório tem papel na carci-
ralmente são resultados encontrados de nogênese do CaP, sendo demonstrado altos
maneira secundária em trabalhos inicia- níveis de prostaglandina E2 (PGE2) no teci-
dos para outros fins. Não se recomenda a do tumoral prostático. Por isto foi postulado
88

90. que a inibição da síntese de PG com antiin- recomendados (NE 5 – GR D).
flamatórios teoricamente teria potencial O licopeno é um derivado carotenóide
preventivo. Embora existam algumas evi- com ação antioxidante presente no toma-
dências de que os inibidores ciclooxigena- te, sendo que o extrato de tomate é a forma
se 2, uma enzima importante na síntese de que possibilita a maior disponibilidade des-
PGE2, tenham papel na prevenção deste tu- ta substância. Embora existam alguns traba-
mor29 (NE 5 – GR D), ainda são necessários lhos indicando ação preventiva no CaP30 (NE
estudos clínicos com maior evidência que 4 – GR C), ainda não há evidência suficien-
demonstrem o papel dos anti inflamatórios te para recomendar o licopeno na prevenção
na prevenção do CaP, antes que possam ser do CaP31(NE 5 – GR D).
Recomendações
Recomenda-se na prevenção do CaP a menor ingestão de gordura
NE 4,5 – GR D
animal e maior de vegetais, a prática de atividade física, o combate à
NE 2A – GRB
obesidade e maior exposição solar
Em termos de quimio-prevenção, existem evidências de que os 5
ARI, finasterida e dutasterida, reduzem a incidência, porém não são
NE 1B – GR A
recomendados amplamente na prevenção do CaP pelas incertezas
ainda vigentes sobre o maior risco de tumores de alto grau
Não se recomenda na prevenção do CaP o uso de: Estatinas NE 1A – GR A
Selênio ou Vitaminas E e A NE 1B – GR A
Vitamina D NE 2A – GR B
Mod. seletivos receptor estrógeno NE 2B – GR B
Licopeno ou anti inflamatórios NE 5 – GR D
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