Nash 2013 liliana
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Este documento fornece um resumo sobre esteatose hepática não alcoólica (EHNA) e esteatohepatite não alcoólica (EHNNA): 1) A EHNA é uma condição comum causada principalmente por obesidade e diabetes que causa acúmulo de gordura no fígado, enquanto a EHNNA apresenta também inflamação hepática; 2) O diagnóstico é feito através de exames de imagem e biópsia hepática e o tratamento envolve mudanças no estilo de vida foc
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- 2. ESTEATOHEPATITE NÃO ALCOÓLICA Liliana Mendes Hepatologista e Gastroenterologista do HBDF Preceptora de Gastroenterologia do HBDF Membro Projeto Jovem Gastro DF/FBG Doutora em Gastroenterologia (USP-SP)
- 3. NAFLD: Nonalcoholic Fatty Liver Disease DHGNA: Doença Hepática Gordurosa Não alcoólica Conceitos e diferenças Esteatose hepática por imagem ou histopatologia Consumo de alcool < 30g/d (homens) <20g/d (mulheres) Excluidas causas secundárias de esteatose hepática Histopatologia hepática NASH: Nonalcoholic Steatohepatitis ESTEATOHEPATITE NÃO ALCOÓLICA NAFL: Nonalcoholic Fatty Liver Esteatose Hepática Não Alcoólica Cirrose
- 4. ESTEATOSE HEPÁTICA SECUNDÁRIA ESTEATOSE HEPÁTICA NÃO ALCOÓLICA SEM CAUSA EXTRÍNSECA NAFLD/DHGNA SíNDROME METABÓLICA NASH/EHNA NAFL Macrovesicular steatosis! - Excessive alcohol consumption! - Hepatitis C (genotype 3)! - Wilson s disease! - Lipodystrophy! - Starvation! - Parenteral nutrition! - Abetalipoproteinemia! - Medications (e.g., amiodarone, methotrexate, tamoxifen, corticosteroids)! Microvesicular steatosis! - Reye s syndrome! - Medications (valproate, anti-retroviral medicines)! - Acute fatty liver of pregnancy! - HELLP syndrome! - Inborn errors of metabolism (e.g., LCAT deficiency, cholesterol ester storage! disease, Wolman disease)! Conditions with established association! Obesity ! Type 2 diabetes mellitus! Dyslipidemia ! Conditions with emerging association! Obstructive Sleep apnea! Polycystic ovary syndrome! Hypopituitarism! Hypogonadism Hypothyroidism! Pancreato-duodenal resection!
- 5. Incidência e Prevalência HEPATOLOGY. 2005;41(1):64-71 Ann Intern Med 2005;143(10):722-8 Clin Med. 2007;7(2):119-24 Gastroenterology 2011;140:124-131
- 6. Clin Liver Dis 16 (2012) 505–524!
- 7. • 80% de Diabéticos Tipo 2 e 90% dos obesos mórbidos têm DGHNA/NAFLD por imagem • Hispânicos e brancos > afro-americanos • Dislipidêmicos = DGHNA/NAFLD = 50% destes • Índios asiáticos têm maior risco de esteatose hepática NAFLD/DHGNA em populações específicas HEPATOLOGY, Vol. 55, No. 6, 2012! Clin Liver Dis 16 (2012) 505–524
- 9. Diagnóstico Clínico-laboratorial hepático • Achado incidental de esteatose hepática ou rastreio de esteatose hepática em pacientes de risco • Maioria assintomáticos • Elevação de enzimas hepáticas (AST/ALT > FA/GGT) • Alteração funcional hepática pode ocorrer (TAP/Albumina/Fibrinogenio/Fator V/BR)
- 10. Síndrome Metabólica Critérios brasileiros (Adult Treatment Panel III, 2005) Presentes três dos cinco critérios abaixo: • Obesidade central - circunferência da cintura superior a 88 cm na mulher e 102 cm no homem; • Hipertensão Arterial - PA>130 x85 mmHg; • Glicemia >100 mg/dl) ou diagnóstico de Diabetes; • Triglicerídeos >150 mg/dl; • HDL colesterol < 40 mg/dl em homens e <50 mg/dl em mulheres
- 11. Diagnóstico NASH laboratorial sistêmico • Diagnóstico de resistência à Insulina - Glicemia de jejum - Insulinemia de jejum - Insulina HOMA IR (Glc jejum mg/dlx Insulinemia jejum uU/ml405) - TOTG - TTG IV MinMod - Clamp euglicêmico hiperinsulinêmico • Colesterol total e frações /Triglicerídeos • Perfil de ferro
- 12. CLASSIFICAÇÃO ECOGRÁFICA DE ESTEATOSE HEPATICA ( Saadeh et al, 2002) - NAS NAFLD Score Grau 1 (Leve): Aumento difuso da ecogenicidade hepática com visualização normal dos vasos intra-hepáticos e do diafragma. Grau 2 (Moderada): Borramento na visualização dos vasos intra-hepáticos e do diafragma. Grau 3 (Acentuada): Não se visualizam vasos intra-hepáticos, diafragma e região posterior do fígado. infiltração gordurosa de 5% a 33% infiltração gordurosa de 33% a 66% infiltração gordurosa > 66%
- 14. Contraste Hepato-renal Ultrassonografia Andreia Andrade Santos, Tese de Mestrado em Engenharia Biomedica, 2012 Faculdade de Ciencias e Tecnologia da Universidade de Coimbra
- 15. CT na esteatose hepática Redução da atenuação do fígado em comparação com vasos hepáticos, baço e rins VN atenuação: 50-57 UHs atenuação <50 UHs = esteatose Diferença de atenuação entre fígado e baço VN: 10UHs Diferença > 10UHs = esteatose quoeficiente de atenuação entre fígado e baço > 1,1 = esteatose MODERADA Andreia Andrade Santos, Tese de Mestrado em Engenharia Biomedica, 2012 Faculdade de Ciencias e Tecnologia da Universidade de Coimbra
- 16. RNM de abdome na esteatose Hepática November 2006 RadioGraphics, 26, 1637-1653.
- 17. 309 pacientes NAFLD 2003-2009 University Hospital of Pessac, Franca Prince of Wales Hospital, Hong Kong FIB 4 ÍNDICE AST/ALT 246 pacientes Bx> 15 mm e 10 mensurações Fibroscan íNDICE AST/PLAQ Fibroscan superior para EXCLUIR fibrose avançada/ Cirrose
- 18. FIBROSCAN
- 19. NASH - histopatologia ESTEATOSE macro>microvesicular Difusa ou zona 3 INFLAMAÇÃO neutrofílica e mononuclear Distribuição lobular Balonização (típica zona 3) OUTROS FATORES Fibrose perisinusoidal e perivenular Corpúsculos de Mallory Necrose Focal Lóbulo hepático
- 20. Biópsia Hepática
- 21. Tratamento: Objetivos NASH • Melhora da síndrome Metabólica • Redução da inflamação hepática/NASH
- 22. NASH Tratamento MUDANÇA DO ESTILO DE VIDA: (SM/NASH) Perda de peso após dieta hipocalórica e atividade física melhora a esteatose e, para melhorar inflamação, perda de peso > 10% METFORMINA: (SM) Não reduz transaminases e não influencia significativamente a histologia ÁCIDO URSODEOXICÓLICO Não está indicado para tratamento de DHGNA ou NASH ESTATINA: (SM) Não reduz transaminases e não influencia significativamente a histologia OMEGA 3: (SM ?) Evidência científica reduzida, não sendo indicado para DHGNA/NASH. Pode ser usado como droga de primeira escolha nos com esteatose e hipertrigliceridemia
- 23. NASH Tratamento PIOGLITAZONA: NASH Estudos mostram melhora na esteatose, inflamação e transaminases . Portanto, pode ser usada na NASH confirmada histologicamente na dose de 30-45 mg/dia. ATENÇÃO: GANHO DE PESO E SEGURANÇA CARDIOVASCULAR VITAMINA E: NASH Na dose de 800UI/dia, reduz transaminases, inflamação e esteatose nos pacientes com NASH, mas não tem efeito na fibrose hepática . Portanto, pode ser usada na NASH confirmada histologicamente em adultos não diabéticos ATENÇÃO: ESTUDOS SUGEREM POSSÍVELAUMENTO DA MORTALIDADE E DO RISCO DE CÂNCER DE PRÓSTATA EM HOMENS COM O USO DE VITAMINA E EM ALTAS DOSES.
- 24. Cirurgia bariátrica • Individualizar para os sem hipertensão portal
- 25. TRANSPLANTE - NASH • SV 1ano pós TX: 84% e 3 anos: 78% • Recidiva nos transplantados: DHGNA(NAFLD) : 20% NASH de novo : 10% • Aumento de 10% IMC aumenta chance de recidiva DHGNA • Prevalência de DM pré Tx: 15% pós Tx: 30-40% • HAS pré Tx: 15% pós Tx: 60-70% • Uso de IECA pós TX, reduz recidiva de DHGNA(NAFLD) • Substituir Ciclosporina por Tacrolimus nos dislipidêmicos
- 26. OBRIGADO! Ambulatório: Hepatologistas Carmem Pereira Daniela Mariano Louro José Eduardo Trevizoli Liliana Mendes Marcos Carneiro Ecografias Columbano Junqueira Neto Luciana T. Campos Mauro Birche Carvalho Yhonala Silva Residentes Ana Carolina Lopes Fernando Sevilla Casan Lucas Nova Lucas Caldas Maria Auzier Marilia Acciolly Natália Trevizoli Internos UCB FEPECS