alterações hepáticas covid 19 por Liliana Mendes

1. Alterações hepáticas
na COVID 19
09/02/2022 – 19:30 on-line
Dra. Liliana Mendes
Doutorado em Gastroenterologia USP SP
Supervisora da Residência Médica em Hepatologia do HBDF
Médica Hepatologista do Hospital Sírio-Libanês em Brasília e HBDF
Professora Coordenadora da Liga Jovem Gastro DF
Professora da Pós Graduação em Ciências da Saúde da UNB
Liliana Mendes

2. Sem conflitos de interesse para essa palestra
Liliana Mendes

3. ENTENDENDO A
RELEVÂNCIA DA PERGUNTA...
Proteína
ACE-2
% COVID-19
Pulmão 80 -100
Fígado 15-40
Via Biliar 30 - 60
Liliana Mendes

4. ESPECTRO DE
HEPATOPATIAS
Potencial citotoxicidade direta
por replicação viral ativa em
células hepáticas: ainda não
demonstrado
COVID 19
na cirrose
Covid 19 no
transplantado
alterações em
enzimas em não
hepatopatas
Hepatopata
não cirrotico
com COVID-19
Múltiplos efeitos:
Drogas
Isquemia...
Colangiopatia
pós COVID
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5. HEPATOTROPISMO DO
SARS COV-2
Liliana Mendes

6. COMORBIDADES, HEPATOPATIAS E
DISFUNÇÃO HEPÁTICA
Wu J et alWorld J Gastroenterol. 2020 May 21;26(19):2286-
Liliana Mendes

7. DILI DURANTE
INTERNAÇÃO ?
Macrolideos
Quinolonas
Antivirais
Esteróides ...
AST elevada = 62% dos na UTI x 25% sem UTI
Huang C et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel
coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395: 497-506
N: 1.100 pacientes chineses,
AST elevada = 56% COVID GRAVE x 18% COVID-19 LEVE
Guan WJ et al. N Engl J Med 2020; 382:1708–1720
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8. COVID E HEPATITE B
• Portadores de HBV são mais propensos a desenvolver hepatite
grave
• tendência a evolução grave/crítica geral
• mais distúrbios de coagulação
• pacientes com hepatite B crônica com infecção por SARS-CoV
podem levar mais tempo para eliminar o vírus.
Hipóteses para explicar:
• aumento da replicação viral durante a infecção por SARS-CoV.
• disfunção das células T em pacientes com infecção crônica por
HBV em resposta a outros vírus
• dificuldades nas células de Kupffer
Zha L et al. Med J Aust 2020
Kumar R et al. J Med Chem 2006; 49: 3693-3700
Peiris JS et al Lancet 2003; 361: 1767-1772
Liliana Mendes

9. HEPATITES B E C
SOB TRATAMENTO
– POSIÇÃO AASLD
• Continuar tratamento para hepatites B e C, se já
iniciado antes da COVID-19
• Considerar iniciar tratamento da hepatite B em
flare de hepatite B
• Iniciar o tratamento da hepatite C em um
paciente com COVID-19 não é rotineiramente
justificado
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10. COVID-19 E HEPATITE
AUTOIMUNE
• Imunossuprimidos > risco de infecção grave.
• EASL desaconselha a redução de imunossupressores
nesses pacientes.
• Reduções, particularmente para antimetabólitos, só
deve ser considerado em circunstâncias especiais
(COVID-19 grave com linfopenia induzida por
medicação, ou superinfecção bacteriana/fúngica).
Tobias Boettler et al. JHEP Reports,Volume 2, Issue 3, 2020
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11. COVID E DHGNA
• Idosos e/ou DM, dçs cardiovasculares e HAS= alto risco de COVID-19 grave
• Efeito sinérgico da DHGNA na gravidade da COVID-19 em pacientes jovens sem
outras comorbidades foi estabelecido por um estudo multicêntrico (n 19)
MOTIVOS DE PREOCUPAÇÃO:
• Na DHGNA, polarização dos macrófagos distorcida, afetando assim a resposta
inflamatória ou de tolerância do hospedeiro aos sinais SARS-CoV-2
• O desequilíbrio entre macrófagos M1 promotores de inflamação e macrófagos M2
supressores de inflamação na DHGNA, levará a a progressão do COVID-19
• DHGNA níveis elevados de citocinas, tornando-os mais vulneráveis à produção
exagerada de citocinas associados ao COVID-19.
• No COVID-19 níveis séricos aumentados de quimiocina conhecida por exacerbar a
esteato-hepatite. O vírus pode aumentar a DHGNA progressão para NASH a longo
prazo
•  identificação e monitoramento de pacientes com DHGNA infectados com COVID-
19 são aconselháveis.
Musa S. Arab J Gastroenterol 2020; 21: 3-8
Gut 70.2 (2021): 433-436.
JHEP Reports,Volume 1, Issue 1, 2019, Pages 30-43,
Liliana Mendes

12. PATOLOGIA HEPÁTICA
COVID 19 APÓS MORTE
- Esteatose microvesicular moderada.
- Discreta atividade lobular e portal.
- Envolvimento do sistema intra-hepático
portal na forma de alterações agudas
(trombose e ectasia luminal) ou
crônicas (espessamento da parede
vascular), com uma configuração
anormal de vasos sanguíneos intra-
hepáticos.
- Sem dano do ducto biliar ou
características histológicas de
insuficiência hepática.
- Sem detecção de inclusão viral no
tecido hepático.
Xu Z et al. Lancet Respir Med 2020;8:420–2.
Liu Q et al. Fa Yi Xue Za Zhi 2020;36:21–3.
Ji D et al. J Hepatol 2020;73:451–3.
Sonzogni A et al. Preprints.org 2020.
Liu Q et al .J Forensic Med 2020;36:19–21.
EASL-ESCMID Position Paper. JHEP Rep 2020;2:100113.
Liliana Mendes

13. IMPACTO DO COVID
NA CIRROSE
Digestive and Liver Disease 53 (2021) 146–152 Liliana Mendes

14. DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA
E COVID-19
• meta-análise de 11 estudos observacionais n: 2043 COVID-19+ :
prevalência da doença hepática crônica: 3 -11%
• Digestive and Liver Disease 53 (2021) 146–152
cirrose é preditor independente de mortalidade durante COVID-19
Hashemi N et al. Liver Int 2020;00:1–7
estudo multicêntrico: Cirrose e COVID19 tem mortalidade maior do que
pacientes com COVID-19 sem cirrose.
Bajaj JS, et al . Gut 2020
meta-análise: doença hepática pré-existente aumentou o risco de
infecção grave por COVID19 (57,33%) e maior mortalidade (17,65%)
Oyelade T et al. Tropical Medicine and Infectious Disease. 2020; 5(2):80
-Coorte multicêntrica - descompensação hepática foi associada à
infecção por COVID-19, aumentando o risco de morte de 26,2% para
63,2%.
24,3% dos pacientes com nova descompensação hepática
sem sintomas respiratórios de COVID-19 em no momento do diagnóstico
Moon AMet al. ry. J Hepatol 2020.
Liliana Mendes

15. Marjot, T. et al. J. Hepatology, October 2020
COVID-19 EM HEPATOPATAS
Etiologias: NAFLD: 322 (43%),
ALD: 179 (24%), HBV: 92 (12%) e HCV: 96 (13%)
Liliana Mendes

16. Marjot, T. et al. J. Hepatology, October 2020
N: 745 pacientes com HEPATOPATIA CRÔNICA de 29 países
359 sem CIRRROSE VS 386 com CIRROSE
Liliana Mendes

17. COVID 19
e hepatopatias crônicas prévias
Secure Cirrhosis EASL,2020
Liliana Mendes

18. Mortalidade em pacientes
com COVID-19 e hepatopatia crônica/Cirrose
Moon, A. et al. J. Hepatology, September 2020
Liliana Mendes

19. Marjot, T. et al. J. Hepatology, October 2020
COVID 19 em
hepatopatas crônicos
Mortalidade de 32% em cirróticos vs 8% naqueles sem (p<0.001) e cresceu
de acordo com o Child: CTP-A (19%), CTP-B (35%), CTP-C (51%)
Comorbidades: HAS: 303 (41%),
DM2: 274 (37%), Obesidade: 207
(28%), DAC: 146 (20%), DPOC: 56
(8%), Neoplasias não CHC:42 (6%)
90%
32% 24%
4%
18%
20%
Liliana Mendes

20. Mortalidade aos 30 dias de acordo
com função hepatica no
diagnóstico de COVID-19
Iavarone,M. et al. Journal of Hepatology, 73:5, November 2020,
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21. COVID-19 E TX HEPÁTICO
- Receptores de Tx hepático > risco de contrair COVID-19
- Curso clínico e gravidade da COVID-19 entre receptores
de órgãos não diferem da população geral
- Imunossupressão PROTEGE contra tempestade de citocinas,
responsável pela COVID-19 GRAVE
- Coorte suíça (prospectiva e multicêntrica), N 21 transplantados
de órgãos sólidos, 5 TX hepático => única intervenção foi a
descontinuação temporária ou redução de drogas
anti-metabólitos, e a manutenção da mesmas
doses de esteróides e inibidores de calcineurina.
Arab Journal of Gastroenterology, Volume 21, Issue 2, 2020, Pages 69-75.
Am J Transplant, 2020; 00:1-7
Liliana Mendes

22. 17 centros de Tx de fígado de diferentes países
participaram de uma pesquisa aberta multicêntrica
internacional
Após a declaração da pandemia viral pela OMS,
10 dos 17 centros limitaram a atividade de seus
transplantes
Cingapura – doador cadáver ou doador vivo para os
extremamente doentes
LIMITAÇÕES AO TX HEPÁTICO NA
ERA DO COVID-19
Liliana Mendes

23. Brasília Med 2022;52(1):13-20
Liliana Mendes

24. Janeiro a junho 2019 Janeiro a junho 2020
Estudo transversal e descritivo, através da análise de
dados secundários do Registro Brasileiro de
Transplantes, disponibilizados pela
Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO)
N de transplantes hepáticos efetivados
N Doadores vivos
N Doadores cadáver
Taxa de doadores efetivos por milhão (pmp)
Pacientes que ingressaram na lista Tx fígado
Ativos em lista Tx figado
1051
76
975
16,9
1575
1211
979
56
923
15,8
1387
990
Queda 5,3 %
Queda 26,3 %
Queda 6,5 %
Queda de 11,9%
Queda de 18,2%
Discussão:
- Falta de leitos de UTI e preocupação quanto a infecção de doadores e receptores.
- Isolamento social imposto
- Redução de 11% no número de acidentes de trânsito no estado de São Paulo no
primeiro semestre de 2020 em comparação a 2019.
- Dificuldade de realizar os protocolos pré-transplante
- Menor oferta de exames e vacinas e isso pode ter levado a óbitos por
descompensação da cirrose antes do ingresso na fila.
Liliana Mendes

25. RECOMENDAÇÕES
TX HEPÁTICO
NA ERA DO COVID-19
• Triar COVID-19 em doadores e receptores listados para transplante de fígado.
• Consentimentos devem incluir o risco de COVID-19 nosocomial.
• Após o transplante, desencorajam a redução de imunossupressores, exceto em
casos graves de infecções bacterianas ou fúngicas durante o COVID-19 ou
linfopenia associada.
• Se teste COVID-19 + : reduzir esteróides ao mínimo para evitar insuficiência
adrenal.
• Níveis de drogas monitorados de perto quando administrados em conjunto com
outros medicamentos, como azitromicina.
• Vacinar contra influenza e pneumonia estreptocócica.
EASL-ESCMID position paper, JHEP Reports, Volume 2, Issue 3, 2020
Liliana Mendes

26. Revista FBG – volume 40. pagina 22-25, novembro 2021
Liliana Mendes

27. A NOVA ENTIDADE...
COLANGIOPATIA PÓS
COVID
Os aumentos da GGT ocorriam 50% dos casos de forma contrária
à fosfatase alcalina, que geralmente se encontrava normal.
Tafreshi S et al Clin Imaging. 2021 Jul 27;80:239-242.
A colangite esclerosante secundária, descrita COM MAIS ENFASE em
2021, engloba o dano colestático progressivo em pacientes sem
histórico de colangiopatia e está supostamente relacionada a
pacientes considerados críticos.
Edwards K et al. BMJ Case Reports CP 2020;13
Liliana Mendes

28. COLANGIOPATIA PÓS COVID
- FISIOPATOGENIA
Dano biliar:
1. Isquemia (epitélio biliar = irrigação
oriunda do plexo peribiliar,
diferentemente dos hepatócitos, que são
irrigados por ramos da AH e VP
.)
2. Hipotensão prolongada
3. Vasopressores
4. Hipoxigenação
5. Efeito citopático ?
6. DILI?
ruptura da
membrana intestinal
aumenta a
permeabilidade
disseminação do
vírus para o sangue
circulação
portal
A proteína S do SARS-CoV-2 atinge
receptores da ACE2 e também a
protease serina transmembrana 2,
vírus penetra nas
células alvo para
replicação
 Expressao ACE2 :
colangiócitos, veia Centrolobular
Revista FBG – volume 40. pagina 22-25, novembro 2021
Liliana Mendes

29. COLANGIOPATIA PÓS COVID
ASPECTOS CLINICO-
LABORATORIAIS
• Covid-19 grave e necessidade de ventilação mecânica prolongada, drogas
vasoativas, corticoterapia, pronação e antibioticoterapia de larga escala.
• Em relatos de casos que evoluíram para a necessidade de transplante
hepático, pacientes tinham obesidade, esteatose hepática e parâmetros de
síndrome metabólica, antes do quadro de Covid-19
• Alguns relatos de pacientes previamente hígidos que evoluíram para um
quadro de colestase grave com falência hepática aguda.
• Esses pacientes geralmente apresentam breves elevações das
aminotransferases seguidas por colestase acentuada com icterícia após o
desmame da ventilação mecânica, surgimento de preponderante elevação de
fosfatase alcalina, gama-glutamil transferase e bilirrubinas.
• A dosagem de IgG4 e de autoanticorpos hepáticos, incluindo FAN e P-ANCA,
não tem se mostrado alterada.
Revista FBG – volume 40. pagina 22-25, novembro 2021
Liliana Mendes

30. COLANGIOPATIA PÓS COVID
ASPECTOS HISTOPATOLÓGICOS
Revista FBG – volume 40. pagina 22-25, novembro 2021
Liliana Mendes

31. Revista FBG – volume 40. pagina 22-25, novembro 2021
COLANGIOPATIA PÓS COVID
ASPECTOS DE IMAGEM
Liliana Mendes
Casts biliares na ecoEDA
Retirados por CPRE
• Colangio RM
• Ecoendoscopia
• CPRE

32. COLANGIOPATIA PÓS COVID
TRATAMENTO
• Prurido na colestase  o uso de drogas habituais como a
colestiramina, não sendo descrito nos relatos de caso outras drogas
além desta, pois provavelmente a rifampicina, a naltrexona e a
sertralina deixam mais expectativas acerca da segurança em
hepatopatas descompensados.
• Ácido ursodeoxicólico (AUDC), mas a dose e o tempo de
tratamento não estão estabelecidos, sendo sugerida a dose de 15
mg/kg ao dia por alguns autores.
• Esfincterotomia endoscópica e o uso de prótese biliar estão
indicados em algumas situações.
• Transplante hepático tem sido considerado em alguns casos que
evoluem com progressiva colestase e insuficiência hepática.
Liliana Mendes

33. Em suma...
1. Quando infectados os cirróticos e hepatopatas crônicos e,
menor grau, transplantados têm maior mortalidade que a
população geral;
2. Risco de COVID-19 grave sem fibrose moderada é similar
à população geral;
3. DHGNA com obesidade e/ou DM têm aumento do risco de
COVID-19 grave;
4. Vacinas são menos efetivas em hepatopatas crônicos e em
imunossuprimidos/transplantados masm sem relatos de ser
mais perigosas para estes;
5. Sem relatos de duração da resposta imune em hepatopatas
Highlights
2021| Topic: Generalhepatology

34. Liliana Mendes
2021| Topic: Generalhepatology
Em suma...
Recomendações: Prioridade para vacina:
1. Cirrose,transplantado, câncer hepatobiliar, hepatopatas
crônicos sob imunossupressão;
2. Hepatopata crônico sem fibrose moderada é similar
à população geral exceto se DM ou obesidade;
3. Segurança e eficácia de vacina < 16 anos (PFIZER) não
estabelecida NA ÉPOCA ou < 18 anos (MODERNA ou
ASTRAZENECA);
4. Vacinas para todos com COVID-19 previa esta indefinido
mas podem ser vacinados em 6 meses após infecção por COVID-19

35. OBRIGADO!!!
Liliana Mendes
Liliana Mendes
Wsap: 61- 984013142