O documento discute a criação de um sistema de saúde autoeducável e centrado na criação de valor. Em três frases: (1) Ele propõe um sistema que aprende continuamente com a experiência para melhorar os cuidados; (2) Analisa lições de sistemas eficientes, como medir resultados e usar dados para inovação; (3) Defende que o valor deve ser avaliado no contexto real, considerando múltiplos critérios ao longo do tempo.

1. " UM SISTEMA DE SAÚDE AUTOEDUCÁVEL
CENTRADO NA CRIAÇÃO DE VALOR "
SEMINÁRIO INTERNACIONAL
O FUTURO DOS SISTEMAS UNIVERSAIS DE SAÚDE
CONASS, 24 E 25 DE AVRIL
Denis A. ROY MD, MPH, MSc, FRCPC
Quebec, CANADÁ

2. 2
Dr. Denis A. Roy
Divulgação de interesses
• Vice-Presidente
Ciência e Governança Clínica, INESSS
• Professor-Adjunto de Clínica
Escola de Saúde Pública, Universidade de
Montreal
• Professor Associado,
Universidade de Sherbrooke e Universidade
McGill
• Presidente Cessante
CAHSPR / ACRSPS
O CONFERENCISTA DECLARA NÃO TER VÍNCULO ALGUM COM
EMPRESAS COMERCIAIS NO QUE DIZ RESPEITO A ESTA APRESENTAÇÃO

3. 3
1. Lidar com as vulnerabilidades e as tensões
2. O que nos ensina o estudo dos sistemas
eficientes ?
3. Rumo a um sistema de saúde centrado na
criação de valor
PLANO DA APRESENTAÇÃO

4. 4
Lidar com as
vulnerabilidades
e as tensões
1

5. 5
(IOM, Best Care at Lower Cost. The Path to Continuously Learning Health Care in America.)
http://www.nationalacademies.org/hmd/~/media/Files/Activity%20Files/Quality/LearningHealthCare/Release%20Slides.pdf
Eliminar o fosso entre conhecimento e ação
Ciência Evidência Cuidados Experiência
do usuário
Ensinos mal
administrados
Dados pouco
utilizados
Situação atual
Experiência
mal captada
Oportunidades perdidas, insucessos e prejuízos

6. 6
Minimizar os custos não produtivos
Fraude e abusos
Erros de tarificação
Complexidade administrativa
Sobre-tratamento
Coordination inefficace
Dispensação ineficiente de
cuidados
Avaliação projetada dos
custos de cuidados de
saúde nos Estados Unidos
Crescimento das
despesas igual ao
crescimento do PIB

7. 7
“… a preparação permite considerar o futuro não para prever
os eventos que acontecerão, mas para desenvolver
conhecimentos baseando-se nas vulnerabilidades atuais.“
(Tradução livre)
Andrew Lakoff (2017).
Unprepared: Global Health in a Time of Emergency.
“Sem preparação: A Saúde Mundial
em Tempos de Emergências”
(Tradução livre)
PREPARAR-SE PARA O FUTURO

8. 8
Principais vulnerabilidades dos sistemas de
saúde no Canadá
FONTE: Pierre Gerlier FOREST et Danielle MARTIN (2018) Ajustés à l’objectif : observations et recommandations de l’examen
externe des organisations pancanadiennes de santé. Canada, 228p.
1. Uma política em matéria de produtos farmacêuticos mal integrada, não coordenada e incapaz
de promover acesso equitativo , utilização adequada e custos abordáveis
2. Uma governança dos dados de saúde e dos sistemas digitais que não favorecem a aprendizagem
em tempo real ou o melhoramento contínuo
3. Uma capacidade subdesenvolvida e a falta de estruturas operacionais e organizacionais que
garantam o progresso e a difusão das inovações e a colaboração pan-canadense sobre as
prioridades comuns
4. Uma cesta de serviços públicos obsoleta que deve ser reorganizada e ampliada de maneira a
incluir serviços tais como a atenção domiciliar e cuidados de saúde mental, segundo os dados e
as necessidades da população.
5. Um acesso inadequado ao tipo de cuidados primários completos e coordenados que assegure
ao paciente o recebimento de serviços de experiência e resultados de alta qualidade
6. Baixo comprometimento no desenvolvimento da participação dos pacientes, da família e do
público para atingir as metas estabelecidas nos âmbitos pessoal e coletivo
7. Disparidades no âmbito da saúde entre populações aborígenes e não-aborígenes no Canadá e
um acesso desigual a serviços de saúde e bem-estar para os aborígenes

9. 9
Saúde Doença
Medicina
personalizada
Inovação
tecnológica
Adaptação
" sob medida "
Responsabilidade
individual
Ação global sobre
os determinantes
Medicina lenta
Estandardização
total e integral
Responsabilidade
coletiva
Tensões inerentes
aos sistemas públicos de saúde

10. 10
• O "selo de qualidade", baseado em provas, foi desviado do seu
objetivo ao serviço de interesses particulares
• Os benefícios que parecem importantes estatisticamente podem
ser marginais na prática
• O volume da prova tornou-se impossível a gerir, particularmente
as diretrizes clínicas
• As recomendações baseadas em testes clínicos tradicionais são
mal adaptadas às necessidades atuais em matéria de tomada de
decisões
• É imperativo considerar uma variedade de critérios
Para arbitrar estas tensões,
a "evidence-based medicine" não basta
FONTE :
Trisha Greenhalgh et al. Evidence based medicine: a movement in crisis?
BMJ 2014;348:g3725 doi: 10.1136/bmj.g3725 (Published 13 June 2014)

11. 11
Uma deliberação multicriterial para sustentar
uma decisão justa e razoável
Decisão
justa e
razoável
Necessidade
Benefícios
(clínicos/
usuários)
Consequências
econômicas
Robustez dos
dados
Factibilidade
em contexto
real

12. 12
2 O que nos ensina o estudo
dos sistemas eficientes?

13. … um sistema que processa de maneira natural e contínua os progressos realizados nas
áreas das ciências, da informática e da cultura dos cuidados para produzir novos
conhecimentos como subprodutos da experiência adquirida no fornecimento de
cuidados, e
… um sistema que melhora e oferece práticas exemplares em vista da aprendizagem
contínua na área da saúde e dos cuidados de saúde.
Institute of Medicine (2007) - SISTEMA DE SAÚDE AUTOEDUCÁVEL:
Dos dados para o
conhecimento
Um problema
de saúde de
grande
interesse
Do conhecimento para a
eficácia
Formação de
comunidades de
aprendizagem
Da eficácia para os
dados
Fig. 1 Estrutura de um sistema de saúde autoeducável. Adaptação de Friedman e
al. Yearb Med Inform. 2017;26:16-23 [57]

14. 14
Um ecossistema no qual:
• Os resultados são medidos
• Os dados recolhidos são utilizados de maneira
rotineira
• As inovações são avaliadas em contexto real
• As atividades de pesquisa e melhoramento da
qualidade são difundidas em rede
• Uma infraestrutura apoia o ciclo de aprendizagem em
ação
O ecossistema autoeducável

15. 15
Sistemas de " saúde para as populações "
FONTE: Alderwick H, Ham C, Buck D. (2015) Population Health Systems.
Going beyond integrated care. The King’s Fund. 40p.
Objetivo dos sistemas de saúde populacionais
UNIDADE DE
INTERVENÇÃO
Pessoas
OBJETIVO DE INTERVENÇÃO
Cuidados e serviços Melhoramento da saúde
Modelos de cuidados
integrados
Coordenação dos cuidados e
serviços para grupos
definidos de pessoas
(por exemplo pessoas idosas
com problemas complexos)
Gestão dos cuidados
individuais
Cuidados oferecidos aos
pacientes doentes ou de alto
risco que precisam de
cuidados de saúde
‘’Cada gesto é importante’’
A promoção ativa de um modo
de vida saudável quando uma
pessoa está sendo atendida
pelos serviços de saúde e de
cuidados
Populações
O melhoramento
da saúde da
população exige
numerosas
intervenções
através dos
diferentes
sistemas
Saúde da população
(sistemas)
Melhorar os resultados de
saúde entre as populações,
incluíndo a difusão dos
resultados de saúde

16. 16
NÍVEL MICRO:
AS UNIDADES CLÍNICAS
FONTE: Alderwick H, Ham C, Buck D. (2015) Population Health Systems.
Going beyond integrated care. The King’s Fund. 40p.
As principais condições de eficácia para o nível micro são:
• dossiês de saúde integrados que permitam coordenar os cuidados;
• colocação em escala dos cuidados primários que permita o acesso
ampliado aos serviços e a coordenação eficaz com outros serviços;
• uma relação de estreita colaboração entre as organizações e os
sistemas que permita o fornecimento de uma ampla gama de
intervenções;
• uma relação de estreita colaboração com os usuários para que
entendam os resultados e os serviços que utilizam, dando lhes apoio e
responsabilizando-os em matéria de gestão de sua saúde.

17. 17
NÍVEL MESO :
CONTINUIDADE E TRAJETÓRIAS
FONTE: Alderwick H, Ham C, Buck D. (2015) Population Health Systems.
Going beyond integrated care. The King’s Fund. 40p.
As principais condições de eficácia para o nível meso são:
• a segmentação populacional e a estratificação do risco de acordo com
as necessidades prioritárias dos diferentes grupos que compõem a
população;
• estratégias específicas para melhorar a saúde das diferentes
populações-alvo;
• o desenvolvimento de "sistemas dentro dos sistemas", que mobilizem
organizações, serviços e parceiros envolvidos para que se
concentrarem nos diferentes aspectos da saúde da população.

18. 18
FONTE: Alderwick H, Ham C, Buck D. (2015) Population Health Systems.
Going beyond integrated care. The King’s Fund. 40p.
As principais condições de eficácia para o nível macro são:
• dados segundo a escala da população para entender as necessidades dos
diferentes grupos populacionais e analisar os resultados de saúde;
• orçamentos (reais ou virtuais) baseados na população para estabelecer
incentivos financeiros que estimulem a melhoria dos resultados de saúde da
população;
• o envolvimento da comunidade na administração de sua saúde e na
organização dos serviços locais;
• a mobilização de um conjunto de parceiros e serviços para melhorar a
saúde da população.
NIVEAU MACRO:
OS CENTROS INTEGRADOS DOS TERRITÓRIOS

19. 19
Resultados alinhados para a visão de
responsabilidade populacional no Quebec
FONTE:
Roy DA, Litvak E, Paccaud F. 2010

20. 20
Conciliar a dispensação de saúde
com a luta contra a doença

21. 21
Rumo a um sistema
autoeducável centrado na
criação de valor3

22. 22
Definição do valor em saúde
Determinam-se o valor pelos resultados, e os custos ao longo
da continuidade dos cuidados e dos serviços
Medida dinâmica e contínua
Michael E. Porter, N Engl J Med,2010; 363:2477-2481,December 23, 2010, DOI: 10.1056/NEJMp1011024
O valor, um conceito rico:
• O que representa alguém ou algo do ponto de vista financeiro ou simbólico
• Medida precisa ou aproximativa de uma quantidade, de um tamanho
• Ideologia de uma pessoa ou de um grupo de pessoas.

23. 23
Um sistema de saúde baseado no valor ?

24. 24
Proposição 1. Integrar os saberes para construir
um julgamento justo e razoável sobre o valor

25. 25
Proposição 2. Avaliar o valor em contexto real,
durante todo o ciclo de vida da inovação
Processo otimizado de avaliação das tecnologias (POATIS)

26. 26
Proposição 3. Apreciar o valor de um conjunto de
intervenções e não o de atos tomados isoladamente

27. 27
“Um sistema de saúde autoeducável diz-se de um ecossistema
dinâmico de cuidados de saúde em que as dimensões
científica, social, tecnológica, política e ética estão alinhadas e
permitem que os ciclos de aprendizagem e melhoria contínua
sejam rotinizados e integrados no sistema, melhorando assim
o valor dos cuidados de saúde."
(Menear M, Blanchet MA, Demers-Payette O, Roy D, a ser publicado).
Tentativa de definição adaptada
à realidade dos sistemas públicos de saúde
Rumo a um sistema autoeducável centrado na criação
de valor

28. TecnológicoSocialCientífico Político Ético
PROCESSUS
RESULTADOS
VALORES FUNDAMENTAIS
Construção de sentido / Sensemaking
Práticas reflexivas
Tomada de decisão
Gestão da transformação
AÇÃOAPRENDIZAGEM
ECOSISTEMA DA TRANSFORMAÇÃO (MICRO ↔ MÉSO ↔ MACRO)
VALOR
Saúde da
população
Experiência
usuário/pessoa próxima
que ajuda com cuidados
Custo por
habitante
ALINHAMENTO
GESTÃO E MOBILIZAÇÃO DOS CONHECIMENTOS
RUMO A UM SISTEMA AUTOEDUCÁVEL
CENTRADO NA CRIAÇÃO DE VALOR
PILARES

29. 29
OBRIGADO por nos ajudar a promover a
excelência clínica e o uso eficaz de recursos
no setor da saúde e dos serviços sociais.

30. 30
Cidade de Quebec
2535, boulevard Laurier, 5e étage
Québec (Québec) Canada G1V 4M3
Telefone: 418 643-1339
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