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Edson Araújo – Desafios para a sustentabilidade do SUS

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Apresentação feita por Edson Araújo, economista Sênior do Banco Mundial, responsável pela área de Saúde, Nutrição e População, no Seminário Internacional CONASS Debate – O futuro dos sistemas universais de saúde.

Publicada em: Saúde e medicina
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Edson Araújo – Desafios para a sustentabilidade do SUS

  1. 1. Desafios para Sustentabilidade do Sistema Único de Saude Edson C. Araujo Economista Senior Brasilia, 24 de Abril 2018
  2. 2. Sumário 1. SUS 30 anos 2. A Sustentabilidade dos Sistemas de Saúde 3. Desafios do SUS 4. O futuro do SUS
  3. 3. taxa bruta de natalidade (por 1000 habitantes) taxa de mortalidade infantil (por 1000 habitantes) U5 taxa de mortalidade infantil (por 1000 habitantes) A criação do SUS esta associado à expansão da oferta de serviços de saúde, melhoria no acesso, da proteção financeira, e dos indicadores de saúde da população Um dos mais baixos níveis de gastos catastróficos na AL Fonte: Knaul et al (2011)Fonte: ONU/IBGE, 2016.
  4. 4. Os gastos públicos com saúde beneficiam proporcionalmente os mais pobres…tanto na atenção primária (relativamente mais) como na atenção hospitalar Fonte: Banco Mundial, 2017. 61% 54% 46% 33% 18% 29% 31% 30% 24% 15% 10% 15% 24% 43% 67% 6% 10% 12% 21% 51% Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5 Atenção Primária Hospital/Emergência Público Hospital/Emergência Privado Seguro Saúde
  5. 5. Parcela de despesas com saúde por quintil Coeficientes de concentração (gastos públicas) Os gastos com saúde são progressivos, porém os gastos tributárias são regressivos Fonte: Banco Mundial, 2017.
  6. 6. Gastos tributários representam 30.5% dos gastos federais em saúde concentrados em descontos no IRPF (38%) e hospitais filantrópicos (29%) Fonte: IPEA, 2016. 3,745 4,558 4,975 5,776 6,507 7,521 6,794 6,813 7,716 8,762 9,596 2,613 3,171 3,215 3,439 3,664 4,255 4,703 5,293 5,813 6,744 7,381 - 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 R$Milhoes IRPF IRPJ Medicamentos e Prod. Quimicos Hospitais Filantropicos IRPF - Saude Supl.
  7. 7. A despesa total com saúde é relativamente alta, mas o gasto público é relativamente baixo... • IBGE (2015) estima o gasto total em 9,1 PIB – 3,9% público e 5,2% privado • Não inclui os gastos tributários = 0.49% PIB (2013)
  8. 8. Houve um crescimento mais acelerado dos gastos municipais, que passou a representar 31% do gasto público total (União 46%, Estados 26%) Aumento relativo dos gastos na atenção primária (União), porém estados e municípios gastam mais na Média e Alta Complexidade Atencao Primaria 22% Media e Alta Complexidade 45% Outras sub-funcoes 34% Alocação de recursos entre sub-funções (consolidados) 0.80% 0.90% 1.00% 1.10% 1.20% 1.30% 1.40% 1.50% 1.60% 1.70% 1.80% 20042005200620072008200920102011201220132014 União Estados¹ Município 1.65% 1.01% 1.18% Gasto por nível de governo as % PIB Fonte: Banco Mundial, dados SIOPS/MS.
  9. 9. Sumário 1. SUS 30 anos 2. A Sustentabilidade dos Sistemas de Saúde 3. Desafios do SUS 4. O futuro do SUS
  10. 10. Na maioria dos países, o crescimento dos gastos com saúde ultrapassam o crescimento do PIB...
  11. 11. Melhorar a eficiência é essencial para sustentar a cobertura universal Análise entre os países da UE sugere que poderia haver um escopo significativo (25% do gasto total) para aumentar a eficiência do gasto com saúde Fonte: Medeiros and Schwierz, 2015.
  12. 12. No Brasi, mantido o mesmo padrão de aumento dos gastos, melhora na eficiência pode resultar em ganhos de até R$115 bi em 2030 655.93 585.41 200.00 250.00 300.00 350.00 400.00 450.00 500.00 550.00 600.00 650.00 700.00 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 Cenario 1 (R$ status quo) Cenario 2 (R$ bi em ganhos de eficiência) R$ 22bi R$ 115 bi
  13. 13. Entre 2004-2014 os gastos públicos em saúde tiveram aumento de 0,45pp do PIB, impulsionado pelo crescimento relativo das despesas com pessoal PIB per capita e gastos públicos per capita Salários e gastos de capital/operacionais
  14. 14. A oferta de médicos é relativamente baixa e concentrada nos centros urbanos... Fonte: OECD, 2015. Médicos por 1,000 habitantes, Brasil e pares (2013) Pares MédiaBrasil Pares Estruturais Pares Regionais
  15. 15. ...e muito mal distribuída dentro do País Fonte: Scheffer et al., 2018.
  16. 16. …o que pode explicar os níveis salariais (particularmente na atenção primária) Fonte: World Bank, 2015. Brasil Turquia Múltiplo do salário do profissional da saúde versus o rendimento médio per capita do decil mais rico da população MedicodaFamilia MedicodaFamilia EnfermeiradaFamilia EnfermeiraAuxiliar MedicoHospPublico MedicoHosp EnfermeiraHospPublico HospitalSpecialista EnfermeiraHosp HospitalGP HospitalSpecialista MedicodaFamilia(aut.) MedicodaFamilia(sal.) MedicodaFamilia Specialistas EnfermeiraHosp MedicoHospPublico MedicodaFamilia SpecialistaHospi TradicionalMedicina MedicoHospPrivate EnfermeiraHospPrivado
  17. 17. Além disso, a produtividade da força de trabalho médica é relativamente baixa. Número estimado de consultas por médico, Brasil e países da OECD, 2013 Fonte: OECD, 2015.
  18. 18. Sumário 1. SUS 30 anos 2. A Sustentabilidade dos Sistemas de Saúde 3. Desafios do SUS 4. O futuro do SUS
  19. 19. OUTPUTS FINAIS Gastos INPUTS OUTPUTS INTERMEDIÁRIOS Quantidade de Serviços Prestados Qualidade Variáveis não discricionárias (Controle) Análise de Eficiência do SUS: APS e MAC Eficiência é a combinação linear de outputs divididos pela combinação linear de inputs Modelo DEA Orientado a Output considerando retornos variáveis de escala (VRS-O)
  20. 20. Na MAC: escala (tamanho do municipio), o número de leitos e de hospitais <50 leitos são os principais determinantes da eficiência Escore Medio Desvio- Padrao Leitos Hosp/1,000 hab % Hospitais < 50 leitos Gasto per capita (R$) Brasil 0.29 0.25 2.33 55% 211.1 Centro-õeste 0.24 0.21 2.55 71% 246.9 Sul 0.26 0.24 2.70 54% 226.8 Sudeste 0.28 0.24 2.35 42% 250.1 Nordeste 0.31 0.26 2.18 61% 166.5 Norte 0.35 0.29 1.94 62% 108.6 <5,000 0.16 0.25 1.14 98% 169.1 [5,000 - 10,000 0.18 0.20 1.61 95% 133.3 [10,000 - 20,000 0.26 0.20 1.73 87% 120.7 [20,00 - 50,000 0.36 0.21 1.99 61% 137.5 [50,000 - 100,000 0.48 0.20 2.09 41% 189.2 >=100,000 0.62 0.22 2.34 35% 251.3
  21. 21. Deseconomias de escala: a maioria dos hospitais brasileiros é pequena demais para operar de maneira eficiente 0.23 0.27 0.30 0.40 0.45 0.28 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 26 a 50 51 a 100 101 a 200 201 a 300 300+ EscoreDEA(hospitais) Faixas de Leitos 24% 31% 23% 14% 4% 3% 24.29 55.46 78.56 92.70 97.06 100.00 0.00 20.00 40.00 60.00 80.00 100.00 120.00 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 0 A 25 LEITOS 26 A 50 LEITOS 51 a 100 LEITOS 101 A 200 LEITOS 201 A 300 LEITOS MAIS DE 300
  22. 22. Fonte: Noronha et al., 2003.
  23. 23. TMH após cirurgia Aneurisma da aorta abdominal, por hospitais agrupados em classes de volume de cirurgias Brasil, 2014-6 Tipo AAA Classes de volume Casos (%) Hospitais (%) Taxa de mortalidade hospitalar não ajustada (%) AAA Roto <=10 349 (36,4) 102 (76,7) 39,0 11a20 281 (29,3) 20 (15,0) 34,2 21-30 231 (24,1) 9 (6,8) 32,5 >30 99 (10,3) 2 (1,5) 9,1 Total 960 (100,0) 133 (100,0) 32,9 AAA Não roto <=50 1.413 (39,2) 116 (85,3) 9,5 51-100 826 (22,9) 12 (8,8) 5,4 101-150 362 (10,0) 3 (2,2) 3,6 151-200 533 (14,8) 3 (2,2) 4,1 >200 471 (13,1) 2 (1,5) 4,5 Total 3.605 (100,0) 136 (100,0) 6,5 AAA Geral <=50 1.909 (41,8) 137 (86,7) 17,3 51-100 1056 (23,1) 13 (8,2) 9,7 101-150 575 (12,6) 2 (1,3) 6,4 151-200 282 (6,2) 3 (1,9) 7,8 >200 743 (16,3) 3 (1,9) 7,9 Total 4.565 (100,0) 158 (100,0) 12,1
  24. 24. Potencial para aumentar o número de procedimentos ambulatoriais (140%) e Internações (79%) -33.6% -17.4% -33.3% -35.3% -34.5% -29.3% 139.6% 120.5% 165.0% 121.0% 167.7% 169.0% 78.6% 65.0% 79.5% 78.7% 83.0% 85.3% Brazil North Northeast Southeast South Center-West Percentualdemudanca Gastos STC Mortes evitaveis (0-4) Mortes evitaveis (5-75) Procedimentos Ambulatoriais ajustados Internacoes ajustadas Projeções para alcancar a eficiência máxima
  25. 25. Na APS, eficiência esta diretamente associada ao tamanho do municipio e inversamente ao gasto per capita… Escore Medio Desvio-padrao Cobertura PSF (%) Gasto per capita (R$) Brasil 0.63 0.20 64.6 205.3 Sul 0.53 0.14 69.0 283.7 Centro-õeste 0.58 0.14 60.9 253.2 Sudeste 0.58 0.11 60.5 214.3 Norte 0.69 0.17 54.7 145.6 Nordeste 0.75 0.15 72.5 153.1 <5,000 0.54 0.16 91.9 546.4 [5,000 - 10,000] 0.59 0.16 85.9 338.4 [10,000 - 20,000] 0.65 0.15 83.2 280.2 [20,00 - 50,000] 0.69 0.16 78.0 230.0 [50,000 - 100,000] 0.71 0.17 69.2 189.2 >=100,000 0.80 0.16 45.7 163.5
  26. 26. …e ao percentual de cobertura populacional 0.57 0.59 0.60 0.61 0.64 0.54 0.56 0.58 0.60 0.62 0.64 0.66 <=20% >20% & <=40% >40% & <=60% >60% & <=80% >80% Cobertura ESF
  27. 27. Potencial para aumentar o número de consultas por professional de saúde, principalmente nas regiões Centro-Oeste e Sul -22.8% -15.8% -14.9% -22.8% -29.8% -30.9% 38.4% 30.6% 24.4% 40.4% 60.4% 46.7% 97.8% 67.5% 72.5% 109.5% 133.4% 130.3% 63.6% 43.6% 55.7% 63.9% 76.4% 73.4% Brazil North Northeast Southeast South Center-West Percentualdemudanca Projeções para alcancar a eficiência máxima AP $ Mortes evitaveis, 0-4 Mortes evitaveis, 5-75 Cobertura PSF Cobertura de Vacinacao Consultas AP (nao-medicos) Consultas AP (medicos)
  28. 28. Modelo APS Dimensão Variável Fonte e Ano Proxies para procura de cuidados de saúde Expectativa de vida 2010 Razão de dependência 2008-2012 Variáveis de prestação de serviços (oferta) Total recursos humanos por 1000 habitantes 2008-2013 Médicos por 1000 habitantes 2008-2013 Proporção de RHS que são médicos 2008-2013 Unidades de APS por 1000 habitantes 2008-2013 Times de APS por 1000 habitantes 2008-2013 Qualidade Admissões evitáveis, proporção 2011 Características do Município PIB per capita IBGE, 2008-2013 População IBGE, 2008-2013 Lixo coletado pelo Serviço Público 2010 Coefficiente Gini 2010 Proporção das despesas oriundas de recursos proprios SIOPS, 2008-2013 Dummy par UF Dummy para Capital de UF Municpio tem MAC 2008-2013 Variáveis de política de saúde Salário médio de RHS SIOPS, 2008-2013 Proporção da população com seguro privado ANS, 2008-2013
  29. 29. Mais eficiente a atenção primária, mais eficiente será a média e alta complexidade [CELLRANGE] [CELLRANGE][CELLRANGE][CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE] 0 0.01 0.02 0.03 0.04 0.05 0.06 0.07 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35 0.4 0.45 AumentodaSTCescorede0,1unidadedeaumentoAP escore EscoreDEASTC (efficienciaatençãosecundaria-terciaria) STC Score SlopeMAC DEA Relação entre eficiência na atenção primária e eficiência na média e alta complexidade
  30. 30. A melhor maneira de aumentar a eficiência da APS é aumentar o número de equipes de APS (particularmente para os municípios com baixa concentração de equipes de APS) [CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE][CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE][CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE] 0 0.02 0.04 0.06 0.08 0.1 0.12 0.14 0.16 0.18 0.2 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 Inclinação(aumentonapontuaçãoDEApara aumentode0,1unidadenasequipesdeAPS) Equipes de APS por 1000 habitantes EscoreDEAAPS(todososoutrosvaloresmédios) PHC Score Slope
  31. 31. Entretanto, a produtividade é um desafio consultas médicas/hab consultas não médicas/hab 1.81 1.17 1.15 2.08 2.17 1.71 9.53 5.27 5.79 12.28 8.81 8.36 0.00 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 12.00 14.00 CO N NE S SE Brasil Projeção Consultas Médicas/ Habitante Consultas Médicas/Hab (2015) 0.98 0.58 0.94 0.89 0.99 0.92 7.98 4.14 4.83 7.83 5.43 5.86 CO N NE S SE Brasil Consultas Não- Médicas/Hab (2015) Projeção Consultas Não- Médicas/ Habitante Grande potencial para aumentar número de consultas médicas e não médicas por habitante na APS
  32. 32. Na Costa Rica, observamos uma queda na produtividade combinada com um aumento significativo na compensação 34003600380040004200 2005 2007 2009 2011 year Consults per Health Worker Average Staff Cost per Consultation, selected cadres - 2005-2011 0 5000 100001500020000 WageBill/Consults 2005 2007 2009 2011 year Nurses GPs Specialists Denists Crude Productivity Ratio, Areas de Salud - 2005-2011 Aumentou do custo total da prestação de serviços de saúde na CCSS Source: World Bank, 2013.
  33. 33. Distribuição dos Médicos da APS por UF, segunda a RAIS (2014)
  34. 34. Segundo levantamento realizado pela EPSM (2012), 70,1% dos municípios brasileiros têm dificuldade de contratar médicos e 23,6% têm posto vago Fonte: Girardi et. al., 2012.
  35. 35. Principais razões atribuídas pelos gestores municipais à dificuldade de contratação de médicos para a ESF Fonte: Girardi et. al., 2012.
  36. 36. Distribuição dos Resultados Atenção Primaria 0123 Density 0 .2 .4 .6 .8 1 Score STC, 2013 only MAC
  37. 37. A eficiência está diretamente associada a escala (tamanho do município) e ao tamanho dos hospitais (número de leitos) Eficiência por tamanho do munícipio 0 .2.4.6.8 1 < 5,000 5,000-10,000 10,000-20,000 20,000-50,000 >50,000 Atenção Primária Média e Alta Complexidade (MAC) 0.63 0.29
  38. 38. Na atenção primária, a maioria dos municípios é caracterizada por alta produtividade e baixo desempenho, enquanto que na MAC a maioria tem baixa produtividade e baixo desempenho Produtividade Produtividade Atenção Primária DEA médio = 0.63 Municipios com retorno crescentes de escala (beneficiariam com mais recursos) Recife Belo Horizonte Fortaleza Salvador Brasilia Porto Alegre Curitiba Goiânia Florianópolis Campinas Manaus Belém Teresina Maceió João Pessoa São LuisNatal Ribeirão Preto Santo Andre SJRPreto Sorocaba Vitória Guarulhos Juiz de Fora Uberlândia Feira de SantanaMontes Claros Porto Velho Berfort Roxo Cariacica Rio Branco MacapáPalmas FrancaImperatriz Santarém Quedas do Iguaçu 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 Productivity DEA médio = 0.29MAC
  39. 39. Arranjos Institucionais do SUS Contratos, Formas de Pagamento aos Provedores Organização da Prestação dos Serviços Insumos ao Sistema de saúde • Recursos humanos • Recursos fisicos • Demanda por serviços (pacientes habilidades, educação • Determinantes Sociais da Saúde Fragmentação dos servicos através de unidades geográficas •Substituição de tarefas •Escala/volume inadequados •Sobreutilização •Limitações na oferta de mao-de-obra •Incorporação de tecnologias add-hoc •Judicialização •Ineficiências na aquisição e uso de drogas •Ausência de Incentivos (provedores, profissionais e pacientes) •O mix público-privado (custos, preços) Determinantes das ineficiências
  40. 40. Desafio da qualidade dos serviços (técnica e interpessoal) Source: CNI, 2012. Source: Araujo, 2010. Principais problemas percebido do sistema público de saúde
  41. 41. Source: World Bank, 2011. Mesmo profissional A influência do emprego duplo
  42. 42. Sumário 1. SUS 30 anos 2. A Sustentabilidade dos Sistemas de Saúde 3. Desafios do SUS 4. O futuro do SUS
  43. 43. A despeito da limitação de recursos, o SUS poderia produzir mais serviços de saúde e melhores resultados de saúde com o mesmo nível de recursos se fosse mais eficiente • O SUS enfrenta desafios que exigem o aprofundamento da reforma do sistema - Novas reformas terão de preparar o sistema para abordar os desafios remanescentes (qualidade, eficácia e ineficiências) e futuros (envelhecimento da população e carga crescente de doenças crónicas) 1. Racionalização da Rede de Prestação de Serviços - Redes de assistência à saúde (rede hospitalar) - Uso de sistema de informacoes ( ciência de dados) 2. Reforma do Sistema de Pagamento & Contratação dos Provedores - Incentivos a contenção de custos e foco em resultados de saúde 3. Fortalecimento da APS (aumento da resolutivade) - Porta de entrada (‘gate keeping’)
  44. 44. Cuidados pessoais (pacientes/famílias) “Nursing Care” Cuidados Hospitalares Cuidado ambulatóriais e Especialista Atenção Primária • Formas de gestao • Força de trabalho (escopo de pratica) • INCENTIVOS - Formas de pagamento/remuneração • Porta de entrada (APS) • Acesso direto a especialistas regulado • Definição de linhas de cuidados • Implementação de protocolos clinicos • Assegurar integração e Coordenação entre niveis e provedores - APS • Assegurar escala e volume dos serviços MAC • INCENTIVOS - Revisão das formas de pagamento • Formas de gestao • Regulação • Acreditação de provedores/hosp • Cuidados de medio e longo prazos (populacao idosa, doentes cronicos)
  45. 45. Country Pagamentos de médico da APS Pagamentos de especialista em Hospitais Modo predominante/secun dário de provisão da APS AUSTRALIA FEE FOR SERVICE (por procedimento) SALÁRIO PRÁTICA DE GRUPO PRIVADO BRAZIL SALÁRIO SALÁRIO ESF/UBS CANADA FEE FOR SERVICE (por procedimento) FEE FOR SERVICE (por procedimento) GRUPO PRIVADO / UNIDADE SOLO TURKEY CAPITAÇÃO PFP/SALÁRIO GRUPO PRIVADO / UNIDADE SOLO UNITED KINGDOM CAPITAÇÃO /FFS/SALÁRIO SALÁRIO PRÁTICA DE GRUPO PRIVADO Source: Paris, 2010 Modo Predominante do Pagamento e Contratação dos Medicos na APS
  46. 46. Exemplo de pagamento misto: Estónia Subsídio Básico Capitação FFS Pagamento de desempenho Participação de diferentes pagamentos no orçamento da APS (2011) Basic allowance Distance allowance Capitation FFS for diagnostics P4P GP advisory line PHC reserve Fonte: Jakab/OMS.
  47. 47. Obrigado Equipe: - Edson Araujo (Banco Mundial) - Maria Stella lobo (UFRJ) - Francisco Funcia (PUC/SP) - Karina Lyra (COPPE/UFRJ) - Henrique Rodrigues (UFRJ)
  48. 48. Nivel de Atenção Variaveis Fonte de Dados Atenção Primária Insumos Gasto público Total na Atenção primária (sub-função 301) SIOPS Produtos Numero de mortes por causas evitaveis, 0-4 anos (fora dos hospitais) SIM – Sistema de Informações sobre Mortalidade Numero de mortes por causas evitaveis, 5-75 anos (fora dos hospitais) SIM - Information System of Mortality Numero de doses administradas das vacinas tetra or pentavalent SI- PNI – Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações Cobertura da Atenção primária (numero de pessoas cobertas) SIAB Numero de consultas na Atenção primária (todos os profissionais exceto medicos) SIA/SUS Numero de consultas na Atenção primária (por medicos) SIA/SUS Variaveis não- discricionarias PIB per capita IBGE – Census 2010 Taxa de analfabetismo IBGE – Census 2010 Modelo DEA: Atenção primária, VRS-O (ND)
  49. 49. Modelo DEA Media e Alta Comlexidade, VRS-O (ND) Nivel de Atenção Variaveis Fonte de Dados Media e Alta Complexidade Insumos Gasto total atenção secnudaria e terciaria (sub-função 302) SIOPS Produtos Numero de internações ajustadas por complexidade SIH/SUS Numero de procedimentos ambulatoriais ajustados por complexidade SIH/SUS Mortes por causes evitaveis, 0-4 anos (em hospitais) SIM Mortes por causes evitaveis, 5-75anos (em hospitais) SIM Variaveis não- discrecionarias PIB per capita IBGE – Census 2010 Taxa de Analfabetismo IBGE – Census 2010

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