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PÓS-GRADUAÇÃO AUPEX
REGULAÇÃO, CONTROLE, AVALIAÇÃO E AUDITORIA
          NOS SERVIÇOS DA SAÚDE


     Financiamento em Saúde


            Eduardo Miguel Kühr


             Itajaí, março de 2012
Introdução


  • Conceitos básicos de economia da
                 saúde
• Elementos essenciais dos Sistemas de
                 Saúde
    • Sistemas de Saúde no Mundo

 • Modelos de financiamento da saúde
AÇÕES EM
X
Por que investir em Saúde?
   Valor intrínsico da saúde
       Visão filosófica
       Visão cultural
       Visão constitucional


       Valor extrínseco da saúde: perspectiva
        econômica de capital humano
         • Objeto de desejo para consumidores dispostos a
           pagar
         • Fator de produção
                                           Adaptado de Salehi, 2007
Saúde como capital
 Insumo de saúde             Estoque de saúde
                                                                Produtos de
                             ao longo do tempo
  Base genética                                                    saúde

  Meio Ambiente
                                                               Dias saudáveis:
       Dieta
                                                                 Saúde física
  Exercício Físico
                                                                Saúde mental
Assistência à Saúde
                                                                Comorbidades
      Renda
                         1    2   3   4   5    6   7   8   9
      Tempo*
                              Período de tempo




                                              Adaptado de Folland, 2007
Saúde como capital

Bem de consumo              Bem de investimento
(“sentir-se bem”)         (aumenta dias saudáveis)

   Pessoas consomem cuidados de saúde
(procedimentos, medicações, consultas) para
              produzir saúde

                    Tempo

  lazer        trabalho        doença        ...

                      Adaptado de Grossmann, 1972
Utilização maior de serviços de saúde
                 


                      Melhora de estilo de vida
        Redução de riscos para doenças ocupacionais
        




             Maior compra de serviços de educação e
                 outros serviços relacionados com                Aumento de
               desenvolvimento de capital humano
                                                                    riqueza
Saúde                                                              (“Income
        Melhora de estabilidade política, produtividade
                     Redução de gastos médicos                      Wealth

                     Redução de fertilidade                        Growth”)
            Aumento de força de trabalho e participação
                            feminina
                  Aumento de poupança interna
            Aumento de expectativa de anos de vida com
                             saúde
                                                   Adaptado de Schieber, 2007
• “...Os mecanismos habituais pelos quais o Mercado
  assegura a qualidade dos produtos não tem grandes
  implicações no setor saúde”
Princípios de economia da saúde

• Princípio da incerteza
   – Nem o usuário nem o profissional de saúde tem completo
     domínio do momento de utilização dos serviços de saúde
     nem a extensão deste uso.


• Assimetria de informação
   – Desigualdade de informação entre os agentes econômicos
     envolvidos quanto à real necessidade de consumo do
     produto




                                   Adaptado de Barros, 2005
Princípios de economia da saúde

• Indução de procura
   – Profissional de saúde como agente de oferta


• Fortes juízos éticos
   – Indivíduo delega sua integridade física e mental, confiando
     escolha baseado em aspectos éticos e morais


• Presença de instituições sem fins lucrativos




                                     Adaptado de Barros, 2005
Princípios de economia da saúde

• Lei de Widalvsky
   – “Os gastos dos sistemas de serviços de saúde vão
     aumentar até atingir o nível dos recursos disponíveis,
     de modo que esse nível deve ser limitado para manter
     os custos controlados”

• Lei de Roemer
   – “Se há leitos hospitalares disponíveis, eles tendem a
     ser usados, independentemente das necessidades da
     população”


                                  Adaptado de Barros, 2005
Princípios de economia da saúde
• Corrente racionalista
   – Estratégia de contenção de custos (pagamento por
     pacotes de serviços, tetos financeiros)

• Corrente sistêmica
   – Mudança da lógica interna dos sistemas de serviços,
     como instituição de competição gerenciada

• Corrente estruturalista
   – Transformação da prática sanitária, através da
     mudança de paradigma da produção social da saúde,
     por meio da vigilância à saúde

                               Adaptado de Mendes, 2008
Princípios de economia da saúde

• Ponto essencial da economia da saúde
   – Atingir um equilíbrio entre as necessidades da
     sociedade e desejos dos indivíduos;
   – Individualidade X coletividade

• Necessidade da presença do Estado como regulador
  de mercado




                                 Adaptado de Barros, 2005
OMS, 2010
Percentual de gastos em saúde em
relação ao Produto Interno Bruto, 2009
Gasto per capita total anual em saúde em
              US$, 2009
Correlação entre gasto em saúde e
          expectativa de vida
Expectativa de vida (em anos)




Total em gastos em saúde, em dólares americanos, 2003



                                             WHO, 2007
Percentual de gasto privado em relação
    ao gasto total em saúde, 2009
“Cerca de 20-40% do gasto total em saúde é desperdiçado...”
Elementos Essenciais do Sistema de Saúde

             macro-contexto
               impostos
                seguros
sociedade     gasto direto    financiadores



               Estado           pagamento:
serviços                           salário
produtos                          unidade
                                  pacote
             prestadores
Sistemas de Saúde por tipo de
       financiamento

     Proteção Social


   • Modelo Bismarckiano

   • Modelo Beveridgiano
Sistemas de Saúde por tipo de
             financiamento

  • Modelo Bismarckiano
– Otto von Bismarck (1815-1898)
– “Princípio do mérito”
– Seletivismo e corporativismo
Sistemas de Saúde por tipo de
              financiamento

 • Modelo Beveridgiano
– Willian Beveridge (1879 – 1963)
– Plano Beveridge (1942)
– Caráter universal
Sistemas de Saúde por tipo de financiamento

  Modelo Bismarckiano   Modelo Beveridgiano
       Alemanha              Inglaterra
        França                Canadá
        Japão                Espanha
        Holanda              Portugal
         Suíça                Rússia
     EUA: Medicare         EUA: Medicaid
Sistemas de Saúde por tipo de financiamento
 Modelo Bismarckiano        Modelo Beveridgiano
       Alemanha                  Inglaterra
         França                   Canadá
         Japão                   Espanha
        Holanda                   Portugal
         Suíça                    Rússia
     EUA: Medicare             EUA: Medicaid
Brasil: Saúde Suplementar       Brasil: SUS
 Brasil: INSS (pré-SUS)
Fontes de financiamento versus
   características dos prestadores

• Fontes de financiamento
   • Predomínio público
   • Predomínio privado

• Característica dos prestadores
   • Predomínio público
   • Predomínio privado
Sistemas de Saúde no Mundo
$ pub                                          $ pri
  pub    Cuba                                   pub
           Inglaterra            Índia

                Portugal       México
                    Rússia   Nicarágua

                Alemanha     Argentina
           Canadá                Brasil
          Espanha                  China        $ pri
$ pub                                             pri
   pri   França                          EUA
Sistemas de saúde no mundo

Características de sistemas de alguns países:
• EUA
• Canadá
• Espanha
• Holanda
Sistema de saúde americano

• Financiamento público = 46%
   – Medicaid (para população carente)
   – Medicare (para idosos)
   – Veteran´s Administration (veteranos de guerra)

• 1300 planos de saúde
   – Maioria prestada por seguradoras privadas
   – 6 controlam 43% do mercado
       • Wellpoint (13%), UnitedHealth (11%), Aetna (7%), Kaiser
         Permanente (4%), Humana (4%) e Cigna (4%)
   – Hospitais sem fins lucrativos = 70% da capacidade hospitalar
     total
Cobertura de saúde da população dos EUA, 2007


                   Medicare
                     13,8%
   Planos e       41,4 milhões    Sem cobertura
   Seguros                           15,3%
   Privados
                                    45,7 milhões
     67,5%                           (Jovens sadios,
                                    não segurados e
  194,6 milhões     Medicaid        imigrantes ilegais)

                     13,2%
                   39,6 milhões



                                                 US Census Bureau
Sistema de Saúde Canadense

• Sistema de cobertura universal

• Não há um modelo único; 12 jurisdições (10 províncias e dois
  territórios), cada qual com suas características

• Financiamento baseado na arrecadação tributária

• Cinco princípios:
   – 1) Administração pública do plano de seguro da província;
   – 2) cobertura compreensível e bem delimitada;
   – 3) universalidade do atendimento
   – 4) portabilidade de benefícios;
   – 5) acessibilidade (sem restrição financeira para utilização)
Sistema de Saúde Canadense

• O não-cumprimento das pactuações resulta em redução do
  subsídio federal para os planos de seguro das províncias

• Prestadores privados: fundações sem fins lucrativos com
  médicos atuando com autônomos e empreendedores privados,
  além de instituições filantrópicas e religiosas.

• 63% dos profissionais médicos direcionados para a atenção
  primária (médicos de família, pediatras, obstetras e
  ginecologista)

• 1984 – Canada Health Act – critérios claros e punições para
  dupla cobrança.
Sistema de Saúde Espanhol

• Sistema Nacional de Salud (1986)

• Coordenação do sistema – descentralizada em 17 comunidades
  autônomas, com competência na planificação da saúde, saúde
  coletiva e assistência à saúde;

• Distritos sanitários com médicos de família, com centros
  ambulatoriais com especialistas em referenciamento

• A partir de 1997 – fundações, com reestruturação de hospitais
  públicos em entidades com personalidade jurídica e
  responsabilidade perante autoridade pública, com financiamento
  baseado em resultados
Sistema de Saúde Holandês
• Cobertura universal, por meio de mercado regulado e
  competitivo de seguros privados, com ou sem fins
  lucrativos;

• Todos os residentes são OBRIGADOS a subscrever
  uma apólice de seguros para a cobertura de serviços
  básicos de saúde, como consultas, hospitalização,
  prescrição    de    medicamentos      e     exames
  complementares;

• É possível optar por apólices complementares que
  incluem serviços não cobertos, como cuidados de
  saúde oral;
Sistema de Saúde Holandês

• O governo disponibiliza um seguro público
  obrigatório, de cobertura universal, destinando a
  cobrir despesas médicas excepcionais e de custo
  elevado, como cuidados continuados e ao domicílio;

• Todo cidadão deve estar cadastrado a um distrito
  sanitário, tendo acesso a um médico de sua escolha
  dentro da área da abrangência. Para acesso à
  médicos especialistas, é necessário passar primeiro
  pela avaliação do médico local, excetuando-se
  situações de emergência;
Sistema de Saúde Holandês*

  53% do Gasto                Seguro Público     Seguro Privado
Nacional em Saúde
                              63% população       30% população



  41% do Gasto                Seguro para despesas excepcionais
Nacional de Saúde
                                       100% população


  3% do Gasto                   Seguro de Saúde Suplementar
Nacional em Saúde
                                          Voluntário

 * Mais 3% de outras fontes
                                                   Fonte: WHO/EURO
Uso provável dos sub-sistemas de saúde
      no Brasil por nível de renda
Faixa de                        Saúde
                SUS                         Gasto direto
 renda                       suplementar
              Atenção
                                             Medicação
           primária, média
 Baixa                            -         complementar
               e alta
                                               ao SUS
            complexidade
                                Atenção
                                             Medicação
               Alta            primária e
 Média                                      complementar
           complexidade          média
                                               ao SUS
                             complexidade
                                Atenção
               Alta            primária e     Utilização
  Alta
           complexidade          média        frequente
                             complexidade
Questões para discussão

• Parcerias públicas-privadas no setor saúde
  – Renúncia fiscal – desconto de imposto de renda na
    pessoa física;
  – Copagamento de seguros de saúde/planos de
             SUS
    saúde por estatais /autarquias;
  – Financiamento do BNDES para expansão de rede
    privada;
  – Tributação do setor saúde;
  – Ressarcimento ao SUS
  – DPVAT
  – Cartões de desconto
PÓS-GRADUAÇÃO AUPEX
REGULAÇÃO, CONTROLE, AVALIAÇÃO E AUDITORIA
          NOS SERVIÇOS DA SAÚDE


     Financiamento em Saúde


            Eduardo Miguel Kühr


             Itajaí, março de 2012

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  • 1. PÓS-GRADUAÇÃO AUPEX REGULAÇÃO, CONTROLE, AVALIAÇÃO E AUDITORIA NOS SERVIÇOS DA SAÚDE Financiamento em Saúde Eduardo Miguel Kühr Itajaí, março de 2012
  • 2. Introdução • Conceitos básicos de economia da saúde • Elementos essenciais dos Sistemas de Saúde • Sistemas de Saúde no Mundo • Modelos de financiamento da saúde
  • 3.
  • 4.
  • 6. X
  • 7. Por que investir em Saúde?  Valor intrínsico da saúde  Visão filosófica  Visão cultural  Visão constitucional  Valor extrínseco da saúde: perspectiva econômica de capital humano • Objeto de desejo para consumidores dispostos a pagar • Fator de produção Adaptado de Salehi, 2007
  • 8. Saúde como capital Insumo de saúde Estoque de saúde Produtos de ao longo do tempo Base genética saúde Meio Ambiente Dias saudáveis: Dieta Saúde física Exercício Físico Saúde mental Assistência à Saúde Comorbidades Renda 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tempo* Período de tempo Adaptado de Folland, 2007
  • 9. Saúde como capital Bem de consumo Bem de investimento (“sentir-se bem”) (aumenta dias saudáveis) Pessoas consomem cuidados de saúde (procedimentos, medicações, consultas) para produzir saúde Tempo lazer trabalho doença ... Adaptado de Grossmann, 1972
  • 10. Utilização maior de serviços de saúde  Melhora de estilo de vida Redução de riscos para doenças ocupacionais  Maior compra de serviços de educação e outros serviços relacionados com Aumento de desenvolvimento de capital humano riqueza Saúde (“Income Melhora de estabilidade política, produtividade Redução de gastos médicos Wealth Redução de fertilidade Growth”) Aumento de força de trabalho e participação feminina Aumento de poupança interna Aumento de expectativa de anos de vida com saúde Adaptado de Schieber, 2007
  • 11. • “...Os mecanismos habituais pelos quais o Mercado assegura a qualidade dos produtos não tem grandes implicações no setor saúde”
  • 12. Princípios de economia da saúde • Princípio da incerteza – Nem o usuário nem o profissional de saúde tem completo domínio do momento de utilização dos serviços de saúde nem a extensão deste uso. • Assimetria de informação – Desigualdade de informação entre os agentes econômicos envolvidos quanto à real necessidade de consumo do produto Adaptado de Barros, 2005
  • 13. Princípios de economia da saúde • Indução de procura – Profissional de saúde como agente de oferta • Fortes juízos éticos – Indivíduo delega sua integridade física e mental, confiando escolha baseado em aspectos éticos e morais • Presença de instituições sem fins lucrativos Adaptado de Barros, 2005
  • 14. Princípios de economia da saúde • Lei de Widalvsky – “Os gastos dos sistemas de serviços de saúde vão aumentar até atingir o nível dos recursos disponíveis, de modo que esse nível deve ser limitado para manter os custos controlados” • Lei de Roemer – “Se há leitos hospitalares disponíveis, eles tendem a ser usados, independentemente das necessidades da população” Adaptado de Barros, 2005
  • 15. Princípios de economia da saúde • Corrente racionalista – Estratégia de contenção de custos (pagamento por pacotes de serviços, tetos financeiros) • Corrente sistêmica – Mudança da lógica interna dos sistemas de serviços, como instituição de competição gerenciada • Corrente estruturalista – Transformação da prática sanitária, através da mudança de paradigma da produção social da saúde, por meio da vigilância à saúde Adaptado de Mendes, 2008
  • 16. Princípios de economia da saúde • Ponto essencial da economia da saúde – Atingir um equilíbrio entre as necessidades da sociedade e desejos dos indivíduos; – Individualidade X coletividade • Necessidade da presença do Estado como regulador de mercado Adaptado de Barros, 2005
  • 17.
  • 18.
  • 20. Percentual de gastos em saúde em relação ao Produto Interno Bruto, 2009
  • 21. Gasto per capita total anual em saúde em US$, 2009
  • 22. Correlação entre gasto em saúde e expectativa de vida Expectativa de vida (em anos) Total em gastos em saúde, em dólares americanos, 2003 WHO, 2007
  • 23. Percentual de gasto privado em relação ao gasto total em saúde, 2009
  • 24. “Cerca de 20-40% do gasto total em saúde é desperdiçado...”
  • 25. Elementos Essenciais do Sistema de Saúde macro-contexto impostos seguros sociedade gasto direto financiadores Estado pagamento: serviços salário produtos unidade pacote prestadores
  • 26. Sistemas de Saúde por tipo de financiamento Proteção Social • Modelo Bismarckiano • Modelo Beveridgiano
  • 27. Sistemas de Saúde por tipo de financiamento • Modelo Bismarckiano – Otto von Bismarck (1815-1898) – “Princípio do mérito” – Seletivismo e corporativismo
  • 28. Sistemas de Saúde por tipo de financiamento • Modelo Beveridgiano – Willian Beveridge (1879 – 1963) – Plano Beveridge (1942) – Caráter universal
  • 29. Sistemas de Saúde por tipo de financiamento Modelo Bismarckiano Modelo Beveridgiano Alemanha Inglaterra França Canadá Japão Espanha Holanda Portugal Suíça Rússia EUA: Medicare EUA: Medicaid
  • 30. Sistemas de Saúde por tipo de financiamento Modelo Bismarckiano Modelo Beveridgiano Alemanha Inglaterra França Canadá Japão Espanha Holanda Portugal Suíça Rússia EUA: Medicare EUA: Medicaid Brasil: Saúde Suplementar Brasil: SUS Brasil: INSS (pré-SUS)
  • 31. Fontes de financiamento versus características dos prestadores • Fontes de financiamento • Predomínio público • Predomínio privado • Característica dos prestadores • Predomínio público • Predomínio privado
  • 32. Sistemas de Saúde no Mundo $ pub $ pri pub Cuba pub Inglaterra Índia Portugal México Rússia Nicarágua Alemanha Argentina Canadá Brasil Espanha China $ pri $ pub pri pri França EUA
  • 33.
  • 34.
  • 35. Sistemas de saúde no mundo Características de sistemas de alguns países: • EUA • Canadá • Espanha • Holanda
  • 36. Sistema de saúde americano • Financiamento público = 46% – Medicaid (para população carente) – Medicare (para idosos) – Veteran´s Administration (veteranos de guerra) • 1300 planos de saúde – Maioria prestada por seguradoras privadas – 6 controlam 43% do mercado • Wellpoint (13%), UnitedHealth (11%), Aetna (7%), Kaiser Permanente (4%), Humana (4%) e Cigna (4%) – Hospitais sem fins lucrativos = 70% da capacidade hospitalar total
  • 37. Cobertura de saúde da população dos EUA, 2007 Medicare 13,8% Planos e 41,4 milhões Sem cobertura Seguros 15,3% Privados 45,7 milhões 67,5% (Jovens sadios, não segurados e 194,6 milhões Medicaid imigrantes ilegais) 13,2% 39,6 milhões US Census Bureau
  • 38. Sistema de Saúde Canadense • Sistema de cobertura universal • Não há um modelo único; 12 jurisdições (10 províncias e dois territórios), cada qual com suas características • Financiamento baseado na arrecadação tributária • Cinco princípios: – 1) Administração pública do plano de seguro da província; – 2) cobertura compreensível e bem delimitada; – 3) universalidade do atendimento – 4) portabilidade de benefícios; – 5) acessibilidade (sem restrição financeira para utilização)
  • 39. Sistema de Saúde Canadense • O não-cumprimento das pactuações resulta em redução do subsídio federal para os planos de seguro das províncias • Prestadores privados: fundações sem fins lucrativos com médicos atuando com autônomos e empreendedores privados, além de instituições filantrópicas e religiosas. • 63% dos profissionais médicos direcionados para a atenção primária (médicos de família, pediatras, obstetras e ginecologista) • 1984 – Canada Health Act – critérios claros e punições para dupla cobrança.
  • 40. Sistema de Saúde Espanhol • Sistema Nacional de Salud (1986) • Coordenação do sistema – descentralizada em 17 comunidades autônomas, com competência na planificação da saúde, saúde coletiva e assistência à saúde; • Distritos sanitários com médicos de família, com centros ambulatoriais com especialistas em referenciamento • A partir de 1997 – fundações, com reestruturação de hospitais públicos em entidades com personalidade jurídica e responsabilidade perante autoridade pública, com financiamento baseado em resultados
  • 41. Sistema de Saúde Holandês • Cobertura universal, por meio de mercado regulado e competitivo de seguros privados, com ou sem fins lucrativos; • Todos os residentes são OBRIGADOS a subscrever uma apólice de seguros para a cobertura de serviços básicos de saúde, como consultas, hospitalização, prescrição de medicamentos e exames complementares; • É possível optar por apólices complementares que incluem serviços não cobertos, como cuidados de saúde oral;
  • 42. Sistema de Saúde Holandês • O governo disponibiliza um seguro público obrigatório, de cobertura universal, destinando a cobrir despesas médicas excepcionais e de custo elevado, como cuidados continuados e ao domicílio; • Todo cidadão deve estar cadastrado a um distrito sanitário, tendo acesso a um médico de sua escolha dentro da área da abrangência. Para acesso à médicos especialistas, é necessário passar primeiro pela avaliação do médico local, excetuando-se situações de emergência;
  • 43. Sistema de Saúde Holandês* 53% do Gasto Seguro Público Seguro Privado Nacional em Saúde 63% população 30% população 41% do Gasto Seguro para despesas excepcionais Nacional de Saúde 100% população 3% do Gasto Seguro de Saúde Suplementar Nacional em Saúde Voluntário * Mais 3% de outras fontes Fonte: WHO/EURO
  • 44. Uso provável dos sub-sistemas de saúde no Brasil por nível de renda Faixa de Saúde SUS Gasto direto renda suplementar Atenção Medicação primária, média Baixa - complementar e alta ao SUS complexidade Atenção Medicação Alta primária e Média complementar complexidade média ao SUS complexidade Atenção Alta primária e Utilização Alta complexidade média frequente complexidade
  • 45.
  • 46. Questões para discussão • Parcerias públicas-privadas no setor saúde – Renúncia fiscal – desconto de imposto de renda na pessoa física; – Copagamento de seguros de saúde/planos de SUS saúde por estatais /autarquias; – Financiamento do BNDES para expansão de rede privada; – Tributação do setor saúde; – Ressarcimento ao SUS – DPVAT – Cartões de desconto
  • 47. PÓS-GRADUAÇÃO AUPEX REGULAÇÃO, CONTROLE, AVALIAÇÃO E AUDITORIA NOS SERVIÇOS DA SAÚDE Financiamento em Saúde Eduardo Miguel Kühr Itajaí, março de 2012