Módulo 1 - Aula de Financiamento em saúde, pós-graduação em auditoria

1. PÓS-GRADUAÇÃO AUPEX
REGULAÇÃO, CONTROLE, AVALIAÇÃO E AUDITORIA
NOS SERVIÇOS DA SAÚDE
Financiamento em Saúde
Eduardo Miguel Kühr
Itajaí, março de 2012

2. Introdução
• Conceitos básicos de economia da
saúde
• Elementos essenciais dos Sistemas de
Saúde
• Sistemas de Saúde no Mundo
• Modelos de financiamento da saúde

5. AÇÕES EM

6. X

7. Por que investir em Saúde?
 Valor intrínsico da saúde
 Visão filosófica
 Visão cultural
 Visão constitucional
 Valor extrínseco da saúde: perspectiva
econômica de capital humano
• Objeto de desejo para consumidores dispostos a
pagar
• Fator de produção
Adaptado de Salehi, 2007

8. Saúde como capital
Insumo de saúde Estoque de saúde
Produtos de
ao longo do tempo
Base genética saúde
Meio Ambiente
Dias saudáveis:
Dieta
Saúde física
Exercício Físico
Saúde mental
Assistência à Saúde
Comorbidades
Renda
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tempo*
Período de tempo
Adaptado de Folland, 2007

9. Saúde como capital
Bem de consumo Bem de investimento
(“sentir-se bem”) (aumenta dias saudáveis)
Pessoas consomem cuidados de saúde
(procedimentos, medicações, consultas) para
produzir saúde
Tempo
lazer trabalho doença ...
Adaptado de Grossmann, 1972

10. Utilização maior de serviços de saúde

Melhora de estilo de vida
Redução de riscos para doenças ocupacionais

Maior compra de serviços de educação e
outros serviços relacionados com Aumento de
desenvolvimento de capital humano
riqueza
Saúde (“Income
Melhora de estabilidade política, produtividade
Redução de gastos médicos Wealth
Redução de fertilidade Growth”)
Aumento de força de trabalho e participação
feminina
Aumento de poupança interna
Aumento de expectativa de anos de vida com
saúde
Adaptado de Schieber, 2007

11. • “...Os mecanismos habituais pelos quais o Mercado
assegura a qualidade dos produtos não tem grandes
implicações no setor saúde”

12. Princípios de economia da saúde
• Princípio da incerteza
– Nem o usuário nem o profissional de saúde tem completo
domínio do momento de utilização dos serviços de saúde
nem a extensão deste uso.
• Assimetria de informação
– Desigualdade de informação entre os agentes econômicos
envolvidos quanto à real necessidade de consumo do
produto
Adaptado de Barros, 2005

13. Princípios de economia da saúde
• Indução de procura
– Profissional de saúde como agente de oferta
• Fortes juízos éticos
– Indivíduo delega sua integridade física e mental, confiando
escolha baseado em aspectos éticos e morais
• Presença de instituições sem fins lucrativos
Adaptado de Barros, 2005

14. Princípios de economia da saúde
• Lei de Widalvsky
– “Os gastos dos sistemas de serviços de saúde vão
aumentar até atingir o nível dos recursos disponíveis,
de modo que esse nível deve ser limitado para manter
os custos controlados”
• Lei de Roemer
– “Se há leitos hospitalares disponíveis, eles tendem a
ser usados, independentemente das necessidades da
população”
Adaptado de Barros, 2005

15. Princípios de economia da saúde
• Corrente racionalista
– Estratégia de contenção de custos (pagamento por
pacotes de serviços, tetos financeiros)
• Corrente sistêmica
– Mudança da lógica interna dos sistemas de serviços,
como instituição de competição gerenciada
• Corrente estruturalista
– Transformação da prática sanitária, através da
mudança de paradigma da produção social da saúde,
por meio da vigilância à saúde
Adaptado de Mendes, 2008

16. Princípios de economia da saúde
• Ponto essencial da economia da saúde
– Atingir um equilíbrio entre as necessidades da
sociedade e desejos dos indivíduos;
– Individualidade X coletividade
• Necessidade da presença do Estado como regulador
de mercado
Adaptado de Barros, 2005

19. OMS, 2010

20. Percentual de gastos em saúde em
relação ao Produto Interno Bruto, 2009

21. Gasto per capita total anual em saúde em
US$, 2009

22. Correlação entre gasto em saúde e
expectativa de vida
Expectativa de vida (em anos)
Total em gastos em saúde, em dólares americanos, 2003
WHO, 2007

23. Percentual de gasto privado em relação
ao gasto total em saúde, 2009

24. “Cerca de 20-40% do gasto total em saúde é desperdiçado...”

25. Elementos Essenciais do Sistema de Saúde
macro-contexto
impostos
seguros
sociedade gasto direto financiadores
Estado pagamento:
serviços salário
produtos unidade
pacote
prestadores

26. Sistemas de Saúde por tipo de
financiamento
Proteção Social
• Modelo Bismarckiano
• Modelo Beveridgiano

27. Sistemas de Saúde por tipo de
financiamento
• Modelo Bismarckiano
– Otto von Bismarck (1815-1898)
– “Princípio do mérito”
– Seletivismo e corporativismo

28. Sistemas de Saúde por tipo de
financiamento
• Modelo Beveridgiano
– Willian Beveridge (1879 – 1963)
– Plano Beveridge (1942)
– Caráter universal

29. Sistemas de Saúde por tipo de financiamento
Modelo Bismarckiano Modelo Beveridgiano
Alemanha Inglaterra
França Canadá
Japão Espanha
Holanda Portugal
Suíça Rússia
EUA: Medicare EUA: Medicaid

30. Sistemas de Saúde por tipo de financiamento
Modelo Bismarckiano Modelo Beveridgiano
Alemanha Inglaterra
França Canadá
Japão Espanha
Holanda Portugal
Suíça Rússia
EUA: Medicare EUA: Medicaid
Brasil: Saúde Suplementar Brasil: SUS
Brasil: INSS (pré-SUS)

31. Fontes de financiamento versus
características dos prestadores
• Fontes de financiamento
• Predomínio público
• Predomínio privado
• Característica dos prestadores
• Predomínio público
• Predomínio privado

32. Sistemas de Saúde no Mundo
$ pub $ pri
pub Cuba pub
Inglaterra Índia
Portugal México
Rússia Nicarágua
Alemanha Argentina
Canadá Brasil
Espanha China $ pri
$ pub pri
pri França EUA

35. Sistemas de saúde no mundo
Características de sistemas de alguns países:
• EUA
• Canadá
• Espanha
• Holanda

36. Sistema de saúde americano
• Financiamento público = 46%
– Medicaid (para população carente)
– Medicare (para idosos)
– Veteran´s Administration (veteranos de guerra)
• 1300 planos de saúde
– Maioria prestada por seguradoras privadas
– 6 controlam 43% do mercado
• Wellpoint (13%), UnitedHealth (11%), Aetna (7%), Kaiser
Permanente (4%), Humana (4%) e Cigna (4%)
– Hospitais sem fins lucrativos = 70% da capacidade hospitalar
total

37. Cobertura de saúde da população dos EUA, 2007
Medicare
13,8%
Planos e 41,4 milhões Sem cobertura
Seguros 15,3%
Privados
45,7 milhões
67,5% (Jovens sadios,
não segurados e
194,6 milhões Medicaid imigrantes ilegais)
13,2%
39,6 milhões
US Census Bureau

38. Sistema de Saúde Canadense
• Sistema de cobertura universal
• Não há um modelo único; 12 jurisdições (10 províncias e dois
territórios), cada qual com suas características
• Financiamento baseado na arrecadação tributária
• Cinco princípios:
– 1) Administração pública do plano de seguro da província;
– 2) cobertura compreensível e bem delimitada;
– 3) universalidade do atendimento
– 4) portabilidade de benefícios;
– 5) acessibilidade (sem restrição financeira para utilização)

39. Sistema de Saúde Canadense
• O não-cumprimento das pactuações resulta em redução do
subsídio federal para os planos de seguro das províncias
• Prestadores privados: fundações sem fins lucrativos com
médicos atuando com autônomos e empreendedores privados,
além de instituições filantrópicas e religiosas.
• 63% dos profissionais médicos direcionados para a atenção
primária (médicos de família, pediatras, obstetras e
ginecologista)
• 1984 – Canada Health Act – critérios claros e punições para
dupla cobrança.

40. Sistema de Saúde Espanhol
• Sistema Nacional de Salud (1986)
• Coordenação do sistema – descentralizada em 17 comunidades
autônomas, com competência na planificação da saúde, saúde
coletiva e assistência à saúde;
• Distritos sanitários com médicos de família, com centros
ambulatoriais com especialistas em referenciamento
• A partir de 1997 – fundações, com reestruturação de hospitais
públicos em entidades com personalidade jurídica e
responsabilidade perante autoridade pública, com financiamento
baseado em resultados

41. Sistema de Saúde Holandês
• Cobertura universal, por meio de mercado regulado e
competitivo de seguros privados, com ou sem fins
lucrativos;
• Todos os residentes são OBRIGADOS a subscrever
uma apólice de seguros para a cobertura de serviços
básicos de saúde, como consultas, hospitalização,
prescrição de medicamentos e exames
complementares;
• É possível optar por apólices complementares que
incluem serviços não cobertos, como cuidados de
saúde oral;

42. Sistema de Saúde Holandês
• O governo disponibiliza um seguro público
obrigatório, de cobertura universal, destinando a
cobrir despesas médicas excepcionais e de custo
elevado, como cuidados continuados e ao domicílio;
• Todo cidadão deve estar cadastrado a um distrito
sanitário, tendo acesso a um médico de sua escolha
dentro da área da abrangência. Para acesso à
médicos especialistas, é necessário passar primeiro
pela avaliação do médico local, excetuando-se
situações de emergência;

43. Sistema de Saúde Holandês*
53% do Gasto Seguro Público Seguro Privado
Nacional em Saúde
63% população 30% população
41% do Gasto Seguro para despesas excepcionais
Nacional de Saúde
100% população
3% do Gasto Seguro de Saúde Suplementar
Nacional em Saúde
Voluntário
* Mais 3% de outras fontes
Fonte: WHO/EURO

44. Uso provável dos sub-sistemas de saúde
no Brasil por nível de renda
Faixa de Saúde
SUS Gasto direto
renda suplementar
Atenção
Medicação
primária, média
Baixa - complementar
e alta
ao SUS
complexidade
Atenção
Medicação
Alta primária e
Média complementar
complexidade média
ao SUS
complexidade
Atenção
Alta primária e Utilização
Alta
complexidade média frequente
complexidade

46. Questões para discussão
• Parcerias públicas-privadas no setor saúde
– Renúncia fiscal – desconto de imposto de renda na
pessoa física;
– Copagamento de seguros de saúde/planos de
SUS
saúde por estatais /autarquias;
– Financiamento do BNDES para expansão de rede
privada;
– Tributação do setor saúde;
– Ressarcimento ao SUS
– DPVAT
– Cartões de desconto

47. PÓS-GRADUAÇÃO AUPEX
REGULAÇÃO, CONTROLE, AVALIAÇÃO E AUDITORIA
NOS SERVIÇOS DA SAÚDE
Financiamento em Saúde
Eduardo Miguel Kühr
Itajaí, março de 2012