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A integração sistêmica
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  a	
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  atenção	
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  saúde	
  
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  serviços	
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  custo-­‐
efe=vos	
  
Aumentam	
  a	
  sa=sfação	
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  de	
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Compe=ção	
  e	
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O mercado da saúde
Nos últimos 3 anos foram publicados Reports internacionais de análise do
mercado brasileiro, considerando o mesmo um dos mais promissores do mundo
O mercado da saúde
Capacidade Instalada
Sinistralidade crescente na Saúde Suplementar
Capacidade instalada X necessidade
1 - Fatores associados a adoção do PET no Brasil:
o pioneirismo da instituição;
a presença de evidências científicas que justifiquem a incorporação;
o diferencial frente à concorrência;
a pressão do corpo clínico que demanda a aquisição de inovações
tecnológicas em suas respectivas especialidades;
a viabilidade econômica;
a presença de parceria com o fabricante ou com o prestador nacional
o prestígio do médico ou da área que solicita a aquisição da
tecnologia. (Viana & Silva, 2010)
2 – Uso inapropriado de exames de laboratório nos Estados Unidos
Meta análise - revistos 1,6 milhões de exames em 15 anos
conclusão - em média 30% dos exames poderiam ser considerados
desnecessários e outros 30% sequer deveriam ter sido solicitados (Zhi et al.
2013)
Influência do Modelo de remuneração
Fonte: Christensen, Clayton M et al. Inovação na gestão da saúde
“Cerca de 50% dos serviços de
saúde consumidos são resultado
da orientação dos médicos e
dos fornecedores de hospitais,
e não da demanda ou da
necessidade dos pacientes. (...)
Esse sistema estimula os
prestadores a oferecer não
o cuidado necessário, mas o
máximo de cuidado possível.”
Remuneração médica nos EUA
Opções possíveis: tipos de Remuneração
Pontos Positivos Pontos Negativos
Remuneração
por capitação
•  Estimula o atendimento não
presencial;
•  Estimula cuidado longitudinal
e ações preventivas;
• Referenciamento maior do que o desejado ;
• Risco de evitar pacientes com potencial de
hiperutilizar o sistema (idosos e doentes
crônicos).
Remuneração
por produção
•  Estimula melhor manejo do
tempo;
•  Informa sistema sobre
tendências.
•  Risco de sobreutilizar os serviços E de
diminuir o tempo de consulta;
•  Papel de regulador sai do médico e vai para
o financeiro da instituição;
Remuneração
por salário
fixo
•  É administrativamente
simples;
•  Não estimula comportamento
de aumento de custo;
•  Não há incentivo para conter custo, atrair
pacientes ou ser sensível às suas
necessidades em especial o acesso ao
sistema (consultas burocráticas);
•  Incentiva o médico a diminuir seu esforço
pessoal e a reduzir numero de consultas;
Remuneração
por
indicadores de
qualidade
•  Estimula que todos os
profissionais trabalhem em
sinergia por uma meta comum
a ser alcançada;
•  Meta é o fim (não há incentivo para ir
além);
•  Risco de focar apenas nas metas
abandonando pacientes que não ajudem a
atingi-las;
Fonte: Gusso, 2013
Traduzido por G Gusso de Kuehlein et al. 2010
Da prevenção primária a prevenção quaternária
Construção do Modelo de Atenção Ativa
ÓBITO
Risco 0
Paciente
saudável
Risco 1
Fatores de
predisposição
Patologia
presente Incapacidade
Prevenção
Risco 2
Manifestações
prepatológicas
Patologia
agravada
Monitoramento
ativo
Tratamento primário:
ambulatorial/consultório
Tratamento
secundário:
PA/internação
Reabilitação/
atenção
domiciliar
Prover soluções ativas e integradas em saúde:
planejamento do cuidado, articulação da rede e avaliação dos resultados
Programas já Implantados
Risco 0
Paciente
saudável
Risco 1
Fatores de
predisposição
Patologia
presente Incapacidade
Risco 2
Manifestações
prepatológicas
Patologia
agravada
• Palestras educativas
• Ações de comunicação
• Política de patrocínios
• Atenção obstétrica
• Curso para gestantes
• Consulta pediátrica para
gestantes
• Unibaby
• Puericultura
• Programa da criança e
do adolescente
• Atenção ao idoso
• Vacinação
• Reeducação alimentar
• Cessação do tabagismo
• Grupos operativos de
diabéticos
• Grupos operativos de
hipertensos
• Clínica do Diabético
• Saúde cardiovascular
(com reabilitação)
• Atenção ao diabético
• Atenção à asma infantil
• Atenção ao doente
renal crônico
• Saúde mental
• Atenção ao portador de
doenças pulmonares
• Atenção homeopática
• Gerenciamento de casos
• Desospitalização
• Curativos
• Intervenções específicas
• Cuidados paliativos
PROMOÇÃO
DA SAÚDE
PREVENÇÃO
DA DOENÇAS
GERENCIAMENTO
DE DOENÇAS
GERENCIAMENTO DE
CASOS CRÔNICOS
APS na Saúde Suplementar: um piloto
Novo espaço
físico
Novo
sistema
de informação
em saúde
Nova
proposta de
remuneração
médica
	
  
Modelo baseado
nos princípios da
Atenção Primária
Clínica Unimed Pleno
Nova proposta de remuneração médica
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Remuneração mista
Médicos com dedicação de 20h/sem, com
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70% atribuídos a valor per capita
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Perfil do novo serviço
• Cada cliente será vinculado a um médico
• A equipe principal será o primeiro recurso
a ser buscado
• Acesso ampliado: a agenda inclui consultas
marcadas, retornos e agenda aberta
• O acesso pode ser feito por telefone e e-mail
com prazos definidos para retorno da equipe
• A equipe recebe diariamente relatórios de
utilização de sua carteira na rede de serviços
• O cliente pode solicitar a troca do seu médico
de referência
Johns Hopkins Adjusted Clinical Groups® (ACG®)
Idéias	
  
Programas	
  ver=caisX	
  organização	
  em	
  rede	
  
Reconhecimento	
  social	
  da	
  APS	
  
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  da	
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Especializacão/fragmentacão	
  X	
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 Formula	
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Dissa6sfac6on	
  x	
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Desafios para a mudança
O que é possível?
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Trabalhar indicadores de forma conjunta nos dois
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Luis Fernando Rolim Sampaio

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Luis Fernando Rolim

  • 1. Crise Contemporânea nos Modelos de Atenção à Saúde Luis Fernando Rolim Sampaio
  • 2. Modelo de Atenção a Saúde e Necessidades em Saúde
  • 3. Necessidades da população Educação   Cultura   Habitação   Laser  /   Esporte   SAÚDE   Segurança   Cidadania   Emprego  
  • 4. Fundamental delimitar as funções setoriais: Saúde em todas as políticas: União Européia, 2006
  • 5. Modelo de Atenção a Saúde: Camada intersetorial Território Camada intrasetorial
  • 6. Como responder às necessidades de saúde no recorte setorial?
  • 7. Demandas por serviços de saúde The  ecology  of  medical  care.  N  Engl  J  Med  1961;265:885-­‐892.  
  • 8. Perfil de demandas por serviços de saúde População  adulta  sob  risco   Relataram  problemas  de  saúde  no   úl=mo  mês   Consideraram  procurar  assistência   médica       Visitaram  clínicas  de  especialistas   Receberam  atenção  domiciliar   Visitaram  serviços  de  urgência   Realizaram  consulta  médica   (113  com  médico  geral)   Procuraram  serv.  complementares       Foram  hospitalizados   Foram  hospitalizados  num  hospital   terciário   1000     800     327     217   65     21     14     13     8     1     Green,  2001  
  • 9. APS e a matriz da complexidade de Stacey Ética da ignorância e a Ética da Negativa (Guervas 2013)
  • 10. A história um século depois A  proposta  de  RASs  foi  feita,  pela  primeira  vez,  no  Relatório  Dawson,   publicado  em  1920  com  os  seguintes  pontos  essenciais:   a  integração  da  medicina   preven=va  e  cura=va   o  papel  central  do  médico   generalista   a  porta  de  entrada  na  APS   a  atenção  secundária   prestada  em  unidades   ambulatoriais     a  atenção  terciária  nos   hospitais  
  • 11.   Nas  úl=mas  décadas,  surgiu   a  necessidade  de  superar  a   fragmentação  existente  nos   sistemas  de  atenção  à  saúde   por  meio  da  ins=tuição  de   sistemas  integrados  de   serviços  de  saúde  que   configurassem  um  conLnuo   coordenado  de  serviços   para  uma  população   definida.     Benvindo ao sistema de Saúde Entre por aqui Para onde ir?
  • 12. Todd  (1996)   eficácia  dos  sistemas   de  informação   reforço  da  APS   integração  e  gestão   clínica   aumento  da   produ=vidade  dos   serviços  hospitalares   com  adensamento   tecnológico   realinhamento  dos   incen=vos  financeiros  com   superação  do  pagamento   por  procedimentos.   FATORES-­‐CHAVE  PARA  INTEGRAÇÃO  DE   SISTEMAS  FRAGMENTADOS:   Premissas da integração
  • 13. APS   Emergência   Hospital   1   Especialida des   Hospital   2   CRE   SISTEMA  DE   GOVERNANÇA   Apoio   Terapêu[co   Sistemas   Logís[cos   Telesaúde   Transporte   em  Saúde   Regulação   Sistema  de   Informação   NECESSIDADES  EM  SAÚDE   Mendes, 2010 A integração sistêmica
  • 14. Acesso   Dispersão  de   serviços  que  não  se   beneficiam  de  escala   e  escopo.   PORTA  DE  ENTRADA:   ESPECIFICIDADE   LOCAL   Concentração  de   serviços  que  se   beneficiam  da   economia  de  escala   (custo,  qualidade).   ADENSAMENTO   TECNOLÓGICO   Os polos da dispersão e concentração
  • 15. Por que organizar os serviços em um modelo liderado pela APS? Melhoram  os  resultados   sanitários   Diminuem  as  referências  a   especialistas  e  as  hospitais   Aumentam  a  eficiência  dos   sistemas  de  atenção  à  saúde   Produzem  serviços  mais  custo-­‐ efe=vos   Aumentam  a  sa=sfação  dos   clientes   Melhor  qualidade  percebida   Frente a superioridade organizativa da APS porque não fazer?
  • 16. Cenário atual na saúde suplementar Fragmentação:  incapacidade  de  prestar  assistência  con`nua   Compe=ção  e  superposição  de  papeis  entre  os  pontos  da  rede   Rede  centrada  no  Hospital:  “integração  inversa”   Rede  centrada  nos  eventos  agudos   Gestão  da  oferta:  baseado  em  séries  históricas  e  definido  pelos  interesses  dos   prestadores,  sem  diretrizes  clínicas,  com  incorporação  acrí=ca  de  tecnologia  
  • 17. O mercado da saúde Nos últimos 3 anos foram publicados Reports internacionais de análise do mercado brasileiro, considerando o mesmo um dos mais promissores do mundo
  • 18. O mercado da saúde
  • 20. Sinistralidade crescente na Saúde Suplementar
  • 21. Capacidade instalada X necessidade 1 - Fatores associados a adoção do PET no Brasil: o pioneirismo da instituição; a presença de evidências científicas que justifiquem a incorporação; o diferencial frente à concorrência; a pressão do corpo clínico que demanda a aquisição de inovações tecnológicas em suas respectivas especialidades; a viabilidade econômica; a presença de parceria com o fabricante ou com o prestador nacional o prestígio do médico ou da área que solicita a aquisição da tecnologia. (Viana & Silva, 2010) 2 – Uso inapropriado de exames de laboratório nos Estados Unidos Meta análise - revistos 1,6 milhões de exames em 15 anos conclusão - em média 30% dos exames poderiam ser considerados desnecessários e outros 30% sequer deveriam ter sido solicitados (Zhi et al. 2013)
  • 22. Influência do Modelo de remuneração Fonte: Christensen, Clayton M et al. Inovação na gestão da saúde “Cerca de 50% dos serviços de saúde consumidos são resultado da orientação dos médicos e dos fornecedores de hospitais, e não da demanda ou da necessidade dos pacientes. (...) Esse sistema estimula os prestadores a oferecer não o cuidado necessário, mas o máximo de cuidado possível.”
  • 24. Opções possíveis: tipos de Remuneração Pontos Positivos Pontos Negativos Remuneração por capitação •  Estimula o atendimento não presencial; •  Estimula cuidado longitudinal e ações preventivas; • Referenciamento maior do que o desejado ; • Risco de evitar pacientes com potencial de hiperutilizar o sistema (idosos e doentes crônicos). Remuneração por produção •  Estimula melhor manejo do tempo; •  Informa sistema sobre tendências. •  Risco de sobreutilizar os serviços E de diminuir o tempo de consulta; •  Papel de regulador sai do médico e vai para o financeiro da instituição; Remuneração por salário fixo •  É administrativamente simples; •  Não estimula comportamento de aumento de custo; •  Não há incentivo para conter custo, atrair pacientes ou ser sensível às suas necessidades em especial o acesso ao sistema (consultas burocráticas); •  Incentiva o médico a diminuir seu esforço pessoal e a reduzir numero de consultas; Remuneração por indicadores de qualidade •  Estimula que todos os profissionais trabalhem em sinergia por uma meta comum a ser alcançada; •  Meta é o fim (não há incentivo para ir além); •  Risco de focar apenas nas metas abandonando pacientes que não ajudem a atingi-las; Fonte: Gusso, 2013
  • 25. Traduzido por G Gusso de Kuehlein et al. 2010 Da prevenção primária a prevenção quaternária
  • 26. Construção do Modelo de Atenção Ativa ÓBITO Risco 0 Paciente saudável Risco 1 Fatores de predisposição Patologia presente Incapacidade Prevenção Risco 2 Manifestações prepatológicas Patologia agravada Monitoramento ativo Tratamento primário: ambulatorial/consultório Tratamento secundário: PA/internação Reabilitação/ atenção domiciliar Prover soluções ativas e integradas em saúde: planejamento do cuidado, articulação da rede e avaliação dos resultados
  • 27. Programas já Implantados Risco 0 Paciente saudável Risco 1 Fatores de predisposição Patologia presente Incapacidade Risco 2 Manifestações prepatológicas Patologia agravada • Palestras educativas • Ações de comunicação • Política de patrocínios • Atenção obstétrica • Curso para gestantes • Consulta pediátrica para gestantes • Unibaby • Puericultura • Programa da criança e do adolescente • Atenção ao idoso • Vacinação • Reeducação alimentar • Cessação do tabagismo • Grupos operativos de diabéticos • Grupos operativos de hipertensos • Clínica do Diabético • Saúde cardiovascular (com reabilitação) • Atenção ao diabético • Atenção à asma infantil • Atenção ao doente renal crônico • Saúde mental • Atenção ao portador de doenças pulmonares • Atenção homeopática • Gerenciamento de casos • Desospitalização • Curativos • Intervenções específicas • Cuidados paliativos PROMOÇÃO DA SAÚDE PREVENÇÃO DA DOENÇAS GERENCIAMENTO DE DOENÇAS GERENCIAMENTO DE CASOS CRÔNICOS
  • 28. APS na Saúde Suplementar: um piloto Novo espaço físico Novo sistema de informação em saúde Nova proposta de remuneração médica   Modelo baseado nos princípios da Atenção Primária
  • 30. Nova proposta de remuneração médica Contratualização do cuidado oferecido Remuneração mista Médicos com dedicação de 20h/sem, com remuneração mista, sendo: 70% atribuídos a valor per capita 30% atribuídos a indicadores de qualidade
  • 31. Perfil do novo serviço • Cada cliente será vinculado a um médico • A equipe principal será o primeiro recurso a ser buscado • Acesso ampliado: a agenda inclui consultas marcadas, retornos e agenda aberta • O acesso pode ser feito por telefone e e-mail com prazos definidos para retorno da equipe • A equipe recebe diariamente relatórios de utilização de sua carteira na rede de serviços • O cliente pode solicitar a troca do seu médico de referência
  • 32. Johns Hopkins Adjusted Clinical Groups® (ACG®)
  • 33. Idéias   Programas  ver=caisX  organização  em  rede   Reconhecimento  social  da  APS   Imaginário  da  “excelência”   Especializacão/fragmentacão  X  Integracão/holismo      Marco   Legal   Legislacão  do  SUS  e  normas  da  ANS   Código  de  defesa  do  consumidor   Regulacões  profissionais   Grupos  de   interesse   Proporcão  especialista  X  generalista  –  médicos   Equipes  X  profissionais  -­‐  remuneração     Capacidade  instalada  X  necessidade  -­‐  indústria   Desafios para a mudança
  • 34.  Formula  de  Gleicher  –  D  +  V  +  F  >  R   Dissa6sfac6on  x  Vision  x  First  Steps  >  Resistance  to  change   Insa=sfação  com   a  situação   presente   Os  primeiros   passos  em  direção   ao  alcance  das   mudanças     Visão  do  que  é   alcançável  -­‐   possível  no  futuro   Três  componentes  precisam  estar  juntos  para   superar  a  resistência  de  uma  mudança     Desafios para a mudança
  • 35. O que é possível? Ampliar o diálogo entre os setores Público e Privado otimizando a capacidade instalada; Harmonizar as regras de direcionamento do modelo de atenção nos sub-setores público e privado; Trabalhar indicadores de forma conjunta nos dois sub-setores; Valorizar a APS e atuar na formação médica desde a graduação valorizando a medicina de família