O documento discute a crise nos modelos de atenção à saúde, abordando a necessidade de integração entre setores e a adoção de sistemas de serviços de saúde mais coordenados e eficientes. Exemplifica a fragmentação atual do sistema, enfatizando a importância da atenção primária e a evolução de modelos de remuneração médica. Propõe o aprimoramento do diálogo entre os setores público e privado para otimizar recursos e melhorar a qualidade do atendimento.

1. Crise Contemporânea nos
Modelos de Atenção à Saúde
Luis Fernando Rolim Sampaio

2. Modelo de
Atenção a
Saúde e
Necessidades
em Saúde

3. Necessidades
da população
Educação
Cultura
Habitação
Laser
/
Esporte
SAÚDE
Segurança
Cidadania
Emprego

4. Fundamental delimitar as funções setoriais:
Saúde em todas as políticas:
União Européia, 2006

5. Modelo de Atenção a Saúde:
Camada intersetorial
Território
Camada intrasetorial

6. Como responder às
necessidades de saúde no
recorte setorial?

7. Demandas por serviços de saúde
The
ecology
of
medical
care.
N
Engl
J
Med
1961;265:885-­‐892.

8. Perfil de demandas por serviços de saúde
População
adulta
sob
risco
Relataram
problemas
de
saúde
no
úl=mo
mês
Consideraram
procurar
assistência
médica
Visitaram
clínicas
de
especialistas
Receberam
atenção
domiciliar
Visitaram
serviços
de
urgência
Realizaram
consulta
médica
(113
com
médico
geral)
Procuraram
serv.
complementares
Foram
hospitalizados
Foram
hospitalizados
num
hospital
terciário
1000
800
327
217
65
21
14
13
8
1
Green,
2001

9. APS e a matriz da complexidade de Stacey
Ética da ignorância e a Ética da Negativa
(Guervas 2013)

10. A história um século depois
A
proposta
de
RASs
foi
feita,
pela
primeira
vez,
no
Relatório
Dawson,
publicado
em
1920
com
os
seguintes
pontos
essenciais:
a
integração
da
medicina
preven=va
e
cura=va
o
papel
central
do
médico
generalista
a
porta
de
entrada
na
APS
a
atenção
secundária
prestada
em
unidades
ambulatoriais
a
atenção
terciária
nos
hospitais

11.
Nas
úl=mas
décadas,
surgiu
a
necessidade
de
superar
a
fragmentação
existente
nos
sistemas
de
atenção
à
saúde
por
meio
da
ins=tuição
de
sistemas
integrados
de
serviços
de
saúde
que
configurassem
um
conLnuo
coordenado
de
serviços
para
uma
população
definida.
Benvindo ao sistema
de Saúde
Entre por aqui
Para onde ir?

12. Todd
(1996)
eficácia
dos
sistemas
de
informação
reforço
da
APS
integração
e
gestão
clínica
aumento
da
produ=vidade
dos
serviços
hospitalares
com
adensamento
tecnológico
realinhamento
dos
incen=vos
financeiros
com
superação
do
pagamento
por
procedimentos.
FATORES-­‐CHAVE
PARA
INTEGRAÇÃO
DE
SISTEMAS
FRAGMENTADOS:
Premissas da integração

13. APS
Emergência
Hospital
1
Especialida
des
Hospital
2
CRE
SISTEMA
DE
GOVERNANÇA
Apoio
Terapêu[co
Sistemas
Logís[cos
Telesaúde
Transporte
em
Saúde
Regulação
Sistema
de
Informação
NECESSIDADES
EM
SAÚDE
Mendes, 2010
A integração sistêmica

14. Acesso
Dispersão
de
serviços
que
não
se
beneficiam
de
escala
e
escopo.
PORTA
DE
ENTRADA:
ESPECIFICIDADE
LOCAL
Concentração
de
serviços
que
se
beneficiam
da
economia
de
escala
(custo,
qualidade).
ADENSAMENTO
TECNOLÓGICO
Os polos da dispersão e concentração

15. Por que organizar os serviços
em um modelo liderado pela APS?
Melhoram
os
resultados
sanitários
Diminuem
as
referências
a
especialistas
e
as
hospitais
Aumentam
a
eficiência
dos
sistemas
de
atenção
à
saúde
Produzem
serviços
mais
custo-­‐
efe=vos
Aumentam
a
sa=sfação
dos
clientes
Melhor
qualidade
percebida
Frente a superioridade organizativa da APS
porque não fazer?

16. Cenário atual na saúde suplementar
Fragmentação:
incapacidade
de
prestar
assistência
con`nua
Compe=ção
e
superposição
de
papeis
entre
os
pontos
da
rede
Rede
centrada
no
Hospital:
“integração
inversa”
Rede
centrada
nos
eventos
agudos
Gestão
da
oferta:
baseado
em
séries
históricas
e
definido
pelos
interesses
dos
prestadores,
sem
diretrizes
clínicas,
com
incorporação
acrí=ca
de
tecnologia

17. O mercado da saúde
Nos últimos 3 anos foram publicados Reports internacionais de análise do
mercado brasileiro, considerando o mesmo um dos mais promissores do mundo

18. O mercado da saúde

19. Capacidade Instalada

20. Sinistralidade crescente na Saúde Suplementar

21. Capacidade instalada X necessidade
1 - Fatores associados a adoção do PET no Brasil:
o pioneirismo da instituição;
a presença de evidências científicas que justifiquem a incorporação;
o diferencial frente à concorrência;
a pressão do corpo clínico que demanda a aquisição de inovações
tecnológicas em suas respectivas especialidades;
a viabilidade econômica;
a presença de parceria com o fabricante ou com o prestador nacional
o prestígio do médico ou da área que solicita a aquisição da
tecnologia. (Viana & Silva, 2010)
2 – Uso inapropriado de exames de laboratório nos Estados Unidos
Meta análise - revistos 1,6 milhões de exames em 15 anos
conclusão - em média 30% dos exames poderiam ser considerados
desnecessários e outros 30% sequer deveriam ter sido solicitados (Zhi et al.
2013)

22. Influência do Modelo de remuneração
Fonte: Christensen, Clayton M et al. Inovação na gestão da saúde
“Cerca de 50% dos serviços de
saúde consumidos são resultado
da orientação dos médicos e
dos fornecedores de hospitais,
e não da demanda ou da
necessidade dos pacientes. (...)
Esse sistema estimula os
prestadores a oferecer não
o cuidado necessário, mas o
máximo de cuidado possível.”

23. Remuneração médica nos EUA

24. Opções possíveis: tipos de Remuneração
Pontos Positivos Pontos Negativos
Remuneração
por capitação
• Estimula o atendimento não
presencial;
• Estimula cuidado longitudinal
e ações preventivas;
• Referenciamento maior do que o desejado ;
• Risco de evitar pacientes com potencial de
hiperutilizar o sistema (idosos e doentes
crônicos).
Remuneração
por produção
• Estimula melhor manejo do
tempo;
• Informa sistema sobre
tendências.
• Risco de sobreutilizar os serviços E de
diminuir o tempo de consulta;
• Papel de regulador sai do médico e vai para
o financeiro da instituição;
Remuneração
por salário
fixo
• É administrativamente
simples;
• Não estimula comportamento
de aumento de custo;
• Não há incentivo para conter custo, atrair
pacientes ou ser sensível às suas
necessidades em especial o acesso ao
sistema (consultas burocráticas);
• Incentiva o médico a diminuir seu esforço
pessoal e a reduzir numero de consultas;
Remuneração
por
indicadores de
qualidade
• Estimula que todos os
profissionais trabalhem em
sinergia por uma meta comum
a ser alcançada;
• Meta é o fim (não há incentivo para ir
além);
• Risco de focar apenas nas metas
abandonando pacientes que não ajudem a
atingi-las;
Fonte: Gusso, 2013

25. Traduzido por G Gusso de Kuehlein et al. 2010
Da prevenção primária a prevenção quaternária

26. Construção do Modelo de Atenção Ativa
ÓBITO
Risco 0
Paciente
saudável
Risco 1
Fatores de
predisposição
Patologia
presente Incapacidade
Prevenção
Risco 2
Manifestações
prepatológicas
Patologia
agravada
Monitoramento
ativo
Tratamento primário:
ambulatorial/consultório
Tratamento
secundário:
PA/internação
Reabilitação/
atenção
domiciliar
Prover soluções ativas e integradas em saúde:
planejamento do cuidado, articulação da rede e avaliação dos resultados

27. Programas já Implantados
Risco 0
Paciente
saudável
Risco 1
Fatores de
predisposição
Patologia
presente Incapacidade
Risco 2
Manifestações
prepatológicas
Patologia
agravada
• Palestras educativas
• Ações de comunicação
• Política de patrocínios
• Atenção obstétrica
• Curso para gestantes
• Consulta pediátrica para
gestantes
• Unibaby
• Puericultura
• Programa da criança e
do adolescente
• Atenção ao idoso
• Vacinação
• Reeducação alimentar
• Cessação do tabagismo
• Grupos operativos de
diabéticos
• Grupos operativos de
hipertensos
• Clínica do Diabético
• Saúde cardiovascular
(com reabilitação)
• Atenção ao diabético
• Atenção à asma infantil
• Atenção ao doente
renal crônico
• Saúde mental
• Atenção ao portador de
doenças pulmonares
• Atenção homeopática
• Gerenciamento de casos
• Desospitalização
• Curativos
• Intervenções específicas
• Cuidados paliativos
PROMOÇÃO
DA SAÚDE
PREVENÇÃO
DA DOENÇAS
GERENCIAMENTO
DE DOENÇAS
GERENCIAMENTO DE
CASOS CRÔNICOS

28. APS na Saúde Suplementar: um piloto
Novo espaço
físico
Novo
sistema
de informação
em saúde
Nova
proposta de
remuneração
médica
Modelo baseado
nos princípios da
Atenção Primária

29. Clínica Unimed Pleno

30. Nova proposta de remuneração médica
Contratualização do cuidado oferecido
Remuneração mista
Médicos com dedicação de 20h/sem, com
remuneração mista, sendo:
70% atribuídos a valor per capita
30% atribuídos a indicadores de qualidade

31. Perfil do novo serviço
• Cada cliente será vinculado a um médico
• A equipe principal será o primeiro recurso
a ser buscado
• Acesso ampliado: a agenda inclui consultas
marcadas, retornos e agenda aberta
• O acesso pode ser feito por telefone e e-mail
com prazos definidos para retorno da equipe
• A equipe recebe diariamente relatórios de
utilização de sua carteira na rede de serviços
• O cliente pode solicitar a troca do seu médico
de referência

32. Johns Hopkins Adjusted Clinical Groups® (ACG®)

33. Idéias
Programas
ver=caisX
organização
em
rede
Reconhecimento
social
da
APS
Imaginário
da
“excelência”
Especializacão/fragmentacão
X
Integracão/holismo
Marco
Legal
Legislacão
do
SUS
e
normas
da
ANS
Código
de
defesa
do
consumidor
Regulacões
profissionais
Grupos
de
interesse
Proporcão
especialista
X
generalista
–
médicos
Equipes
X
profissionais
-­‐
remuneração
Capacidade
instalada
X
necessidade
-­‐
indústria
Desafios para a mudança

34. Formula
de
Gleicher
–
D
+
V
+
F
>
R
Dissa6sfac6on
x
Vision
x
First
Steps
>
Resistance
to
change
Insa=sfação
com
a
situação
presente
Os
primeiros
passos
em
direção
ao
alcance
das
mudanças
Visão
do
que
é
alcançável
-­‐
possível
no
futuro
Três
componentes
precisam
estar
juntos
para
superar
a
resistência
de
uma
mudança
Desafios para a mudança

35. O que é possível?
Ampliar o diálogo entre os setores Público e
Privado otimizando a capacidade instalada;
Harmonizar as regras de direcionamento do modelo
de atenção nos sub-setores público e privado;
Trabalhar indicadores de forma conjunta nos dois
sub-setores;
Valorizar a APS e atuar na formação médica desde
a graduação valorizando a medicina de família

36. Obrigado!
Luis Fernando Rolim Sampaio