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CÂNCER COLORRETAL
        CIRURGIA CITORREDUTORA E
QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA
NO TRATAMENTO DA CARCINOMATOSE PERITONEAL


         ademarlopes@cirurgiaoncologica.com.br
CÂNCER COLORRETAL
• nº de casos novos: 28.110

• previsão de óbitos: 11.322 (40.2%)
           INCA/MS 2010
CARCINOMATOSE PERITONEAL/CÂNCER COLORRETAL

                    INCIDÊNCIA
. 5% a 10% sincrônica

. 20% a 50% metacrônica

. 35% a 60% dos dos casos têm doença confinada ao peritônio
              Chu DZ et al 1989; Jayne DG et al 2002
CÂNCER COLORRETAL

SOB mediana em doença avançada versus tratamento sistêmico




      Meyerhardt JA, Meyer RJ. N Engl J Med 2005; 352: 476-87
CÂNCER COLORRETAL/CARCINOMATOSE PERITONEAL

  a partir de 1990, a citorredução associada à
  quimioterapia intraperitoneal hipertérmica
  tornou-se mais um método disponível para o
  tratamento dos pacientes
CARCINOMATOSE PERITONEAL / CA COLORRETAL

    RESULTADOS DA CITORREDUÇÃO + QTIPH
    (HIPEC)*
                                                Sobrevida
      Autor              Nº Pts
                                      2 anos     5 anos
Sugarbaker PH, 1996        64           50%       37%


   Elias D, 2001           64          54,7%      18,4%


 Witkamp AJ, 2001          29           45%         _


  Glehen O, 2004          506            _        19%


                    * Estudos não controlados
BASES DA CITORREDUÇÃO E QT REGIONAL

                   citorredução
                    citorredução
                      extensa
                       extensa




   quimioterapia
   quimioterapia                   hipertermia
      regional
      regional
ÍNDICE DE DISSEMINAÇÃO PERITONEAL/IDP

             DETERMINAÇÃ
                  O
DISSEMINAÇÃO NEOPLÁSICA PERITONEAL

LASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS QUANTO À CITORREDUÇÃ

   Índice de citorredução
  Classificação     Doença
                    residual    . Citorredução ótima:
  CC-0            sem doença
                                      CC-0 e CC-1
  CC-1            até 2,5 mm
                                . Citorredução incompleta:
  CC-2            2,5 – 25 mm
                                      CC-2 e CC-3
  CC-3             > 25 mm
CARCINOMATOSE PERITONEAL X INVASIVIDADE
                                       pseudomixoma peritonei
  . Implantes não ou pouco invasivos
                                       mesotelioma peritoneal

                          estômago
                          cólon
  . Implantes invasivos   ovário
                          sarcomas
                          outros
PSEUDOMIXOMA PERITONEAL
             SOBREVIDA X MODALIDADES DE
                    TRATAMENTO
                           (n=95)



                               (n=17)




                                        (n=56)




Washington Hospital Center - Peritoniectomia + QT Intraperitoneal
Memorial Sloan-Kettering   - Re-ressecções + QT Sistêmica
Mayo Clinic                - Re-ressecções sem QT Intraperitoneal
CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH
MESOTELIOMA PERITONEAL - SOBREVIDA: 37 pts




                   • mediana: 56 m

                   • 3 anos: 60%




              Sugarbaker et al. 2002
CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH

deve ser considerada terapêutica padrão
 para o pseudomixoma e o mesotelioma
CIRURGIA CITORREDUTORA +
           QTIPH
      SELEÇÃO DE PACIENTES

• origem do tumor primário

• características anatomopatológicas

• estadiamento: doença restrita à cavidade

• extensão da disseminação peritoneal

• performance status
CARCINOMATOSE PERITONEAL POR CCR

                CITORREDUÇÃO +
                     QtIPH
                    CONTRADIÇÕE
                         S
        ABSOLUTA                  RELATIVAS
            S

   KPS < 70%                -tumores de alto grau
   IDP > 20%                - linfonodos metastáticos
   doença extra abdominal   - ca cels anel sinetes
   metas (s) hepáticas /    - IDP entre 14 - 20
   grandes ressecções
CIRURGIA
                CITORREDUTORA
      EXTENSÃO DA CITORREDUÇÃO*
1) epiplectomia + peritoniectomia subdiafragmática
   esquerda com esplenectomia
2) peritoniectomia subdiafragmática direita
3) peritoniectomia pélvica com retossigmoidectomia
   (exenteração posterior na mulher)
4) colecistectomia com ressecção do pequeno omento
5) ressecção de outros segmentos colônicos
6) gastrectomia parcial ou total
7) linfadenectomia retroperitoneal e pélvica (ovário)
8) outros
      *O objetivo é deixar doença microscópica (CC0).
      O termo peritoniectomia, embora muito usado, é impróprio
CARCINOMATOSE PERITONEAL
            CITORREDUÇÃO + QtIPH
procedimento para ser feito em centros de referência
que contem com:
- cirurgiões experientes em cirurgia abdomino-pélvica
- anestesiologistas
- oncologistas clínicos
- hemoterapêutas
- intensivistas
CITORREDUÇÃO + QtIPH (2001 – 2010)

. 114 pacientes /121 procedimentos
. idade (anos): 25 - 71 (média: 48.2)
. homens: 32 (26.4%) / mulheres: 89 (73.6%)
. tempo cirúrgico: 5.4 hs a 20.5 hs (média 10.3 hs)
. óbitos pós-operatórios: 3/114 (2.6%)
CITORREDUÇÃO + QtIPH
 Origem do tumor primário / 114 pacientes (2001/2009)

                 adenoma mucinoso:     9    (7.9%)
. apêndice: 44
                 adenoca baixo grau:   35   (30.7%)
. ovário:                              34   (28.8%)
. colorretal:                          22   (19.3%)
. mesotelioma:                         10   (8.8%)
. sarcoma:                             1    (0.8%)
. outros:                              3    (2.7%)
CITORREDUÇÃO + QtIPH
121 procedimentos (2001/2009)

. CC0        82    (67.8%)
. CC1        28    (23.1%)
. CC2        07    (5.8%)
. CC3        04    (3.3%)
CITORREDUÇÃO + QtIPH
Sobrevida global / 114 pacientes




        Seguimento ( meses)
CITORREDUÇÃO + QtIPH
Sobrevida livre de doença / 114 pacientes




              Seguimento ( meses)
CITORREDUÇÃO + QtIPH
Sobrevida global por tipo de tumor / 114 pacientes

                           Pseudomixoma +
                             mesotelioma




                                         CCR +
                                         outros
               P = 0.004




                   Seguimento ( meses)
CITORREDUÇÃO + QtIPH
Sobrevida livre de doença conforme tipo histológico




                   Seguimento ( meses)
TUMORES COLORRETAIS E APÊNDICE
CITORREDUÇÃO + QTIPH / FATORES PROGNÓSTICOS

           n = 147 pacientes (cólon = 43 e apêndice = 104)
Variável                                        Sobrevida de 5a        p
Tu primário                apêndice                  69%
                           cólon                     25%          <.0001
Histopatologia             grau I                    81%
                           grau II ou III            30%          <.0001
Citorredução               completa                  74%
                           incompleta                14%          <.0001
Metástases                 ausentes                  64%
(fígado ou linfonodos)     presentes                 25%          <.0001
Volume carcinomatose       moderado                  71%
(ca de cólon)              grande                     0%          <.0004

                         Sugarbaker PH e cols 1996
CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH

     CARCINOMATOSE POR CCR/ESTUDO PROSPECTIVO
                   CONTROLADO
. 105 pacientes

. randomização: citorredução com QTIPH x QT sistêmica

. após seguimento de 21,6 meses:

- braço experimental: sobrevida mediana de 22,3 meses
                                                                 p=0,032
- braço controle:      sobrevida mediana de 12,6 meses

              Verwall VJ, et al. J Clin Oncol 2003; 21:3737-43
PARA SERMOS MAIS FORTES E OUVIDOS,
PRECISAMOS AUMENTAR O NOSSO NÚMERO DE ASSOCIADOS


                FILIE-SE À SBCO
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16 cirurgia citorredutora e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica no tratamento da carcinomatose peritoneal

  • 1. CÂNCER COLORRETAL CIRURGIA CITORREDUTORA E QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA NO TRATAMENTO DA CARCINOMATOSE PERITONEAL ademarlopes@cirurgiaoncologica.com.br
  • 2. CÂNCER COLORRETAL • nº de casos novos: 28.110 • previsão de óbitos: 11.322 (40.2%) INCA/MS 2010
  • 3. CARCINOMATOSE PERITONEAL/CÂNCER COLORRETAL INCIDÊNCIA . 5% a 10% sincrônica . 20% a 50% metacrônica . 35% a 60% dos dos casos têm doença confinada ao peritônio Chu DZ et al 1989; Jayne DG et al 2002
  • 4. CÂNCER COLORRETAL SOB mediana em doença avançada versus tratamento sistêmico Meyerhardt JA, Meyer RJ. N Engl J Med 2005; 352: 476-87
  • 5. CÂNCER COLORRETAL/CARCINOMATOSE PERITONEAL a partir de 1990, a citorredução associada à quimioterapia intraperitoneal hipertérmica tornou-se mais um método disponível para o tratamento dos pacientes
  • 6. CARCINOMATOSE PERITONEAL / CA COLORRETAL RESULTADOS DA CITORREDUÇÃO + QTIPH (HIPEC)* Sobrevida Autor Nº Pts 2 anos 5 anos Sugarbaker PH, 1996 64 50% 37% Elias D, 2001 64 54,7% 18,4% Witkamp AJ, 2001 29 45% _ Glehen O, 2004 506 _ 19% * Estudos não controlados
  • 7. BASES DA CITORREDUÇÃO E QT REGIONAL citorredução citorredução extensa extensa quimioterapia quimioterapia hipertermia regional regional
  • 8. ÍNDICE DE DISSEMINAÇÃO PERITONEAL/IDP DETERMINAÇÃ O
  • 9. DISSEMINAÇÃO NEOPLÁSICA PERITONEAL LASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS QUANTO À CITORREDUÇÃ Índice de citorredução Classificação Doença residual . Citorredução ótima: CC-0 sem doença CC-0 e CC-1 CC-1 até 2,5 mm . Citorredução incompleta: CC-2 2,5 – 25 mm CC-2 e CC-3 CC-3 > 25 mm
  • 10. CARCINOMATOSE PERITONEAL X INVASIVIDADE pseudomixoma peritonei . Implantes não ou pouco invasivos mesotelioma peritoneal estômago cólon . Implantes invasivos ovário sarcomas outros
  • 11. PSEUDOMIXOMA PERITONEAL SOBREVIDA X MODALIDADES DE TRATAMENTO (n=95) (n=17) (n=56) Washington Hospital Center - Peritoniectomia + QT Intraperitoneal Memorial Sloan-Kettering - Re-ressecções + QT Sistêmica Mayo Clinic - Re-ressecções sem QT Intraperitoneal
  • 12. CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH MESOTELIOMA PERITONEAL - SOBREVIDA: 37 pts • mediana: 56 m • 3 anos: 60% Sugarbaker et al. 2002
  • 13. CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH deve ser considerada terapêutica padrão para o pseudomixoma e o mesotelioma
  • 14. CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH SELEÇÃO DE PACIENTES • origem do tumor primário • características anatomopatológicas • estadiamento: doença restrita à cavidade • extensão da disseminação peritoneal • performance status
  • 15. CARCINOMATOSE PERITONEAL POR CCR CITORREDUÇÃO + QtIPH CONTRADIÇÕE S ABSOLUTA RELATIVAS S KPS < 70% -tumores de alto grau IDP > 20% - linfonodos metastáticos doença extra abdominal - ca cels anel sinetes metas (s) hepáticas / - IDP entre 14 - 20 grandes ressecções
  • 16.
  • 17. CIRURGIA CITORREDUTORA EXTENSÃO DA CITORREDUÇÃO* 1) epiplectomia + peritoniectomia subdiafragmática esquerda com esplenectomia 2) peritoniectomia subdiafragmática direita 3) peritoniectomia pélvica com retossigmoidectomia (exenteração posterior na mulher) 4) colecistectomia com ressecção do pequeno omento 5) ressecção de outros segmentos colônicos 6) gastrectomia parcial ou total 7) linfadenectomia retroperitoneal e pélvica (ovário) 8) outros *O objetivo é deixar doença microscópica (CC0). O termo peritoniectomia, embora muito usado, é impróprio
  • 18. CARCINOMATOSE PERITONEAL CITORREDUÇÃO + QtIPH procedimento para ser feito em centros de referência que contem com: - cirurgiões experientes em cirurgia abdomino-pélvica - anestesiologistas - oncologistas clínicos - hemoterapêutas - intensivistas
  • 19.
  • 20.
  • 21.
  • 22.
  • 23.
  • 24.
  • 25.
  • 26.
  • 27.
  • 28.
  • 29.
  • 30.
  • 31.
  • 32. CITORREDUÇÃO + QtIPH (2001 – 2010) . 114 pacientes /121 procedimentos . idade (anos): 25 - 71 (média: 48.2) . homens: 32 (26.4%) / mulheres: 89 (73.6%) . tempo cirúrgico: 5.4 hs a 20.5 hs (média 10.3 hs) . óbitos pós-operatórios: 3/114 (2.6%)
  • 33. CITORREDUÇÃO + QtIPH Origem do tumor primário / 114 pacientes (2001/2009) adenoma mucinoso: 9 (7.9%) . apêndice: 44 adenoca baixo grau: 35 (30.7%) . ovário: 34 (28.8%) . colorretal: 22 (19.3%) . mesotelioma: 10 (8.8%) . sarcoma: 1 (0.8%) . outros: 3 (2.7%)
  • 34. CITORREDUÇÃO + QtIPH 121 procedimentos (2001/2009) . CC0 82 (67.8%) . CC1 28 (23.1%) . CC2 07 (5.8%) . CC3 04 (3.3%)
  • 35. CITORREDUÇÃO + QtIPH Sobrevida global / 114 pacientes Seguimento ( meses)
  • 36. CITORREDUÇÃO + QtIPH Sobrevida livre de doença / 114 pacientes Seguimento ( meses)
  • 37. CITORREDUÇÃO + QtIPH Sobrevida global por tipo de tumor / 114 pacientes Pseudomixoma + mesotelioma CCR + outros P = 0.004 Seguimento ( meses)
  • 38. CITORREDUÇÃO + QtIPH Sobrevida livre de doença conforme tipo histológico Seguimento ( meses)
  • 39. TUMORES COLORRETAIS E APÊNDICE CITORREDUÇÃO + QTIPH / FATORES PROGNÓSTICOS n = 147 pacientes (cólon = 43 e apêndice = 104) Variável Sobrevida de 5a p Tu primário apêndice 69% cólon 25% <.0001 Histopatologia grau I 81% grau II ou III 30% <.0001 Citorredução completa 74% incompleta 14% <.0001 Metástases ausentes 64% (fígado ou linfonodos) presentes 25% <.0001 Volume carcinomatose moderado 71% (ca de cólon) grande 0% <.0004 Sugarbaker PH e cols 1996
  • 40. CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH CARCINOMATOSE POR CCR/ESTUDO PROSPECTIVO CONTROLADO . 105 pacientes . randomização: citorredução com QTIPH x QT sistêmica . após seguimento de 21,6 meses: - braço experimental: sobrevida mediana de 22,3 meses p=0,032 - braço controle: sobrevida mediana de 12,6 meses Verwall VJ, et al. J Clin Oncol 2003; 21:3737-43
  • 41.
  • 42. PARA SERMOS MAIS FORTES E OUVIDOS, PRECISAMOS AUMENTAR O NOSSO NÚMERO DE ASSOCIADOS FILIE-SE À SBCO CONTACTO: www.sbco.com.br