1. VENTILAÇÃO MECÂNICA
PARTE II
SITUAÇÕES ESPECIAIS

2. AVES – Padronização da ventilação mecânica no CTI

3. AVES – Padronização da ventilação mecânica no CTI

4. Ventilação Não-invasiva (VNI)
 Um dos maiores avanços da VM nas ultimas
décadas;
 Em grupos selecionados, a VNI reduz a
necessidade de intubação, mortalidade e
custo.

5. VNI
 Interfaces:

6. VNI
 Contra-indicações:
Quadro 1 - Contra-indicações para o uso da ventilação não invasiva com pressão
positiva.
Diminuição da consciência, sonolência, agitação, confusão ou recusa do paciente
Instabilidade hemodinâmica com necessidade de medicamento vasopressor, choque
(pressão arterial sistólica < 90 mmHg), arritmias complexas
Obstrução de via aérea superior ou trauma de face
Tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição
Distensão abdominal, náuseas ou vômitos
Sangramento digestivo alto
Infarto agudo do miocárdio
Pós-operatório recente de cirurgia de face, via aérea superior ou esôfago
Uso de VNI é controverso: pós-operatório de cirurgia gástrica, gravidez
 J Bras Pneumol. 2007;33(Supl2):S92-S105

7. VNI
VNI na exacerbação da DPOC
Grau de recomendação: A
J Bras Pneumol. 2007;33(Supl2):S92-S105

8. VNI
VNI no EAP cardiogênico
Grau de recomendação: A
CPAP no EAP cardiogênico
100 pacientes estudados: CPAP 2,5 a 12,5mmHg em2,5h
Redução da necessidade de intubação (diferença de risco -26%) IC 95% -13/-38%)
Tendência para diminuição da mortalidade (dif. risco=-6%) IC 95% 3/-16%

9. VNI
 Outras indicações:
 Grau de recomendação: B
 VNI na exacerbação da asma,
 VNI com 2 níveis pressóricos no EAP cardiogênico,
 VNI na insuficiência respiratória hipoxêmica,
 Imussuprimidos,
 VNI em pacientes terminais,
 VNI no pós-op imediato,
 VNI como estratégia de desmame,

10. VNI
VNI na insuficiência respiratória pós-extubação
Grau de recomendação: A (para não fazer)
Estudo multicêntrico – randomizado,
221 pacientes: um grupo (tratamento convencional), outro grupo (VNI),
Maior mortalidade no grupo VNI (25% vs.14%, p=0,048),
OBS: Maior tempo para reintubação no grupo VNI (12h vs.2,5h, p=0,02)
N Engl J Med. 2004;350(24):2452-60

11. VNI
AVES:

12. VNI
AVES

13. Ventilação mecânica na
Doença Obstrutiva

14. Ventilação mecânica no paciente com
doença obstrutiva
 Exacerbação da Asma e da DPOC
 Ajuste da VM:
 Promoção do repouso da musculatura respiratória
 VM assisto-controlada
 PCV (melhor controle em relação a auto-PEEP
(monitorização do ar exalado) e menor chance de
ocorrência de barotrauma)
 VCV (assegura volume corrente, principalmente na
melhora clínica)

15. Ventilação mecânica no paciente com
doença obstrutiva
 Exacerbação da Asma e da DPOC
 Ajuste da VM:
 Minimizar a hiperinsuflação pulmonar
(repercussão hemodinâmica, barotrauma, auto-
PEEP)
 Ajuste de VC , FR, fluxo inspiratório (VCV) ou tempo
inspiratório (PCV)
OBS: conceito de hipercapnia permissiva

16. Hiperinsuflação

17. Ventilação mecânica no paciente com
doença obstrutiva
 Exacerbação da Asma e da DPOC
 Ajuste da VM:
 Monitorização da mecânica pulmonar
 Pressão de platô
 Pressão de pico Barotrauma
 Auto-PEEP

18. Asma
 Crise de Asma representa 2% das admissões
na UCI,
 Metade desses pacientes requerem VM,
 Parada cardiorrespiratória antes da admissão,
 Lesão neurológica,
 Hipoxemia e hipercapnia
 Mortalidade hospitalar de cerca de 10%,

19. Asma
 Poucos ensaios clínicos,
 Recomendações baseadas na prevenção de
iatrogenia

20. DPOC
 5,5 milhões de brasileiros têm DPOC,
 Em 2003 DPOC foi a quinta causa mais
freqüente de internação hospitalar
 Exacerbações: 2-3episódios/ano
 Nos casos de internação: mortalidade 3-4%
(pacientes mais graves – CTI 11-24%)

21. DPOC
 Fisiopatologia:
 Aumento da obstrução ao fluxo aéreo
(inflamação, hipersecreção brônquica e
broncoespasmo)
 Redução da retração elástica,
 Hiperinsuflação dinâmica (auto-PEEP), impondo
uma sobrecarga a musculatura respiratória,
 Uso crônico de corticóide (miopatia) e
desnutrição.

22. Ventilação mecânica no paciente com
doença obstrutiva
AVES

23. Ventilação mecânica na SARA
Fotos retiradas do site “pneumoatual”

24. SARA
 Síndrome:
 Insuficiência respiratória aguda,
 Infiltrado pulmonar difuso bilateral,
 Hipoxemia grave (P/F<200),
 POAP <18 ou ausência de hipertensão atrial
esquerda,

25. SARA
 Incidência de 79 casos/100.000 habitantes,
mais freqüente no inverno,
 Incidência aumenta com a faixa etária,
 Mortalidade alta: 34-60%,

26. SARA
 Fisiopatologia:
 Inflamação difusa da membrana alvéolo-capilar, em
resposta a vários fatores (pulmonares ou extra
pulmonares),
 Lesão na membrana alvéolo-capilar , com
extravasamento de líquido rico em ptn para o espaço
alveolar,
 Lesão do epitélio alveolar leva a diminuição de
surfactante, predispondo a atelectasias e diminuição
da complacência pulmonar,
 Lesão do endotélio capilar está associada a liberação
de mediadores, deflagrando o processo inflamatório

27. SARA
 Ventilação mecânica na SARA:
 “Promover adequada troca gasosa, ao mesmo
tempo em que se evitam a lesão pulmonar
associada a ventilação mecânica e o
comprometimento hemodinâmico decorrente do
aumento das pressões intratorácicas”

28. SARA
 Modo ventilatório
 PCV??? Priorizar o controle das pressões
inspiratórias, em detrimento da manutenção do
volume minuto

29. SARA
 Modo ventilatório
 Volume corrente e pressões em vias aéreas
 ≤6ml/kg de peso, P Platô≤30mmHg

30. Ensaio clínico: grupo controle VC 12ml/Kg de peso, grupo intervenção VC
6ml/Kg de peso
Mortalidade em 28dias: 38 vs 71%, p<0,001
N Engl J Med. 1998; 338(6):347-54

31. Ensaio multicêntrico, randomizado: Grupo controle com VC 12ml/Kg e P
Platô ≤50mmHg, grupo intervenção VC 6ml/Kg e P Platô ≤30mmHg
Menor mortalidade no grupo intervenção (31 vs. 39,8%, p,007)
Menor tempo de ventilação mecânica
N Eng J Med.2000;342(18):1301-8

32. SARA
 Modo ventilatório
 Volume corrente e pressões em vias aéreas
 Hipercapnia permissiva
 A hipercapnia é conseqüência da limitação do VC e
das pressões nas vias aéreas

33. Pacientes que desenvolveram hipercapnia não apresentaram alterações
hemodinâmicas
OBS1: Pode-se utilizar infusão de bicarbonato para manter a estratégia
protetora.
OBS2: O uso da hipercapnia é limitado em pacientes com acidose metabólica
preexistente e é contra-indicado naqueles com hipertensão intra-craniana,
insuficiência coronariana e arritmias agudas

34. SARA
 Modo ventilatório
 Volume corrente e pressões em vias aéreas
 Hipercapnia permissiva
 PEEP
 Deve sempre ser utilizada para minimizar o
potencial de toxicidade pelo O₂ e para proteção
contra a lesão pulmonar associada à abertura e
fechamento cíclicos de unidades alveolares
recrutáveis

35. Estudo multicêntrico, randomizado com 767 pacientes
Grupo controle: PEEP 5-9mmHG e grupo intervenção: PEEP titulada para
menor FIO₂ limitada a P Platô ≤30mmHg
Não houve diferença na mortalidade, porem melhorou a oxigenação e os
dias livres de VM no grupo intervenção

36. SARA
 Modo ventilatório
 Volume corrente e pressões em vias aéreas
 Hipercapnia permissiva
 PEEP
 Recrutamento alveolar
 Breves períodos de elevação da pressão de
admissão, seguida de elevação da PEEP ou uso de
posição prona podem ser eficazes em sustentar a
oxigenação arterial

37. SARA
Ensaio clinico randomizado, com 30 pacientes,
Grupo intervenção: Insuflação sustentada de 50mmHg por 30seg,
Melhora da oxigenação momentânea, porém não sustentada.

38. SARA
 Modo ventilatório
 Volume corrente e pressões em vias aéreas
 Hipercapnia permissiva
 PEEP
 Recrutamento alveolar
 FIO₂
 PaO₂≥60mmHg e/ou SaO₂≥90

39. SARA
 Modo ventilatório
 Volume corrente e pressões em vias aéreas
 Hipercapnia permissiva
 PEEP
 Recrutamento alveolar
 FIO₂
 Posição prona
 Deve ser considerada em pacientes com
necessidades de elevados valores de PEEP e FIO₂

40. SARA
Ensaio clinico randomizado multicêntrico, com 304 pacientes
Grupo intervenção: Posição prona por pelo menos 6h/dia por 10dias
Melhora na oxigenação, porém mesma mortalidade

41. SARA
 Modo ventilatório
 Volume corrente e pressões em vias aéreas
 Hipercapnia permissiva
 PEEP
 Recrutamento alveolar
 FIO₂
 Posição prona
 Oxido nítrico inalatório
 O NO pode ser útil como terapia de resgate em
casos de hipoxemia grave não responsiva as
manobras “convencionais”

42. SARA
Melhora transitória (primeiras 72h) da hipoxemia, porém sem nenhum
beneficio na mortalidade ou nos dias livres de VM

43. SARA
AVES

44. SARA
AVES (continuação)

45. SARA
AVES (continuação)

46. SARA
AVES (continuação)

47. SARA
AVES (continuação)

48. Desmame da Ventilação Mecânica
 Processo de retirada do paciente da VM gasta
cerca de 40% do tempo total de VM,
 Protocolos para guiar esse processo cada vez
mais têm comprovado diminuição desse
tempo,
 Índices fisiológicos?

49. Desmame
Importância de se traçar protocolos:
Identificar pacientes elegíveis,

50. Desmame
Suspensão diária da sedação
Estudo randomizado, com 128 pacientes,
Grupo intervenção: interrupção diária da sedação
Redução da duração da ventilação mecânica, do tempo de internação hospitalar,
N Eng J Med. 2000;342(20):1471-7

51. Desmame
TVE
Pode ser realizado em 30mim a 2h,
Ofertar suplementação de O2 (peça T, PSV,
PAV)

52. Desmame
TVE
•Critérios de interrupção (fracasso) do teste de respiração espontânea
OBS: Caso fracasso, retorna modo ventilatório que traga conforto, corrigir motivo do
fracasso e tentar 24h depois

53. AVES

54. Ventilação Mecânica –
Paciente Neurológico
PaNCE

55. PaNCE - Pontos fundamentais

56. PaNCE - Pontos fundamentais