1) TEP afeta 600.000 pessoas por ano nos EUA e causa 100.000-300.000 mortes anualmente, com taxa de mortalidade de 20-30% nos casos instáveis hemodinamicamente. 2) Os principais fatores de risco incluem imobilidade, idade avançada, câncer, cirurgia recente, uso de anticoncepcionais e terapias de reposição hormonal. 3) Os sintomas mais comuns são dor torácica e dispnéia, mas pode ser assintomático em até 50% dos casos,

1. TEP TEP Caroline Nappi Chaves – R2 Clínica Médica Universidade Federal de São Paulo

2. Epidemiologia Incidência : 600.000 episódios/ano 100.000 a 300.000 mortes/ano Mortalidade 20-30% se instabilidade hemodinâmica 25% morte súbita como quadro clínico Prog Cardiovasc Dis 1975;17:259-70 NEJM 1992;326:1240-5 Am Heart J 1975;89:413-8 NEJM 2008;358;10:1037-51 J Thromb Thrombolysis 2006;21:23-29

3. Epidemiologia 30-40% das mortes intra-hospitalares por TEP receberam diagnóstico antemortem. Chest 1972;62:388-93 Chest 2001;120:791-5

4. Fatores de Risco Hereditary factors Antithrombin deficiency Protein C deficiency Protein S deficiency Factor V Leiden Activated protein C resistance without factor V Leiden Prothrombin gene mutation Dysfibrinogenemia Plasminogen deficiency Acquired factors Reduced mobility Advanced age Cancer Acute medical illness Major surgery Trauma Spinal cord injury Pregnancy and postpartum period Polycythemia vera Antiphospholipid antibody syndrome Oral contraceptives Hormone-replacement therapy Heparins Chemotherapy Obesity Central venous catheterization Immobilizer or cast Adaptado NEJM , 2008, 358;10 Síndrome nefrótica, DPOC, ICC, DII, IRC

5. Fisiopatologia >25% do leito vascular= HPo > 40mmHg =insuficiência VD ILiberação de Serotonina (vaso e broncoconstritor)= distúrbio V/Q Racional de vasopressor Obstrução mecânica Hipertensão Pulmonar Insuficiência Câmaras Direitas Hipotensão Isquemia Distúrbio V/Q ↑ Tensão VD Compressão Coronária D ↓ Pré-carga Desvio Septo ↓ Volume VE Hipoxia

6. Apresentação Clínica Taquipnéia/ dispnéia Dor Torácica (c/ ou sem dispnéia) Pleurítica Anginosa Síncope Hipotensão Morte Súbita

7. Sintomas Adaptado Current. 2006 6% 4% 14% Angina 11% 9% ---- Sibilos 18% 10% ---- Palpitação 8% 13% 30% Hemoptise 24% 26% ---- Dor na perna 36% 37% 53% Tosse 59% 66% 74% Dor torácica ventilatório-dependente 72% 73% 84% Dispnéia PIOPED PE- 1991 PIOPED PE+ 1991 UPET PE+ 1977

8. Sinais Adaptado Current. 2006 2% 1% 19% Cianose 4% 3% ---- B3 2% 3% ---- Atrito pleural 2% 4% ---- Sinal de Homan 12% 7% 43% T≥37,5°C, ≥38.5°C 13% 23% 53% Hiperfonese B2 13% 24% ---- B4 24% 30% 44% FC>100/min 40% 51% 58% Estertores 68% 70% 92% FR ≥16 UPET, ≥ 20 PIOPED PIOPED PE- 1991 PIOPED PE+ 1991 UPET PE+ 1977

9. Avaliação Complementar Exame Físico Estase Jugular SS Regurgitação tricúspide ECG S1Q3T3 Bloqueio ramo D Taquicardia sinusal Inversão de T V1 a V3 Pseudo infarto (Q ) DIII e AVF Alteração seg-ST V4-V6 Radiografia Gasometria arterial

10. ECG S1Q3T3

11. Sinal de Westermark

12. Sinal de Palla

13. Sinal de Palla

14. Sinal de Hampton

15. Julgamento Clínico Avaliação empírica (hist, EF, Rx, ECG e gasometria arterial ou pletismografia MMII) (PIOPED) JAMA 1990;263(20):2753-9 McMaster /Chest 1985;88:819-28 (PISA-PED) Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1387-93. Baixo Risco :9-15% Risco Intermediário: 30 – 47% Alto Risco : 68 -91%

16. Julgamento Clínico Avaliação Padronizada (score) Critério de Wells Thromb Haemost 2000;83:416-20 Baixo Risco: 2-10% Risco Intermediário:19-30% Alto Risco:50->70% Critério de Geneva NEJM 2008,;349;13:1247-1256

17. Critério de Wells Adaptado NEJM , 2008, 358;10 1,0 Cancer 1,0 Hemoptise 1,5 TVP ou EP prévio 1,5 Imobilização ou cirurgia há mais de 4 semanas 1,5 FC> 100 bpm 3,0 EP como diagnostico mais provável 3,0 Sinais e sintomas de TVP Alta probabilidade pré-teste >6,0 Moderada probabilidade pré-teste 2,0 a 6,0 Baixa probabilidade pré-teste <2.0 EP provável > 4 EP improvável ≤ 4

18. Critério Geneva (Original) Adaptado NEJM , 2008, 358;10 1 71.3–82.4 mm Hg (9.5–10.99) 2 60–71.2 mm Hg (8.0–9.49 kPa) 3 48.8–59.9 mm Hg (6.5–7.99 kPa) 4 PaO2 <48.8 mm Hg (<6.5 kPa) 1 36.2–38.9 mm Hg (4.8–5.19 kPa) 2 PaCO2 <36.2 mm Hg (<4.8 kPa) 1 Heart rate >100 beats/min 3 Recent surgery 2 Previous DVT or PE 2 ≥ 80 yr 1 Age 60–79 yr 1 Elevation of hemidiaphragm 1 Chest radiograph Platelike atelectasis Intermediária Probabilidade 5-8 Alta Probabilidade >9 Baixa Probabilidade 0-4

19. D-dímero Fibrina D-dímero SimpliRed ®: Sens 85-98% (2 amostras excluem) Vidas®: sens >98% Aglutinação por látex plasmina X

20. D-dímero elevado Idade Gestação Trauma Pós-operatório Estados Inflamatórios Cancer

21. Doppler MMII 50% dos pacientes com TVP, evoluem para TEP 79% dos pacientes com TEP, tem evidência de TVP Falso-positivos se TVP prévios Confirmar com TC, V/Q scan

22. Cintilografia Alta Probabilidade Cunha (wedge) Distúrbio Ventilação/Perfusão Intermediária Probabilidade Baixa Probabilidade (normal 25% das vezes = exclui TEP) Não recomendável em cardio/pneumopatas

23. Cintilografia

24. Tomografia Computadorizada Especificidade: 78-100% VPP= 84% VPN= 82% Diagnóstico diferencial Difícil avaliar trombose subsegmentar (sensibilidade 21-30%) -> não exclui TEP se normal Semelhante a RM NEJM 349;3:1247-56 JAMC 21 JANV,2003;168(2)

25. Baixo Risco NEJM, april 2008

26. Alta Probabilidade TC ou V/Q TC ou V/Q com alta probabilidade TC normal ou V/Q inconclusivo V/Q normal Exclui Diagnóstico Confirma Diagnóstico Doppler Positivo Negativo Confirma diagnóstico Angiografia Confirma Exclui

27. Risco Intermediário

28. Alto Risco

29. Prognóstico Disfunção de VD = 30% mortalidade >70 anos Cancer Hipotensão sistólica Taquipnéia Hipocinesia Eco Chest, 2002 Emerg Med J 2005;22:766-771

30. Disfunção de VD Ecocardiograma ou TC: VD/VE>0.9 ↑ Troponina ( ↑ 5X a mortalidade ) ↑ BNP Hipotensão

31. Tratamento Objetivos Evitar Recorrência Remover trombo (choque cardiogênico, submaciço??)

32. Tratamento 1.Anticoagulação: Heparina não –fracionada Heparinas de baixo peso molecular Pentassacarídeos sintéticos Antagonistas orais da vitamina K

33. Tratamento Heparina não –fracionada Clearance hepático Preferencia se Trombólise (reversível) Suspensa se t-PA até TTPA R<2 Risco de Trombocitopenia Induzida por Heparina (HIT) Tratamento clássico: Infusão EV contínua TTPA R=2a3 x o normal Piazza and Goldhaber,2008

34. Tratamento Heparinas de baixo peso molecular Clearance Renal Meia-vida mais longa Biodisponibilidade é melhor Dose-resposta mais previsível Pacientes com Cancer, AVCs HIT

35. Tratamento Heparinas de baixo peso molecular Monitorar com dosagem anti-Xa Tromboembolismo Pacientes com sangramentos Gestantes Obesos IRC

36. Trombocitopenia induzida por Heparina Suspeitar se: ↓ >50% plaquetas Novo evento trombótico em uso de heparina( mesmo flush) Benigna – 4 a 14 dias, transitória IgG contra heparin-platelet fator 4 Tromboembolismo venoso e arterial Administrar inibidor direto de trombina (argatroban ou lepirudin)

37. Tratamento Pentassacarídeos sintéticos Fondaparinux (FDA) Atividade anti FatorXa Seguro em pacientes hemodinamicamente estáveis, para tto inicial Clearance Renal >100 Kg 10 mg 50-100 Kg 7,5 mg <50 Kg 5mg Peso Dose

38. Tratamento Antagonistas orais da vitamina K Warfarin Iniciado durante internação , associado á antigoagulaçã EV ou SC por ao menos 5 dias até INR 2,0-3,0 Controle errático interação: droga, alcool, alimentação, drogas. Gene VKORC1 (vitamin K epoxide reductase complex 1): promessa de estratificação da dose

39. (Circulation. 2006;114:e42-e47.) Tratamento

40. Tratamento 2. Terapia Primária : Trombólise Ativação do plasminogênios, plasmina degrada fibrinogênio Alteplase t-PA 100 mg em 2h (FDA)-3% risco de sangramento SNC Embolectomia Se contra-indicação para fibrinólise Embolismo paradoxal Presistência de trombo em Câmaras Direitas Necessidade de ressucitação cardio-pulmonar

41. Tratamento Alternativo Filtro de Veia Cava Inferior Contra-indicação para anticoagulação TEP na vigência de anticoagulação adequada Embolectomia cirúrgica

42. Profilaxia Primária Mecânica Farmacológica 4 a 6 semanas em pacientes submetidos a cirurgia oncológica ou ortopédica Enoxaparina 49 mg SC 1x/dia Dalteparina 5000 UI SC 1x/dia Fondaparinux 2,5mg SC 1x/dia

43. Conclusão TEP é uma doença com espectro Grave (Mortalidade até 30%) Previnível Importância de estratificar risco ( Submaciço), a fim de introduzir Terapia mais agressiva

44. Obrigada !!

45. TEPmaciço TEP maciço= Oclusão de 25 a 75% choque cardiogênico TEP sub- maciço= Disfunção de VD

46. Anticoagulação Contra - indicações