Carregado porFlávia Salame
Tromboembolismo Pulmonar
[1] A tromboembolia pulmonar (TEP) é uma doença comum e potencialmente fatal, sendo responsável por até 10-15% de todos os óbitos hospitalares. [2] Os principais fatores de risco para TEP incluem imobilização prolongada, cirurgia recente, câncer ativo, trombofilias hereditárias e uso de anticoncepcionais hormonais. [3] O diagnóstico clínico de TEP é desafiador, requerendo métodos complementares como dosagem de D-dímer
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Tromboembolismo Pulmonar
- 1. UNIVERSIDADE DO ESTADODO AMAZONAS DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
- 2. ▪ Doença comume fatal ▪ 98 casos/100.000 pessoas-ano ▪ Em 2006, 247.000 internações por TEP EUA ▪ 3a doença cardiovascular mais comum ▪ 3a causa de morte em pacientes internados ▪ Causa de Morte Súbita NEJM 2008;358:1037 Stein PD et al. Clin Chest Med 2010: 611-628
- 3. ▪ Estima-se queaté 25% dos pacientes falecem antes de chegar ao hospital ▪ Mortalidade de 10% em 3 meses ▪ Responsável por 10%-15% de todos os óbitos hospitalares ▪ 20-30% dos óbitos relacionados à gravidez e parto 100.000 mortes/anos EUA ▪ Diagnóstico em apenas 20% dos casos Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830 Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769
- 4. Idade/sexo Queixa Diagnóstico Tratamento 61/M Dor MID Ruptura muscular AINH 82/F Dispneiae Dor MID Osteoartrose AINH 55/M Dispneia e dor torácica IRPAg sem evidência de PNM Antibióticos, mucolíticos e broncodilatadores 28 /F Dor MID Dor mecânica --- 50/M Dor MIE por 2m Siática AINH 39/M Dor MID por 1m Hiperuricemia --- Journal of Forensic and Legal Medicine 2009; 16: 196
- 5. TEP/100.000 indivíduos Idade (anos) SteinPD et al. Clin Chest Med 2010: 611-628
- 6. TEP fatal/TEP total (%) Idade(anos) Stein PD et al. Clin Chest Med 2010: 611-628
- 7. ↑RVP Hipertensão pulmonar ↑pós-carga deVD Dilatação de VD ↓Complacência de VE Disfunção sistólica VD ↓Pré-carga VE ↓Volume sistólico ↑Tensão parede VD Isquemia VD ↓fluxo coronariano ↓Débito cardíaco Hipotensão /hipoperfusão CHEST 2004; 125: 1539
- 8. Principal determinante damortalidade: Disfunção do VD O que determina a disfunção do VD? - Tamanho dos trombos - Isquemia miocárdica persistente (sobrecarga) - Doença cardiovascular preexistente - Outras comorbidades Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830 Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769
- 9. • Desequilíbrio V/Q • Áreas deespaço morto • Em áreas mal ou não perfundidas – atelectasias e ↓surfactante • Pode ocorrer lesão de isquemia e reperfusão • TEP maciço - shunt D →E (intrapulmonar/ abertura de foramen oval) Crit Care Clin 27 (2011) 869–884
- 10. Aproximadamente 90% -Membros inferiores Vasos proximais: 50% das TVP´s embolizam (femoral superficial ou comum, poplíteas ou vasos mais proximais). Trombose exclusiva de vasos da panturrilha raramente embolizam Membros superiores defeitos estruturais de drenagem venosa Cateteres venosos centrais/ marca passo Dilatações importantes de cavidades cardíacas direitas. Crit Care Clin 27 (2011) 869–884
- 11. • Fibrinólise -resolução completa (7 a 10 dias), parcial e/ou embolização • Organização Crit Care Clin 27 (2011) 869–884
- 12. TRÍADE DE VIRCHOW ↑Viscosidade (Hipercoagulabilidade) Estasesanguínea Lesão vascular/Endotélio Rudolf Virchow 1821-1902
- 13. Artroscopia de joelho Acessovenoso central Quimioterapia ICC / DPOC Reposição hormonal / anticoncepcional hormonal oral AVC com sequela motora Neoplasia Período pós-parto TEV prévia Trombofilia Imobilização > 3 dias Viagem prolongada Idade avançada Cirurgia videolaparoscópica Obesidade Gestação Varizes MMIII Torbicki. Eur Heart J. 2008;29:2276-315.
- 14. Mutação do FatorV de Leiden Hiper-homocisteinemia Deficiência de Proteína C Deficiência de Proteína S Deficiência de antitrombina SAF Mutação do gene da Protrombina Outros: Deficiência de plasminogênio, Deficiência de Fator XII, ↑ inibidor do ativador do plasminogênio.
- 15.
- 16. Preditores clínicos paraTEP fatal em 3 meses Odds Ratio TVP distal/proximal 95% IC p 1 --- TEP não maciço 5,66 3,79-8,44 TEP maciço 16,3 8,5-31,4 Imobilização > 4 dias por neuropatia 2,8 1,61-4,86 0,0001 Idade > 75 anos 2,31 1,67-1,21 <0,0001 Câncer 2,4 1,72-3,26 <0,0001 Doenças cardiorespiratórias 1,89 1,35-2,65 0,0001 Cirurgia recente 0,53 0,29-0,96 0,034 Circulation 2008; 117: 1711 (RIETE) 0,0001
- 17. Condições associadas Risco deTEP fatal em 3 meses (15.520 pacientes), % < 75 anos + TEV 0,23 < 75 anos + TEP não maciço 1,24 > 75 anos + TEP maciço 3,42 > 75 anos + TEP não maciço + imobilização por neuropatia > 4 dias 9,81 > 75 anos + TEP maciço + imobilização por neuropatia > 4 dias 24,7 Circulation 2008; 117: 1711
- 19. PIOPED (n=117) Dispneia Taquicardia Dor torácica Tosse Hemoptise ICOPER (n=2.210) RIETE (n=3.391) 73% 82% 83% 70% ND ND as m49% 66% into S os! 37% cífic pe20% ines 13% 7% 54% ND 6% Síncope ND 14% 16% Crepitações 51% ND ND Stein. Chest 1991;100:598-603. Lobo. Chest. 2006;130:1817-22. Goldhaber. Lancet. 1999;353:1386-9.
- 21. Suspeita clínica (+ examescomplementares): PROBABILIDADE PRÉ-TESTE Exame de imagem (teste de confirmação)
- 22. Wells Risco baixo Riscobaixo Genebra Risco Risco moderado moderado Risco Risco alto alto PERC (PE rule-out criteria) Impressão clínica TEP improvável TEP provável
- 23. Critérios Pontuação Sinais objetivos deTVP (edema, dor à palpação) 3,0 Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3,0 FC > 100 bpm 1,5 Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas 1,5 TVP ou TEP prévias 1,5 Hemoptise 1,0 Probabilidade: •baixa < 2,0 pontos •intermediária 2,0 aa 6,0 pontos •intermediária 2,0 6,0 pontos •alta >> 6,0 pontos •alta 6,0 pontos Probabilidade: Probabilidade: Probabilidade: Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses) •baixa < 2,0 pontos Wells. Ann Intern Med 1998;129:997-1005. •≤≤ 4,0 improvável • 4,0 improvável •>> 4,0 provável • 4,0 provável 1,0 Wells. Tromb Haemost 2000;83:416-29.
- 24. Variável Pontos 1 2 TVP ou TEPprévias 2 Cirurgia recente 3 FC > 100 bpm 1 Wicki. Arch Int Med 2001;161:92-7. PaCO2 < 36,2 mmHg 36,2 – 38,9 mmHg 2 1 PaO2 < 48 mmHg 48,8 – 59,9 mmHg 60 – 71,2 mmHg 71,3 – 84,2 mmHg 4 3 2 1 RX tórax Atelectasia em faixa Elevação da hemicúpula diafragmática 1 1 Pontos Idade > 65 anos 1 TVP ou TEP prévias Le Gal. Ann Int Med 2006;144:165-71. Idade 60-79 anos ≥ 80 anos Critérios 3 Cirurgia com anestesia geral ou fratura MMII no último mês 2 FC 75 – 94 bpm ≥ 95 bpm 3 5 Hemoptise 2 Dor à palpação do trajeto venoso em MMII 4 Edema unilateral MMII 3 Probabilidade: Probabilidade: •baixa 00 a 3 pontos •baixa a 3 pontos •intermediária 44 a 10 pontos •intermediária a 10 pontos •alta ≥≥ 11 pontos •alta 11 pontos
- 25. Estudo prospectivo, multicêntrico. 807pacientes Wells original Wells simplificado Genebra revisado Genebra rev. simplificado Sens. 99,5% 99,5% 99,5% 99,5% Espec. 30% 29% 30,5% 31% 99,5% 99,4% 99,5% 99,5% VPN Douma. Arch Int Med 2011;154:709-18.
- 26. Se negativoexclui TEP em pacientes com probabilidade clínica: Baixa (qualquer método) Intermediária (ELISA) TEP improvável (ELISA) Não deve ser usado em probabilidade clínica pacientes com alta Geersing. BMJ 2012;345:e6564. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68.
- 27. Condições quealteram o D-dímero: Gestação > 20 semanas Câncer Pós-operatório Idosos Stein. Am J Med 2008;121:565-71.
- 28. <<60 anos →500 μg/L 60 anos → 500 μg/L ≥≥60 anos → 750 μg/L 60 anos → 750 μg/L Douma. BMJ 2010;340:c1475. Schouten. BMJ 2012;344:e2985.
- 29. IMAGEM NO TEP AGUDO DanyJasinowodolinski danyjasino@gmail.com
- 30. Achados inespecíficos: consolidação, atelectasia, derrame pleural, elevação diafragmática, Não exclui TEP se normal
- 31. Corcova deHampton Oligoemia regional (redução da vasculatura pulmonar em uma área) – Sinal de Westermarck. Sinal de Fleishner (alterações no calibre dos vasos em uma área específica) Alargamento da artéria pulmonar (Palla)
- 32. Opacidades combase pleural e vértice voltado para o hilo. ▪ Ocorrem cerca de 12 a 36 horas após o início dos sintomas e indicam infarto pulmonar.
- 33. ANGIO TC DETÓRAX Visibilização direta do(s) trombo(s) Preferencialmente em computadores com reconstruções multiplanares Conhecimento anatômico
- 34. PROTOCOLO DA ANGIOTC PARA TEP – Apnéia: 20 seg ------------------------ 1,7 seg – Cobertura eixo z: 10 cm ------ todo tórax – Espessura corte: 3mm -------------- 0,6 mm – >=120 ml de contraste 3-4 ml/s ----- 50 ou -
- 38. Masculino, 74anos Dispneia súbita há 1 dia AP: TEP prévio após fratura de fêmur D Mobilidade reduzida Varizes de MMII EF: FC 110 bpm, SpO2 78% a.a. Edema unilateral MI D
- 39. Critérios Pontuação Sinais objetivos deTVP (edema, dor à palpação) 3,0 Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3,0 FC > 100 bpm 1,5 Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas 1,5 TVP ou TEP prévias 1,5 Hemoptise 1,0 Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses) 1,0
- 41. Masculino, 70anos Síncope após viagem de avião em classe executiva (10h) AP: TEP há 12 anos em pós-operatório ortopédico Hiperplasia prostática benigna ▪ Início recente de doxazosina (alfa-bloqueador / vasodilatador) EF: FC 92 bpm, SpO2 96% a.a.
- 42. Critérios Pontuação Sinais objetivos deTVP (edema, dor à palpação) 3,0 Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3,0 FC > 100 bpm 1,5 Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas 1,5 TVP ou TEP prévias 1,5 Hemoptise 1,0 Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses) 1,0
- 43. Probabilidade clínica: Wells: 1,5 pts (baixa/improvável) Liberado do PS: Síncope ↔ doxazosina ?
- 44. Metanálise: 4.055 pacientes Metanálise:4.055 pacientes Viagem ↑ 3x chance TEV Viagem ↑ 3x chance TEV (↑18 aa26% aacada 22horas) (↑18 26% cada horas) Chandra. Ann Intern Med 2009;151:180-90.
- 45. Evoluiu com dispneiaprogressiva e dor torácica, com necessidade de retorno ao PS 2 dias após a primeira avaliação...
- 47. Critérios Pontuação Sinais objetivos deTVP (edema, dor à palpação) Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3,0 ! 3,0 FC > 100 bpm 1,5 Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas 1,5 TVP ou TEP prévias 1,5 Hemoptise 1,0 Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses) 1,0
- 48. Qualquer regrade probabilidade clínica, quando associados ao D-dímero (ELISA qualitativo ou quantitativo) são eficazes em excluir TEP. Wells simplificado: deve ser associado APENAS com ELISA quantitativo, dada sua sensibilidade mais baixa em comparação aos outros escores.
- 49. Metanálise Metanálise 55.268 pacientes 55.268 pacientes Impressão clínica (15estudos) Wells original (19 estudos) Wells simplificado (11 estudos) Genebra original (5 estudos) Genebra revisado (4 estudos) Sens. 85% 84% 60% 84% 91% Espec. 51% 58% 80% 50% 37% Lucassen. Ann Intern Med 2011;155:448-60.
- 50.
- 52. Sinais eesintomas deTEP Sinais sintomas de TEP Excluir outras causas com história clínica, EF eeRX tórax. Excluir outras causas com história clínica, EF RX tórax. Suspeita TEP Suspeita TEP >>44pts pts TEP provável TEP provável ≤≤44pts pts TEP improvável TEP improvável Sim Angio TC* disponível imediatamente? Angio TC* disponível imediatamente? D-dímero# #positivo? D-dímero positivo? Não Sim Iniciar heparina imediatamente Iniciar heparina imediatamente Sim Angio TC* positiva? Angio TC* positiva? Diagnóstico de TEP: Não Suspeita de TVP? Suspeita de TVP? Não Sim US Doppler MMII positivo? US Doppler MMII positivo? Sim Não iniciar tratamento Não Buscar diagnóstico alternativo Buscar diagnóstico alternativo Buscar diagnóstico alternativo Buscar diagnóstico alternativo Howard. Thorax 2013;68:391-3. Escore de Wells revisado Escore de Wells revisado
- 53. Escores clínicospara avaliar Risco de Morte
- 56. Estratificação Avançada: Risco precocede mortalidade relacionada a EP Elevado > 15% Não elevado Intermediário 3 a 15% Baixo < 1% Marcadores de Risco Clínico Terapêutica (choque / hipotensão) Disfunção VD Injúria Miocárdica +++ + + Trombólise ou embolectomia − + + − + − + Hospitalização − Alta precoce ou tratamento domiciliar − − Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315
- 57. OBJETIVOS GERAIS Prevenir amorte Reduzir a morbidade do evento agudo Prevenir a hipertensão pulmonar tromboembólica ESPECÍFICOS Prevenir a extensão local do trombo Prevenir que o trombo embolize Acelerar a fibrinólise, em certas circunstâncias Incidência aceitável de sangramento
- 58. Heparina Nãofracionada IV: Disfunção renal grave (cl creat 20–30 mL/min); Alto risco de sangramento; Pacientes hipotensos, de alto risco; Obesos graves, desnutridos e idosos. HBPM ou fondaparinux SC Para os demais casos Contra-indicação da anticoagulação
- 59. Sem heparina Complexo ternário Sangramento Dissociação daheparina Inibição dos fatores de coagulação Diminuição da função plaquetária Aumento da permeabilidade capilar Idade > 70a, ins. renal, cirurgia/trauma recente, uso de AAS/trombolíticos, HNF IV intermitente, medicações concomitantes Trombocitopenia Osteoporose Doses superiores a 20.000 UI/dia/>30 dias Contra-indicação da anticoagulação
- 60. A principal éo sangramento: Sangramento maior: ▪ Intracraniano ou retroperitoneal ou cavidade corporal ▪ Requer hospitalização ▪ Transfusão de pelo menos 2U de concentrado de hemácias ▪ Fatal Fatores: Anticoagulação em si Fatores orgânicos do paciente Contraindicação da anticoagulação
- 61. Risco aumentadode sangramento: Hemorragia intracraniana grave Lesão espinhal crítica Cirurgia recente ou iminente Insuficiência renal Anemia História recente de hemorragia GI Úlcera péptica ativa Doença hepática Contraindicação da anticoagulação
- 62.
- 63. PONTOS POSITIVOS Aceleraa lise do trombo Acelera a reperfusão do tecido pulmonar Reverte a falência do ventrículo direito DÚVIDAS Diminui a mortalidade? Diminui a recorrência da EP? Diminui a incidência de hipertensão pulmonar crônica?
- 64. Contraindicações absolutas* AVE hemorrágico em qualquer tempo Ave isquêmico nos últimos 6 meses Lesão ou neoplasia do SNC Trauma ou cirurgia recentes ou lesão do crânio (6 meses) Sangramento GI no último mês Sangramento ativo *Risco iminente de vida, individualizar! Contraindicação da anticoagulação
- 65. Contraindicações relativas Ave isquêmicotransitório nos últimos 6 meses Tratamento com anticoagulante oral Gravidez ou uma semana pós-parto Punções não compressíveis Ressuscitação traumática HAS refratária (PAS> 180 mmHg) Hepatopatia avançada Endocardite infecciosa Úlcera péptica ativa Contraindicação da anticoagulação
- 66. Prevenção do TromboembolismoVenoso em Pacientes Clínicos
- 67. “ Todo pacientehospitalizado DEVE ter aferido o seu grau de risco de TEV e receber a respectiva profilaxia ” MBGazzana
- 68. Tromboembolismo Venoso Medidas Profiláticas • Deambulaçãoprecoce • Medidas Mecânicas – Meias elásticas de compressão graduada – Compressão pneumática intermitente – Filtro de veia cava inferior • Medidas Farmacológicas – Heparina não fracionada – Heparinas de baixo peso molecular (enoxaparina, nadroparina, dalteparina) – Inibidores do fator Xa (fontaparina, rivaroxabana, apixabana) – Inibidores diretos da trombina (dabigatrana) MBGazzana
- 69.
- 70. Mensagens • A profilaxiapara TEV ainda é subutilizada em pacientes clínicos • Escore de risco são ferramentas para identificação dos pacientes • As medidas farmacológicas são eficazes para reduzir TEV • A maioria dos pacientes NÃO tem contra-indicação a profilaxia farmacológica • São necessárias estratégias para aumentar a adesão a prescrição de profilaxia para TEV MBGazzana
- 71. ESTUDAR TEP EMSITUAÇÕES EM ESPECIAIS(GRAVIDEZ, IDOSO E TRAUMA). ESTUDAR PROFILAXIA DO TEP NO PACIENTE CIRÚRGICO. COMO MONITORAR A ANTICOAGULAÇÃO DE PACIENTES EM USO DE HEPARINA NÃO FRACIONADA COMO MONITORAR A ANTICOAGULAÇÃO DE PACIENTES EM USO DE ANTICOAGULANTES ORAIS CUMARÍNICOS.
- 72.
Notas do Editor
- #12 Comentar a respeito da lesão valvar e da Sd. Pós-flebítica
- #14 Fatores de risco podem ajudar a estabelecer a probabilidade clínica.
- #17 Dados d RIETE
- #19 Agradecimento e apresentação do tema.
- #20 A apresentação clínica é variada e inespecífica.
- #21 Gasometria: hipoxemia e gradiente alvéolo-arterial elevado (>40) RX tórax: atelectasia, opacidades periféricas com base pleural, derrame pleural, elevação unilateral da cúpula diafragmática. Útil no diagnóstico diferencial.
- #22 Estabelecer a probabilidade pré-teste para definir quem irá ser submetido à exame de imagem. A interpretação do exame e a decisão de prosseguir investigação a despeito de um exame negativo depende da probabilidade pré-teste.
- #23 Diversos escores disponíveis. Estes são os mais usados...
- #25 Genebra original - probabilidade: baixa 0 a 4 pontos intermediária 5 a 8 pontos alta ≥ 9 pontos
- #26 All 4 CDRs show similar performance for exclusion of acute PE in combination with a normal D-dimer result. This prospective validation indicates that the simplified scores may be used in clinical practice.
- #29 Combined with a low clinical probability of deep vein thrombosis, D-dimer cut-off value of 750 μg/L for patients aged 60 years and older resulted in a considerable increase in the proportion of patients in whom DVT could be safely excluded. Método: ELISA.
- #43 PERC: idade > 50 anos e TEV prévia... Escore de Genebra: 4 pts (intermediário)... Deveria ter feito D-dímero!
- #50 Qualquer regra de probabilidade clínica, quando associados ao D-dímero (ELISA qualitativo ou quantitativo) são eficazes em excluir TEP. Wells simplificado: deve ser associado APENAS com ELISA quantitativo, dada sua sensibilidade mais baixa em comparação aos outros escores.
- #53 Cintilografia V/Q se TC não dispocível # D-dímero por ELISA! Se não for ELISA melhor usar o Wells original
- #57 Na presença de choque ou hipotensão não são necessários marcadores de disfunção de VD ou injúria miocárdica para caracterização de risco elevado de mortalidade precoce. Hipotensão tem risco menor que choque, MAS a expectativa de mortalidade ainda é mto alta e justifica a classificação como pacte de alto risco, necessitando terapia agressiva imediata.