O documento discute a avaliação do resíduo gástrico no doente crítico. Apresenta breves referências anatómicas e fisiológicas do aparelho digestivo e discute a importância da nutrição entérica em cuidados intensivos. Explora a tolerância gástrica com base na evidência científica, apresentando estudos sobre o impacto da sedação e da gravidade da doença no esvaziamento gástrico.

1. XVI Congresso da
suporte nutricional para o doente crítico: avaliação do resíduo gástrico
Abílio Cardoso Teixeira (RN | MsC Nursing Science)
Serviço de Cuidados Intensivos 1, Centro Hospitalar do Porto - Hospital de Santo António
Vogal de Enfermagem da APNEP | Coordenador do Grupo de Trabalho de Enfermagem da APNEP

4. a abordar
interações do aparelho digestivo
breves referências anatamo-fisiológicas do aparelho digestivo
nutrição entérica em cuidados intensivos
tolerância gástrica - o que nos diz a evidência?

5. interações do aparelho digestivo
Sistema Tegumentar
Sistema Esquelético
Sistema Muscular
Sistema Nervoso
Sistema Endócrino
Sistema Cardiovascular
Sistema Linfático
Aparelho Respiratório
Aparelho Urinário
Aparelho Reprodutor

7. interações do aparelho digestivo
Sistema Tegumentar
Sistema Esquelético
Sistema Muscular
Sistema Nervoso
Sistema Endócrino
Sistema Cardiovascular
Sistema Linfático
Aparelho Respiratório
Aparelho Urinário
Aparelho Reprodutor

8. interações do aparelho digestivo
Sistema Tegumentar
Sistema Esquelético
Sistema Muscular
Sistema Nervoso
Sistema Endócrino
Sistema Cardiovascular
Sistema Linfático
Aparelho Respiratório
Aparelho Urinário
Aparelho Reprodutor

9. interações do aparelho digestivo
Multiplicidade de órgãos...

10. interações do aparelho digestivo

11. interações do aparelho digestivo
Efeitos no aparelho digestivo nos outros
aparelhos
Efeitos dos outros aparelhos no sistema
disgestivo
Sistema Tegumentar Fornece água e nutrientes
Produz percursor de vit. D (activada aumenta absorção de cálcio
e fósforo no intestino delgado)
Sistema Esquelético
Fornece água e nutrientes. Figado modifica percursor da vit. D
(produzida na pele)
Últimas costelas e a pelve protegem-no. Dentes e mandibula
importantes para a mastigação.
Sistema Muscular
Fornece água e nutrientes. Fígado converte ácido láctico em
glicose.
Protege os órgão abdominais. Responsável pela matisgação e
deglutição. Controla defecação voluntária.
Sistema Nervoso Fornece água e nutrientes
Regula a secreção dos órgãos e glândulas digestivas. Hipotálamo
responsável pela sensação de fome, sede e saciedade.
Sistema Endócrino Fornece água e nutrientes
Regula secreção dos órgãos e glândulas digestivas.
Controla a mistura e os movimentos do conteúdo do tubo dig.
Aparelho cardiovascular
Fornece nutrientes (Ferro, Vit. B12 e ácido fólico e vit. K)
Absorção de água e iões necessários à manutenção da volémia.
(...)
Fornece O2, nutrientes, hormonas e células imunitárias.
Remove o CO2, produtos de degradação e toxinas.
Sistema Linfático Fornece água e nutrientes
Transporta as gorduras absorvidas para o sangue. Células
imunitárias conferem proteção, promovem a reparação.
Remove excesso de liquido intersticial.
Aparelho respiratório Fornece água e nutrientes Fornece O2 e remove CO2. Manutenção pH.
Aparelho urinário
Fígado converte o percursor da vit. D: fórmula convertida pelos
rins em vit. D ativa
Remove produtos da degradação. Interfere na manutenção do
pH, no equilíbrio iónico e hídrico.
Aparelho reprodutor Fornece água e nutrientes. Sustenta o desenvolvimento fetal. Desenvolvimento fetal pode sobrecarregar os órgãos digestivos.
Seeley, Stephens & Rate, 2001, p.. 869)

14. nutrição entérica em cuidados
intensivos
Estado nutricional Prognóstico

15. nutrição entérica em cuidados
intensivos
> 60% dos clientes em UCI (Hegazi e Wischmeyer, 2011):
disfunção GI
debilidade na motilidade GI, digestão ou absorção
disfunção GI + inadequado aporte calórico = défice energético + perda
massa

16. nutrição entérica em cuidados
intensivos
• cliente em UCI com pobre estado nutricional,
comummente experiencia (ICSI, 2012; Hegazi e Wischmeyer, 2011):
disfunção imunitária;
fraqueza dos musculos respiratórios;
baixa capacidade ventilatória;
alterações coagulação;
baixa tolerância GI;
atraso cicatrização.

17. nutrição entérica em cuidados
intensivos
Consensual:
se o doente estiver hemodicamente estável e com
trato GI funcionante: preconiza-se NE precoce
(24-48h apó s admissão na UCI)

18. nutrição entérica em cuidados
intensivos
Consensual:
por inúmeras razões o doente não recebe 100%
das calorias prescritas (Metheny,, 2008)

20. problema: nutrição entérica?
Nguyen, NQ; Chapman, MJ; Fraser, RJ; Bryant, LK,; Burgstad, C.; et al. (2008). The effects of sedation on gastric
emptying and intra-gastric meal distribution in critical illness.
Intensive Care Medicine 34(3):454-60. Epub 2007 Dec 4.
Objetivo: avaliar o efeito de sedação com Midazolam e Morfina vs Propofol no esvaziamento gástrico em doentes
internados em UCI.
Metodologia:
Estudo descritivo
36 doentes (médico e cirúrgico) ventilados mecanicamente: 20 sob midazolam e morfina (14 homens e 6 mulheres); 16 sob
propofol (7 homens e 9 mulheres)
Cintigrafia: realizada 4h após administração de 100 mL de fórmula específica (com 20 MBq Tc99m)
Resultados:
•Indivíduos sob midazolam e morfina estão mais propensos a atrasos no esvaziamento gástrico.

21. problema: nutrição artificial?
Rai, SS ; O'Connor, SN ; Lange, K ; Rivett, J ; Chapman, MJ (2010). Enteral nutrition for patients in septic
shock: a retrospective cohort study. Critical Care And Resuscitation 12 (3), pp. 177-81.
Objetivo: avaliar a adequação da NE em doentes com sépsis, ventilados mecanicamente, com ou sem choque
Metodologia:
estudo retrospetivo (Royal Adelaide Hospital, 2006). Dados recolhidos por consulta a registos.
•adequação do suporte nutricional: calorias recebidas (incluindo propofol!) e relação com o prescrito.
•avaliada média de tempo até inicio do suporte nutricional (NE); percentagem de calorias recebidas (em relação ao prescrito)
Resultados:
•43 indivíduos (média: 54 anos, DP 20; média de valor APACHE II 20, DP 8): 33 em choque.
•média de tempo de internamento na UCI: 13 dias (3-55 dias); 74% sobreviveram.
•17 (40%): receberam 60% das calorias prescritas durante 7 dias (pico de 86% aos 6 dias)
1,4 dias (média) para inicio do suporte nutricional (varia 0-8 dias): sem diferenças nos grupos (com choque/ sem choque)
indivíduos em choque: VRG > (sem diferenças no administrado)

22. problema: tolerância gástrica?
Hsu, CW; Sun, SF; Lee, DL; Lin, SL; Wong, KF; Huang, HH; Li, HJ (2011). Impact of disease severity on gastric
residual volume in critical patients. World Journal of Gastroenterology 17(15). p. 2007-2012
Objetivo: investigar se a gravidade da doença critica tem influência no esvaziamento gástrico
Metodologia:
indivíduos internados numa UCI Médica (sob NE por SNG)
avaliado bi-diariamente volume resídual gástrico (VRG) e score de SOFA: correlacionada média de volume residual gástrico e
média do score de APACHE II
Resultados:
•61 individuos: 18 morreram
• Média de VRG aumenta quando SOFA aumenta (P < 0.001,); Média do score APACHE II correlacionado com a média do VRG (P =
0.011)
•Individuos com decréscimo do VRG nos primeiro 2 dias: melhor sobrevida (P = 0.017)

23. problema: tolerância gástrica?
• Vómitos e redução na ingestão oral associado a atrasos no esvaziamento
gástrico
hipocaliémia
alcalose metabólica
desidratação
deterioração do controlo glicémico
Camilleri (2012)

26. um exercício
EBSCOhost: CINHAL, MEDLINE, Cochrane Central Register of Controlled
Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, MedicLatina

27. um exercício
2002: 2012 - 117 artigos
2007: 2013 - 63 artigos
2011: 2013 - 11 artigos

28. o que nos diz a evidência
guidelines baseadas na evidência em cuidados intensivos são
úteis para suportar decisões clínicas (Marshall et al., 2012)

29. o enfermeiro, para o uso destas guidelines, enfrenta algumas
dificuldades (Marshall et al., 2012)
o que nos diz a evidência

30. o que nos diz a evidência
pelo menos 6 guidelines desenvolvidas por organizações
profissionais e peritos na área;
pretende-se que selecionem e usem aquelas (ou aquelas)
mais adequadas aos valores, cultura e disponibilidade de
produtos da área.
Marshall et al. (2012)

31. o que nos diz a evidência
com base num estudo de nível 2 e 2 RCT:
• protocolo que incorpore volumes gástricos de 250 mL deve
ser considerado como estratégia para optimizar a
demanda de NE no doente crítico (Heyland et al., 2003)

32. o que nos diz a evidência
suspender a nutrição entérica para volumes residuais gástricos < 500 mL, na
ausência de outros sinais de intolerância, deve ser evitado (McClave et al.,
2009)
NE deve ser suspensa quando uma volume residual gástrico > 250 mL for
documentado em 2 ou mais ocasiões consecutivas (American Dietetic
Association, 2006)

33. o que nos diz a evidência
a suspensão da NE para volume residual gástrico < 250 mL: associada a défice
na demanda de NE (American Dietetic Association, 2006)
VRG: não é considerada ferramenta útil para avaliar o risco de pneumonia por
aspiração (ausência de estudos?) (American Dietetic Association, 2006)

34. o que nos diz a evidência
intolerância alimentar para volume residual gástrico > 200 ml foi
documentado: no entanto sem resultados estatisticamente
significativos (Doig, 2005)

35. o que nos diz a evidência
verificação de volume residual gástrico a cada 4 horas durante as primeiras 48
horas (Bankhead et al., 2009)
se valor residual gástrico > 250 mL após uma segunda verificação: considerar
administração de agente promotor da motilidade (Bankhead et al., 2009)
volume residual gástrico > 500 mL: suspensão da NE; reavaliação da tolerância
com recurso a algoritmo que inclua exame físico, GI, avaliação do controlo
glicémico, minimização da sedação e considerar uso de agente promotor da
motilidade (Bankehead et al., 2009)

37. uma pergunta...
Doente, com administração de uma
fórmula de NE a 25 mL/h. Avaliado
resíduo gástrico ao fim de 8h.

42. estudos sobre nutrição em UCI:
existem?
Existem vários estudos sobre nutrição no
doente crítico, no entanto...

44. no entanto:
Falta de definição em como medir o VRG
adequadamente cria um desafio na prática clínica (Makic et al.,
2011)

45. no entanto:
Variáveis a ter em conta (Makic et al., 2011):
volume da seringa;
uso da seringa;
diâmetro da sonda gástrica;
posição da sonda;
posição do doente...

46. no entanto:
Mas...
... o que é um elevado resíduo gástrico?

47. no entanto:

48. no entanto:
E… existe associação entre elevado VRG e aspiração?
Aspiração tem sido associada a VRG de... 5 a 500 mL!!!

49. no entanto:
Não foi encontrada relação consistente entre
aspiração e VRG (Metheny et al., 2008)

50. no entanto:

51. no entanto:
Em condições normais (Makic et al., 2011):
saliva e fluidos gástricos são responsáveis por, aproximadamente
188 mL/h de conteúdo no estômago.

53. o que nos diz a evidência?

54. o que nos diz a evidência?
Para o doente em UCI: aceitáveis VRG entre 250 e 500 mL (Intensive Care
Society of Ireland & Irish Society for Clinical Nutrition and Metabolism, 2012):

55. o que nos diz a evidência?
Montejo, JC; Miñambres, E; Bordejé, L; Mesejo, A; Acosta, J; et al. (2011) Gastric residual volume
during enteral nutrition in ICU patients: the REGANE study. Intensive
Care Med. 36(8):1386-93. doi: 10.1007/s00134-010-1856-y. Epub 2010 Mar 16.
28 UCI (Espanha): 329 doentes, entubados e ventilados mecanicamente (selecionados
aleatoriamente em 2 grupos: controlo (VRG = 200 mL) e experimental (VRG = 500 mL)
Proporção de doente ventilados mecanicamente, sob NE em que é aumentado o limite de VRG:
•limite de 500 mL não está associado a efeitos adversos ou complicações GI
valor de 500 mL pode ser recomendado como limite normal.

56. o que nos diz a evidência?
Uysal, N.; Eşer, İ.; Akpinar, H. (2012). The effect of abdominal massage on gastric
residual volume: a randomized controlled trial. Gastroenterol Nurs. 35(2):117-23. doi:
10.1097/SGA.0b013e31824c235a.
RCT: determinar o efeito da massagem abdominal em clientes com elevados volumes gástricos residuais,
alimentados com nutrição entérica por sonda nasogástrica. Investigado ainda a distensão abdominal e
vómitos.
Amostra (Hospital escola): 40 indivíduos (submetidos a massagem) e 40 indivíduos (grupo controlo)
Resultados:
2.5% do grupo experimental e 30% do grupo controlo: elevado volume residual
2,5% do grupo experimental e 20% do grupo controlo: medição ao 1º e último dia: distensão
abdominal
10% do grupo controlo: vómitos

57. o que nos diz a evidência?
Pfab, F.; Winhard, M.; Nowak-Machen, M.; Napadow, V.; Irnich, D.; Pawlik, M.; Bein, T.; Hansen, E. (2011). Acupuncture in
critically ill patients improves delayed gastric emptying: a
randomized controlled trial. Anesth Analg. 112(1):150-5. doi: 10.1213/ANE.0b013e3181fdfac8. Epub 2010 Nov 16.
RCT: verificar se acupunctura promove melhorias no esvaziamento gástrico em individuos
com atraso no esvaziamento
Amostra:
• 30 individuos (sob VM) internados numa UCI neurocirúrgica, com atraso no esvaziamento
gástrico (VRG > 500 mL durante 2 dias): selecionados aleatoriamente (dados demográficos e
hemodinâmicos semelhantes) - estimulação ou tratamento farmacológico (promotoras da
motilidade).
Sucesso do tratamento se: volume residual gástrico < 200 mL em 24h
Resultados: após 5 dias de tratamento: 80% do grupo experimental e 60% do grupo
experimental - tolerância

58. o que nos diz a evidência?
Jones, K.; Russo, A.; Stevens, J.; Wishart, J.; Berry, M.; Horowitz, M. (2001). Predictors of Delayed Gastric
Emptying in Diabetes. Diabetes Care 24: 1264-69
Objetivo: defenir preditores da taxa de esvaziamento gástrico em doentes diabéticos.
Metodologia:
101 individuos diabéticos (79 tipo I; 22 tipo II);
monitorização do esvaziamento gástrico por cintigrafia; presença de sintomas GI (questionário); controlo glicémico (valor
glicemia durante esvaziamento gástrico) e função nervosa autónoma (reflexos cardiovasculares)
Resultados:
Esvaziamento gástrico (líquido e/ ou sólidos) em 66 individuos (65%);
•Esvaziamento gástrico mais lento nas mulheres
•Sintomas GI: apenas distensão abdominal associado a atraso no esvaziamento gástrico.

59. o que fazer?
Quenot, JP; Plantefeve, G; Baudel, JL; Camilatto, I; Bertholet, E; Cailliod, R; Reignier, J; Rigaud, JP (2010). Bedside adherence to
clinical practice guidelines for enteral nutrition in critically ill
patients receiving mechanical ventilation: a prospective,
multi-centre, observational study. Critical Care, 14 (2), pp. R37.
Objetivos: medir quantidade de nutrientes requeridos; verificar a adesão a guidelines
Metodologia: estudo observacional, multicêntrico, prospetivo (203 doentes: 19 UCI’s, francesas)
calorias prescritas comparadas com o recomendado na literatura; calculada relação prescrito/ administrado
•fatores clinicos susceptiveis de influenciar o aporte nutricional foram alvo de análise
Resultados:
•média da relação prescrito/ administrado, por dia: 43% (37-54) ao 1º dia, aumentando até ao 7º dia.
•média da relação prescrito/ administrado ao 4º dia: 80%
•no que às diferentes variáveis concerne: apenas com significado estatistico o VRG

62. bibliografia
Alvarez, CS; Aguirre, MZ; Laguna, LB (2011). Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Cirugía del aparato digestivo. Medicina Intensiva,
35(Supl 1): 42-47
Andrea, M.; Cahill, N.; Gramlich, L.; MacDonald, G.; Alberda, C; Heyland, D. (2012). Optimizing Nutrition in Intensive Care Units. American Journal of Critical Care, 21(3). 186-194
Camilleri, M., Talley, N. J., & Grover, S. (2013). Etiology and diagnosis of delayed gastric emptying Etiology and diagnosis of delayed gastric emptying Page 2 of 19, 1–19.
Camilleri, M., Talley, N. J., & Grover, S. (2013). Treatment of delayed gastric emptying Treatment of delayed gastric emptying Page 2 of 14, 1–14.
Davies, A. R. (2010). Gastric residual volume in the ICU: can we do without measuring it? JPEN. Journal of parenteral and enteral nutrition, 34(2), 160–2. doi:10.1177/0148607109357626
Diaz, J. J., Pousman, R., Mills, B., Binkley, J., & Jensen, G. (2004). Critical Care Nutrition Practice Management Guidelines Critical Care Nutrition Practice Management Guidelines.
Gupta, B., Agrawal, P., Soni, K. D., Yadav, V., Dhakal, R., Khurana, S., & Misra, M. (2012). Enteral nutrition practices in the intensive care unit: Understanding of nursing practices and perspectives. Journal of anaesthesiology, clinical
pharmacology, 28(1), 41–4. doi:10.4103/0970-9185.92433
Hegazi, R. a, & Wischmeyer, P. E. (2011). Clinical review: Optimizing enteral nutrition for critically ill patients--a simple data-driven formula. Critical care (London, England), 15(6), 234. doi:10.1186/cc10430
Heyland, DR; Dhaliwal, R; Drover, JW; Gramlich, L; Dodek, P et al. (2003). Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition Support in Mechanically Ventilated, Critically Ill Adult Patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 27(5):
355-373
Kreymann, G (2010). New developments in clinical practice guidelines. South African Journal of Clinical Nutrition, 23(1) Suplemento. S29-S32
Kreymann, K. G., Berger, M. M., Deutz, N. E. P., Hiesmayr, M., Jolliet, P., Kazandjiev, G., Nitenberg, G., et al. (2006). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland), 25(2), 210–23.
doi:10.1016/j.clnu.2006.01.021
Makic, M. B. F., VonRueden, K. T., Rauen, C. a, & Chadwick, J. (2011). Evidence-based practice habits: putting more sacred cows out to pasture. Critical care nurse, 31(2), 38–61; quiz 62. doi:10.4037/ccn2011908
Martindale, R. G., McClave, S. a, Vanek, V. W., McCarthy, M., Roberts, P., Taylor, B., Ochoa, J. B., et al. (2009). Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical
Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Executive Summary. Critical care medicine, 37(5), 1757–61. doi:10.1097/CCM.0b013e3181a40116
Metheny, NA; Schallom, L; Oliver, DA; Clouse, RE (2008). Gastric Residual Volume and Aspiration in Critically Ill Patients Receiving Gastric Feedings. Pulmonary Critical Care, 17(6), 512-522
National Collaborating Centre for Acute Care (2006). Nutrition Support in Adults. National Institute for Health and Clinical Excellence, Londres.
National Collaborating Centre for Acute Care at The Royal College of Surgeons of England (2006). Nutrition support in adults: Oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. National Collaborating Centre for Acute
Care, London. Available from www.rcseng.ac.uk
Nguyen, N. Q., Chapman, M. J., Fraser, R. J., Bryant, L. K., Burgstad, C., Ching, K., Bellon, M., et al. (2008). The effects of sedation on gastric emptying and intra-gastric meal distribution in critical illness. Intensive care medicine, 34(3), 454–
60. doi:10.1007/s00134-007-0942-2
Soroksky, A., Lorber, J., Klinowski, E., Ilgayev, E., Mizrachi, A., Miller, A., Ben Yehuda, T. M., et al. (2010). A simplified approach to the management of gastric residual volumes in critically ill mechanically ventilated patients: a pilot
prospective cohort study. The Israel Medical Association journal : IMAJ, 12(9), 543–8. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21287798
Umbrello, M., Elia, G., Destrebecq, A. L. L., & Iapichino, G. (2009). Tolerance of enteral feeding: from quantity to quality of gastric residual volume? Intensive care medicine, 35(9), 1651–2. doi:10.1007/s00134-009-1525-1

63. Obrigado!