O documento discute a integração de cuidados paliativos na unidade de cuidados intensivos (UCI). Apresenta três frases que resumem as principais ideias: 1) Cuidados paliativos devem ser considerados para pacientes na UCI com sintomas físicos ou psicológicos de angústia ou quando há necessidade de apoio à família ou desacordo sobre objetivos de tratamento. 2) Enfermeiros desempenham um papel importante na integração de cuidados paliativos na UCI através da liderança em grupos de

1. Abílio Cardoso Teixeira

2. Abílio Cardoso Teixeira
Doutorando Ciências da Enfermagem | Vogal de Enfermagem da APNEP | Enfermeiro no SCI1 do CHP-HSA
Coordenador do Grupo de Trabalho de Enfermagem da APNEP | Coordenador do Grupo de Trabalho “Prática Baseada na Evidência” do SCI1

3. Abílio Cardoso Teixeira
Doutorando Ciências da Enfermagem | Vogal de Enfermagem da APNEP | Enfermeiro no SCI1 do CHP-HSA
Coordenador do Grupo de Trabalho de Enfermagem da APNEP | Coordenador do Grupo de Trabalho “Prática Baseada na Evidência” do SCI1

4. A instabilidade psíquica como paradigma
Novas tendências: o doente em cuidados
paliativos internado na UCI

5. declaração de interesses
Investigação
Mestrado Ciências Enfermagem: Empoderamento Profissional
Aluno Doutoramento Ciências Enfermagem: Empoderamento Profissional e Prática Baseada
na Evidência
Prática
Enfermeiro no SCI1: CHP – HSA
Vogal de Enfermagem da APNEP
Palestrante/ Moderador
Nutrição Artificial | Nutrição e Feridas
Prática Baseada na Evidência
Empoderamento Profissional

6. declaração de interesses

7. declaração de interesses

18. Fonseca, A. C. da, Mendes Jr, W. V., & Fonseca, M. de J. M. da. (2012). Cuidados paliativos para idosos na unidade de terapia intensiva: revisão sistemática. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 24(2), 197–206.
http://doi.org/10.1590/S0103-507X2012000200017

19. Abílio Cardoso Teixeira
Doutorando Ciências da Enfermagem | Vogal de Enfermagem da APNEP | Enfermeiro no SCI1 do CHP-HSA
Coordenador do Grupo de Trabalho de Enfermagem da APNEP | Coordenador do Grupo de Trabalho “Prática Baseada na Evidência” do SCI1
Paliar intensivamente?

23. Intensivos

24. Intensivos
“reduzir a morbilidade e mortalidade associada à doença crítica, manter as
funções dos órgãos e restaurar a saúde”
Cook, D., & Rocker, G. (2014). Dying with Dignity in the Intensive Care Unit. New England Journal of Medicine, 370(26), 2506–2514. http://doi.org/10.1056/NEJMra1208795

25. Paliativos

26. Byock, I. (2006). Improving palliative care in intensive care units: identifying strategies and interventions that work. Critical Care Medicine, 34(11 Suppl), S302–S305.
http://doi.org/10.1097/01.CCM.0000237347.94229.23

27. “cuidados paliativos”: deve ser aprofundado
Fonseca, A. C. da, Mendes Jr, W. V., & Fonseca, M. de J. M. da. (2012). Cuidados paliativos para idosos na unidade de terapia intensiva: revisão sistemática. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 24(2), 197–206.
http://doi.org/10.1590/S0103-507X2012000200017

28. Profissionais de saúde, adiam a introdução de uma abordagem paliativa, à pessoa
idosa, esperando por um evento terminal.
Wilson, O., Avalos, G., & Dowling, M. (2016). Knowledge of palliative care and attitudes towards nursing the dying patient. British Journal of Nursing, 25(11), 600–605. http://doi.org/10.12968/bjon.2016.25.11.600

30. E x i s t e u m a l i n h a q u e s e p a r a …

32. Façam tudo o que puderem…

34. 10-22%de mortes no/ após internamento em UCI
Ho, L. A., Engelberg, R. A., Curtis, J. R., Nelson, J., Luce, J., Ray, D. E., & Levy, M. M. (2011). Comparing clinician ratings of the quality of palliative care in the intensive care unit*. Critical Care Medicine, 39(5), 975–
983. doi:10.1097/ccm.0b013e31820a91db
Mirel, M., & Hartjes, T. (2013). Bringing palliative care to the surgical intensive care unit. Critical Care Nurse, 33(1), 71–4. http://doi.org/10.4037/ccn2013124
Truog, R. D., Campbell, M. L., Curtis, J. R., Haas, C. E., Luce, J. M., Rubenfeld, G. D., … Kaufman, D. C. (2008). Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: a consensus statement by the American
College [corrected] of Critical Care Medicine. Critical Care Medicine, 36(3), 953–63. http://doi.org/10.1097/CCM.0B013E3181659096

35. Curamos qualquer um
A morte é uma falha
Uma falha não é opção
Quando em dúvida, efetuamos mais testes
Quando a dúvida é grande, pedimos ajuda da especialidade
Estamos certos muitas vezes, errados por vezes, mas nunca na dúvida…
… nós somos UCI!

36. stresse para o Enfermeiro e Família do doente
Efstathiou, N., & Walker, W. (2014). Intensive care nurses’ experiences of providing end-of-life care after treatment withdrawal: A qualitative study. Journal of Clinical Nursing, 23(21–22), 3188–3196.
http://doi.org/10.1111/jocn.12565
Holms, N., Milligan, S., & Kydd, A. (2014). A study of the lived experiences of registered nurses who have provided end-of-life care within an intensive care unit. International Journal of Palliative Nursing, 20(11),
549–56. http://doi.org/10.12968/ijpn.2014.20.11.549
Mirel, M., & Hartjes, T. (2013). Bringing palliative care to the surgical intensive care unit. Critical Care Nurse, 33(1), 71–4. http://doi.org/10.4037/ccn2013124
Suscetibilidade aumentada ao stresse, por serem os
profissionais que mais tempo passam ao lado do doente
orientação para salvar vidas; problemas de comunicação na
equipa e com a família; falta de tempo; lacunas formativas;
dificuldade em assegurar o conforto do doente.

39. Johns Hopkins Safety and Quality Research Group:
 infeções associadas ao catéter (UCI’s no estado
do Michigan e outras)
Desempenho consistente, baseado na
evidência
Nelson, J. E., Cortez, T. B., Curtis, J. R., Lustbader, D. R., Mosenthal, A. C., Mulkerin, C., … The IPAL-ICU ProjectTM. (2011). Integrating Palliative Care in the ICU: The Nurse in a Leading Role. Journal of Hospice and
Palliative Nursing : JHPN : The Official Journal of the Hospice and Palliative Nurses Association, 13(2), 89–94. http://doi.org/10.1097/NJH.0b013e318203d9ff
•Barreiras
•Facilitadores
Caraterização
da realidade
Estratégias
Monitorização

40. Nelson, J. E., Cortez, T. B., Curtis, J. R., Lustbader, D. R., Mosenthal, A. C., Mulkerin, C., … The IPAL-ICU ProjectTM. (2011). Integrating Palliative Care in the ICU: The Nurse in a Leading Role. Journal of Hospice and
Palliative Nursing : JHPN : The Official Journal of the Hospice and Palliative Nurses Association, 13(2), 89–94. http://doi.org/10.1097/NJH.0b013e318203d9ff
Sucesso não resultou de estratégias antisépticas mais efetivas, uso
de tecnologia sofisticada ou aumento dos recursos

41. Nelson, J. E., Cortez, T. B., Curtis, J. R., Lustbader, D. R., Mosenthal, A. C., Mulkerin, C., … The IPAL-ICU ProjectTM. (2011). Integrating Palliative Care in the ICU: The Nurse in a Leading Role. Journal of Hospice and
Palliative Nursing : JHPN : The Official Journal of the Hospice and Palliative Nurses Association, 13(2), 89–94. http://doi.org/10.1097/NJH.0b013e318203d9ff

42. Nelson, J. E., Cortez, T. B., Curtis, J. R., Lustbader, D. R., Mosenthal, A. C., Mulkerin, C., … The IPAL-ICU ProjectTM. (2011). Integrating Palliative Care in the ICU: The Nurse in a Leading Role. Journal of Hospice and
Palliative Nursing : JHPN : The Official Journal of the Hospice and Palliative Nurses Association, 13(2), 89–94. http://doi.org/10.1097/NJH.0b013e318203d9ff
Conhecimento implementação

43. Nelson, J. E., Cortez, T. B., Curtis, J. R., Lustbader, D. R., Mosenthal, A. C., Mulkerin, C., … The IPAL-ICU ProjectTM. (2011). Integrating Palliative Care in the ICU: The Nurse in a Leading Role. Journal of Hospice and
Palliative Nursing : JHPN : The Official Journal of the Hospice and Palliative Nurses Association, 13(2), 89–94. http://doi.org/10.1097/NJH.0b013e318203d9ff
Comunicação aberta entre
Médico e Enfermeiro

44. Nelson, J. E., Cortez, T. B., Curtis, J. R., Lustbader, D. R., Mosenthal, A. C., Mulkerin, C., … The IPAL-ICU ProjectTM. (2011). Integrating Palliative Care in the ICU: The Nurse in a Leading Role. Journal of Hospice and
Palliative Nursing : JHPN : The Official Journal of the Hospice and Palliative Nurses Association, 13(2), 89–94. http://doi.org/10.1097/NJH.0b013e318203d9ff
Assumir liderança no grupo de trabalho interdisciplinar, responsável pelo planeamento e
implementação de programas de “Cuidados Paliativos na UCI”, planeando um papel ativo nas
reuniões interdiciplinares para identificar obstáculos e estratégias para os superar
Participar nas reuniões, promovendo o trabalho em equipa, a expressão de
preocupações e a promoção de uma cultura de melhoria e de integração de
cuidados paliativos na UCI
Promover a formação
Ajudar a desenvolver e implementar processos de monitorização das práticas

46. 1. O doente tem sintomas físicos ou psicológicos de angústia?
2. Existem necessidades específicas de apoio para o paciente ou a família?
3. As opções de tratamento combinam com metas centradas no paciente?
4. Há desacordos entre equipa e familiares?
Creutzfeldt, C. J., Engelberg, R. A., Healey, L., Cheever, C. S., Becker, K. J., Holloway, R. G., & Curtis, J. R. (2015). Palliative Care Needs in the Neuro-ICU. Crit Care Med, 43(8), 1677–1684.
http://doi.org/10.1097/ccm.0000000000001018
n = 130 + 132
Necessidade de cuidados paliativos encontrada em 62% (80/130)
53%: necessidade de suporte
28%: necessidade de estabelecimento de objetivos de tratamento
Rastreio associado a mais encontros com as familias e mais consultas de
cuidados paliativos

47. Família e doente no centro da tomada de decisão;
Comunicação da equipa com o doente e família;
Continuidade de cuidados;
Apoio emocional e espiritural ao doente e às famílias;
Avaliação e controlo de sintomas;
Apoio e suporte aos profissionais, lidando com emoções
Ho, L. A., Engelberg, R. A., Curtis, J. R., Nelson, J., Luce, J., Ray, D. E., & Levy, M. M. (2011). Comparing clinician ratings of the quality of palliative care in the intensive care unit*. Critical Care Medicine, 39(5), 975–
983. doi:10.1097/ccm.0b013e31820a91db
Fonseca, A. C. da, Mendes Jr, W. V., & Fonseca, M. de J. M. da. (2012). Cuidados paliativos para idosos na unidade de terapia intensiva: revisão sistemática. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 24(2), 197–206.
http://doi.org/10.1590/S0103-507X2012000200017

49. Aparência do doente:
“limpa e fresca”
“apresentável”
Promoção do conforto e alívio da dor
Beckstrand RL, Callister LC & Kirchhoff KT (2006) Providing a “good death”: critical care nurses’ suggestions for improving end-of-life care. American Journal of Critical Care 15, 38–45.
Hov R, Hedelin B & Athlin E (2007) Good nursing care to ICU patients on the edge of life. Intensive and Critical Care Nursing 23, 331–341.
Kongsuwan W & Locsin RC (2009) Promoting peaceful death in the intensive care unit in Thailand. International Nursing Review 56, 116–122.

50. 95% dos doentes: não podem decidir
Holms, N., Milligan, S., & Kydd, A. (2014). A study of the lived experiences of registered nurses who have provided end-of-life care within an intensive care unit. International Journal of Palliative Nursing, 20(11),
549–56. http://doi.org/10.12968/ijpn.2014.20.11.549

51. Beckstrand RL, Callister LC & Kirchhoff KT (2006) Providing a “good death”: critical care nurses’ suggestions for improving end-of-life care. American Journal of Critical Care 15, 38–45.
Fridh I, Forsberg A & Bergdom I (2009) Close relatives’ experiences of caring and of the physical environment when a loved one dies in an ICU. Intensive & Critical Care Nursing 25, 111–119.
Stayt LC (2007) Nurses’ experiences of caring for families with relatives in intensive care units. Journal of Advanced Nursing 57, 623–630.
Necessidades inseperáveis do doente
Doente
Família

53. Quando?

54. Como?

55. Onde?

56. Maria, 70 anos. Admissão na UCI no pós-op. reparação de aneurisma toracoabdominal.
1as 24h: paraplegia, não responde a comandos. Lesão Renal Aguda
Qual a probabilidade de sobreviver? E se sobreviver, necessitará de cuidados
continuados. Deverá iniciar diálise? O que queria Maria?
Reunião com a família: inicialmente Maria recusou a cirurgia. Após aumento dor abdominal e
após conversa com cirurgião e família, hesitantemente, concorda com a cirurgia. Maior parte da
falência de órgãos é ainda reversível, com um plano de tratamentos mais agressivo. Mas a paraplegia
não parece ser resolvível. A família concorda com a hemodiálise, num curto prazo de tempo. Iniciada
analgesia contínua.
2 semanas: função renal melhora. Suspensa HD. Dependente da VMI. Incontinência e diarreia. UP
sagrada (difícil de cicatrizar)
Mosenthal, A.C., Lee, K.F., & Huffman, J. (2002). Palliative care in the surgical intensive care unit. Journal of the American College of Surgeons, 194(1), 107–110.

57. Dependente de “equipamentos” para sobreviver, mas mais responsiva e interage com a família.
Reunião com a família (discussão do desconforto físico e psicológico): gastrostromia,
traqueostomia e colostomia.
Marido e filhas sempre presentes. Por um curto período: desabituação ventilatória com sucesso; a
tolerar alimentação e UP a cicatrizar. Vê TV e comunica com a família.
Sépsis (PP Abdominal). Delirium. Administração de fármacos vasopressores. Arritmias. Indicação
para cirurgia.
Reunião com a família: não consente. Concordam com drenagem guiada por imagem e ATB.
DNR. Manutenção de atitudes.
Agitação, desadaptação ventilatória. Inicio de sedação. Lesão Renal. Morreu após 6 semanas de
UCI (após suspensão de vasopressores e VM)
Mosenthal, A.C., Lee, K.F., & Huffman, J. (2002). Palliative care in the surgical intensive care unit. Journal of the American College of Surgeons, 194(1), 107–110.

59. Quando?

61. Creutzfeldt, C. J., Engelberg, R. A., Healey, L., Cheever, C. S., Becker, K. J., Holloway, R. G., & Curtis, J. R. (2015). Palliative Care Needs in the Neuro-ICU. Crit Care Med, 43(8), 1677–1684.
http://doi.org/10.1097/ccm.0000000000001018
 subjetividade: ferramentas de rastreio (implementadas pelos
profissionais de saúde ou automaticamente)

62. Admissão na UCI após internamento ≥ 10 dias
Idade ≥ 80 anos com ≥2 comorbilidades com risco de vida
Doença oncológica estadio IV
Estado pós paragem cardíaca
Diagnóstico de hemorragia intracerebral com necessidade de VMInv.
(cit. Norton et al., 2007)
Creutzfeldt, C. J., Engelberg, R. A., Healey, L., Cheever, C. S., Becker, K. J., Holloway, R. G., & Curtis, J. R. (2015). Palliative Care Needs in the Neuro-ICU. Crit Care Med, 43(8), 1677–1684.
http://doi.org/10.1097/ccm.0000000000001018

63. Como?

64. Dor (maior: punção arterial e aspiração endotraqueal)
Desconforto
Ansiedade
Fome ou sede
Dunn, G. P., & Mosenthal, A. C. (2007). Palliative care in the surgical intensive care unit: where least expected, where most needed. Asian J Surg, 30(1), 1–5. http://doi.org/10.1016/S1015-9584(09)60120-2

65. Dificuldades na comunicação
Dor
Dispneia
Fome
Sonolência
Aslakson, R., Cheng, J., Vollenweider, D., Galusca, D., Smith, T. J., & Pronovost, P. J. (2014). Evidence-Based Palliative Care in the Intensive Care Unit: A Systematic Review of Interventions. Journal of Palliative
Medicine, 17(2), 219–235. http://doi.org/10.1089/jpm.2013.0409

66. Dunn, G. P., & Mosenthal, A. C. (2007). Palliative care in the surgical intensive care unit: where least expected, where most needed. Asian J Surg, 30(1), 1–5. http://doi.org/10.1016/S1015-9584(09)60120-2
Doentes
• controlo da dor e outros sintomas
• evitar um inapropriado prolongamento do
processo de morte
• sentimento de controlo
• alivio dos familiares
• fortalecimento das relações com os
familiares
Familiares
• informação honesta
• privacidade
• serem ouvidos
• respeito pelos desejos dos seus familiares

67. Truog, R. D., Campbell, M. L., Curtis, J. R., Haas, C. E., Luce, J. M., Rubenfeld, G. D., … Kaufman, D. C. (2008). Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: a consensus statement by the American
College [corrected] of Critical Care Medicine. Critical Care Medicine, 36(3), 953–63. http://doi.org/10.1097/CCM.0B013E3181659096
Cuidados centrados no doente e na família
Príncipio da autonomia (tomada de decisão)
Doentes incapacitados: família

68. Encontros com a família, com estabelecimento de objetivos de
tratamento
Nelson, J. E., Cortez, T. B., Curtis, J. R., Lustbader, D. R., Mosenthal, A. C., Mulkerin, C., … The IPAL-ICU ProjectTM. (2011). Integrating Palliative Care in the ICU: The Nurse in a Leading Role. Journal of Hospice and
Palliative Nursing : JHPN : The Official Journal of the Hospice and Palliative Nurses Association, 13(2), 89–94. http://doi.org/10.1097/NJH.0b013e318203d9ff

70. Truog, R. D., Campbell, M. L., Curtis, J. R., Haas, C. E., Luce, J. M., Rubenfeld, G. D., … Kaufman, D. C. (2008). Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: a consensus statement by the American
College [corrected] of Critical Care Medicine. Critical Care Medicine, 36(3), 953–63. http://doi.org/10.1097/CCM.0B013E3181659096
alivio de sintomas: dor
Aspiração, posicionamentos, cateterização, cuidados a feridas, presença de tubo endotraqueal
Minimizar ou eliminar as fontes iatrogénicas de dor
Uso de escalas: BPS

71. Truog, R. D., Campbell, M. L., Curtis, J. R., Haas, C. E., Luce, J. M., Rubenfeld, G. D., … Kaufman, D. C. (2008). Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: a consensus statement by the American
College [corrected] of Critical Care Medicine. Critical Care Medicine, 36(3), 953–63. http://doi.org/10.1097/CCM.0B013E3181659096
alivio de sintomas: dispneia & desconforto
Comum no doente admitido em UCI
No doente ventilado: taquipneia e taquicardia, expressão facial de medo, uso de músculos
acessórios, respiração paradoxal e flapping nasal.
Recomendações escassas
Melhor abordagem: individualizada!

72. Truog, R. D., Campbell, M. L., Curtis, J. R., Haas, C. E., Luce, J. M., Rubenfeld, G. D., … Kaufman, D. C. (2008). Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: a consensus statement by the American
College [corrected] of Critical Care Medicine. Critical Care Medicine, 36(3), 953–63. http://doi.org/10.1097/CCM.0B013E3181659096
alivio de sintomas: delirium
Comum em UCI
Uso de sedação e imobilizações? (garatir segurança do doente)

73. Truog, R. D., Campbell, M. L., Curtis, J. R., Haas, C. E., Luce, J. M., Rubenfeld, G. D., … Kaufman, D. C. (2008). Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: a consensus statement by the American
College [corrected] of Critical Care Medicine. Critical Care Medicine, 36(3), 953–63. http://doi.org/10.1097/CCM.0B013E3181659096
alivio de sintomas: medicação
eficácia, baixo custo e
familiarização dos
profissionais de saúde
recomendado, neste contexto,
a administração contínua

74. Truog, R. D., Campbell, M. L., Curtis, J. R., Haas, C. E., Luce, J. M., Rubenfeld, G. D., … Kaufman, D. C. (2008). Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: a consensus statement by the American
College [corrected] of Critical Care Medicine. Critical Care Medicine, 36(3), 953–63. http://doi.org/10.1097/CCM.0B013E3181659096
alivio de sintomas: medicação
Propriedades sedativas,
hipnóticas, ansiolíticas e
amnésicas
Rápido inicio de ação; de fácil titulação.

75. Truog, R. D., Campbell, M. L., Curtis, J. R., Haas, C. E., Luce, J. M., Rubenfeld, G. D., … Kaufman, D. C. (2008). Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: a consensus statement by the American
College [corrected] of Critical Care Medicine. Critical Care Medicine, 36(3), 953–63. http://doi.org/10.1097/CCM.0B013E3181659096
alivio de sintomas: medicação
Haloperidol: tratamento de eleição para o delirium;
Tempo de ½ vida: elevado
Efeito máximo: 25-30 minutos após administração EV. Repetição a cada 15-30 minutos. Dose pode
ser dobrada a cada 30 minutos.

76. Truog, R. D., Campbell, M. L., Curtis, J. R., Haas, C. E., Luce, J. M., Rubenfeld, G. D., … Kaufman, D. C. (2008). Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: a consensus statement by the American
College [corrected] of Critical Care Medicine. Critical Care Medicine, 36(3), 953–63. http://doi.org/10.1097/CCM.0B013E3181659096
Treino de comunicação
Abordagem aos familiares, precoce, de acordo com as seguintes recomendações (baseadas evidência):
Localização privada
Aumento do tempo destinado a ouvir a família
Valorizar as declarações dos familiares
Reconhecer as emoções dos familiares (e abordar)
Ouvir os membros da família (e responder)
Entender o doente como pessoa (foco nos seus valores e preferências)
Identificar oportunidades perdidas
Assegurar que o doente não sofra
Prestar apoio às decisões tomadas pela família
comunicação

77. Onde?

78. 10 + 2 doentes
plano de tratamento individualizado e discutido: admissão, uma vez dia e sempre que surgem
alterações significativas
política de visitas aberta (24h)
televisão e computador (10 + 2)
reuniões regulares com a família (médico e enfermeiro e outros profissionais, quando relevante)
doente incluído no processo de tomada de decisão
dispositivos invasivos (apenas os indispensáveis)
posicionamentos (e rotinas) a gosto
o sci1: chp - hsa

79. 10 + 2 doentes
plano de tratamento individualizado e discutido: admissão, uma vez dia e sempre que surgem
alterações significativas
política de visitas aberta (24h)
televisão e computador (10 + 2)
reuniões regulares com a família (médico e enfermeiro e outros profissionais, quando relevante)
doente incluído no processo de tomada de decisão
dispositivos invasivos (apenas os indispensáveis)
posicionamentos (e rotinas) a gosto
o sci1: chp - hsa

84. Ser realista: o único que sabe o que se está a passar!