Cuidados a ter na preparação da Nutrição Artificial (V Curso do GNA)

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Cuidados a ter na preparação da Nutrição Artificial (V Curso do GNA)

  1. 1. Preparação e administração da nutrição artificial Cuidados Abílio Cardoso Teixeira Mestre Ciências da Enfermagem | Vogal de Enfermagem da APNEP | Enfermeiro no Serviço de Cuidados Intensivos 1 do CHP-HSA Coordenador do Grupo de Trabalho de Enfermagem da APNEP | Coordenador do Grupo de Trabalho “Prática Baseada na Evidência” do SCI
  2. 2. Maslow (1943): comida e água são duas das mais fundamentais necessidades fisiológicas Roper et al. (1996): consideram comer e beber atividades essenciais ao viver. Falhas nas mesmas requerem suporte de Enfermagem.
  3. 3. A abordar “Preâmbulo”: alguns aspetos Nutrição Artificial: como, quando e onde O Enfermeiro e a Nutrição Artificial Nutrição Entérica Nutrição Parentérica Aspetos éticos
  4. 4. “Preâmbulo” alguns aspetos
  5. 5. (Kondrup et al., 2003)
  6. 6. “Preâmbulo”: alguns aspetos 40% dos clientes admitidos em unidades hospitalares: risco de desnutrição aproximadamente (Pedersen, Tewes & Bjerrum, 2011) insuficiente ingestão alimentos: papel fulcral (Pedersen, Tewes & Bjerrum, 2011) Prevalência da Desnutrição Doentes crónicos: 12% Residentes em lares: 15 a 30% Na admissão hospitalar: 40 a 45% Hospitalizados > 60 anos: 50% Hospitalizados > 80 anos: 77% “European Nutrition For Health Alliance” Pedersen, P. U., Tewes, M., & Bjerrum, M. (2012). Implementing nutritional guidelines -- the effect of systematic training for nurse nutrition practitioners. Scandinavian journal of caring sciences, 26(1), 178–85. doi:10.1111/j.1471-6712.2011.00912.x
  7. 7. “Preâmbulo”: alguns aspetos Prevalência da Desnutrição …verifica-se em todas as idades; > incidência nos idosos e doentes c/ doenças crónicas > incidência nos doentes hospitalizados ocorre tanto nos países desenvolvidos como subdesenvolvidos.
  8. 8. “Preâmbulo”: alguns aspetos inaceitável de doentes desnutridos nos hospitais com Número efeitos imperativos, a nível: •duração do internamento hospitalar; •tempo de reabilitação; •qualidade de vida; •custos. Resolução do Conselho da Europa ( ResAP 2003)
  9. 9. “Preâmbulo”: alguns aspetos Kim, H; Stotts, NA; Froelicher, ES; Engler, ME; Porter, C; Kwak, H (2012) Adequacy of early enteral nutrition in adult patients in the intensive care unit. Journal of Clinical Nursing, 21, 2860– 2869
  10. 10. “Preâmbulo”: alguns aspetos
  11. 11. “Preâmbulo”: alguns aspetos Há um claro papel para os enfermeiros que irão auxiliar na redução da prevalência de desnutrição hospitalar, mas a implementação bem-sucedida só pode ocorrer com o apoio da equipa multidisciplinar. Jefferies, D.; Johnson, J.; Ravens, J. (2011). Nurturing and nourishing: the nurses’ role in nutritional care. Journal of Clinical Nursing, 20, 317–330 317 doi: 10.1111/j.13652702.2010.03502.x
  12. 12. “Preâmbulo”: alguns aspetos
  13. 13. “Preâmbulo”: alguns aspetos Quem faz o quê?... Enfermeiro, Médico, Nutricionista, Farmacêutico, Dietista, Cozinheira, Assistente operacional, ...
  14. 14. Porque iniciar suporte nutricional por via artificial? Enfermeiros afirmam que: bons cuidados nutricionais são acentuados quando se é capaz de avaliar se o cliente é capaz de comer ou precisa de ajuda, para fazer escolhas visíveis para o cliente (Bjerrum, Tewes & Preben, 2012) Bjerrum, M., Tewes, M., & Pedersen, P. (2012). Nurses’ self-reported knowledge about and attitude to nutrition -- before and after a training programme. Scandinavian journal of caring sciences, 26(1), 81–9. doi:10.1111/j.1471-6712.2011.00906.x
  15. 15. Suporte nutricional por via artificial? Como, quando e onde?
  16. 16. Suporte nutricional por via artificial? Como, quando e onde?
  17. 17. NA: como, quando e onde? Via oral: impossível ou contra‐indicada
  18. 18. NA: como, quando e onde? Via oral: impossível ou contra‐indicada
  19. 19. NA: como, quando e onde? Via oral: impossível ou contra‐indicada
  20. 20. NA: como, quando e onde? Via oral: impossível ou contra‐indicada
  21. 21. NA: como, quando e onde? Via oral: impossível ou contra‐indicada
  22. 22. NA: como, quando e onde? Privilegiar a via entérica: se integridade e funcionamento do tracto gastrointestinal preservados
  23. 23. NA: como, quando e onde? Necessidade de prescrição de nutrição (nutrientes) de acordo com o cálculo das necessidades → proporção, quantidade, forma de administração. Prescritor da terapêutica nutricional: Ter em conta o peso real ou atual do doente; Terapêutica deve ser encarada como parte integrante da estratégia de tratamento Infarmed (2013). Nutriç ã Artifical. Disponível em: http://www.infarmed.pt/formulario/navegacao.php?paiid=188 o
  24. 24. Nutrição Entérica (NE) Atitudes perante...
  25. 25. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica 54 anos de idade Vítima de acidente de viação Politraumatizado: TVM TCE Trauma torácio Fratura membro inferior Antecedentes pessoais Não conhecidos Plano de tratamento (imediato): Monitorização PIC Dreno torácico Tratamento do TVM após estabilização Sedação e analgesia Ventilação mecânica Admissão na UCI
  26. 26. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica
  27. 27. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Avaliação nutricional Monitorização do risco de desnutrição
  28. 28. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica
  29. 29. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Fonte: INFARMED, 2013
  30. 30. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica ≠’s modelos de atuação Princípios: os mesmos! Fonte: INFARMED, 2013
  31. 31. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Nutrição Entérica não deve ser administrada a doentes que não estejam desnutridos ou em risco, que não tenham inadequada ou insegura ingestão oral (Nível de evidência = A) A doentes internados em serviços médicos, cirúrgicos ou unidades de cuidados intensivos, desnutridos ou em risco de desnutrição; com inadequada ou insegura ingestão oral, com o trato gastrointestinal disponível, deve ser administrada nutrição artificial, por via entérica (Nível de evidência = B) National Collaborating Centre for Acute Care (2006)
  32. 32. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Nutrição Entérica acesso, ingestão, digestão, absorção e metabolização de substâncias bioquímicas - os nutrientes em quantidades e proporções tais que permitem a normal morfologia e funcionamento das estruturas subcelulares e celulares, e mesmo o adequado desenvolvimento e maturação.
  33. 33. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Nutrição Entérica Do grego: enterikós, «relativo ao intestino» enterica In Infopédia [Em linha]. Porto: Porto Editora, 2003-2013. [Consult. 2013-11-09]. Disponível na www: <URL: http://www.infopedia.pt/pesquisa-global/enterica>.
  34. 34. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Nutrição Entérica Administrar nutrientes a partir de dietas quimicamente definidas, através de sonda NE pode ser “entregue” no estômago ou em partes mais distais do trato alimentar: póspiloro
  35. 35. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Conceito: administração de alimentos liquidificados ou de nutrientes através de soluções nutritivas com formulas quimicamente conhecidas infusão no estômago ou no intestino delgado, através de sondas. Objetivo: atender as necessidades nutricionais do organismo (ingestão oral inadequada ou impossível) Requisito: Trato Gastrointestinal funcionante.
  36. 36. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica • Mais fisiológica • Pode receber nutrientes complexos (proteínas integrais e fibras) • Manutenção da integridade da mucosa intestinal • Manutenção do pH e a flora intestinal normais • Estimulo da atividade imunológica intestinal • Proteção contra a translocação bacteriana • Menor índice de complicações
  37. 37. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica
  38. 38. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Contra-indicações relativas: ausência de ruídos hidroaéreos, distensão abdominal e pancreatite. Contra-indicações absolutas: isquemia intestinal, obstrução intestinal, peritonite generalizada, estado grave de choque, instabilidade hemodinâmica. Ainda contra-indicada: diarreia severa, vómitos persistentes, hemorragia digestiva aguda.
  39. 39. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Objetivos • Proporcionar um meio de nutrição quando a via oral é impraticável ou insuficiente; • Repor o estado nutricional quando alterado e/ou manter um aporte nutricional adequado; • Manter e repor o equilíbrio hidro-electrolítico; • Preservar a sequência normal do metabolismo intestinal e hepático; • Modular a resposta imune favoravelmente; • No indivíduo doente, diminuir complicações e melhorar prognóstico da patologia subjacente.
  40. 40. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Complicações Complicações Mecânicas: inserção da sonda nas vias respiratórias, hemorragia nasal, deslocação não intencional da sonda, necrose na asa do nariz. Complicações Gastrointestinais: estase gástrica, náuseas, vómitos, diarreia, obstipação e distensão abdominal. Complicações Metabólicas: desidratação e hiperglicemia. Complicações Infeciosas: pneumonia por aspiração e contaminação da nutrição.
  41. 41. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Complicações Complicações Mecânicas: inserção da sonda nas vias respiratórias, Atitudes para minimizar: hemorragia nasal, deslocação não intencional da sonda, necrose na Elevação do leito de 30º a 45º (nível de evidência = A) asa do nariz. AdministraçãoGastrointestinais: estase gástrica, náuseas, vómitos, Complicações pós-pilórica diarreia, obstipação e distensão abdominal. Administração de agentes promotores da motilidade Complicações Metabólicas: desidratação e hiperglicemia. Complicações Infeciosas: pneumonia aspiração e contaminação da nutrição. por
  42. 42. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Explicar necessidade, benefícios, possíveis complicações e procedimento;
  43. 43. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Cuidados à boca
  44. 44. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Despistar edemas aumento tecidular, maleolares ou distensão abdominal, e auscultar ruídos intestinais periodicamente
  45. 45. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Calcular o aporte e eliminação de líquidos diariamente
  46. 46. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Controlar os níveis de glicemia. Retirado de: Schmeltz (2011)
  47. 47. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Trocar periodicamente as conexões e sistemas de administração da nutrição.
  48. 48. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Estar atento indesejados: diarreias. a náuseas, sintomas vómitos ou
  49. 49. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Cliente com NE domiciliária: treinado para o manuseamento das fórmulas e vias de acesso e ser conhecedor, das possíveis complicações, como evitá-las e como fazer a sua identificação. Imagem: http://bit.ly/16pRsZr
  50. 50. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Acompanhamento e avaliação da evolução nutricional, com reavaliação do estado nutricional em intervalos frequentes , enquanto um indivíduo está em risco. (Nível de Evidência = C) suplementos nutricionais hiperproteicos, para além da dieta habitual, para os Oferecer indivíduos com risco nutricional e risco de úlcera de pressão por causa de doenças agudas ou crónicas , ou após uma intervenção cirúrgica. (Nível de Evidência = A) Administrar suplementos nutricionais orais entre as refeições regulares, evitando a redução da comida normal e ingestão de líquidos durante as refeições regulares. (Nível de Evidência = C)
  51. 51. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Inicio precoce (via entérica) nas primeiras 12h (Nível de evidência = B) Preferencialmente o suporte nutricional deve ser por via entérica (Nível de evidência = C) Recomendadas estratégias não nutricionais para redução do hipermetaboloismo e hipercatabolismo (Nível de evidência = B) Rousseau, A.-F., Losser, M.-R., Ichai, C., & Berger, M. M. (2013). ESPEN endorsed recommendations: nutritional therapy in major burns. Clinical nutrition, 32(4), 497–502. doi:10.1016/j.clnu.2013.02.012
  52. 52. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Administração de glutamina por via entérica deve ser considerada em doente queimados e após trauma. (2 estudos de nível 1 e 7 estudos de nível 2) Não há dados suficientes que suportem o seu uso em outros doentes críticos. Canadian Clinical Practice Guidelines (2013)
  53. 53. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica ()
  54. 54. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Administração de medicação por via entérica: •Água corrente: não deve ser usada, em especial aquando da administração pós-pilórica; •Água purificada (água estéril para irrigação) deve ser usada para diluente ou para flushing; Fonte de contaminação: •Poderão conter microorganismos patogénicos, pesticidas e metais pesados. Metais poderão interagir com a medicação. Bankhead, R., Boullata, J., Brantley, S., Corkins, M., Guenter, P., Krenitsky, J., Lyman, B., et al. (2009). A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 33 (122). doi:10.1177/0148607108330314
  55. 55. ? O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Infeç õ associadas aos cuidados de saú es de, com substâ ncias contaminadas, ocorre aquando do manuseamento dos sistemas de administraç ã de nutriç ã enté rica. o o Recomendada a desinfeç ão dos locais de conexão com á lcool isopropílico. Recomendada té cnica assé ptica na preparaç ão e administraç ão de fó rmulas enté ricas (nível de evidê ncia = A) Sistemas fechados de administraç ã de NE poderã durar de 24 – 48 horas, de o o acordo com as indicaç õ do fabricante (nível de evidê es ncia = A) Bankhead, R., Boullata, J., Brantley, S., Corkins, M., Guenter, P., Krenitsky, J., Lyman, B., et al. (2009). A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 33 (122). doi:10.1177/0148607108330314
  56. 56. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Nos últimos 20 anos, a preocupação com a contaminação e posterior infeção levou os investigadores a sugerirem o uso de sistemas estéreis, fechados, em conjunto com uma vigilância microbiana (Food and Drug Administration, 1995.; Schroeder P, Fisher D, Volz M, Paloucek J.; 1983) Infeç õ associadas aos cuidados de saú es de, com substâ ncias contaminadas, ocorre Food and Drug Administration. Compliance Program Guidance Manual. Food Composition, Standards, Labeling and Economics, Chapter 21, aquando do manuseamento dos sistemas de administraç ã de nutriç ã enté rica. o o Compliance Program 7321.002, May 3, 1995 . Schroeder P, Fisher D, Volz M, feeding solutions in a hospital. JPEN JParenter Recomendada Paloucek J. Microbial contamination of enteralconexão com communityisopropílico. Enteral a desinfeç ã dos locais de o á lcool Nutr. 1983 ;7:364-368 Recomendada té cnica assé ptica na preparaç ão e administraç ão de fó rmulas enté ricas (nível de evidê ncia = A) Sistemas fechados de administraç ã de NE poderã durar de 24 – 48 horas, de o o acordo com as indicaç õ do fabricante (nível de evidê es ncia = A) Bankhead, R., Boullata, J., Brantley, S., Corkins, M., Guenter, P., Krenitsky, J., Lyman, B., et al. (2009). A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 33 (122). doi:10.1177/0148607108330314
  57. 57. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Quando esadministrada uma solução de Nutrição entérica substâ que necessite de diluição, Infeç õé associadas aos cuidados de saú de, com em pó, ncias contaminadas, ocorre esta deve ser realizada de forma dos sistemasprofissionais treinados. nutriç ã enté rica. aquando do manuseamento asséptica, por de administraç ã de A fórmula reconstituída o o não deve ser exposta à temperatura ambiente por mais de 4 horas (CDC, 2002) Centers for Disease Control and a desinfeç ã dos locais de conexã of powdered RecomendadaPrevention. Enterobacter sakazakii infections associated with the use com á infant formula – Tennessee, 2001. MMWR. o o lcool isopropílico. 2002;51:297-300. Recomendada té cnica assé ptica na preparaç ão e administraç ão de fó rmulas enté ricas (nível de evidê ncia = A) Sistemas fechados de administraç ã de NE poderã durar de 24 – 48 horas, de o o acordo com as indicaç õ do fabricante (nível de evidê es ncia = A) Bankhead, R., Boullata, J., Brantley, S., Corkins, M., Guenter, P., Krenitsky, J., Lyman, B., et al. (2009). A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 33 (122). doi:10.1177/0148607108330314
  58. 58. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Lavagem da sonda com 30 mL á gua de 4/4h (durante nutriç ã contínua) ou o antes e apó s a administraç ã intermitente (nível de evidê o ncia = A); Lavagem da sonda com 30 mL de á gua apó s a avaliaç ã do resíduo gá o strico (nível de evidê ncia = B) Bankhead, R., Boullata, J., Brantley, S., Corkins, M., Guenter, P., Krenitsky, J., Lyman, B., et al. (2009). A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 33 (122). doi:10.1177/0148607108330314
  59. 59. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Não adicionar medicação diretamente à fórmula entérica (nível de evidência = B) Evitar misturar medicação. Diluir adequadamente cada fármaco isoladamente (nível de evidência = B) separadamente cada medicação, fórmulas líquidas (nível de evidência = B) Administrar Antes da administração do fármaco, lavar optando, preferencialmente, por a sonda com, no mínimo, 15 mL de água. Diluir a medicação em conteúdos superiores a 30 mL de água. Após a administração lavar com, no mínimo, 15 mL de água. Repetir para cada fármaco (nível de evidência = A) Bankhead, R., Boullata, J., Brantley, S., Corkins, M., Guenter, P., Krenitsky, J., Lyman, B., et al. (2009). A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 33 (122). doi:10.1177/0148607108330314
  60. 60. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica Avaliar o risco evidência = A) de aspiração nos doentes com nutrição entérica (nível de Assegurar, antes do inicio da perfusão de nutrição entérica, o adequado posicionamento da sonda (nível de evidência = A) Manter a cabeceira do leito elevada (30º-45º) durante a administração de nutrição entérica (nível de evidência = A) Sempre que possível usar uma sonda de maior calibre nos primeiros 1-2 dias de nutrição entérica e avaliar o resíduo gástrico com recurso a uma seringa de 60 mL (nível de evidência = A) Bankhead, R., Boullata, J., Brantley, S., Corkins, M., Guenter, P., Krenitsky, J., Lyman, B., et al. (2009). A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 33 (122). doi:10.1177/0148607108330314
  61. 61. Nutrição Parentérica Atitudes perante...
  62. 62. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica 64 anos de idade Distensão abdominal Náuseas Sem trânsito intestinal Febre Antecedentes pessoais Hipertenso (não cumpre terapêutica) DM II Dislipidemia Plano de tratamento (imediato): TC Abdominal BO: laparotomia exploradora
  63. 63. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
  64. 64. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
  65. 65. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica Nutrição Parentérica é considerada uma medida de é incapaz suporte, quando o individuo de receber os nutrientes necessários através do trato gastrointestinal, por períodos prolongados. (Agency for Clinical Inovation, 2010) Do grego: pará, «ao lado» + énteron, «intestino» + -ico parenterica In Infopédia [Em linha]. Porto: Porto Editora, 2003-2013. [Consult. 2013-11-09]. Disponível na www: <URL: http://www.infopedia.pt/pesquisa-global/parenterica>.
  66. 66. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica Trato gastrointestinal não funcionante ou em falha Não se possa aceder ao trato gastrointestinal Doente não possa ser nutrido adequadamente por via oral ou entérica. Obstrução intestinal não passíveis de colocação do tubo de alimentação além da obstrução. Doentes com síndrome de intestino curto, resultando em má absorção graves ou perda de fluidos e electrólitos, que não podem ser administrados por via entérica Alterações graves da motilidade Paciente intolerante à nutrição entérica (Agency for Clinical Inovation, 2010; van Gossum et al., 2009))
  67. 67. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica Nutrição parentérica: técnica invasiva. Uso racional, de forma a minimizar os associados à cateterização associados à infeção/ sépsis associados a alterações metabólicas UCI riscos: Em : estudos não demonstram decréscimo da mortalidade ou do número de dias de ventilação mecânica; aumento do risco de infeção
  68. 68. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica Dieta Oral Os macronutrientes são veiculados por Hidratos de Carbono soluções concentradas de glucose; Proteínas soluções de aminoácidos essenciais e não essenciais (de perfis diferenciados); emulsões lipídicas, veiculando triacilgliceróis de cadeia longa (LCT) e/ou de cadeia média (MCT) Gorduras Vitaminas Infusões de vitaminas Sais minerais Eletrololitos e oligoelementos
  69. 69. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica Formulações para nutrição parentérica: preparações injectáveis • prontas • extemporânea
  70. 70. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica A Industria Farmacêutica comercializa kits e misturas (bolsas bi- ou tricompartimentadas) de diferentes composições em macro e micronutrientes. As vitaminas exigem sempre adição nas 24 horas prévias à administração. Em qualquer dos casos, as formulações de micronutrientes (electrólitos, oligoelementos, vitaminas) específicas para nutrição parentérica são adicionadas às formulações isoladas ou a qualquer tipo de misturas, segundo regras rigorosas de assépsia. estabilidade e
  71. 71. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica Bolsas conferem algumas vantagens: Administração: 1 sistema de administração para as 24h Manipulação: 1 manipulação nas 24h Risco de contaminação: menor risco de contaminação Tempo de preparação: menor tempo de preparação
  72. 72. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica Bolsas conferem algumas vantagens (cont.): Número de erros: menor número de erros Compatibilidade e estabilidade: compatibilidade e estabilidade documentadas Tempo de validade: maior validade Conservação: conservação mais fácil
  73. 73. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica se osmolalidade < 850 mosm/l
  74. 74. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
  75. 75. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica Escolha do local depende: Tipo de solução a administrar Rede venosa periférica Riscos associados à cateterização Complicações potenciais Facilidade de realização de penso adequado Número de perfusões Duração prevista do tratamento
  76. 76. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
  77. 77. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
  78. 78. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica Acesso venoso periférico (AVP) Acesso venoso central (AVC) Risco de infeção menor Reduzida duraç ã do AVP o Limitaç ã do aporte caló rico o Tromboflebite Risco de infeção maior Maior durabilidade Maior aporte caló rico
  79. 79. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
  80. 80. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
  81. 81. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica ´
  82. 82. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
  83. 83. O Enf. e a NA : Nutrição Parentérica o T u e s ! ? r o n t o o t
  84. 84. O Enf. e a NA : Nutrição Parentérica Os filtros são geralmente utilizados em muitos países no exterior, mas com menos frequência na Austrália. Não podem ser usados com lípidos podendo desestabilizar a emulsão. Tendem a não ser utilizados em locais onde se usam bolsas tripartidas. Ferrie et al. (2011)
  85. 85. O Enf. e a NA : Nutrição Parentérica Nutrição parentérica deve ser administrada com sistema adequado e filtro. Um filtro de 1,2 μm será fornecido pela farmácia, caso o sistema não o tenha. Great Ormond Street Hospital for Children - NHS Foundation Trust (2013)
  86. 86. O Enf. e a NA : Nutrição Parentérica Mirtallo (2008)
  87. 87. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica Ordem de aditivação •Fosfato •Sódio e/ou potássio •Magnésio •Cálcio •Oligoelementos •Vitaminas •Fármacos (?): de acordo com ASPEN (2004), não aconselhado
  88. 88. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica Vigiar sinais ou sintomas de hipersensibilidade ou reação anafilática Vigiar efeitos indesejáveis (por ex., por sobredosagem ou velocidade de perfusão rápida) Alteração de cor • Vigiar sinais ou sintomas de hipersensibilidade ou reação anafilática: • Hipertermia • Calafrios • Exantemas cutâneos • Dificuldade respiratória
  89. 89. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica Vigiar sinais ou sintomas de hipersensibilidade ou reação anafilática Vigiar efeitos indesejáveis (por ex., por sobredosagem ou velocidade de perfusão rápida) Alteração de cor • Vigiar efeitos indesejáveis (por ex., por sobredosagem ou velocidade de perfusão rápida): • Hipertermia • Sudação excessiva • Tremores • Náuseas • Cafaleias • Dispneia
  90. 90. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica Vigiar sinais ou sintomas de hipersensibilidade ou reação anafilática Vigiar efeitos indesejáveis (por ex., por sobredosagem ou velocidade de perfusão rápida) Alteração de cor •Alteração de cor (reação de Maillard) • Escurecimento não-enzimático, que pode ser devido a: • pH;  temp.; exposição à luz; tempo de contato entre os diferentes componentes • Degradação de vitaminas • B1: devido à formação de tiocromo • B2: perda de cor devido à fotólise • B12: descoloração devido à oxidação ou fotólise • C: escurecimento (amarelo ou acastanhado) devido à hidrólise • E: escurecimento devido à oxidação • Beta-caroteno: alteração da cor por isomerização (escurecimento) ou fotólise (descoloração)
  91. 91. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica 1. Vigiar resposta da pessoa à NP Inicio em perfusão mais lenta, com: aumento gradual vigiar sinais de hipoglicemia (palidez, diafores, taquicardia, alteração de comportamento) vigiar sinais de hiperglicemia (glicosuria, polidipsia, cefaleias, náuseas) 2. Monitorizar peso (1x/dia)
  92. 92. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica 3. Monitorizar glicemia capilar 4. Promover conforto Higiene oral Incentivar auto-cuidado Incentivar deambular 5. Vigiar estado geral e hidratação Avaliação nutricional Balanço hídrico Colheita de sangue para análise
  93. 93. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica 6. Vigiar bolsa de NE 7. Vigiar CVP ou CVC
  94. 94. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica Hiperglicemia Sintomas Causas Prevenção Hipoglicemia Desidratação Náuseas, fraqueza, polidipsia, cefaleias, glicosuria, crises de ansiedade, pesadelos Sudorese, pele facial pálida, palpitações, náuseas, cefaleias, tremores, visão turva e tonturas Diminuição da diurese, rápida perda de peso, polidipsia, tremores, astenia, caimbras, parestesias, tonturas e desequilíbrio, taquicardia Administração rápida Soluç ã incorreta o Infeç ã o Medicaç ã o Manutenção de técnica asséptica Paragem abrupta da perfusão Mau funcionamento das bombas infusoras (paragem mais cedo) Infusã elevada de insulina o Verificação do funcionamento da bomba infusora Monitorizaç ã da qualidade da bolsa o Monitorizaç ã da temperatura o Adequada manutenç ã e monitorizaç ã o o Monitorizaç ã da velocidade de percussã das mesmas o o Depleção de volume e eletrólitos devido a: vómitos, diarreia, aporte de fluidos inadequado Balanço hídrico Aumento do aporte hidrico Monitorizaç ã do peso o
  95. 95. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica Infeção sistémica Sintomas Infeção/ Inflamação Embolia Aumento da temperatura corporal 1º acima do normal Rubor, dor, edema, exsudado no local de inserção ou ao longo do trajeto do cateter Toracalgia, tosse, dispneia, deterioração grave e rápida do estado de consciência Falhas na técnica aquando da realização do tratamento Introdução de ar (aquando das desconexões ou inserções do sistema) Arrepios, sudorese, Causas Prevenção Falhas na técnica (asséptica) Contaminaç ã do sistema o Contaminaç ã dos fá o rmacos Infeç ã secundá o ria Uso correto da técnica asséptica Inspeç ã meticulosa das soluç õ e o es sistemas Uso correto da técnica Ar no filtro Sistema nã expurgado o Inspeção meticulosa do sistema
  96. 96. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica Flebite Hemorragia Sintomas Dor, rubor, edema, aumento da temperatura local Presença de sangue Causas Irritação da veia, relacionada com inserção do cateter Prevenção Nenhuma. Ocorre em aproximadamente 15-20% dos casos (Odley, 2010) Inadequada adaptação do sistema Ruptura do sistema Inadequada lavagem do sistema, apó s té rmino Lavagem imediata após perfusão Clampar antes da desconexã o Uso de um conetor de pressã positiva o
  97. 97. Podemos, mas devemos?
  98. 98. Crescentes avanços tecnológicos…
  99. 99. Aspetos éticos Caso Clínico: A senhora B. apresenta disfagia, devido à progressão do câncro do esófago. Deseja não receber mais medicação sob a forma de NA e hidratação. Pede sedação ao ponto de a tornar inconsciente, aliviando o sofrimento que acompanhe a ausência de alimentação e fluidos. Morte por desidratação é esperada em poucos dias. Parker, F. R., Paine, C. J., & Parker, T. K. (2011). Establishing an Analytical Framework in Law and Bioethics for Nurses Engaged in the Provision of Palliative Sedation. Journal of Nursing Law, 14(2), 58–67.
  100. 100. Aspetos éticos
  101. 101. Aspetos éticos Problemas Alimentação: vista como uma atividade de prestação de cuidados básicos Nutrição Artificial: associado a neglicência e abandono Diversos autores referem que os enfermeiros envolvidos na NA experimentam diversas emoções: culpa, frustração, tristeza e satisfação. Enfermeiros que sintam suporte: lidam melhor com o stresse emocional Bryon, E., Dierckx de Casterlé , B., & Gastmans, C. (2012). “Because we see them naked” - nurses’ experiences in caring for hospitalized patients with dementia: considering artificial nutrition or hydration (ANH). Bioethics, 26(6), 285–95.
  102. 102. Aspetos éticos Processo de tomada de decisão clínico e ético: vai além da relação cuidador-cliente. Cuidados de excelência: resultado da deliberação entre todos os atores envolvidos. Direito a decidir Bryon, E., Dierckx de Casterlé , B., & Gastmans, C. (2012). “Because we see them naked” - nurses’ experiences in caring for hospitalized patients with dementia: considering artificial nutrition or hydration (ANH). Bioethics, 26(6), 285–95.
  103. 103. Aspetos éticos Consentimento informado: o cliente tem que compreender e concordar com as intervenções . Poderá recusar o tratamento. NA: medida terapêutica, de suporte, fornecendo nutrientes àqueles que recusem, sejam incapazes de o fazer sozinhos ou, caso o façam, seja insuficiente. Atitude interdependente do Enfermeiro: deriva de prescrição médica Principios éticos a atender: autonomia. Dayl, D.T.; Davis, A.I. (1995). Principle-based ethics and nurses' attitudes towards artificial feeding. Journal of Advanced Nursing, 21. 295-298
  104. 104. Aspetos éticos Revisão sistemática Enfermeiros sentem-se responsáveis por informar o cliente e familiares sobre as vantagens e desvantagens da NA e hidratação, respeitado a autonomia e as necessidades psicossociais (Ke et al., 2008a) Autonomia do cliente pode ser negligenciada (Ke et al., 20008a) Influência na NA de fatores éticos, sociais e culturais (Konishi et al., 2002) Stiles, E. (2013). Providing artificial nutrition and hydration in palliative care. Nursing standard, 27(20), 35–42
  105. 105. abilio.cardosoteixeira /abilio.cardosoteixeira /abiliocardosoteixeira /abiliocardosoteixeira
  106. 106. abilio.cardosoteixeira /abilio.cardosoteixeira /abiliocardosoteixeira /abiliocardosoteixeira
  107. 107. abilio.cardosoteixeira /abilio.cardosoteixeira /abiliocardosoteixeira /abiliocardosoteixeira

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