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Universidade Federal do Rio Grande do Norte
                  Departamento de Pediatria
                    Internato em Pediatria I




Icterícia neonatal
Orientadora: Dra. Nívea Maria Rodrigues Arrais


Carlos Samir
Diego Cunha
Keiko Kitayama
Mariana Tôrres
Theresa Raquel
Valney de Morais
Caso Clínico
Identificação:
 09/09/12 – 09:00h
Vinicius Fernandes Soares da Silva, 24 dias, Residente em
  Natal.
Alimentação: LME 3/3h (demanda llivre)
Vacinação: atualizada
Peso: 3.700g Po: 2.830g (36,25g/dia)
  Estatura: 52cm                        Adequados p/
  idade
  PC: 35,5 cm
Caso Clínico
 Q.P:  Genitora refere que lactente apresenta irritabilidade e
  distensão abdominal.
 AP: “pele e olho amarelados” com 48h de vida, sem ter
  realizado exposição luminosa desde então. ABO+ (filho: O+)
  e mãe (B+)
 Exame físico: EGB, ativo, ictérico 2+/4, fonttanelas
  normotensas.
 AP: roncos de transmissão.
 ACV e ABD: s/ alterações
 Neuro: controle cervical parcial, marcha reflexa bem como
  reflexo de fuga e busca (+)
 HD: icterícia prolongada (do aleitamento materno)


 Conduta: sol. HMG, PCR, BT e frações. Retorno
  ambulatorial em 1 semana
Introdução
Icterícia: problema frequente no período neonatal;
  expressão clínica da hiperbilirrubinemia    BI>1,5
                                              BD>1,5
  (10% da BT)
 98% dos RNs, pela imaturidade do metabolismo da
  bilirrubina, apresentam hiperbilirrubinemia fisiológica na
  1º semana de vida.
 Risco de encefalopatia bilirrubínica
Metabolismo da bilirrubina
 Grupo   heme  SRE  biliverdina  bilirrubina



 Bilirrubina   + Albumina  Fígado  Canalículos biliares
Metabolismo da bilirrubina
Metabolismo da bilirrunina
Implicações     clínicas:
 ◦ Infusão de albumina aumenta concentração de
   bilirrubina
 ◦ Substâncias que competem pelo sítio da bilirrubina na
   albumina: varfarin, sulfonamidas, AINEs, e alguns
   contrastes
Icterícia Neonatal


Icterícia Fisiológica




           Wong RJ, Bhutani VK. Pathogenesis and etiology of unconjugated
                 hyperbilirubinemia in the newborn. Uptodate August 2012.
Icterícia Neonatal


      Icterícia Fisiológica




HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA: OCORRE NA MAIORIA DOS RN
     E SE RESOLVE NAS PRIMEIRAS 2 SEMANAS DE VIDA.

                     Wong RJ, Bhutani VK. Pathogenesis and etiology of unconjugated
                           hyperbilirubinemia in the newborn. Uptodate August 2012.
Icterícia Neonatal


 Investigação da etiologia

 “Hiperbilirrubinemia consiste
no aumento da BT sérica após
o nascimento, com pico médio
 em torno de 6mg/dl no 3° dia
de vida (máximo de 12,9mg/dl)
  e declina em uma semana”.

         Atenção a Saúde do Recém-Nascido. Intervencóes comuns, icterícia e
                     infecções., volume 2. Ministério da Saúde. Brasília, 2011.
Icterícia Neonatal


Investigação da etiologia




        Atenção a Saúde do Recém-Nascido. Intervencóes comuns, icterícia e
                    infecções., volume 2. Ministério da Saúde. Brasília, 2011.
Icterícia Neonatal


Investigação da etiologia




        Atenção a Saúde do Recém-Nascido. Intervencóes comuns, icterícia e
                    infecções., volume 2. Ministério da Saúde. Brasília, 2011.
Icterícia Neonatal


O que solicitar?




        Atenção a Saúde do Recém-Nascido. Intervencóes comuns, icterícia e
                    infecções., volume 2. Ministério da Saúde. Brasília, 2011.
Icterícia Neonatal


    Clínica




Apenas a estimativa clínica não é suficiente para avaliar
Apenas a estimativa clínica não é suficiente para avaliar
              os RN com BI > 12mg/dl.
              os RN com BI > 12mg/dl.
                 Wong RJ, Bhutani VK. Clinical manifestations of unconjugated
                 hyperbilirubinemia in term and late preterm infants. Uptodate April, 2012.
Icterícia Neonatal
Clínica




          Wong RJ, Bhutani VK. Clinical manifestations of unconjugated
          hyperbilirubinemia in term and late preterm infants. Uptodate April, 2012.
Causas de hiperbilirrubinemia indireta


       Produção excessiva de bilirrubina (hemólise)
        ◦ Sangue extravascular (bossas, cefalohematomas,…)
        ◦ Incompatibilidade de grupo sanguíneo (Rh ou ABO)
        ◦ Anomalias enzimáticas eritrocíticas
            (glicose-6-fosfato desidrogenase / piruvatokinase,…)
        ◦ Sepse
        ◦ Hemoglobinopatias (talassemia)
        ◦ Deficiência da membrana eritrocitária
            (esferocitose hereditária, eliptocitose, poiquilocitose,…)
        ◦ Policitemia
            (transfusão fetal ou maternofetal, laqueação tardia do cordão,…)
Causas de hiperbilirrubinemia indireta



   Diminuição da conjugação ou excreção
     Imaturidade enzimática
      • Deficiência hormonal (hipotiroidismo, hipopituitarismo)
      • Deficiência do metabolismo da bilirrubina
                S. Crigler-Najjar tipo I / S. Crigler-Najjar tipo II (D. Arias)
                D. Gilbert / S. Lucey-Driscoll


 Aumento da circulação enterohepática
   • Obstrução intestinal (atrésia, hirschprung,ileo meconial,…)
   • Sangue deglutido

 Aleitamento materno e do leite materno
Causas hiperbilirrubinemia direta

 Obstrução    do fluxo biliar
        Atresia biliar extra-hepática
        Atresia biliar intra-hepática
        Cisto do colédoco (estenose do ducto biliar)
        Síndrome da bile espessa
        Fibrose cística
        Coledocolitíase
        Tumor
        Linfadenopatia
Causas hiperbilirrubinemia direta


   Lesão hepatocelular
     Infecção
         idiopática – hepatite neonatal
         Congênita (CMV, rubéola, toxoplasmose, sífilis, herpes simples)
     Tóxico
         Sepse bacteriana (E. coli, L. monocytogenes, Proteus, Pneumoc.)
         Alimentação intravenosa
         Drogas
     Metabolopatias
     Cromossomopatias
Incompatibilidade Rh
 Mãe  Rh - com filho Rh +, podem desenvolver
  anticorpos (isoimunização) devido a hemorragias
  transplacentárias.
 Estes anticorpos podem passar para o feto e causar
  destruição dos eritrócitos fetais Rh+. Com isso, há
  ↑ de eritropoetina, eritropoiese extramedular e ↑
  de eritroblastos e reticulócitos em sangue
  periférico.
A   icterícia hemolítica é quase sempre precoce
  (primeiras 6h) e acentua-se rapidamente atingindo
  níveis indicativos de exsanguineotransfusão.
Incompatibilidade ABO
 Ocorre  quando as mães são do grupo
  sanguíneo O, e o RN, do A ou B;
 Há   produção de anticorpos IgG anti A ou B;
 Clínica:  hiperbilirrubinemia de pequena
  intensidade, que é evidente a partir do 2º dia de
  vida; ausência de grau importante de anemia;
 Diagnóstico:   reticulocitose, esferocitose,
  anemia leve, hiperbilirrubinemia precoce, tipo
  sanguíneo, Rh, Coombs direto + ou -
Icterícia do aleitamento materno
 RN em LME são fisiologicamente mais
 ictéricos que os alimentados com
 fórmulas;

 Aumento    da circulação entero-hepática
 por:
  ◦ Ingesta insuficiente de leite no início da
    amamentação
  ◦ Menor eliminação de mecônio
Icterícia do leite materno
 Afeta  2-4% dos RN a termo;
 Presença de inibidores da conjugação no
  leite materno;
 Bilirrubina continua a subir até o 14 ⁰ dia
  de vida, podendo alcançar cifras de 20-
  30mg/dl;
 Níveis tendem a estabilizar e cair
  lentamente para valores normais em 4 a
  12 semanas;
 Prova terapêutica
Icterícia por aumento de BD
 Após     a segunda semana de vida

 Início   insidioso

>   20% da BT composta por BD ou BD > 2mg/dl

 Principais   causas:
   ◦ Hepatite neonatal
   ◦ Atresia de vias biliares extra-hepáticas
Hepatite neonatal
 Pode   ser:
  ◦ Causa desconhecida (idiopática) – esporádica
    ou familiar;
  ◦ Causas infecciosas, metabólicas e genéticas

 Dano   e inflamação do hepatócito
Atresia vias biliares
 Em 85% dos casos ocorre obliteração de
  toda árvore biliar extra-hepática;

 Clínica:acolia fecal persistente,
  hepatomegalia e aumento desproporcional
  da GGT em comparação com as
  aminotransferases;

 Diagnóstico:   USG tem grande valor, mas
  biópsia hepática é a principal ferramenta
  (fibrose espaço porta, plugs de bile e
  proliferação de ductos);
Atresia vias biliares
 Tratamento
  ◦ Visa prevenir evolução irreversível para
    cirrose biliar com necessidade de transplante
  ◦ Cirúrgico: kasai (portoenterostomia)
  ◦ O sucesso do procedimento é dependente
    do momento da realização, devendo ser feito
    preferencialmente nas primeiras 8 semanas
    de vida
Icterícia em RN com IG<=35 sem
Hiperbilirrubinemia  indireta ocorre em
 praticamente todos os RN pré-termo
 (<35sem)
A icterícia da primeira semana é mais
 intensa e tardia
Avaliação através de micrométodo para
 evitar expoliação
Primeira avaliação: 12-24h de vida; depois
 a cada 12-24h.
Icterícia em RN com IG<=35 sem
Causas:
 ◦ Hemólise: incompatibilidade materno-fetal
   pelo antígeno D
 ◦ Extravasamento      sanguíneo:  hematoma,
   hemorragia intraperiventricular
 ◦ Associação de fatores
 ◦ Etiologia desconhecida
Encefalopatia bilirrubínica
(Kernicterus)
Depósito    de BI no SNC
Lesões à BHE favorecem o aparecimento
 da síndrome: asfixia, hiperosmolaridade
Quanto       mais imaturo, maior a
 susceptibilidade à neurotoxicidade da
 bilirrubina
Encefalopatia bilirrubínica
(Kernicterus)
Forma    aguda: 2° a 5° dia em RNs a termo
  ◦ Fase 1: hipotonia, letargia, má sucção, choro
    agudo durante algumas horas
  ◦ Fase 2: hipertonia da musculatura extensora
    (opistótono), convulsões, febre
  ◦ Fase 3: aparente melhora
Encefalopatia bilirrubínica
(Kernicterus)
Forma   crônica:
  ◦ 1° ano: hipotonia, hiper-reflexia profunda,
    persistência do reflexo tônico-cervical
    assimétrico e atraso motor
  ◦ Após o 1° ano: síndrome extrapiramidal
    (tremores, balismo, coreoatetose), surdez
    sensório-neural
Opções de Tratamento
 Fototerapia;
 Exsangüineotransfusão;
 Imunoglobulina           standard endovenosa.

Principal objetivo tto: Impedir efeitos
 tóxicos/deletérios dos níveis elevados da BI
 no SNC do neonato

         Atenção à saúde do recém-nascido: Guia para os profissionais de saúde / Ministério da
         Saúde– Brasília, 2011. 4 v. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicas) – p.59-75
Escolha da terapêutica
 Não  há consenso quanto aos níveis
  séricos de BT
 Com base em evidências limitadas, leva-se
  em conta:
 Avaliação periódica da BT;
 As idades gestacional e pós-natal;
 Fatores agra­vantes da lesão bilirrubínica
  neuronal.
   Atenção à saúde do recém-nascido: Guia para os profissionais de saúde / Ministério da
   Saúde– Brasília, 2011. 4 v. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicas) – p.59-75
RN IG > ou = 35 semanas ao
             nascer




Diminuir em 2mg/dL o nível de BT se: (limiar menor)
*Dça hemolítica (Rh, ABO, outros antígenos)
*Deficiência G-6-P-D
*Asfixia, letargia, instabilidade na temperatura, sepse
*Albuminemia < 3g/dL ou acidose
                                     Atenção à saúde do recém-nascido: Guia para os profissionais de saúde / Ministério
                                     da Saúde– Brasília, 2011. 4 v. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicas) – p.59-75
Risco Hiperbilirrubinemia
RN > 35 sem, c/ PN > 2000g
RN IG < 34 semanas ao nascer




        Atenção à saúde do recém-nascido: Guia para os profissionais de saúde / Ministério
        da Saúde– Brasília, 2011. 4 v. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicas) – p.59-75
Fototerapia
Fototerapia
  Terapia luminosa que converte moléculas
  de bilirrubina depositadas na pele em
  compostos hidrossolúveis, sendo mais
  facilmente excretados;
 Fotoisomerização, c/ excreção biliar,
  renal;
 É o tratamento mais utilizado.
Fototerapia
Sua eficácia dependerá:
Comprimento de onda da luz;
Irradiância espectral;
Superfície corpórea exposta à luz;
Distância da unidade ao RN.




            Atenção à saúde do recém-nascido: Guia para os profissionais de saúde / Ministério
            da Saúde– Brasília, 2011. 4 v. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicas) – p.59-75
Fototerapia
Aparelhos
fabricados no
Brasil –
Aprovação da
ANVISA



 Atenção à saúde do recém-nascido: Guia para
    os profissionais de saúde / Ministério da
   Saúde– Brasília, 2011. 4 v. : il. – (Série A.
     Normas e Manuais Técnicas) – p.59-75
Fototerapia Tipos
 FototerapiaConvencional Superior: 6-8 tubos
 fluorescentes paralelos de 20W, a 20-50cm
 do RN
Fototerapia Tipos




                    Imagens Google
Fototerapia

Cuidados
T corporal 3-3h (hipotermia ou hiperter­mia), e o
peso diariamente;
Oferta hídrica SN;
Proteção dos olhos;
Evitar/suspender a fototerapia se os níveis de BD
elevados, ou se hou­ver colestase  risco S. do
bebê bronzeado;
Descontinuidade da fototerapia durante a
alimentação.
Fototerapia
        Monitorização
       (Bilirrubina Sérica, Hematócrito)

1 – RN com doença hemolítica - avaliados cada 4-
8 horas – continuar no mín. 24h pós término
terapia

2 – RN com níveis de bilirrubina perto de níveis
tóxicos – 4-8 h

3 – Outros – avaliados cada 12-24 horas
Fototerapia
Suspensão do
tto:
RN de termo com idade superior 72h: pode-se
 suspender a fototerapia com níveis de BT 14-15
 mg/dl;
No PT com idade 5 dias pode-se suspender a
 fototerapia com níveis de BT 10 mg/dl e ter
 muita atenção ao pico de bilirrubinemia ao 5º
 -7º dia;
No PT com mais de 5 dias pode-se suspender a
 fototerapia com níveis de BT total 12 mg/dl.
Exsanguineotransfusão
Exsanguineotransfusão (EST)
Procedimento invasivo onde existe a permuta
do sangue do paciente pelo sangue de um
doador, com a finalidade de remoção de
elementos circulantes agressivos e/ou para
oferecimento de substâncias necessárias a
sobrevivência.
Exsanguineotransfusão (EST)
 Fototerapia            +     Imunoglobulina
  polivalente contribuíram p/ redução de
  exsanguinotransfusões;
 Mortalidade aprox 3/1000 – em RNs >35
  semanas hígidos o risco é menor;
 A morbidade é de 5% (apneia, bradicardia,
  cianose, vasospasmo, trombose);
 Obs: Risco por uso de produtos do
  sangue;
 Exsanguinotransfusão emergente: RN
  c/ sinais de encefalopatia bilirrubinica aguda.
Exsanguineotransfusão (EST)
Indicações
Hgb do cordão ≤ 10 g/dL e BT ≥ 5 mg/dL;
BI> 4,5 ou HT < 11mg/dl na vigência de Coombs direto
positivo;
Velocidade de aumento da BI superior a 0,5mg/dL/h se Ht
entre 11 e 13 ou superior a 1mg/dl/h;
Elevação importante da BI;
Refratariedade à fototerapia intensiva por 12h;
Sinais de comprometimento neurológico;
Indicações relativas
   ◦ Reticulocitose
   ◦ Hemoglobina = 13g/dl e caindo em 24h
   ◦ RNPT ou com comorbidades neonatais (asfixia perinatal,
     hipotermia, hemólise, hipoalbuminemia,, infecções, hipoglicemia)
Exsanguineotransfusão (EST)
• Escolha do Sangue
Conforme etiologia da icterícia:
Dça hemolítica por incompatibilidade
  Rh Utiliza-se o tipo sanguíneo do RN, Rh
  (antígeno D e variante Du) negativo ou tipo O
  Rh negativo
Qdo a etiologia não for a hemólise por
  Acs, pode ser utilizado o tipo sanguíneo do
  RN
Obs: Realização da prova cruzada
                 Atenção à saúde do recém-nascido: Guia para os profissionais de saúde / Ministério
                 da Saúde– Brasília, 2011. 4 v. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicas) – p.59-75
Exsanguineotransfusão (EST)
Método
Recomendações da AAP
    Prevenção Primária
1.   Vigilância (8/8 horas por 7 dias) + aleitamento
     materno
2.   Não adição de dextrose ou água para RN não
     desidratados e em LME
Recomendações da AAP
    Prevenção Secundária
1.   Grávidas devem ter classificação ABO, Rh e screen
     de anticorpor isoimunes atípicos
2.   Se Rh – materno; solicitar Rh, tipagem sanguínea e
     Coombs direto do sangue do RN
Recomendações da AAP
    Avaliação Clínica
1.   Equipe de enfermagem de 8/8 horas em luz ambiente
Recomendações da AAP
    Avaliação Laboratorial
1.   Se icterícia nas primeiras 24 horas
2.   Se mais intensa que a icterícia fisiológica
3.   Avaliar de acordo com as horas de vida e IG
4.   Rotina?
Recomendações da AAP
    Busca da Causa
1.   Deve ser priorizada em RN com aumento acelerado
     da BilT ou aumento em vigência de fototerapia
2.   Solicitar EAS e Urocultura se bilirrubina está elevada
     a custas de Bd
3.   Se icterícia maior que 3 semanas, pensar em
     colestase. Ter certeza que investigação de
     galactosemia e função de tireóide foi realizada
4.   G6PD?
Recomendações da AAP
    Alta hospitalar
1.   Avaliar risco de hiperbilirrubinemia por pelo menos
     2 critérios distintos
2.   Atenção especial em alta hospitalar menor que 72
     horas
3.   Informação aos pais
Recomendações da AAP
  Seguimento
1. Até 5 dias, a depender do tempo de
   vida à alta hospitalar
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  • 1. Universidade Federal do Rio Grande do Norte Departamento de Pediatria Internato em Pediatria I Icterícia neonatal Orientadora: Dra. Nívea Maria Rodrigues Arrais Carlos Samir Diego Cunha Keiko Kitayama Mariana Tôrres Theresa Raquel Valney de Morais
  • 2. Caso Clínico Identificação: 09/09/12 – 09:00h Vinicius Fernandes Soares da Silva, 24 dias, Residente em Natal. Alimentação: LME 3/3h (demanda llivre) Vacinação: atualizada Peso: 3.700g Po: 2.830g (36,25g/dia) Estatura: 52cm Adequados p/ idade PC: 35,5 cm
  • 3. Caso Clínico  Q.P: Genitora refere que lactente apresenta irritabilidade e distensão abdominal.  AP: “pele e olho amarelados” com 48h de vida, sem ter realizado exposição luminosa desde então. ABO+ (filho: O+) e mãe (B+)  Exame físico: EGB, ativo, ictérico 2+/4, fonttanelas normotensas. AP: roncos de transmissão. ACV e ABD: s/ alterações Neuro: controle cervical parcial, marcha reflexa bem como reflexo de fuga e busca (+)  HD: icterícia prolongada (do aleitamento materno)  Conduta: sol. HMG, PCR, BT e frações. Retorno ambulatorial em 1 semana
  • 4. Introdução Icterícia: problema frequente no período neonatal; expressão clínica da hiperbilirrubinemia BI>1,5 BD>1,5 (10% da BT)  98% dos RNs, pela imaturidade do metabolismo da bilirrubina, apresentam hiperbilirrubinemia fisiológica na 1º semana de vida.  Risco de encefalopatia bilirrubínica
  • 5. Metabolismo da bilirrubina  Grupo heme  SRE  biliverdina  bilirrubina  Bilirrubina + Albumina  Fígado  Canalículos biliares
  • 7. Metabolismo da bilirrunina Implicações clínicas: ◦ Infusão de albumina aumenta concentração de bilirrubina ◦ Substâncias que competem pelo sítio da bilirrubina na albumina: varfarin, sulfonamidas, AINEs, e alguns contrastes
  • 8. Icterícia Neonatal Icterícia Fisiológica Wong RJ, Bhutani VK. Pathogenesis and etiology of unconjugated hyperbilirubinemia in the newborn. Uptodate August 2012.
  • 9. Icterícia Neonatal Icterícia Fisiológica HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA: OCORRE NA MAIORIA DOS RN E SE RESOLVE NAS PRIMEIRAS 2 SEMANAS DE VIDA. Wong RJ, Bhutani VK. Pathogenesis and etiology of unconjugated hyperbilirubinemia in the newborn. Uptodate August 2012.
  • 10. Icterícia Neonatal Investigação da etiologia “Hiperbilirrubinemia consiste no aumento da BT sérica após o nascimento, com pico médio em torno de 6mg/dl no 3° dia de vida (máximo de 12,9mg/dl) e declina em uma semana”. Atenção a Saúde do Recém-Nascido. Intervencóes comuns, icterícia e infecções., volume 2. Ministério da Saúde. Brasília, 2011.
  • 11. Icterícia Neonatal Investigação da etiologia Atenção a Saúde do Recém-Nascido. Intervencóes comuns, icterícia e infecções., volume 2. Ministério da Saúde. Brasília, 2011.
  • 12. Icterícia Neonatal Investigação da etiologia Atenção a Saúde do Recém-Nascido. Intervencóes comuns, icterícia e infecções., volume 2. Ministério da Saúde. Brasília, 2011.
  • 13. Icterícia Neonatal O que solicitar? Atenção a Saúde do Recém-Nascido. Intervencóes comuns, icterícia e infecções., volume 2. Ministério da Saúde. Brasília, 2011.
  • 14. Icterícia Neonatal Clínica Apenas a estimativa clínica não é suficiente para avaliar Apenas a estimativa clínica não é suficiente para avaliar os RN com BI > 12mg/dl. os RN com BI > 12mg/dl. Wong RJ, Bhutani VK. Clinical manifestations of unconjugated hyperbilirubinemia in term and late preterm infants. Uptodate April, 2012.
  • 15. Icterícia Neonatal Clínica Wong RJ, Bhutani VK. Clinical manifestations of unconjugated hyperbilirubinemia in term and late preterm infants. Uptodate April, 2012.
  • 16. Causas de hiperbilirrubinemia indireta  Produção excessiva de bilirrubina (hemólise) ◦ Sangue extravascular (bossas, cefalohematomas,…) ◦ Incompatibilidade de grupo sanguíneo (Rh ou ABO) ◦ Anomalias enzimáticas eritrocíticas (glicose-6-fosfato desidrogenase / piruvatokinase,…) ◦ Sepse ◦ Hemoglobinopatias (talassemia) ◦ Deficiência da membrana eritrocitária (esferocitose hereditária, eliptocitose, poiquilocitose,…) ◦ Policitemia (transfusão fetal ou maternofetal, laqueação tardia do cordão,…)
  • 17. Causas de hiperbilirrubinemia indireta  Diminuição da conjugação ou excreção Imaturidade enzimática • Deficiência hormonal (hipotiroidismo, hipopituitarismo) • Deficiência do metabolismo da bilirrubina S. Crigler-Najjar tipo I / S. Crigler-Najjar tipo II (D. Arias) D. Gilbert / S. Lucey-Driscoll  Aumento da circulação enterohepática • Obstrução intestinal (atrésia, hirschprung,ileo meconial,…) • Sangue deglutido  Aleitamento materno e do leite materno
  • 18. Causas hiperbilirrubinemia direta  Obstrução do fluxo biliar  Atresia biliar extra-hepática  Atresia biliar intra-hepática  Cisto do colédoco (estenose do ducto biliar)  Síndrome da bile espessa  Fibrose cística  Coledocolitíase  Tumor  Linfadenopatia
  • 19. Causas hiperbilirrubinemia direta  Lesão hepatocelular  Infecção  idiopática – hepatite neonatal  Congênita (CMV, rubéola, toxoplasmose, sífilis, herpes simples)  Tóxico  Sepse bacteriana (E. coli, L. monocytogenes, Proteus, Pneumoc.)  Alimentação intravenosa  Drogas  Metabolopatias  Cromossomopatias
  • 20.
  • 21. Incompatibilidade Rh  Mãe Rh - com filho Rh +, podem desenvolver anticorpos (isoimunização) devido a hemorragias transplacentárias.  Estes anticorpos podem passar para o feto e causar destruição dos eritrócitos fetais Rh+. Com isso, há ↑ de eritropoetina, eritropoiese extramedular e ↑ de eritroblastos e reticulócitos em sangue periférico. A icterícia hemolítica é quase sempre precoce (primeiras 6h) e acentua-se rapidamente atingindo níveis indicativos de exsanguineotransfusão.
  • 22. Incompatibilidade ABO  Ocorre quando as mães são do grupo sanguíneo O, e o RN, do A ou B;  Há produção de anticorpos IgG anti A ou B;  Clínica: hiperbilirrubinemia de pequena intensidade, que é evidente a partir do 2º dia de vida; ausência de grau importante de anemia;  Diagnóstico: reticulocitose, esferocitose, anemia leve, hiperbilirrubinemia precoce, tipo sanguíneo, Rh, Coombs direto + ou -
  • 23. Icterícia do aleitamento materno  RN em LME são fisiologicamente mais ictéricos que os alimentados com fórmulas;  Aumento da circulação entero-hepática por: ◦ Ingesta insuficiente de leite no início da amamentação ◦ Menor eliminação de mecônio
  • 24. Icterícia do leite materno  Afeta 2-4% dos RN a termo;  Presença de inibidores da conjugação no leite materno;  Bilirrubina continua a subir até o 14 ⁰ dia de vida, podendo alcançar cifras de 20- 30mg/dl;  Níveis tendem a estabilizar e cair lentamente para valores normais em 4 a 12 semanas;  Prova terapêutica
  • 25. Icterícia por aumento de BD  Após a segunda semana de vida  Início insidioso > 20% da BT composta por BD ou BD > 2mg/dl  Principais causas: ◦ Hepatite neonatal ◦ Atresia de vias biliares extra-hepáticas
  • 26. Hepatite neonatal  Pode ser: ◦ Causa desconhecida (idiopática) – esporádica ou familiar; ◦ Causas infecciosas, metabólicas e genéticas  Dano e inflamação do hepatócito
  • 27. Atresia vias biliares  Em 85% dos casos ocorre obliteração de toda árvore biliar extra-hepática;  Clínica:acolia fecal persistente, hepatomegalia e aumento desproporcional da GGT em comparação com as aminotransferases;  Diagnóstico: USG tem grande valor, mas biópsia hepática é a principal ferramenta (fibrose espaço porta, plugs de bile e proliferação de ductos);
  • 28. Atresia vias biliares  Tratamento ◦ Visa prevenir evolução irreversível para cirrose biliar com necessidade de transplante ◦ Cirúrgico: kasai (portoenterostomia) ◦ O sucesso do procedimento é dependente do momento da realização, devendo ser feito preferencialmente nas primeiras 8 semanas de vida
  • 29. Icterícia em RN com IG<=35 sem Hiperbilirrubinemia indireta ocorre em praticamente todos os RN pré-termo (<35sem) A icterícia da primeira semana é mais intensa e tardia Avaliação através de micrométodo para evitar expoliação Primeira avaliação: 12-24h de vida; depois a cada 12-24h.
  • 30. Icterícia em RN com IG<=35 sem Causas: ◦ Hemólise: incompatibilidade materno-fetal pelo antígeno D ◦ Extravasamento sanguíneo: hematoma, hemorragia intraperiventricular ◦ Associação de fatores ◦ Etiologia desconhecida
  • 31. Encefalopatia bilirrubínica (Kernicterus) Depósito de BI no SNC Lesões à BHE favorecem o aparecimento da síndrome: asfixia, hiperosmolaridade Quanto mais imaturo, maior a susceptibilidade à neurotoxicidade da bilirrubina
  • 32. Encefalopatia bilirrubínica (Kernicterus) Forma aguda: 2° a 5° dia em RNs a termo ◦ Fase 1: hipotonia, letargia, má sucção, choro agudo durante algumas horas ◦ Fase 2: hipertonia da musculatura extensora (opistótono), convulsões, febre ◦ Fase 3: aparente melhora
  • 33. Encefalopatia bilirrubínica (Kernicterus) Forma crônica: ◦ 1° ano: hipotonia, hiper-reflexia profunda, persistência do reflexo tônico-cervical assimétrico e atraso motor ◦ Após o 1° ano: síndrome extrapiramidal (tremores, balismo, coreoatetose), surdez sensório-neural
  • 34. Opções de Tratamento  Fototerapia;  Exsangüineotransfusão;  Imunoglobulina standard endovenosa. Principal objetivo tto: Impedir efeitos tóxicos/deletérios dos níveis elevados da BI no SNC do neonato Atenção à saúde do recém-nascido: Guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde– Brasília, 2011. 4 v. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicas) – p.59-75
  • 35. Escolha da terapêutica  Não há consenso quanto aos níveis séricos de BT  Com base em evidências limitadas, leva-se em conta:  Avaliação periódica da BT;  As idades gestacional e pós-natal;  Fatores agra­vantes da lesão bilirrubínica neuronal. Atenção à saúde do recém-nascido: Guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde– Brasília, 2011. 4 v. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicas) – p.59-75
  • 36. RN IG > ou = 35 semanas ao nascer Diminuir em 2mg/dL o nível de BT se: (limiar menor) *Dça hemolítica (Rh, ABO, outros antígenos) *Deficiência G-6-P-D *Asfixia, letargia, instabilidade na temperatura, sepse *Albuminemia < 3g/dL ou acidose Atenção à saúde do recém-nascido: Guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde– Brasília, 2011. 4 v. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicas) – p.59-75
  • 37. Risco Hiperbilirrubinemia RN > 35 sem, c/ PN > 2000g
  • 38. RN IG < 34 semanas ao nascer Atenção à saúde do recém-nascido: Guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde– Brasília, 2011. 4 v. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicas) – p.59-75
  • 40. Fototerapia  Terapia luminosa que converte moléculas de bilirrubina depositadas na pele em compostos hidrossolúveis, sendo mais facilmente excretados;  Fotoisomerização, c/ excreção biliar, renal;  É o tratamento mais utilizado.
  • 41. Fototerapia Sua eficácia dependerá: Comprimento de onda da luz; Irradiância espectral; Superfície corpórea exposta à luz; Distância da unidade ao RN. Atenção à saúde do recém-nascido: Guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde– Brasília, 2011. 4 v. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicas) – p.59-75
  • 42. Fototerapia Aparelhos fabricados no Brasil – Aprovação da ANVISA Atenção à saúde do recém-nascido: Guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde– Brasília, 2011. 4 v. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicas) – p.59-75
  • 43. Fototerapia Tipos  FototerapiaConvencional Superior: 6-8 tubos fluorescentes paralelos de 20W, a 20-50cm do RN
  • 44. Fototerapia Tipos Imagens Google
  • 45. Fototerapia Cuidados T corporal 3-3h (hipotermia ou hiperter­mia), e o peso diariamente; Oferta hídrica SN; Proteção dos olhos; Evitar/suspender a fototerapia se os níveis de BD elevados, ou se hou­ver colestase  risco S. do bebê bronzeado; Descontinuidade da fototerapia durante a alimentação.
  • 46. Fototerapia  Monitorização (Bilirrubina Sérica, Hematócrito) 1 – RN com doença hemolítica - avaliados cada 4- 8 horas – continuar no mín. 24h pós término terapia 2 – RN com níveis de bilirrubina perto de níveis tóxicos – 4-8 h 3 – Outros – avaliados cada 12-24 horas
  • 47. Fototerapia Suspensão do tto: RN de termo com idade superior 72h: pode-se suspender a fototerapia com níveis de BT 14-15 mg/dl; No PT com idade 5 dias pode-se suspender a fototerapia com níveis de BT 10 mg/dl e ter muita atenção ao pico de bilirrubinemia ao 5º -7º dia; No PT com mais de 5 dias pode-se suspender a fototerapia com níveis de BT total 12 mg/dl.
  • 49. Exsanguineotransfusão (EST) Procedimento invasivo onde existe a permuta do sangue do paciente pelo sangue de um doador, com a finalidade de remoção de elementos circulantes agressivos e/ou para oferecimento de substâncias necessárias a sobrevivência.
  • 50. Exsanguineotransfusão (EST)  Fototerapia + Imunoglobulina polivalente contribuíram p/ redução de exsanguinotransfusões;  Mortalidade aprox 3/1000 – em RNs >35 semanas hígidos o risco é menor;  A morbidade é de 5% (apneia, bradicardia, cianose, vasospasmo, trombose);  Obs: Risco por uso de produtos do sangue;  Exsanguinotransfusão emergente: RN c/ sinais de encefalopatia bilirrubinica aguda.
  • 51. Exsanguineotransfusão (EST) Indicações Hgb do cordão ≤ 10 g/dL e BT ≥ 5 mg/dL; BI> 4,5 ou HT < 11mg/dl na vigência de Coombs direto positivo; Velocidade de aumento da BI superior a 0,5mg/dL/h se Ht entre 11 e 13 ou superior a 1mg/dl/h; Elevação importante da BI; Refratariedade à fototerapia intensiva por 12h; Sinais de comprometimento neurológico; Indicações relativas ◦ Reticulocitose ◦ Hemoglobina = 13g/dl e caindo em 24h ◦ RNPT ou com comorbidades neonatais (asfixia perinatal, hipotermia, hemólise, hipoalbuminemia,, infecções, hipoglicemia)
  • 52. Exsanguineotransfusão (EST) • Escolha do Sangue Conforme etiologia da icterícia: Dça hemolítica por incompatibilidade Rh Utiliza-se o tipo sanguíneo do RN, Rh (antígeno D e variante Du) negativo ou tipo O Rh negativo Qdo a etiologia não for a hemólise por Acs, pode ser utilizado o tipo sanguíneo do RN Obs: Realização da prova cruzada Atenção à saúde do recém-nascido: Guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde– Brasília, 2011. 4 v. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicas) – p.59-75
  • 54. Recomendações da AAP  Prevenção Primária 1. Vigilância (8/8 horas por 7 dias) + aleitamento materno 2. Não adição de dextrose ou água para RN não desidratados e em LME
  • 55. Recomendações da AAP  Prevenção Secundária 1. Grávidas devem ter classificação ABO, Rh e screen de anticorpor isoimunes atípicos 2. Se Rh – materno; solicitar Rh, tipagem sanguínea e Coombs direto do sangue do RN
  • 56. Recomendações da AAP  Avaliação Clínica 1. Equipe de enfermagem de 8/8 horas em luz ambiente
  • 57. Recomendações da AAP  Avaliação Laboratorial 1. Se icterícia nas primeiras 24 horas 2. Se mais intensa que a icterícia fisiológica 3. Avaliar de acordo com as horas de vida e IG 4. Rotina?
  • 58. Recomendações da AAP  Busca da Causa 1. Deve ser priorizada em RN com aumento acelerado da BilT ou aumento em vigência de fototerapia 2. Solicitar EAS e Urocultura se bilirrubina está elevada a custas de Bd 3. Se icterícia maior que 3 semanas, pensar em colestase. Ter certeza que investigação de galactosemia e função de tireóide foi realizada 4. G6PD?
  • 59. Recomendações da AAP  Alta hospitalar 1. Avaliar risco de hiperbilirrubinemia por pelo menos 2 critérios distintos 2. Atenção especial em alta hospitalar menor que 72 horas 3. Informação aos pais
  • 60.
  • 61. Recomendações da AAP  Seguimento 1. Até 5 dias, a depender do tempo de vida à alta hospitalar

Notas do Editor

  1.  Fototerapia “biliblanket”: o Rn é deitado sobre um colchão luminoso, tem eficácia prejudicada devido a pouca superfície exposta a luz. É mais utilizada como coadjuvante em fototerapia dupla.  Fototerapia Spot : Luz é emitida em forma de foco, há 50 cm do RN. Utiliza lâmpada de halogênio-tungstênio, que emite alta irradiância.
  2. Os seguintes cuidados devem ser seguidos durante o uso de fototerapia: • Verificar T corporal 3-3h (hipotermia ou hiperter­mia), e o peso diariamente. • Aumentar a oferta hídrica (Fototerapia com lâmpada fluorescente ou halógena pode provocar elevação da temperatura, com consequente aumento do consumo de oxigênio, da frequência respiratória e do fluxo sanguíneo na pele, culminando em maior perda insensível de água) • Proteger os olhos c/ cobertura radiopaca (camadas de veludo negro ou papel carbono negro envolto em gaze) • Não utilizar ou suspender a fototerapia se os níveis de BD estiverem elevados ou se hou­ver colestase, para evitar o aparecimento da síndrome do bebê bronzeado , que se carac­teriza pelo depósito de derivados de cobreporfirina no plasma, urina e pele. • Cobrir a solução parenteral e o equipo com papel alumínio ou usar extensores imperme­áveis à luz, pois a exposição de soluções de aminoácidos ou multivitamínicas ao com­primento de luz azul reduz a quantidade de triptofano, metionina e histidina. Adicional­mente, a solução de lipídeos é altamente susceptível à oxidação quando exposta à luz, originando hidroperóxidos de triglicérides citotóxicos. • A prática da descontinuidade da fototerapia durante a alimentação, inclusive com a reti­rada da cobertura dos olhos, desde que a bilirrubinemia não esteja muito elevada. Proteção ocular; Hidratação; Controle de temperatura; Mudar decúbito; Controlar bilirrubina a cada 6-8h; Monitorar a bilirrubina a cada 8-12h após 24h da suspensão da fototerapia; Interromper a foto no período em q a mãe possa estar com o RN e retirar a proteção ocular para permitir interação  Sobreaquecimento Desidratação Eritema macular Rash purpúrico Lesão ocular / Oclusão nasal Síndrome do bebé bronzeado coloração cinzenta escura acastanhada elevação significativa da bilirrubina conjugada fototerapia contra-indicada    A fototerapia não necessita de reforço hídrico. O leite materno deve ser mantido e se há perda ponderal signi!cativa fazer suplemento com leite de fórmula. Deve ser assegurado um bom débito urinário. A &quot;uidoterapia endovenosa só é necessária se o aporte entérico não está assegurado.    As complicações clínicas mais importantes da fototerapia ocorrem nos RNs com icterícia colestáctica. Na síndrome do bébé bronze, estes !cam com um tom escuro, cinza-acastanhado da pele, soro e urina. Atribuise à acumulação de por!rinas e não tem normalmente consequências nefastas. A presença de colestase não é uma contra-indicação ao uso da fototerapia embora a sua e!cácia esteja diminuida uma vez que os produtos da fototerapia são eliminados pela bilis. Nos que apresentam colestase grave podem aparecer erupções bolhosas e púrpura. A fototerapia está contra-indicada na por!ria congénita ou quando há história familiar porque esta pode provocar fotosensibilidade ou erupções bolhosas graves.
  3. Método p/ remoção da bilirrubina intravascular Remove parcialmente hemácias hemolisadas, Acs ligados ou não às hemácias, e a bilirrubina plasmática, com rápida diminuição dos níveis séricos de bilirrubina.  Exsanguino-transfusão A exsanguino-transfusão remove a bilirrubina, os anti-corpos hemolíticos e corrige a anemia.
  4.  Qdo a etiologia não for a hemólise por anticorpos, pode ser utilizado o tipo sanguíneo do RN  Qualquer que seja o tipo de sangue escolhido é obrigatória a realização da prova cruzada entre o sangue do doador e o soro da mãe , antes do início da exsanguineotransfusão Slides: Na incompatibilidade Rh é indicado o uso de sangue Rh- homólogo ao do RN no grupo ABO. Na incompatibilidade ABO é indicado hemácias do grupo O (com testes negativos para anticorpos anti-A e anti-B) com plasma homólogo ao do RN.
  5.  Troca de 2 volemias do RN (volemia gira em torno de 80-85mL/Kg). Isso substitui 90% do plasma células circulantes 80% dos Acs 50% da Bilirrub plasmát  Permuta isovolumétrica  Técnica mais utilizada: ‘puxa-empurra’ , por meio da veia umbilical , sendo conveniente a localização radiográfica do cateter em veia cava inferior em nível de T8-T10