Icterícia Neonatal

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Ictericia Neonatal - Seminário apresentado no Internato em Pediatria I (PED I) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).

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  •  Fototerapia “biliblanket”: o Rn é deitado sobre um colchão luminoso, tem eficácia prejudicada devido a pouca superfície exposta a luz. É mais utilizada como coadjuvante em fototerapia dupla.  Fototerapia Spot : Luz é emitida em forma de foco, há 50 cm do RN. Utiliza lâmpada de halogênio-tungstênio, que emite alta irradiância.
  • Os seguintes cuidados devem ser seguidos durante o uso de fototerapia: • Verificar T corporal 3-3h (hipotermia ou hiperter­mia), e o peso diariamente. • Aumentar a oferta hídrica (Fototerapia com lâmpada fluorescente ou halógena pode provocar elevação da temperatura, com consequente aumento do consumo de oxigênio, da frequência respiratória e do fluxo sanguíneo na pele, culminando em maior perda insensível de água) • Proteger os olhos c/ cobertura radiopaca (camadas de veludo negro ou papel carbono negro envolto em gaze) • Não utilizar ou suspender a fototerapia se os níveis de BD estiverem elevados ou se hou­ver colestase, para evitar o aparecimento da síndrome do bebê bronzeado , que se carac­teriza pelo depósito de derivados de cobreporfirina no plasma, urina e pele. • Cobrir a solução parenteral e o equipo com papel alumínio ou usar extensores imperme­áveis à luz, pois a exposição de soluções de aminoácidos ou multivitamínicas ao com­primento de luz azul reduz a quantidade de triptofano, metionina e histidina. Adicional­mente, a solução de lipídeos é altamente susceptível à oxidação quando exposta à luz, originando hidroperóxidos de triglicérides citotóxicos. • A prática da descontinuidade da fototerapia durante a alimentação, inclusive com a reti­rada da cobertura dos olhos, desde que a bilirrubinemia não esteja muito elevada. Proteção ocular; Hidratação; Controle de temperatura; Mudar decúbito; Controlar bilirrubina a cada 6-8h; Monitorar a bilirrubina a cada 8-12h após 24h da suspensão da fototerapia; Interromper a foto no período em q a mãe possa estar com o RN e retirar a proteção ocular para permitir interação  Sobreaquecimento Desidratação Eritema macular Rash purpúrico Lesão ocular / Oclusão nasal Síndrome do bebé bronzeado coloração cinzenta escura acastanhada elevação significativa da bilirrubina conjugada fototerapia contra-indicada    A fototerapia não necessita de reforço hídrico. O leite materno deve ser mantido e se há perda ponderal signi!cativa fazer suplemento com leite de fórmula. Deve ser assegurado um bom débito urinário. A "uidoterapia endovenosa só é necessária se o aporte entérico não está assegurado.    As complicações clínicas mais importantes da fototerapia ocorrem nos RNs com icterícia colestáctica. Na síndrome do bébé bronze, estes !cam com um tom escuro, cinza-acastanhado da pele, soro e urina. Atribuise à acumulação de por!rinas e não tem normalmente consequências nefastas. A presença de colestase não é uma contra-indicação ao uso da fototerapia embora a sua e!cácia esteja diminuida uma vez que os produtos da fototerapia são eliminados pela bilis. Nos que apresentam colestase grave podem aparecer erupções bolhosas e púrpura. A fototerapia está contra-indicada na por!ria congénita ou quando há história familiar porque esta pode provocar fotosensibilidade ou erupções bolhosas graves.
  • Método p/ remoção da bilirrubina intravascular Remove parcialmente hemácias hemolisadas, Acs ligados ou não às hemácias, e a bilirrubina plasmática, com rápida diminuição dos níveis séricos de bilirrubina.  Exsanguino-transfusão A exsanguino-transfusão remove a bilirrubina, os anti-corpos hemolíticos e corrige a anemia.
  •  Qdo a etiologia não for a hemólise por anticorpos, pode ser utilizado o tipo sanguíneo do RN  Qualquer que seja o tipo de sangue escolhido é obrigatória a realização da prova cruzada entre o sangue do doador e o soro da mãe , antes do início da exsanguineotransfusão Slides: Na incompatibilidade Rh é indicado o uso de sangue Rh- homólogo ao do RN no grupo ABO. Na incompatibilidade ABO é indicado hemácias do grupo O (com testes negativos para anticorpos anti-A e anti-B) com plasma homólogo ao do RN.
  •  Troca de 2 volemias do RN (volemia gira em torno de 80-85mL/Kg). Isso substitui 90% do plasma células circulantes 80% dos Acs 50% da Bilirrub plasmát  Permuta isovolumétrica  Técnica mais utilizada: ‘puxa-empurra’ , por meio da veia umbilical , sendo conveniente a localização radiográfica do cateter em veia cava inferior em nível de T8-T10
  • Icterícia Neonatal

    1. 1. Universidade Federal do Rio Grande do Norte Departamento de Pediatria Internato em Pediatria IIcterícia neonatalOrientadora: Dra. Nívea Maria Rodrigues ArraisCarlos SamirDiego CunhaKeiko KitayamaMariana TôrresTheresa RaquelValney de Morais
    2. 2. Caso ClínicoIdentificação: 09/09/12 – 09:00hVinicius Fernandes Soares da Silva, 24 dias, Residente em Natal.Alimentação: LME 3/3h (demanda llivre)Vacinação: atualizadaPeso: 3.700g Po: 2.830g (36,25g/dia) Estatura: 52cm Adequados p/ idade PC: 35,5 cm
    3. 3. Caso Clínico Q.P: Genitora refere que lactente apresenta irritabilidade e distensão abdominal. AP: “pele e olho amarelados” com 48h de vida, sem ter realizado exposição luminosa desde então. ABO+ (filho: O+) e mãe (B+) Exame físico: EGB, ativo, ictérico 2+/4, fonttanelas normotensas. AP: roncos de transmissão. ACV e ABD: s/ alterações Neuro: controle cervical parcial, marcha reflexa bem como reflexo de fuga e busca (+) HD: icterícia prolongada (do aleitamento materno) Conduta: sol. HMG, PCR, BT e frações. Retorno ambulatorial em 1 semana
    4. 4. IntroduçãoIcterícia: problema frequente no período neonatal; expressão clínica da hiperbilirrubinemia BI>1,5 BD>1,5 (10% da BT) 98% dos RNs, pela imaturidade do metabolismo da bilirrubina, apresentam hiperbilirrubinemia fisiológica na 1º semana de vida. Risco de encefalopatia bilirrubínica
    5. 5. Metabolismo da bilirrubina Grupo heme  SRE  biliverdina  bilirrubina Bilirrubina + Albumina  Fígado  Canalículos biliares
    6. 6. Metabolismo da bilirrubina
    7. 7. Metabolismo da bilirruninaImplicações clínicas: ◦ Infusão de albumina aumenta concentração de bilirrubina ◦ Substâncias que competem pelo sítio da bilirrubina na albumina: varfarin, sulfonamidas, AINEs, e alguns contrastes
    8. 8. Icterícia NeonatalIcterícia Fisiológica Wong RJ, Bhutani VK. Pathogenesis and etiology of unconjugated hyperbilirubinemia in the newborn. Uptodate August 2012.
    9. 9. Icterícia Neonatal Icterícia FisiológicaHIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA: OCORRE NA MAIORIA DOS RN E SE RESOLVE NAS PRIMEIRAS 2 SEMANAS DE VIDA. Wong RJ, Bhutani VK. Pathogenesis and etiology of unconjugated hyperbilirubinemia in the newborn. Uptodate August 2012.
    10. 10. Icterícia Neonatal Investigação da etiologia “Hiperbilirrubinemia consisteno aumento da BT sérica apóso nascimento, com pico médio em torno de 6mg/dl no 3° diade vida (máximo de 12,9mg/dl) e declina em uma semana”. Atenção a Saúde do Recém-Nascido. Intervencóes comuns, icterícia e infecções., volume 2. Ministério da Saúde. Brasília, 2011.
    11. 11. Icterícia NeonatalInvestigação da etiologia Atenção a Saúde do Recém-Nascido. Intervencóes comuns, icterícia e infecções., volume 2. Ministério da Saúde. Brasília, 2011.
    12. 12. Icterícia NeonatalInvestigação da etiologia Atenção a Saúde do Recém-Nascido. Intervencóes comuns, icterícia e infecções., volume 2. Ministério da Saúde. Brasília, 2011.
    13. 13. Icterícia NeonatalO que solicitar? Atenção a Saúde do Recém-Nascido. Intervencóes comuns, icterícia e infecções., volume 2. Ministério da Saúde. Brasília, 2011.
    14. 14. Icterícia Neonatal ClínicaApenas a estimativa clínica não é suficiente para avaliarApenas a estimativa clínica não é suficiente para avaliar os RN com BI > 12mg/dl. os RN com BI > 12mg/dl. Wong RJ, Bhutani VK. Clinical manifestations of unconjugated hyperbilirubinemia in term and late preterm infants. Uptodate April, 2012.
    15. 15. Icterícia NeonatalClínica Wong RJ, Bhutani VK. Clinical manifestations of unconjugated hyperbilirubinemia in term and late preterm infants. Uptodate April, 2012.
    16. 16. Causas de hiperbilirrubinemia indireta  Produção excessiva de bilirrubina (hemólise) ◦ Sangue extravascular (bossas, cefalohematomas,…) ◦ Incompatibilidade de grupo sanguíneo (Rh ou ABO) ◦ Anomalias enzimáticas eritrocíticas (glicose-6-fosfato desidrogenase / piruvatokinase,…) ◦ Sepse ◦ Hemoglobinopatias (talassemia) ◦ Deficiência da membrana eritrocitária (esferocitose hereditária, eliptocitose, poiquilocitose,…) ◦ Policitemia (transfusão fetal ou maternofetal, laqueação tardia do cordão,…)
    17. 17. Causas de hiperbilirrubinemia indireta Diminuição da conjugação ou excreção Imaturidade enzimática • Deficiência hormonal (hipotiroidismo, hipopituitarismo) • Deficiência do metabolismo da bilirrubina S. Crigler-Najjar tipo I / S. Crigler-Najjar tipo II (D. Arias) D. Gilbert / S. Lucey-Driscoll Aumento da circulação enterohepática • Obstrução intestinal (atrésia, hirschprung,ileo meconial,…) • Sangue deglutido Aleitamento materno e do leite materno
    18. 18. Causas hiperbilirrubinemia direta Obstrução do fluxo biliar  Atresia biliar extra-hepática  Atresia biliar intra-hepática  Cisto do colédoco (estenose do ducto biliar)  Síndrome da bile espessa  Fibrose cística  Coledocolitíase  Tumor  Linfadenopatia
    19. 19. Causas hiperbilirrubinemia direta Lesão hepatocelular  Infecção  idiopática – hepatite neonatal  Congênita (CMV, rubéola, toxoplasmose, sífilis, herpes simples)  Tóxico  Sepse bacteriana (E. coli, L. monocytogenes, Proteus, Pneumoc.)  Alimentação intravenosa  Drogas  Metabolopatias  Cromossomopatias
    20. 20. Incompatibilidade Rh Mãe Rh - com filho Rh +, podem desenvolver anticorpos (isoimunização) devido a hemorragias transplacentárias. Estes anticorpos podem passar para o feto e causar destruição dos eritrócitos fetais Rh+. Com isso, há ↑ de eritropoetina, eritropoiese extramedular e ↑ de eritroblastos e reticulócitos em sangue periférico.A icterícia hemolítica é quase sempre precoce (primeiras 6h) e acentua-se rapidamente atingindo níveis indicativos de exsanguineotransfusão.
    21. 21. Incompatibilidade ABO Ocorre quando as mães são do grupo sanguíneo O, e o RN, do A ou B; Há produção de anticorpos IgG anti A ou B; Clínica: hiperbilirrubinemia de pequena intensidade, que é evidente a partir do 2º dia de vida; ausência de grau importante de anemia; Diagnóstico: reticulocitose, esferocitose, anemia leve, hiperbilirrubinemia precoce, tipo sanguíneo, Rh, Coombs direto + ou -
    22. 22. Icterícia do aleitamento materno RN em LME são fisiologicamente mais ictéricos que os alimentados com fórmulas; Aumento da circulação entero-hepática por: ◦ Ingesta insuficiente de leite no início da amamentação ◦ Menor eliminação de mecônio
    23. 23. Icterícia do leite materno Afeta 2-4% dos RN a termo; Presença de inibidores da conjugação no leite materno; Bilirrubina continua a subir até o 14 ⁰ dia de vida, podendo alcançar cifras de 20- 30mg/dl; Níveis tendem a estabilizar e cair lentamente para valores normais em 4 a 12 semanas; Prova terapêutica
    24. 24. Icterícia por aumento de BD Após a segunda semana de vida Início insidioso> 20% da BT composta por BD ou BD > 2mg/dl Principais causas: ◦ Hepatite neonatal ◦ Atresia de vias biliares extra-hepáticas
    25. 25. Hepatite neonatal Pode ser: ◦ Causa desconhecida (idiopática) – esporádica ou familiar; ◦ Causas infecciosas, metabólicas e genéticas Dano e inflamação do hepatócito
    26. 26. Atresia vias biliares Em 85% dos casos ocorre obliteração de toda árvore biliar extra-hepática; Clínica:acolia fecal persistente, hepatomegalia e aumento desproporcional da GGT em comparação com as aminotransferases; Diagnóstico: USG tem grande valor, mas biópsia hepática é a principal ferramenta (fibrose espaço porta, plugs de bile e proliferação de ductos);
    27. 27. Atresia vias biliares Tratamento ◦ Visa prevenir evolução irreversível para cirrose biliar com necessidade de transplante ◦ Cirúrgico: kasai (portoenterostomia) ◦ O sucesso do procedimento é dependente do momento da realização, devendo ser feito preferencialmente nas primeiras 8 semanas de vida
    28. 28. Icterícia em RN com IG<=35 semHiperbilirrubinemia indireta ocorre em praticamente todos os RN pré-termo (<35sem)A icterícia da primeira semana é mais intensa e tardiaAvaliação através de micrométodo para evitar expoliaçãoPrimeira avaliação: 12-24h de vida; depois a cada 12-24h.
    29. 29. Icterícia em RN com IG<=35 semCausas: ◦ Hemólise: incompatibilidade materno-fetal pelo antígeno D ◦ Extravasamento sanguíneo: hematoma, hemorragia intraperiventricular ◦ Associação de fatores ◦ Etiologia desconhecida
    30. 30. Encefalopatia bilirrubínica(Kernicterus)Depósito de BI no SNCLesões à BHE favorecem o aparecimento da síndrome: asfixia, hiperosmolaridadeQuanto mais imaturo, maior a susceptibilidade à neurotoxicidade da bilirrubina
    31. 31. Encefalopatia bilirrubínica(Kernicterus)Forma aguda: 2° a 5° dia em RNs a termo ◦ Fase 1: hipotonia, letargia, má sucção, choro agudo durante algumas horas ◦ Fase 2: hipertonia da musculatura extensora (opistótono), convulsões, febre ◦ Fase 3: aparente melhora
    32. 32. Encefalopatia bilirrubínica(Kernicterus)Forma crônica: ◦ 1° ano: hipotonia, hiper-reflexia profunda, persistência do reflexo tônico-cervical assimétrico e atraso motor ◦ Após o 1° ano: síndrome extrapiramidal (tremores, balismo, coreoatetose), surdez sensório-neural
    33. 33. Opções de Tratamento Fototerapia; Exsangüineotransfusão; Imunoglobulina standard endovenosa.Principal objetivo tto: Impedir efeitos tóxicos/deletérios dos níveis elevados da BI no SNC do neonato Atenção à saúde do recém-nascido: Guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde– Brasília, 2011. 4 v. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicas) – p.59-75
    34. 34. Escolha da terapêutica Não há consenso quanto aos níveis séricos de BT Com base em evidências limitadas, leva-se em conta: Avaliação periódica da BT; As idades gestacional e pós-natal; Fatores agra­vantes da lesão bilirrubínica neuronal. Atenção à saúde do recém-nascido: Guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde– Brasília, 2011. 4 v. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicas) – p.59-75
    35. 35. RN IG > ou = 35 semanas ao nascerDiminuir em 2mg/dL o nível de BT se: (limiar menor)*Dça hemolítica (Rh, ABO, outros antígenos)*Deficiência G-6-P-D*Asfixia, letargia, instabilidade na temperatura, sepse*Albuminemia < 3g/dL ou acidose Atenção à saúde do recém-nascido: Guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde– Brasília, 2011. 4 v. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicas) – p.59-75
    36. 36. Risco HiperbilirrubinemiaRN > 35 sem, c/ PN > 2000g
    37. 37. RN IG < 34 semanas ao nascer Atenção à saúde do recém-nascido: Guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde– Brasília, 2011. 4 v. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicas) – p.59-75
    38. 38. Fototerapia
    39. 39. Fototerapia Terapia luminosa que converte moléculas de bilirrubina depositadas na pele em compostos hidrossolúveis, sendo mais facilmente excretados; Fotoisomerização, c/ excreção biliar, renal; É o tratamento mais utilizado.
    40. 40. FototerapiaSua eficácia dependerá:Comprimento de onda da luz;Irradiância espectral;Superfície corpórea exposta à luz;Distância da unidade ao RN. Atenção à saúde do recém-nascido: Guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde– Brasília, 2011. 4 v. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicas) – p.59-75
    41. 41. FototerapiaAparelhosfabricados noBrasil –Aprovação daANVISA Atenção à saúde do recém-nascido: Guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde– Brasília, 2011. 4 v. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicas) – p.59-75
    42. 42. Fototerapia Tipos FototerapiaConvencional Superior: 6-8 tubos fluorescentes paralelos de 20W, a 20-50cm do RN
    43. 43. Fototerapia Tipos Imagens Google
    44. 44. FototerapiaCuidadosT corporal 3-3h (hipotermia ou hiperter­mia), e opeso diariamente;Oferta hídrica SN;Proteção dos olhos;Evitar/suspender a fototerapia se os níveis de BDelevados, ou se hou­ver colestase  risco S. dobebê bronzeado;Descontinuidade da fototerapia durante aalimentação.
    45. 45. Fototerapia  Monitorização (Bilirrubina Sérica, Hematócrito)1 – RN com doença hemolítica - avaliados cada 4-8 horas – continuar no mín. 24h pós términoterapia2 – RN com níveis de bilirrubina perto de níveistóxicos – 4-8 h3 – Outros – avaliados cada 12-24 horas
    46. 46. FototerapiaSuspensão dotto:RN de termo com idade superior 72h: pode-se suspender a fototerapia com níveis de BT 14-15 mg/dl;No PT com idade 5 dias pode-se suspender a fototerapia com níveis de BT 10 mg/dl e ter muita atenção ao pico de bilirrubinemia ao 5º -7º dia;No PT com mais de 5 dias pode-se suspender a fototerapia com níveis de BT total 12 mg/dl.
    47. 47. Exsanguineotransfusão
    48. 48. Exsanguineotransfusão (EST)Procedimento invasivo onde existe a permutado sangue do paciente pelo sangue de umdoador, com a finalidade de remoção deelementos circulantes agressivos e/ou paraoferecimento de substâncias necessárias asobrevivência.
    49. 49. Exsanguineotransfusão (EST) Fototerapia + Imunoglobulina polivalente contribuíram p/ redução de exsanguinotransfusões; Mortalidade aprox 3/1000 – em RNs >35 semanas hígidos o risco é menor; A morbidade é de 5% (apneia, bradicardia, cianose, vasospasmo, trombose); Obs: Risco por uso de produtos do sangue; Exsanguinotransfusão emergente: RN c/ sinais de encefalopatia bilirrubinica aguda.
    50. 50. Exsanguineotransfusão (EST)IndicaçõesHgb do cordão ≤ 10 g/dL e BT ≥ 5 mg/dL;BI> 4,5 ou HT < 11mg/dl na vigência de Coombs diretopositivo;Velocidade de aumento da BI superior a 0,5mg/dL/h se Htentre 11 e 13 ou superior a 1mg/dl/h;Elevação importante da BI;Refratariedade à fototerapia intensiva por 12h;Sinais de comprometimento neurológico;Indicações relativas ◦ Reticulocitose ◦ Hemoglobina = 13g/dl e caindo em 24h ◦ RNPT ou com comorbidades neonatais (asfixia perinatal, hipotermia, hemólise, hipoalbuminemia,, infecções, hipoglicemia)
    51. 51. Exsanguineotransfusão (EST)• Escolha do SangueConforme etiologia da icterícia:Dça hemolítica por incompatibilidade Rh Utiliza-se o tipo sanguíneo do RN, Rh (antígeno D e variante Du) negativo ou tipo O Rh negativoQdo a etiologia não for a hemólise por Acs, pode ser utilizado o tipo sanguíneo do RNObs: Realização da prova cruzada Atenção à saúde do recém-nascido: Guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde– Brasília, 2011. 4 v. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicas) – p.59-75
    52. 52. Exsanguineotransfusão (EST)Método
    53. 53. Recomendações da AAP Prevenção Primária1. Vigilância (8/8 horas por 7 dias) + aleitamento materno2. Não adição de dextrose ou água para RN não desidratados e em LME
    54. 54. Recomendações da AAP Prevenção Secundária1. Grávidas devem ter classificação ABO, Rh e screen de anticorpor isoimunes atípicos2. Se Rh – materno; solicitar Rh, tipagem sanguínea e Coombs direto do sangue do RN
    55. 55. Recomendações da AAP Avaliação Clínica1. Equipe de enfermagem de 8/8 horas em luz ambiente
    56. 56. Recomendações da AAP Avaliação Laboratorial1. Se icterícia nas primeiras 24 horas2. Se mais intensa que a icterícia fisiológica3. Avaliar de acordo com as horas de vida e IG4. Rotina?
    57. 57. Recomendações da AAP Busca da Causa1. Deve ser priorizada em RN com aumento acelerado da BilT ou aumento em vigência de fototerapia2. Solicitar EAS e Urocultura se bilirrubina está elevada a custas de Bd3. Se icterícia maior que 3 semanas, pensar em colestase. Ter certeza que investigação de galactosemia e função de tireóide foi realizada4. G6PD?
    58. 58. Recomendações da AAP Alta hospitalar1. Avaliar risco de hiperbilirrubinemia por pelo menos 2 critérios distintos2. Atenção especial em alta hospitalar menor que 72 horas3. Informação aos pais
    59. 59. Recomendações da AAP Seguimento1. Até 5 dias, a depender do tempo de vida à alta hospitalar
    60. 60. Obrigado...

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