Síndromes Demenciais - Profa. Rilva Muñoz - GESME

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Síndromes Demenciais - Profa. Rilva Muñoz - GESME

  1. 1. SÍNDROMES DEMENCIAIS Profa. Rilva Lopes de Sousa Muñoz Departamento de Medicina Interna – CCM / UFPB rilva@ccm.ufpb.br
  2. 2. Nosso Enfoque Síndromes Demenciais sob uma perspectiva clínica generalista Ênfase em aspectos clínicos e funcionais
  3. 3. Contexto Envelhecimento populacional: aumento crescente dos distúrbios cognitivos; Estima-se que 10 a 20% dos idosos apresentam algum tipo de demência; idosos asilados: 50%.
  4. 4. Os “3 Ds da Geriatria” • Depressão • Delirium •Demência
  5. 5. Síndromes Demenciais Prevalência 0,3 a 1% entre 60 e 64 anos; 2 a 25% aos 65 anos ou mais; 42 a 68% acima de 95 anos; Doença de Alzheimer: causa mais comum de demência; Uma síndrome demencial afeta 24 milhões de pessoas no mundo, a maioria DA.
  6. 6. Implicações – Área de Saúde Grande relevância entre os problemas que abrangem a saúde pública no país; Nesta condição, torna-se imperativo que tenhamos profissionais cada vez mais conscientes desta condição e preparados para esta realidade.
  7. 7. Síndromes Demenciais Demência é um termo genérico uma síndrome e não uma doença; Síndromes de etiologias diversas cujo principal aspecto é a presença de déficit progressivo na função cognitiva, com maior ênfase na perda de memória, e interferência nas atividades sociais e ocupacionais.
  8. 8. Questão Inicial “A queixa de perda de memória deste idoso está relacionada a um esquecimento normal que acompanha o envelhecimento, depressão, ou às primeiras manifestações da Doença de Alzheimer ou outra forma de demência?”
  9. 9. Declínio Cognitivo Leve (DCL) COGNIÇÃO: habilidade de pensar, lembrar, sentir, raciocinar e responder a estímulos externos; Uma das possíveis alterações da cognição é o declínio cognitivo leve (DCL): redução da capacidade cognitiva acima da esperada para a idade e a escolaridade; Com o aumento da expectativa de vida, tornou-se mais frequente a detecção do DCL: Observar critérios diagnósticos.
  10. 10. Envelhecimento normal Déficit Cognitivo Leve - DCL ↓ Memória ↓ Memória Função cognitiva normal ↓ leve da fluência verbal, nomeação, capacidade de compreensão Atividades diárias preservadas Não preenche critérios para demência Demência
  11. 11. Conceito de Demência Critérios diagnósticos do DSM-IV • Declínio da memória • Um ou mais dos seguintes: - afasia - agnosia - apraxia - dist. das funções executivas • Os sintomas ao lado: - causam deterioração significativa das atividades sociais ou profissionais; - representam um declínio em relação ao prévio desempenho; - não são devidos a delirium ou outros transtornos psiquiátricos.
  12. 12. Conceito de Demência • Declínio persistente, de natureza usualmente crônica, do funcionamento cognitivo e/ou do comportamento, de intensidade suficiente para interferir com o desempenho em atividades profissionais ou sociais.
  13. 13. Diagnóstico de Síndrome Demencial • História clínica (paciente + familiar); • Avaliação cognitiva: testes de rastreio (MEEM) e avaliação neuropsicológica (baterias breves / testes específicos); • Avaliação funcional.
  14. 14. Transtornos da Memória Quando são normais e quando um sintoma? INDIVÍDUO MEDIO DEMÊNCIA DCL Raramente esquece Com frequência esquece eventos significativos (não lembra que já almoçou e pede para fazer a refeição) Esquece informação não essencial (pode esquecer o que foi seu café da manhã) Recorda um pouco mais tarde Raramente recorda mais tarde Com frequência recorda mais tarde Não refere ter transtornos de memória Reconhece o problema da memória a contragosto e confabula Reconhece ter transtornos de memória e solicita ajuda Conserva intactas capacidades tais como a leitura de palavras Outras capacidades se deterioram Em geral outras capacidades permanecem intactas Segue com facilidade instruçoões verbais ou escritas Dificuldade progressiva para seguir instruções Habitualmente capaz de seguir instruções Pode usar anotações ou recordatórios Incapaz de usar anotações ou recordatórios Usualmente capaz de usar anotações ou recordatórios Pode cuidar de si mesmo Dificuldade crescente para cuidar de si mesmo Usualmente capaz de cuidar de si mesmo
  15. 15. ENVELHECIMENTO CEREBRAL: o problema dos limites entre o “NORMAL” e o “PATOLÓGICO”
  16. 16. Envelhecimento Cerebral • Peso e volume do cérebro • Atrofia dos hemisférios cerebrais • Diminuição do córtex • Número de neurônios • Neurotransmissores • Placas neuríticas, emaranhados neurofibrilares
  17. 17. Classificação nosológica das demências DEMÊNCIA SEM EVIDÊNCIAS DE LESÃO ESTRUTURAL COM EVIDÊNCIAS DE LESÃO ESTRUTURAL
  18. 18. Demências sem evidência de comprometimento estrutural • Demências metabólicas Hipotireoidismo Insuficiência hepática Carência de vitamina B12
  19. 19. Exames Laboratoriais • Hemograma; • Provas de função tireoidiana, renal e hepática; • Enzimas hepáticas; • Vitamina B12; • Cálcio sérico; • Sorologia para Sífilis; • Sorologia para HIV (< 60 anos). (ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA, 2005)
  20. 20. Demências com evidência de comprometimento estrutural • Comprometimento do SNC Primário (ou degenerativo); Secundário.
  21. 21. Demências secundárias • Demência vascular – hipertensão arterial, diabetes mellitus, arritmias; • Hidrocefalia; • Demências em doenças infecciosas; • Demências em doenças auto-imunes; • Outras (trauma, neoplasias, hipóxia).
  22. 22. PREVALÊNCIA - TIPOS DE DEMÊNCIA • Doença de Alzheimer: 54% • Demência Vascular: 24% • Demência Mista: 12% • Demências Secundárias: 10%
  23. 23. Demências Primárias • Síndrome demencial não é manifestação predominante: doença de Parkinson. Relevância do exame neurológico para o diagnóstico. • Síndrome demencial é manifestação predominante: doença de Alzheimer, demência com corpos de Lewy, demência frontotemporal.
  24. 24. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • Sintomas cognitivos; • Sintomas psiquiátricos e comportamentais associados; • Alterações funcionais.
  25. 25. CLÍNICA Sintomas Cognitivos Amnésia Perda da memória recente Memória remota Dificuldade para reter informação nova Transtorno da linguagem, dificuldade para denominar e comprender a sintaxe verbal e escrita finalmente, mutismo Afasia Apraxia Deterioração da capacidade de execução de atividades; Incapacidade para manuseio de objetos de uso habitual; Incapacidade para atos motores habituais.
  26. 26. CLÍNICA Agnosia Sintomas Cognitivos Dificuldade para reconhecer ou identificar objetos e pessoas Alteração das capacidades executivas Incapacidade de planejar e executar Desorientação espaço-tempo Aprosexia Incapacidade para manter a atenção Acalculia Anosognosia Prosopagnosia
  27. 27. Sintomas psiquiátricos e de comportamento associados • Depressão: 20-50% dos casos; • Ideias delirantes (20-70%): mais frequentes - de roubo, referência, abandono; • Alucinações (15-50%): mais frequentes – visuais; Falsos reconhecimentos identificativos (23-50%): dos familiares e de si mesmo (“sinal do espelho”), presença de estranhos (“hóspedefantasma”); considerar real o que vê na televisão; • • Transtornos do sono: inversão do ritmo.
  28. 28. Sintomas psiquiátricos e de comportamento associados • Mudanças de personalidade ou exagero de traços prévios; • Transtornos do comportamento: - Vagância: tendência a andar sem rumo; - Agitação psicomotora; Irritabilidade / agressividade; Comportamentos repetitivos; Transtorno do comportamento sexual; Transtornos da alimentação. • Incontinência de esfínteres.
  29. 29. Alterações funcionais Aparecem desde os primeiros estádios • Atividades instrumentais da vida diária (AIVD) -Domésticas -Financeiras -Controle da medicação -Manejo de aparelhos • Atividades básicas da vida diária (ABVD) -Higiene -Alimentação -Deambulação -Controle de esfínteres
  30. 30. Doença de Alzheimer (DA) • Isolada / associada a doença vascular cerebral; • Causa desconhecida; processo neurodegenerativo de caráter progressivo; • Fatores de risco: idade avançada, genéticos (história familial, presença do alelo e4 da apolipoproteína E), baixa escolaridade. • Longa evolução: média de 8-9 anos, mas pode ser muito maior.
  31. 31. Diagnóstico da DA inicial/leve Algumas características na 1ª consulta • O paciente não procura o médico por si próprio; • Tende a olhar para seu familiar quando questionado; • Apresenta dificuldade em lembrar-se da data corrente; • Tende a minimizar suas dificuldades; • Os familiares mencionam que “exceto pela memória, sua saúde está boa”; • Não há história de déficits focais de instalação ictal.
  32. 32. Sinais e sintomas de demência http://www.alzheimer.med.br/demencia.htm
  33. 33. Sinais e sintomas de demência http://www.alzheimer.med.br/demencia.htm
  34. 34. Sinais e sintomas de demência http://www.alzheimer.med.br/demencia.htm
  35. 35. Sinais e sintomas de demência http://www.alzheimer.med.br/demencia.htm
  36. 36. Sinais e sintomas de demência http://www.alzheimer.med.br/demencia.htm
  37. 37. Sinais e sintomas de demência http://www.alzheimer.med.br/demencia.htm
  38. 38. Sinais e sintomas de demência http://www.alzheimer.med.br/demencia.htm
  39. 39. Sinais e sintomas de demência http://www.alzheimer.med.br/demencia.htm
  40. 40. Sinais e sintomas de demência http://www.alzheimer.med.br/demencia.htm
  41. 41. Sinais e sintomas de demência http://www.alzheimer.med.br/demencia.htm
  42. 42. Demência em Fases - DA • Início: perturbações da memória dos fatos recentes, afetando sobretudo a memória episódica; • Em seguida: perturbações da atenção e acentuação do transtorno de memória; • Evolução: perturbações psicocomportamentais como desinteresse, apatia, irritabilidade; • Posteriormente: síndrome afaso-apraxo-agnósica característica; continuam as perturbações da memória como centro do quadro clínico; • Fase terminal: síndrome demencial grave.
  43. 43. DA em Fase Terminal • Comunicação impossível, apatia completa; • Autonomia nula; • Acamamento permanente; • Incontinência esfincteriana total; • Alteração grave do estado geral, evoluindo para o estado caquético; • Morte: em média, 8 a 12 anos após o início dos sintomas.
  44. 44. FONTE: http://www.alzheimerportugal.org/
  45. 45. Critérios diagnósticos para a DA segundo o NINCDSADRDA (National Institute for Communicative Disorders and Stroke – Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association) DA provável • Síndrome demencial confirmada por avaliação neuropsicológica; • Piora progressiva da memória e de outras funções cognitivas; • Ausência de alterações do nível de consciência; • Ausência de doenças neurológicas e/ou sistêmicas que possam explicar o quadro clínico.
  46. 46. DA - ANATOMIA PATOLÓGICA
  47. 47. DA - ANATOMIA PATOLÓGICA
  48. 48. DA - NEUROTRANSMISSÃO
  49. 49. DEMÊNCIA VASCULAR • Segundo tipo de demência em termos de frequência; • Começo definido, às vezes brusco; • Evolução flutuante; • Acompanha-se de sinais neurológicos focais; • Déficit motor de distintos graus; • Outros sinais orgânicos de insuficiência vascular (coronária, membros inferiores); • Incontinência emocional (riso e pranto imotivados); • Conservação da capacidade de cálculo; • Curso progressivo de 4 a 8 anos; • Tratamento insatisfatório.
  50. 50. DEMÊNCIA VASCULAR • Critérios diagnósticos NINDS-AIREN (National Institute of Neurological Disorders and Stroke – Association Internationale pour la Recherche et l´Enseignement en Neuroscience); DSM-IV(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders); ADTC (Alzheimer’s Disease and Treatment Centers).
  51. 51. O Escore Isquêmico de Hachinski contribui para avaliar se a demência é de origem vascular quando métodos de imagem não são disponíveis.
  52. 52. INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA DAS SÍNDROMES DEMENCIAIS Instrumentos de rastreio (triagem): sensibilidade em detrimento da especificidade gera altas taxas de falsos positivos. Testes confirmatórios: testes neuropsicológicos baixa sensibilidade e alta especificidade.
  53. 53. Testes de avaliação cognitiva breve no diagnóstico da DA leve • Teste de memória de figuras; • Teste de fluência verbal (animais); • Teste do desenho do relógio.
  54. 54. Mini-exame do Estado Mental (MEEM) (Folstein et al., 1975; Brucki et al., 2003) ORIENTAÇÃO TEMPORAL - Dia da semana, dia do mês, mês, ano, hora aproximada ORIENTAÇÃO ESPACIAL - Local, (hospital, residência, clínica), andar, rua ou bairro, cidade, estado MEMÓRIA IMEDIATA - Vaso, carro, tijolo ATENÇÃO E CÁLCULO - 100 - 7 = ... (até 65) EVOCAÇÃO - Recordar as 3 palavras LINGUAGEM e HABILIDADE CONSTRUTIVA - Nomear um relógio e uma caneta - Repetir: “NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ.” - Comando: “Pegue este papel com sua mão direita, dobre ao meio e coloque no chão.” - Ler e obedecer: “FECHE OS OLHOS.” - Escrever uma frase - Copiar um desenho ESCORE_____ / 30
  55. 55. MEEM e Escolaridade Sugestões de notas de corte: • Analfabetos: < 18 • 1-3 anos: < 21 • 4-7 anos: < 24 • > 7 anos: < 26 (BRUCKI et al., 2003)
  56. 56. Avaliação Funcional Questionário de Pfeffer 1) Ele (Ela) manuseia seu próprio dinheiro ? 0= 1= 2= 3= Normal Faz, com dificuldade Necessita de Ajuda Não é capaz 0 = Nunca o fez, mas poderia fazê-lo 1 = Nunca o fez e agora teria dificuldade 2) Ele (Ela) é capaz de comprar roupas , comida, coisas para casa sozinho(a)? 0= 1= 2= 3= Normal Faz, com dificuldade Necessita de ajuda Não é capaz 0 = Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora 1 = Nunca o fez e agora teria dificuldade Nota de corte: > 5 (PFEFFER et al., 1982)
  57. 57. Estimulação cognitiva
  58. 58. AFETO, APOIO, CUIDADO, LAR
  59. 59. REFERÊNCIAS AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th ed. Versão Eletrônica. PsiqWeb. Disponível em: http://virtualpsy.locaweb.com.br/dsm.php?ltr=P. Acesso em: 18 jul. 2011. CARAMELLI, P. Avaliação Clínica e Complementar para estabelecimento do Diagnóstico de Demência. In: FREITAS, E. V. et al. Tratado de Geriatria e Gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. DEMEY, I.; ALEGRE,R. E. Cognitive intervention in mild cognitive impairment. A review. Vertex, 21 (92): 253-9, 2010. FLAHERTY, J. H. The evaluation and management of deliium among older persons. Med Clin North Am. 95(3):555-77, 2011BALLARD, C. et al. Alzheimer's disease. The Lancet. 19;377(9770):1019-31, 2011.
  60. 60. REFERÊNCIAS IHL, R. et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of Alzheimer's disease and other dementias. World J Biol Psychiatry, 12 (1): 2-31, 2011 KAWAS, C. H. Early Alzheimer’s disease. NEJM, 349: 1056-1063, 2003. LAKS, J. et al. O mini exame do estado mental em idosos de uma comunidade. Arq Neuropsiquiatr, 61 (3B): 782-785, 2003. SABBAGH, M.; CUMMINGS, J. Progressive cholinergic decline in Alzheimer's Disease: consideration for treatment with donepezil 23 mg in patients with moderate to severe symptomatology. BMC Neurol, 11:21, 2011 SANCHEZ-RODRIGUEZ, J. L.; TORRELAS-MORALES, C. A review of the construct of mild cognitive impairment: general aspects. Rev neurol., 52(5):300-5, 2011. TARTAGLIA, M. C et al. Neuroimaging in dementia. Neurotherapeutics, 8(1):82-92, 2011.

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