Este documento fornece uma introdução à semiologia baseada em evidências, discutindo os principais conceitos como: 1) Integração das melhores evidências científicas com a experiência clínica e os valores do paciente para tomada de decisão; 2) Uso de estimativas de probabilidade, sensibilidade, especificidade e razão de verossimilhança para refinar diagnósticos; 3) Metodologia de busca, avaliação crítica e aplicação de evidências para resolver cenários clínicos.

1. INTRODUÇÃO À
SEMIOLOGIA BASEADA
EM EVIDÊNCIAS
Ferramenta Pedagógica para o Curso de
Extensão FLUEX/CCM/UFPB
“PRACTICA: APRENDIZAGEM CLÍNICA EM
ENFERMARIAS DE PROPEDÊUTICA DO HULW
ATRAVÉS DA METODOLOGIA DA
PROBLEMATIZAÇÃO”
Rilva Lopes de Sousa-Muñoz

2. PRINCÍPIOS DA PRÁTICA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS
TOMADA DE DECISÃO
DIAGNÓSTICA
• Informação baseada no
paciente (Anamnese + Exame
Clínico)
• Informação baseada em
pesquisas científicas

3. PRINCÍPIOS DA PRÁTICA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS
 DIAGNÓSTICO
Processo de decisão clínica que
baseia-se, conscientemente ou
não, em probabilidade
 DIAGNÓSTICO PROBABILÍSTICO
Probabilidade como uma
maneira de medir a incerteza

4. RACIOCÍNIO CLÍNICO E INTERPRETAÇÃO
DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA
 Medicina Baseada em Evidências
 Prática Baseada em Evidências
 Saúde Baseada em Evidências
 Cardiologia Baseada em Evidências
 Saúde Pública Baseada em Evidências
 Enfermagem Baseada em Evidências
 Semiologia Baseada em Evidências

5. PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
“Integração da melhor evidência
de pesquisa científica com a
experiência clínica e os valores e
circunstâncias do paciente”
Valores do
paciente
Experiência
clínica
Melhor
evidência
de Pesquisa
X
Straus SE, et al. Evidence-based
medicine: how to practice and teach
EBM 3d ed. London: Churchill
Livingstone, 2005

6. SEMIOLOGIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
• Visa à integração das
melhores evidências da
literatura com os dados
obtidos na anamnese e no
exame físico
• Tomada de decisão clínica
HATALA, R. et al. An Evidence-Based Approach to the Clinical
Examination. J Gen Intern Med. 1997; 12(3): 182–187.

7. COMO GERAMOS
ESTIMATIVAS DE
PROBABILIDADE?
•Experiência
clínica
pessoal
•Evidências
publicadas

8. ESTIMATIVA DE PROBABILIDADE
Probabilidade prévia à
avaliação da validade do
exame (probabilidade pré-
teste)
Probabilidade posterior à
avaliação da validade do
exame (probabilidade pós-
teste)

9. FORMAS DE USAR EVIDÊNCIAS
PUBLICADAS
Prevalência de uma
doença associada a um
determinado sinal,
sintoma ou síndrome
Regras de predição
clínica

12. SEMIOLOGIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

A prática da Semiologia
Baseada em Evidências começa
pelo reconhecimento de uma
dúvida e a elaboração de uma
pergunta
Diante do achado “x”ou do
conjunto de achados x+y+z, qual
a probabilidade da hipótese
diagnóstica “w”?

13. A PERGUNTA CLÍNICA…
 Quantas vezes você formulou
uma pergunta clínica
explicitamente e encontrou
uma resposta?
 Você tem uma maneira
sistemática de encontrá-la?
Duas questões clinicamente
importantes surgem a cada três
pacientes vistos
COVELL DG, UMAN GC, MANNING PR. Information needs in office practice: are they being met? Ann Intern
Med. 1985 103(4):596-9.

14. UMA INTEGRAÇÃO DE DISCIPLINAS
A Prática Baseada em
Evidências demanda
conhecimentos de três
disciplinas para gerar um
suporte à decisão clínica:
◦Epidemiologia Clínica
◦Bioestatística
◦Informática Médica

15. PASSOS PARA A SEMIOLOGIA
BASEADA EM EVIDÊNCIAS
CENÁRIO CLÍNICO
Pergunta
Informação
BUSCA DA INFORMAÇÃO
Identificação
Seleção
AVALIAR CRITICAMENTE
Validade, Fidedignidade, Aplicabilidade
Força da evidência
RESOLUÇÃO DO CENÁRIO
Aplicação dos resultados

16. CONCEITOS
NECESSÁRIOS
• ACURÁCIA
• SENSIBILIDADE
• ESPECIFICIDADE
•VALORES PREDITIVOS
 RAZÃO DE
VEROSSIMILHANÇA
16

17. RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA
(LIKELIHOOD RATIO)
• Forma de descrever o
desempenho de um exame
diagnóstico
• Resume sensibilidade e
especificidade em um só índice
• Pode ser usada para calcular a
probabilidade de doença com base
no exame positivo ou negativo

18. INTERPRETAÇÃO DOS
VALORES DE RV+
(SACKETT et al., 1991)
RV+ > 10 Sugere mudanças conclusivas
após a realização do exame
RV+ 5-10 Sugere mudanças moderadas
RV+ 1-5 Sugere pequenas mudanças,
insuficiente para o diagnóstico
RV+ < 1 Não sugere mudanças
18

19. Transforma uma crença prévia
(probabilidade “a priori”,
probabilidade pré-teste), através
da verossimilhança (dados
clínicos, resultado do exame), em
uma crença posterior
(probabilidade “a posteriori”,
probabilidade pós-teste).
TEOREMA DE BAYES
Estimar a probabilidade de uma
hipótese diagnóstica

20. RACIOCÍNIO BAYESIANO

21. EXAME CLÍNICO = TESTE DIAGNÓSTICO
Probabilidade pré-teste
Prevalência da doença
História / exame clínico
Probabilidade pós-teste
Probabilidade da doença

22. EXAME CLÍNICO = TESTE DIAGNÓSTICO
Aquilo que pensávamos antes
Prevalência/probabilidade da
doença
Informações do exame
clínico / complementar
Aquilo que pensamos depois

23. PROBABILIDADE PÓS-TESTE
Zonas de Decisão
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Zona de
probabilidade
baixa
Zona de probabilidade
intermediária
Zona de
probabilidade
alta
FONTE: SCHMIDT, M. I.; DUNCAN, B. B. Epidemiologia clínica e
medicina baseada em evidências. Porto Alegre: Artmed, 2004

24. NOMOGRAMA
DE FAGAN
FAGAN, T. J.
Nomogram for
Bayes’s theorem
©. N Engl J Med,
1975; 293: 257

25. Prevalência da
doença: 1,5%
 Teste
diagnóstico:
positivo
 Razão de
verossimilhança
para um
resultado
positivo: 7,0
Probabilidade
pós-teste: 10%.

27. http://araw.mede.uic.edu/cgi-
bin/testcalc.pl

28. SISTEMAS ESPECIALISTAS DE APOIO
DIAGNÓSTICO: Informática Médica

29. ESTRATÉGIAS PARA
BUSCA DE
EVIDÊNCIAS

30. A PERGUNTA
 O tipo de pergunta
determina a forma
como analisar os
estudos encontrados

31. TIPOS DE PERGUNTAS
Diagnóstico Como selecionar e interpretar testes
diagnósticos
Terapia Como selecionar tratamentos mais eficazes
que arriscados e com boa relação custo-
benefício
Prognóstico Como estimar o curso clínico com o tempo
e prever desfechos dos pacientes
Etiologia Como identificar causas de doenças
http://www.hsl.unc.edu/services/tutorials/ebm/Supplements/QuestionSupplement.htm

32. QUE MODELO DE ESTUDO É O
MELHOR?
Tipo de Pergunta Melhor Modelo de Estudo
Exame Clínico Prospectivo, comparação cega com
padrão-ouro
Diagnóstico Prospectivo, comparação cega com
padrão-ouro
Terapia Experimental>coorte > caso-controle> séries
de casos
Etiologia Experimental>coorte > caso-controle> séries
de casos
Prognóstico Coorte > caso-controle> séries de casos
Prevenção Experimental>coorte > caso-controle> séries
de casos
Custo Análise econômica
http://www.hsl.unc.edu/services/tutorials/ebm/Supplements/QuestionSupplement.htm

33. A BUSCA DA INFORMAÇÃO – ESTUDOS
SOBRE DIAGNÓSTICO
Hierarquia das evidências
EVIDÊNCIA FRACA EVIDÊNCIA FORTE
Coorte validada
Sensibilidade e especificidade próximas de 100%
Coorte exploratória
Revisão sistemática (com homogeneidade) de estudos diagnósticos nível >3B
Estudo caso-controle
Opinião de especialistas, baseadas na experiência clínica, estudos descritivos, ou relatórios de
Comitês de Especialistas
Revisão sistemática (com homogeneidade) de estudos
diagnósticos nível 1
1A
1B
1C
Revisão sistemática (com homogeneidade) de estudos diagnósticos nível
>2
2A
2B
3B
4
5

34. FONTES DE EVIDÊNCIAS
FONTES SECUNDÁRIAS
FONTES PRIMÁRIAS

35. PUBMED
16 MILHÕES DE REFERÊNCIAS
5.000 JOURNALS - 37 LINGUAS
EMBASE
11 MILHÕES DE REFERÊNCIAS
4.800 JOURNALS – 30 LINGUAS
COCHRANE LIBRARY
REVISÕES SISTEMÁTICA 5297
ENSAIOS CLINICOS (CENTRAL) 533.127
TOTAL DE REGISTROS: 588.274
LILACS
400.000 MIL REGISTROS
1.300 JOURNALS

36. Revisões
sistemáticas com
meta-análise
Diretrizes clínicas
baseadas em
evidências
HÁ ALGUM “ATALHO” NA BUSCA?

37. FONTES DE
EVIDÊNCIAS
FONTES SECUNDÁRIAS
“RESUMO DE EVIDÊNCIA
FILTRADO POR QUALIDADE
E RELEVÂNCIA”

38. FONTES SECUNDÁRIAS
PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

39. ACP JOURNAL CLUB
www.acpjc.org

40. COCHRANE LIBRARY
www.thecochranelibrary.com

41. BANDOLIER
http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/

42. BMJ CLINICAL EVIDENCE
www.clinicalevidence.com

43. EBM ONLINE
http://ebm.bmj.com/

44. FONTES PRIMÁRIAS
BASES DE DADOS
BIBLIOGRÁFICAS
ELETRÔNICAS NA ÁREA DA
SAÚDE

45. MEDLINE
http://www.pubmed.gov

46. Diagnóstico

47. Sensibilidade de
62% ou 55%

48. Web of Science
http://scientific.thomson.com
Todas as áreas do conhecimento 8700 journais – Acesso via Portal Capes
ISI – Institute for Scientific Information - Desde 1945

50. EXEMPLOS

51.  C. L., 30 anos, masculino, em regular
estado geral, com tosse produtiva há
3 dias, sem doença cardíaca ou
respiratória crônica
 Febril (38,9 C), FC=118, FR=20 irpm;
 Ausculta pulmonar: MV diminuído e
estertores crepitantes à direita.
 Os dados do exame clínico são
suficientes para confirmar ou excluir o
diagnóstico de pneumonia em um
primeiro momento?
CENÁRIO CLÍNICO 1

52.  BUSCA DE EVIDÊNCIAS NA LITERATURA
EM QUATRO PASSOS:
Transformar a dúvida clínica
em uma questão estruturada
Buscar evidências que possam
responder essa questão
Avaliar as evidências
Aplicar as evidências, se
válidas, no processo
diagnóstico

53. PASSO 1:
 Estruturar a questão clínica
problema clínico, teste
diagnóstico (no caso, dados do
exame clínico) e doença (pelo
padrão-ouro)
Problema
clínico
Exame Doença
Paciente adulto
com sintomas
respiratórios
Dados da
história e do
exame físico
Pneumonia
(Raios- X de
tórax)

54. ESTRUTURANDO A QUESTÃO
CLÍNICA
Problema
clínico
Exame Doença
“Em pacientes
adultos com
sintomas
respiratórios...
...qual a
probabilidade
diagnóstica da
história e do
exame físico?...
...no
diagnóstico
de
pneumonia?

55. PASSO 2:
 Localizar as evidências
Diferentes fontes de consulta –
bases de dados
 “Diagnóstico” em fontes pré-avaliadas:
ACPJC
 Fontes com dados primários
physical examination AND/OR
medical history taking
+
sensitivity and specificity

56. PASSO 2:
 Localizar as evidências
Diferentes fontes de consulta –
bases de dados
Principal fonte de evidência
identificada: Escore de
pneumonia de Heckerling et al.
(1990)
HECKERLING, P. S. et al. Clinical prediction rule for pulmonary
infiltrates. Ann Intern Med, 113: 664-70, 1990.

57. Achado clínico Pontos
Temperatura > 38,7
Pulso > 100
Estertores crepitante
Redução do murmúrio vesicular
Ausência de asma
1
1
1
1
1
Probabilidade de pneumonia
com base em dados de
anamnese e exame físico
(Escore de Heckerling)
REGRA DE
PREDIÇÃO
CLÍNICA

58. Soma de pontos
Probabilidade pós-teste
considerando uma prevalência
de 20%
0
1
2
3
4
5
1,6
5
14
35
63
85
Probabilidade de pneumonia com base em
dados de anamnese e exame físico (Escore de
Heckerling)

59. • PASSO 3:
 Avaliar criticamente as
evidências
Validade interna: sim
Resultado importante: sim
Aplicabilidade ao caso: sim
• PASSO 4:
Aplicar os resultados
Paciente com probabilidade de
pneumonia de 85%

60. OUTRA FORMA DE REFINAR A
PROBABILIDADE
 Probabilidade pré-teste da
doença
 Dados do exame clínico
 Confiabilidade inter- e intra-
observador
 Validade do exame clínico
 Probabilidade pós-teste da
doença

61. M. S. S., 50 anos, bancária,
fumante (20 cigarros por dia),
obesa e com antecedente de
torção no tornozelo há oito
dias, apresenta dispneia
aguda associada a vaga dor
torácica que surgiu após o
almoço, 30 minutos antes, e
taquicardia.
CENÁRIO CLÍNICO 2

62. HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
Tromboembolismo pulmonar;
Insuficiência coronariana;
Esofagite de refluxo/espasmo
esofagiano;
Pneumotórax;
Ansiedade/hiperventilação.

63. Qual é a
probabilidade pré-
teste de
tromboembolismo
pulmonar é…
PREVALÊNCIA: PROBABILIDADE
PRÉ-TESTE

64. PROBABILIDADES PÓS-TESTE
Qual é a probabilidade de a
paciente ter tromboembolismo
pulmonar?
Prevalência: 19% (MAFFEI et
al., 1980)
Maffei FHA, Falleiros ATS, Venezian LA, Franco MF. Contribuição ao estudo da
incidência e anatomia patológica do tromboembolismo pulmonar em
autópsias. Rev Assoc Med Bras. 1980; 26:7-10.

65. Stein PD, Terrin ML, Hales CA, et al. Clinical laboratory. Roentgenographic, and
eletrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no pre-
existing cardiac or pulmonary disease. Chest 100: 598-603, 1991.
Dispnéia + dor torácica +
taquicardia
Sensibilidade = 97%
Especificidade = 10%
Razão de verossimilhança
RV+= sensibilidade/1-
especificidade
RV+= 10,8%

66. Probabilidade
pós-teste:
76%

67. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Value of assessment of
pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical
managment. Lancet 1997; 350:1795-8.
REGRA DE
PREDIÇÃO
CLÍNICA

69. “Medicina é a arte da
incerteza e a ciência
da probabilidade”
(Sir WILLIAM OSLER)