O documento discute transtornos de humor em psicogeriatria, com foco na depressão de início tardio. Apresenta as principais causas, características clínicas e fisiopatológicas da depressão maior e sub-sindrômica nesta faixa etária, além de abordar fatores de risco, diagnóstico, tratamento e prognóstico destes transtornos no idoso.

1. Psiquiatria
Geriátrica

2. TRANSTORNOS DE HUMOR EM PSICOGERIATRIA

3. As 10 maiores causas de sobrecarga de doença no
mundo: 2004 -2030
World Health Association, GBD Report Figures 2004

4. Transtornos Tardios do HUMOR
1 - Transtorno Bipolar Tardio
2- Depressão de Início Tardio:
- Depressão Maior
- Depressão Sub-sindrômica ou SDCR
- Depressão Vascular

7. Apresentações Clínicas da DIT
Depressão maior
Depressão Sub-sindrômica ou SDCR
Depressão vascular

8. Depressão
(Depressão de Início Tardio – DIT
A depressão está entre os principais
transtornos mentais no idoso e
provavelmente é a causa mais
frequente de sofrimento emocional
e queda na qualidade de vida
(Blazer et al., 1991)

9. Depressão:
doença de múltiplas redes cerebrais
• Rede de processamento emocional
• Rede de processamento cognitivo (inclui f. executivas)
• Controle autonômico, vegetativo e neuroendócrino

10. Funções Executivas
Conjunto de funções cognitivas que permite e leva a
comportamentos adaptativos e alvo dirigidos, principalmente em
situações não rotineiras.
• Gerar e flexibilizar pensamentos
• Manipular e atualizar informações “online”
• Inibir fatores irrelevantes de forma adaptável
• Auto monitorização
• Planejamento e “ajuste fino” dos comportamentos

11. • Multifatorial
• Deficiência de monoaminas
• Fatores genéticos
• Fatores ambientais
• Imunológicos
• Endocrinológicos
• Vasculares
• Neurogenese
Depressão Maior
DIT - Fisiopatologia

12. Sistema monoaminérgico:
Deficiência das monoaminas:
• Serotonina: apetite, sono função sexual, resposta a
dor, temperatura e ritmo circadiano
• Dopamina: motivação, concentração e agressividade
• Norepinefrina: falta de energia e irritabilidade
Depressão Maior
DIT - Fisiopatologia

13. • Integridade das vias paralímbico -frontal e gânglios da base.
• Redução da glia no cíngulo anterior e em neurônios do CPFDL
(córtex pré frontal dorso lateral)
• COF (córtex orbito frontal): potencial biomarcador para
depressão e de resposta ao tratamento
• Disfunção fronto-estriatal  maior apatia, prejuízo cognitivo e
retardo psicomotor
• Aumento da amigdala  emoções em resposta a estímulos
adversos
TDM – Alterações estruturais

14. TDM – Diagnóstico

15. Sintomatologia depressiva em adultos e idosos
Sintomas depressivos em adultos Sintomatologia em idosos
Humor deprimido e/ou falta de interesse e
prazer por atividades habituais
Tendem a ter diminuição do interesse e prazer em detrimento do
humor sofrido, frequentemente em adultos. Pode estar associado ao
quadro de apatia.
Sentimento de inutilidade e culpa excessiva Menos comum em idosos comparado aos adultos jovens
Dificuldade de concentração e tomada de
decisões
Tendem a referir problemas de memoria mesmo quando não
possuem quadro demencial. Se queixam menos de dificuldade de
concentração e tomada de decisões como os adultos jovens.
Fadiga ou perda de energia Frequente e independente da idade
Retardo ou agitação psicomotora Podem exibir ambos os sintomas, sendo a agitação mais frequente
em depressão com sintomas ansiosos e na depressão bipolar
Insônia ou hipersonia Hipersonia é um sintomas frequente em adultos jovens, sendo pouco
incidente no idoso. Já a insônia é bastante prevalente.
Aumento ou diminuição do peso e apetite Não é comum em idosos o ganho ou aumento de apetite. O contrario
é comum.
Pensamentos de morte e ideias suicidas Ruminações de morte são frequentes em idosos, porém a ideação
suicida é mais comum em adultos jovens

16. QUADRO CLÍNICO DA DIT
Os sintomas nem sempre são os clássicos humor deprimido e desinteresse.
Existem particularidades:
-menos humor depressivo e mais anedonia
-menos sintomas psicológicos e mais sintomas somáticos inespecíficos
-desesperança, desamparo
-ansiedade, preocupações excessivas
-queixas de memória
-irritabilidade
-lentificação motora
-Descaso com autocuidados
-mais déficit cognitivo e disfunção executiva
- maior associação com doenças físicas, principalmente doenças cerebrais

17. PARTICULARIDADES:
A DIT é, geralmente, acompanhada de queixas físicas inespecíficas
como mal-estar, dores, cansaço, fraqueza que podem dificultar ou
mesmo mascarar o diagnóstico.
Além desses, sintomas usuais estão presentes como alterações do sono
e do apetite.
Estão estabelecidas as alterações imunológicas e inflamatórias
relacionadas a depressão bem como o risco aumentado para doenças
cardiovasculares em idosos deprimidos.

18. ETIOLOGIA
1-Fatores Biológicos:
Perda neuronal e
redução de
neurotransmissores;
Genéticos/epigenéticos-
pouco significado;
Doença física e/ou
cerebral
Medicações (iatrogenia,
polifarmácia)
2-Fatores
Ambientais:
Diminuição da renda;
Mudança de papel
sociofamiliar;
Luto/perdas; Doença
incapacitante/dolorosa;
Estresse crônico e
traumas;
Pouco acesso a serviços
de saúde
É multifatorial

19. 1-FATORES BIOLÓGICOS:
-Depressão de Início Tardio - tem início após 60-65 anos de idade, estando
associada a estressores (desencadeantes ou mantenedores do quadro).
-Frequentemente associada a alterações estruturais do SNC, havendo maior
chance de evoluir para alterações cognitivas ( 4 x + demências), tanto
Alzheimer quanto vascular.
-Sintomas depressivos podem ser prodromo de quadros demenciais.
-Presença de alterações vasculares elevam risco para depressão e pioram
prognóstico Lesões subcorticais em pequenos vasos elevam em até 50% o
risco de depressão.
-Idosos tem mais doenças físicas, usam mais medicamentos e são mais
suscetíveis a efeitos adversos.

20. Fatores Repercussão
Mudanças de papel social Diminuição de interesses
Redução da autoestima
Diminuição das atividades
Perdas e luto Sintomas e transtorno depressivo, isolamento,
ansiedade
Eventos estressantes Sintomas depressivos e ansiosos
Modificação do suporte social Isolamento social
Diminuição do suporte emocional
Perdas da renda
Preconceito social (depressão como parte do
envelhecimento)
Pouca ajuda e apoio
Pouco diagnóstico
Tratamentos inadequados
Preconceito do indivíduo(vergonha da doença mental) Recusa ao tratamento
Não relata queixas, priorizando sintomas somáticos
2- FATORES AMBIENTAIS

21. Características Início tardio (DIT) x início precoce (DIP)
Influência genética Menos história familiar do que na DIP
Alterações de neuroimagem Frequentemente, alterações estruturais do SNC, como
dilatação ventricular, atrofia cortical e lesões vasculares
sub corticais
Associação com doença física Maior associação com doenças crônicas, principalmente
as limitantes e/ou com dor crônica
Estressores Mais associação a estressores psicossociais
Cognição Mais déficit de memória e disfunção executiva
ETIOLOGIA
Comparando características : DIT com DIP

22. EPIDEMIOLOGIA:
Variável.
Sintomas Depressivos Clinicamente Relevantes (SDCR) ou depressão
sub sindrômica= 15%
Depressão Maior (DM) = aproximadamente 6%
Taxas são maiores nos países em desenvolvimento:
Problema metodológico?
Populações mais carentes, baixa renda, pouco acesso a serviços de saúde,
pior qualidade de vida ?
Na comunidade: sem diferença em relação a outras faixas etárias
Em serviços de saúde: maior prevalência de DM e SDCR

23. Epidemiologia da Depressão de Inicio Tardio
Primeiro episódio com início aos 60 anos ou +
Mais frequente no sexo feminino
Prevalência na comunidade:
Depressão Maior varia de 3 a 15%,
Distimia:1,8 a 4,6%
SDCR:13 a39%
Em pacientes ambulatoriais: 5 a10%
Em pacientes internados: 9 a 16%
Idade: maior morbidade em idosos com mais de 70 anos
(Barcelos Ferreira e cols, 2009)

24. CURSO E PROGNÓSTICO DA DIT
Dependem do diagnóstico correto e tratamento adequado.
A taxa de recuperação é semelhante a dos adultos:
1/3 dos pacientes
1/3 tende a evoluir para demência
1/3 cronifica e vão a óbito
Pioram o prognóstico:
Doenças físicas comórbidas
Luto
Déficit cognitivo
Gravidade do episódio
Tempo de doença sem tratamento e/ou melhora
Presença de hipersinal em substância branca à RM (alteração vascular subcortical
= maior cronicidade e + recaídas
Falta de informação
Interrupção precoce do tratamento ou tratamento inadequado ( sub doses)

25. Idosos nem sempre obedecem os critérios do DSM5
para TDM: portanto encontraremos outros transtornos
depressivos mais incidentes nessa população
Depressão de início tardio

26. Apresentações Clínicas da DIT
(mais frequentes)
Depressão maior (Vista anteriormente)
Depressão Sub-sindrômica ou SDCR
Depressão vascular

27. • Sintomas depressivos podem ser vistos como parte de doença física
concomitante.
• Médicos e outros profissionais não são treinados para reconhecer.
Não preenche critérios para depressão maior.
É sub diagnosticada e sub tratada
Depressão Sub-sindrômica no Idoso (SDCR)

28. Depressão Sub-sindrômica
• Sintomas depressivos que não completam diagnóstico para TDM;
ou
• Componentes de um continuum do TDM;
ou
• Quando não houve a remissão completa (sintomas residuais).
Depressão Sub-sindrômica no Idoso (SDCR)

29. Prevalência: 10% na comunidade
20% em cuidados primários
30% em hospitalizados e/ou em ILP
Fatores de risco:
Sexo feminino, baixa escolaridade, nível socioeconômico baixo, estado
civil, antecedentes depressivos, incapacidade física, comorbidades
clínicas (cardiopatias, AVC, Parkinson, demência, dor crônica, diabetes
etc), déficits sensoriais, isolamento social, insônia, eventos negativos
de vida
Depressão Sub-sindrômica no Idoso (SDCR)

30. Depressão Sub-sindrômica
• Associada a desfechos negativos
• Piora da qualidade de vida e maior mortalidade
• Aumento da dependência de álcool e drogas e dos custos com
saúde
• Piora das comorbidades e maiores chances de hospitalização
• Maior risco de evoluir para TDM
• Apesar do maior risco, a maior parte não evolui para TDM (10-40%)
• Taxas de remissão variam de 20-50%
Depressão Sub-sindrômica no Idoso (SDCR)

31. Particularidades:
Sintomas físicos: dores inespecíficas, alterações de apetite e/ou de sono, peso nas
pernas, tontura, cansaço, fadiga, falta de energia, falta de ar, angústia, sensação de
desmaio ou atordoamento- Podem ser as queixas trazidas pelo indivíduo.
Sintomas afetivos: humor deprimido, perda do prazer, desinteresse...em geral,
tem menor importância nas queixas do indivíduo
Sintomas cognitivos são bastante comuns: dificuldades de atenção, concentração
e memória são muito comuns. Podem ser semelhantes a um quadro demencial
Sintomas psicóticos: presentes em depressão psicótica
Ideação suicida/ tentativa de suicídio
Quadro clínico da depressão Sub-sindrômica

32. No DSM 5 a depressão subsindrômica é classificada como “outro transtorno
depressivo especificado” ou “outro transtorno não especificado”, ignorando
antigo diagnóstico de depressão menor do DSM 4.
Critérios DSM 5
Afeto deprimido e pelo menos um entre os seguintes:
Humor deprimido, desinteresse e falta de prazer
Dificuldades de concentração e de tomar decisões
Culpa excessiva e sentimentos de inutilidade
Fadiga ou perda de energia
Insônia ou hipersonia
Alterações da psicomotricidade
Ganho ou perda de peso
Pensamentos de morte, ideação ou planejamento suicida
Diagnóstico

33. Anamnese detalhada, antecedentes pessoais e familiares
Investigar episódios de transtorno depressivo maior anteriores
Investigar medicamentos em uso
Usar instrumentos diagnósticos e quantificar sintomas
Avaliar impacto da doença na vida da pessoa e seu sofrimento
Realizar avaliações periódicas para observar evolução e avaliar prognóstico
Diagnóstico

34. Diagnósticos diferenciais
Tristeza
Transtorno Depressivo Maior
Excluir patologias clínicas que podem provocar
sintomas semelhantes
Transtorno de ansiedade,
Personalidade histriônica
TBH
Uso de drogas
Transtornos do espectro esquizofrênico
Efeito adverso de medicações

35. Prejuízo da qualidade de vida
Aumento de risco de comprometimento cognitivo
Maior mortalidade
Mais drogadição
Maior chance de piora doenças físicas
Mais chances de hospitalização
Mais comorbidades psiquiátricas
Piora funcionalidade
Maior procura por serviços e aumento do custo de saúde
Risco aumentado de depressão maior e distimia
Prejuízos decorrentes da DSS

36. Maior risco de cometer suicídio que qualquer outro grupo etário: o
suicídio consumado é mais comum em homens idosos.
Conwell et al., 2002
Suicídio na terceira Idade
Fatores preditores:
Depressão grave
Tentativas prévias
Intenção suicida
Suporte social pobre

37. SEXO: Homens- 8,7% Mulheres- 2,4%
RAÇA: Brancos—5,9% Negros- 4,7% Amarelos-2,4% Índios- maioria
adolescentes 10 a 19 anos
IDADE: 5 a 19: 1,7%
20 a 29: 6,8%
30 a 39: 7,4%
40 a 49: 7,9%
50 a 59: 8,0%
60 a 69: 7,7%
70 ou +: 8,9%
Ministério da Saúde - 21.09.2017
Suicídio na terceira Idade no Brasil

38. Depressão
vascular

39. O conceito de depressão secundária a eventos cerebrovasculares não é novo. Gaupp (1905),
citado por Post (1962), descreveu 45 pacientes com depressão tardia secundária à
aterosclerose. A depressão de início tardio seria secundária a mudanças cerebrovasculares
sutis, devido à aterosclerose (“depressão aterosclerótica”), com fatores de risco como a
hipertensão arterial sistêmica (HAS.), diabetes melitos (DM) e hiperlipidemia (Krishnan e
McDonald, 1995). O termo depressão vascular foi então utilizado para descrever quadro
depressivo associado à doença cerebrovascular, de início tardio, com sintomas persistentes,
acompanhados de disfunção cognitiva, lentificação psicomotora, maior prejuízo funcional
diminuição da crítica, associados aos fatores de risco para doença vascular e lesões
cerebrovasculares difusas ou multifocais em exames de neuroimagem cerebral (Krishnan et al.,
1997).
Estudos recentes revelaram que aterosclerose grave estaria associada à alta prevalência de
transtornos depressivos vasculares, havendo forte correlação com coronariopatia grave e
calcificação da aorta (Tiemeier et al., 2004). A avaliação e o diagnóstico de depressão em
pacientes com lesão cerebral são muitas vezes difíceis, pois as sequelas neurológicas, déficits de
linguagem ou memória, alteração do nível de consciência e a negação dos sintomas podem
dificultar a comunicação com o paciente prejudicando a entrevista. A correlação da depressão
com o local da lesão vascular tem sido estudada por autores que defendem que lesões mais
anteriores (por exemplo, em lobos frontais) estariam associadas ao risco aumentado de
depressão (Kim e Choi-kwon, 2000).
DEPRESSÃO VASCULAR

40. Idosos deprimidos com fatores de risco vascular tem quadro com características
especificas demonstrando ser um processo etiopatológico diferente do da
depressão maior.
São sinais característicos dessas depressões:
Presença de sinais neurológicos não focais (soft)
História de doença vascular
História de Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Presença de alterações na substância branca cerebral
As alterações na substância branca foram investigadas e sua origem está
relacionada com infartos e alterações nos espaços perivasculares. Alguns dos
pacientes não apresentam os sinais clássicos de AVC, levantando a hipótese de
que a própria depressão de início tardio fosse uma manifestação da lesão
vascular, neurologicamente silenciosa.
DEPRESSÃO VASCULAR

41. Depressão vascular
Há uma relação importante entre depressão de início tardio, déficits cognitivos
mais intensos e demência. Estes pacientes apresentam mais comumente lesões
vasculares, preenchendo com maior frequência os critérios para depressão
vascular. (Barcelos, R – 2011)
O primeiro episódio depressivo tardio está mais relacionado a má resposta
terapêutica e a pior prognóstico, o que pode ser decorrente da associação com
déficits cognitivos e do progressivo desenvolvimento de demência em alguns
pacientes (Salloway et al., 1996).

42. A DIT tem sintomas mais acentuados e frequentes de apatia e retardo psicomotor.
Critérios para depressão vascular:
Preencher os critérios para episódio depressivo
Apatia
Retardo psicomotor
Evidência de doença vascular fora do sistema nervoso central
Alterações estruturais na arquitetura cerebral (CT ou ressonância)
Outras características clínicas
Refratariedade ao tratamento farmacológico
Maior tempo de recuperação do episódio
Maior risco de AVC
Maior risco de recorrência
Maior risco de demência vascular
Implicações no tratamento
Devido à maior resistência ao tratamento farmacológico, Eletro Convulso Terapia (ECT) tem sido
proposta como terapia de escolha nesses casos. Ainda não há estudos conclusivos mas a
experiência clínica parece apontar nessa direção. Psicoterapia comportamental e cognitiva
também tem sido estudadas nesses casos, assim como o uso de exercícios físicos que possuem a
vantagem extra de diminuir o risco de eventos vasculares.
Krishnan et al-1997

43. Epidemiologia da Depressão Vascular
Poucos estudos.
-2,4% de depressão maior associada a doença cerebrovascular, sendo
que o percentual aumenta conforme aumento da idade
(Coréia do sul)
-3,4% em estudo nos EEUU

44. Prognóstico da Depressão Vascular
O potencial de complicações nesse pacientes é grande, por isso o
monitoramento médico e psiquiátrico assim como o tratamento agressivo é
indicado para prevenir a morbidade e mortalidade aumentada constatada
nesses casos.
Tratamento da depressão vascular
Medicações antidepressivas
ECT
Inibidores da colinesterase?

45. Depressão vascular no idoso: resposta ao tratamento
antidepressivo associado a inibidor das colinesterases
Ricardo BarcelosI; Juliano FariaII; Paulo GrossiIII; Marco Antonio Moscoso AparícioIV;
Cássio M. C. BottinoV
“Entre os transtornos neuropsiquiátricos ocasionados por eventos cerebrovasculares, a
depressão vascular é pouco diagnosticada por médicos não especialistas, causando
aumento da morbimortalidade de pacientes idosos”.
Paciente foi tratado com antidepressivo e inibidor de colinesterase, devido a doença
cerebrovascular existente e a não resposta aos antidepressivos
“O resultado obtido traz novas perspectivas para o tratamento da depressão vascular,
sendo necessários ensaios clínicos controlados que evidenciem o benefício da adição
dos inibidores das colinesterases aos antidepressivos no tratamento destes pacientes”.

46. DEPRESSÃO E DEMÊNCIA
Depressão e déficit cognitivo são entidades diferentes?
Existem prejuízos cognitivos significativos na depressão do idoso :
redução de concentração é frequente.
Mais graves: atenção, aprendizado, função executiva, dificuldades de
memória e da visuoespacialidade...
Demência na depressão e depressão na demência

47. TDM – Cognição em idosos
• + - 40% apresentam déficits de função executiva
• Quando grave assume a alcunha: pseudodemência depressiva
• Primeiro episódio depressivo, quando tardio, deve ser
cuidadosamente avaliado
• 24% das pessoas com Sd demencial
• 13% dos indivíduos com DA
• 29% dos indivíduos com DV
• 33% dos indivíduos com DCL
Pródromo de
síndrome
demencial ???

48. Depressão com Déficits Cognitivos x Demência
Demência Depressão com Déficits Cognitivos
Início Insidioso Início Agudo
Sintomas de longa duração Sintomas geralmente de curta duração
Flutuações do humor e comportamento Humor persistentemente deprimido
Justificativas do erros cometidos Resposta tipo “não sei”
Minimização dos déficits pelo paciente (Hiper) valorização dos déficits
Déficits cognitivos relativamente
estáveis
Flutuação dos déficits cognitivos
Bottino et al., 2012

49. Diagnóstico da Depressão do idoso
50% dos idosos deprimidos não tem diagnóstico e/ou tratamento adequado.
Diagnóstico é clinico.
Uso de escalas: facilitam diagnóstico- GDS, MADRS etc
Anamnese: Histórico abrangente e detalhado do paciente com informantes
objetivo e subjetivo; avaliação completa dos sintomas atuais com duração e
evolução; tratamentos realizados em episódios prévios (quando houver); avaliação
de ideia e planejamento suicida (segurança); história médica clinica e psiquiátrica;
avaliação neuropsicológica básica, avaliação de funcionalidade anterior X atual
Exame psíquico: humor, pensamento, anedonia, ansiedade, irritabilidade,
alterações da psicomotricidade, critica do estado mórbido, pensamentos de
morte, ideação e/ou planejamento suicida.
Exame físico/neurológico básico
Exames complementares- Diagnóstico diferencial

50. Diagnóstico da Depressão (em geral)
• O diagnóstico da depressão pode ser melhorado pelo uso de instrumentos de
rastreio como a escala GDS e outras escalas para depressão como a MADRS.
• O uso de testes de rastreio em idosos de serviços primários e
institucionalizados é requerido urgentemente
• Considerar sintomas depressivos clinicamente relevantes (Depressão Sub-
Sindrômica)

51. •
Ponto de corte: 5
ESCALA GERIÁTRICA DE DEPRESSÃO
Geriatric Depression Scale – GDS 15 (Yesavage et al 1983) Instruções:
Para cada questão, escolha a opção que mais se assemelha ao que você está
sentindo nas últimas semanas
1. Você está basicamente satisfeito com sua vida? Sim NÃO
2. Você se aborrece com freqüência? SIM Não
3. Você se sente um inútil nas atuais circunstâncias? SIM Não
4. Você prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? SIM Não
5. Você sente que sua situação não tem saída? SIM Não
6. Você tem medo que algum mal vá lhe acontecer? SIM Não
7. Você acha que sua situação é sem esperanças? SIM Não
8. Você acha maravilhoso estar vivo? Sim NÃO
9. Você sente que sua vida está vazia? SIM Não
10. Você sente que a maioria das pessoas está melhor que você? SIM Não
11. Você se sente com mais problemas de memória do que a maioria? SIM Não
12. Você deixou muitos de seus interesses e atividades? SIM Não
13. Você se sente de bom humor a maior parte do tempo? Sim NÃO
14. Você se sente cheio de energia? Sim NÃO
15. Você se sente feliz a maior parte do tempo? Sim NÃO

52. TRATAMENTO DA DIT
Não Medicamentoso
Farmacológico – Antidepressivos (iniciar com doses mais baixas e
titular devagar até recuperação total ou intolerância a efeitos adversos
ou dose máxima recomendada
ECT
EMT

53. DEPRESSÃO – Tratamento
• Meta: remissão total dos sintomas e
recuperação funcional
• “O retorno a linha de base não deve ser o único objetivo do tratamento no idoso
sendo importante levarem-se também em consideração os aspectos próprios da
doença nessa fase da vida: as limitações funcionais a independência para as
atividades cotidianas, a qualidade de vida, a rede de apoio social e o
funcionamento cognitivo”.
• “Start low and go slow”
• Levar em conta o contexto familiar, social e cultural do paciente para tomada
de decisões.

54. Tratamento Não Medicamentoso
Psicoterapias
• Recomendação: pacientes com depressão grave, resistente ao tratamento ou
recorrente, recebam uma combinação de medicação antidepressiva e Terapia
Cognitivo-Comportamental individual (TCC).
• A terapia combinada esteve associada a um benefício um pouco maior em
manter a remissão da depressão, quando comparada ao uso isolado da
medicação
Atividade física
Terapias Complementares
Bottino CM, Barcelos-Ferreira R, Ribeiz SR. Treatment of Depression in Older Adults Curr Psychiatry Rep. 2012 May 25

55. Tratamento Farmacológico
Medicamentos antidepressivos
são as escolhas de 1ª linha para
tratar depressão

58. DIT - Tratamento
Algoritmo para tratamento farmacológico da depressão em idosos
Recomendação Tratamento Evidência
Primeira linha Duloxetina, Mirtazapina, Nortriptilina Nível 1
Bupropiona, Citalopram/Escitalopram, Desvenlafaxina, Sertralina, Venlafaxina,
Vortioxetina
Nível 2
Segunda linha Mudar para:
Nortriptilina Nível 1
Moclobemida, Fenelzina, Quetiapina, Trazodona Nível 2
Bupropiona Nível 3
Combinar com:
Aripiprazol, Lítio Nível 1
Metilfenidato Nível 2
Terceira linha Mudar para:
Amitriptilina, Imipramina Nível 2
Associar:
ISRS ou IRSN com Bupropiona ou ISRS Nível 3

59. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
(Sempre começar com a metade da dose inicial dos adultos e titular
até a dose de recuperação total ou até que o doente tenha efeitos
colaterais intoleráveis)
Antidepressivos: Inibidores Seletivos e Multimodais. Evite AD
Triciclicos.
Considere potencial de interações medicamentosas
Combinação de antidepressivos
Estratégias de potencialização dos antidepressivos

60. DIT – Tratamento
Efeitos colaterais dos AD
• ISRS: náuseas, diarreia, alterações de peso, disfunção sexual e
hiponatremia (associação com diuréticos)
• IRSN: insônia, agitação, boaca seca, quedas e alterações de ritmo
cardíaco.
• ADT: taquicardia, boca seca, constipação, sedação, alterações de paladar,
retenção urinaria.
• IMAO: hipotensão postural alterações de sono tontura, náuseas, cefaleia
e crise hipertensiva (restrição dietética)
• Bupropiona (IRND): convulsões e alteração da pressão arterial
• Mirtazapina: efeito sedativo e orexigeno.
• Quetiapina: sedação, SEP, aumento da mortalidade
• Aripiprazol: acatisia, SEP e aumento da mortalidade
• Litio: risco de intoxicação

61. DIT – Tratamento
Associações:
Lítio
Aripiprazol
Brexpiprazol
Lurasidona
Metilfenidato
Agonistas
dopaminérgicos ?
Pramipexol- estudo
em depressões
resistentes
Não usar, se possível,
AD tricíclicos devido
aos efeitos adversos,
inclusive efeitos
anticolinérgicos

62. DIT - Tratamento
Ketamina – Subcutânea/ IM
Esketamina Nasal (Spravato) – dose de 56 a 84 mg : tratamento
individualizado Inicialmente 2 x por semana; posteriormente 1 x por
semana
Efeitos colaterais: dissociação, ef. Gastrintestinais; H.A.; sedação e
redução sensibilidade de regiões corporais

63. Tratamento da DIT
• ECT: eficácia de 60-80% na população geriátrica.
• EMT é aprovada para TDM resistente a farmacoterapia.
• Psicoterapia (principalmente para quadros leves/moderados ou
distimia)
• Em caso de não remissão, reavaliar diagnóstico