Este documento apresenta um resumo de literatura sobre a sequência de perfusão arterial reversa de gêmeos (TRAP). O TRAP é uma complicação exclusiva de gestações monocoriônicas onde um feto acárdico é mantido hemodinamicamente por um feto normal através de anastomoses vasculares. O documento descreve a fisiopatologia, apresentações clínicas, diagnóstico, classificação de risco e opções de tratamento do TRAP, ilustrado por três casos clínicos.

1. TRAP: uma revisão de literatura
Liziane Lorusso
Especializanda em Medicina Materno-Fetal

2. TRAP: uma revisão de literatura
Monografia apresentada como requisito parcial à obtenção do grau de
Especialista em Medicina Materno Fetal, no Curso de Pós Graduação em
Medicina Materno Fetal, Setor de Ciências da Saúde, Universidade
Federal do Paraná.

3. TRAP: uma revisão de literatura
Contexto e Problema
• Gestações monocoriônicas = altos
índices de complicações
• Divisão desigual do território
placentário
• Anastomoses vasculares
placentárias

4. TRAP: uma revisão de literatura
Contexto e Problema
Anastomoses placentárias:
- STFF
- TRAP

5. TRAP: uma revisão de literatura
Metodologia
33 artigos pré-
selecionados
16 artigos revisados
• 10 relatos de caso
• 04 série de casos
• 02 revisões da literatura

6. TRAP: uma revisão de literatura
TRAP
• Complicação exclusiva de gestações MC
• Feto acárdico sendo hemodinamicamente mantido por um
feto normal - através de anastomoses arterio arteriais ou
veno venosas

7. TRAP: uma revisão de literatura
Epidemiologia
• 1 / 40.000 gestações
• 1% das gestações MC
• <10% monoamnióticas

8. TRAP: uma revisão de literatura
Fisiopatologia
• Controversa
• Duas teorias principais:
1) Vascularização aberrante da placenta
2) Defeito primário da embriogênese
Pepe et al, “Conservative management in a case of uncomplicated trap sequence, 2015

9. TRAP: uma revisão de literatura
Fisiopatologia
• Feto acárdico: 100% mortalidade, MF
• Riscos ao feto bomba:
Aumento do débito cardíaco
- Cardiomegalia
- Refluxo tricúspide
- Hidropsia

10. TRAP: uma revisão de literatura
Fisiopatologia
• Riscos ao feto bomba:
Aumento débito cardíaco = aumento
perfusão renal = aumento diurese = polidrâmnio

11. TRAP: uma revisão de literatura
Fisiopatologia
• Risco ao feto bomba: prematuridade
- Polidrâmnio
- Sobredistensão uterina

12. TRAP: uma revisão de literatura
Fisiopatologia
• Risco ao feto bomba: retorno de sangue
desoxigenado (RCIU)

13. TRAP: uma revisão de literatura
Diagnóstico
• Doppler: fluxo arterial reverso do feto bomba ao feto
acárdico (em 66-75% por artéria umbilical única)

14. TRAP: uma revisão de literatura
Apresentações
acardius acephalus
• 60-70% dos casos
• Desenvolvimento normal apenas de pelve e membros inferiores

15. TRAP: uma revisão de literatura
Apresentações
acardius anceps
• 10% dos casos
• Possível diferenciar uma
cabeça e face parcialmente
formadas

16. TRAP: uma revisão de literatura
Apresentações
acardius amorphus
• 20% dos casos
• Massa amorfa sem estruturas
reconhecíveis

17. TRAP: uma revisão de literatura
Apresentações
acardius acormus
• Menos de 10% dos casos.
• Há formação apenas de uma
cabeça primitiva

18. TRAP: uma revisão de literatura
Classificação de Risco
• Variadas apresentações não influenciam
• Maior peso feto acárdico -> maior débito cardíaco e sobredistensão
uterina
• Hadlock?
(-1.66 x maior comprimento) + 1.21 x (maior comprimento)2

19. TRAP: uma revisão de literatura
Classificação de Risco
Peso do feto acárdico/ peso feto normal > 70%:
• Prematuridade é 90%
• Polidrâmnio 40%
• Falência cardíaca do feto bomba 30%
Peso do feto acárdico/ peso feto normal < 70%:
• Prematuridade é 75%
• Polidrâmnio 30%
• Falência cardíaca do feto bomba 10%
Peso do feto acárdico/ peso feto normal < 50%:
• Prematuridade é 35%
• Polidrâmnio 18%
• Falência cardíaca do feto bomba 0%

20. TRAP: uma revisão de literatura
Tratamento
• Objetivo principal: estabelecer uma
separação permanente entre a
circulação dos dois fetos
• Sobrevida feto viável após
tratamento: 74 – 94%
• Sobrevida feto viável sem
tratamento: 20 - 40%

21. TRAP: uma revisão de literatura
Tratamento
Interromper a circulação nos vasos do cordão umbilical: :
• coagulação com laser
• coagulação com cautério bipolar.
Interromper vasos umbilicais intra fetais:
• injeção de álcool
• coagulação térmica
• radiofreqüência,
• ultrassom de alta intensidade focado
Interromper as anastomoses placentárias com laser

22. TRAP: uma revisão de literatura
Tratamento
Cauterização com bipolar
• Lewi el al - taxa de sobrevivência do gemelar de 74%.
• Robyr et al obteve sucesso em 70% dos casos.
• Altas taxas de prematuridade

23. TRAP: uma revisão de literatura
Tratamento
Ablação de artéria umbilical intrafetal
por radiofreqüência:
• 70 – 76% - menor de prematuridade
comparando com o uso do bipolar (23
vs 58%).

24. TRAP: uma revisão de literatura
Tratamento
• Risco principal da intervenção: prematuridade (10-20% dos
fetos nascem antes de 32 semanas)
• Expectante?
• Polidrâmnio (maior bolsão acima de 8 cm).
• Disfunção cardíaca.
• Alteração de doppler e/ou hidropsia.

25. TRAP: uma revisão de literatura
Tratamento
• Expectante:
- US com doppler a cada 15 dias
- Tocolíticos
- Digitálicos
- Interrupção programada 34-36 sem

26. TRAP: uma revisão de literatura
Tratamento
• Berg et al publicou um estudo com 40 pacientes que sugeriu
que a intervenção precoce pode aumentar a idade
gestacional e peso ao nascimento, além de diminuir a chance
de ruptura prematura de membranas.
• Lewi e cols apresentam em sua casuística que de 13 casos
de TRAP diagnosticados em primeiro trimestre, 11 tiveram
desfechos negativos com o tratamento conservador. Outros
autores citam taxas de perda entre 83-100% em casos
diagnosticados no primeiro trimestre, sendo que todas elas
ocorreram antes de 16 semanas

27. TRAP: uma revisão de literatura
Tratamento
• Intervenção profilática com 16 semanas
• Intervenção profilática 12-16 semanas
(coagulação da artéria umbilical intrafetal
com agulha guiada por ultrassonografia)

28. TRAP: uma revisão de literatura
Conclusões
• Complicação rara
• O diagnóstico pode ser feito no primeiro trimestre
• Eficácia similar entre técnicas – levar em conta
experiência dos centros
• Ausência de evidências consistentes sobre tempo
da intervenção
• Discutir com a família

29. TRAP: uma revisão de literatura
Caso 1
• N.A.F, 19 anos
• G2A1
• Dx com 21 semanas
• Monocoriônica diamniótica
• Polidrâmnio (maior bolsão de 12 cm)
• Optado por não intervenção

30. TRAP: uma revisão de literatura
Caso 1
• RUPREME com 24 semanas
• PN 2 dias após
• Dados do RN: 510g, AP 3/7, feminino
• Evoluiu com icterícia e MH
• Óbito em 05/01/2017.

31. TRAP: uma revisão de literatura
Caso 2
• M.C.P, 23 anos, solteira, G2P1
• Diagnóstico da gemelaridade com 19 semanas
• Gestação monocoriônica diamniótica
• Dx de TRAP com IG 20 + 2

32. TRAP: uma revisão de literatura
Caso 2
Primeira US no HC:
• Estimativa peso feto A: 385 g
• Estimativa peso feto B: 827 g
• Polidrâmnio
• Centralização feto bomba

33. TRAP: uma revisão de literatura
Caso 2
• Realizado coagulação cordão umbilical utilizando laser
guiado por fetoscopia com IG 24 + 3

34. TRAP: uma revisão de literatura
Caso 2
• RUPREME IG 26 - TPP
• PN com IG 26 + 2
• RN fem, 670g (AIG), ap 7/8
• Eco cardio: FO pérvio
• Alta após 82 dias -> 2010 g

35. TRAP: uma revisão de literatura
Caso 2

36. TRAP: uma revisão de literatura
Caso 2

37. TRAP: uma revisão de literatura
Caso 2

38. TRAP: uma revisão de literatura
Caso 3
• K.E.C.R.S, 20 anos
• G4P1A2
• Monocoriônica diamniótica
• Dx de TRAP com IG 24 + 4

39. TRAP: uma revisão de literatura
Caso 3
• Primeira US no HC
- Polidrâmnio
- Doppler / Tricúspide feto bomba normal
- Gemelar acárdico de grande volume

40. TRAP: uma revisão de literatura
Caso 3

41. TRAP: uma revisão de literatura
Caso 3

42. TRAP: uma revisão de literatura
Caso 3

43. TRAP: uma revisão de literatura
Caso 3
• Realizado coagulação do cordão
umbilical com bipolar guiado por
ultrassom – IG 26 + 1

44. TRAP: uma revisão de literatura
Caso 3

45. TRAP: uma revisão de literatura
Caso 3
• RUPREME com IG 31 + 3
• IG 32 + 3: sinais clínicos de corioamnionite
• RN masc, 2319g
• Feto acárdico: acardius acephalus

46. TRAP: uma revisão de literatura
Referências
1. BERG, C.; GOTTSCHALCK, I. Early vs late intervention in twin reversed arterial perfusion sequence.
Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 43: 60–64.
2. PEPE, F. Case report Conservative management in a case of uncomplicated trap sequence : a case report
and brief literature review. Journal of Prenatal Medicine 2015; 9(3/4):29-34.
3. MARGENEAN, C. The TRAP ( twin reversed arterial perfusion ) sequence – case presentation. Rom J
Morphol Embryol 2016, 57(1):259–265.
4. CHEUK, K; WONG S. Outcome of Twin Reversed Arterial Perfusion Sequence : 15-Year Experience in a
Tertiary Hospital in Hong Kong. Hong Kong J Gynaecol Obstet Midwifery 2015; 15(2):149–57.
5. DUBEY, S. Twin Reversed Arterial Perfusion : To Treat or Not ? Journal of Clinical and Diagnostic Research.
2017 Jan, Vol-11(1): 05-07.
6. CHALOUHI, G. E. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine Speci fi c complications of monochorionic twin
pregnancies : twin e twin transfusion syndrome and twin reversed arterial perfusion sequence. Seminars in
Fetal & Neonatal Medicine 15 (2010) 349-356.
7. KINSEL-ZITER, M. Twin-reversed arterial perfusion sequence : pre- and postoperative cardiovascular
findings in the ‘ pump ’ twin. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34: 550–555.
8. MARELLA, D. Polyhydramnios in sac of parasitic twin : atypical manifestation of twin reversed arterial
perfusion sequence. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45: 751–754.
9. BUYUJJAYA, A., TERKBAS, G. Twin Reversed Arterial Perfusion ( TRAP ) Sequence ; Characteristic Gray-
Scale and Doppler Ultrasonography Findings. Iran J Radiol. 2015 July; 12(3): e14979.

47. TRAP: uma revisão de literatura
Referências
10. WITTERS,I. Twin reversed arterial perfusion sequence presenting as intrauterine cyst. Ultrasound
Obstet Gynecol 2013; 42: 724–725
11. MARTINS, C.; SANTOS. Twin reversed arterial perfusion ( TRAP ) sequence : an acardiac fetus. BMJ
Case Rep 2014. 10: 1136- 38.
12. MAY, J. S.; LANNI, S. A case of twin reversed arterial perfusion ( TRAP ) sequence in a
monochorionic diamniotic triplet pregnancy with two acardiac fetuses. International Journal of Diagnostic
Imaging, 2016, Vol. 3, No. 2. 45-47
13. PAGANI, G. Intrafetal laser treatment for twin reversed arterial perfusion sequence : cohort study and
meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42:6–14.
14. ICHIZUKA, K. et al. High-intensity focused ultrasound treatment for twin reversed arterial perfusion
sequence. Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 40: 476–478.
15. ROBYR, R., YAMAMOTO, M. Selective feticide in complicated monochorionic twin pregnancies using
ultrasound-guided bipolar cord coagulation. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
2005 112, pp. 1344–1348
16. BERG, C. Twin reversed arterial perfusion (TRAP) sequence – does monoamniocity preclude early
intervention? Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 44: 241–243

48. TRAP: uma revisão de literatura
• Obrigada