Caso ClínicoNarjara DouradoMR1 – Clínica Médica
Identificação e Queixa principal• Data da admissão: 29/06/12• Identificação: ▫ RMS, 39 anos, sexo masculino, solteiro, par...
História Clínica• HMA: • Paciente refere que há mais de 1 mês vem   apresentando tosse produtiva com expectoração   amarel...
História Clínica• HMA ▫ Refere ainda internamento prévio há 2 meses, em   hospital de Minas Gerais com quadro clínico   se...
Interrogatório Sistemático• Geral: refere anorexia e astenia. Nega cefaléia e tontura.• Pele: refere lesões pruriginosas d...
Interrogatório Sistemático• TGI: evacuação diária, 1 X ao dia, sem alterações de cor  ou consistência.• AGU: Nega disúria,...
História Clínica• Antecedentes Médicos • HAS há 3 meses • Relata passado de pneumonia e TB • Nega DM, neoplasia e outras c...
História Clínica• Antecedentes familiares • Pai falecido em acidente automobílisto. Mãe   falecida devido a AVC. • Nega hi...
História Clínica• História Social • É morador de rua há 20 anos (após falecimento da   mãe). Define-se como andarilho que ...
Exame Físico• Geral  ▫ REG, LOTE, fascies de dor, acianótico, anictérico,    corado, hidratado, pouco colaborativo• Sinais...
Exame Físico• Pele  ▫ Lesões papulares e algumas crostosas, pruriginosas, em    tronco, MMSS e MMII. Numerosas tatuagens n...
Exame Físico• Abdome ▫ Plano, flácido, RHA presentes. Timpânico, doloroso a   palpação profunda de FID, sem sinais de irri...
RESUMO• Paciente masculino, 39 anos, com história de tosse  produtiva com expectoração amarelada associada a dor  torácica...
SUSPEITAS DIAGNÓSTICAS
EXAMES COMPLEMENTARES                  29/06/12 Hemoglobina        14,2 Hematócrito         44 VGM / HGM        84,6/27,3 ...
EXAMES COMPLEMENTARES                   29/06/12  Na                   136  K                    4,4  Uréia               ...
EXAMES COMPLEMENTARES             29/06/12  TP         114%  RNI        0,93
EXAMES COMPLEMENTARES• Sumário de Urina 10/07/12    pH: 5; Prot: 1+; Hemoglobina 2+; Nitrito negativo;     04 piócitos/ca...
EXAMES COMPLEMENTARES• Rx do Tórax (29/06/12) ▫ Redução da transparência em terço superior do   pulmão direito com cavidad...
EXAMES COMPLEMENTARES• Pesquisa de BAAR no escarro (23/07/10):  negativa• PPD (27/07/12): Não reator
Evolução
EXAMES COMPLEMENTARES• TC de crânio: ▫ Normal• TC de tórax
EXAMES COMPLEMENTARES• TC de Tórax (03/07/12)    Massa heterogênea com áreas de necrose em permeio     medindo cerca de 9...
EXAMES COMPLEMENTARES• RNM de coluna torácica (07/08/12)    Lesão expansiva sólida e heterogênea de provável     natureza...
EXAMES COMPLEMENTARES• Biópsia de pulmão (19/09/12): ▫ Carcinoma de não pequenas células
SUSPEITA DIAGNÓSTICA ?• TUMOR DE PANCOAST
SÍNDROME DE PANCOAST
Tumor de Pancoast• Introdução ▫ Tumor do sulco superior ▫ Tumor do sulco pulmonar superior    Neoplasia localizada na reg...
Síndrome de Pancoast• Patologia ▫ A maioria dos tumores de sulco superior são   câncer de pulmão não pequenas células    ...
Síndrome de Pancoast• Patologia ▫ Outros mais raros      Mesotelioma      Linfoma      Plasmocitoma      Metástases   ...
Tumor de Pancoast• Quadro Clínico ▫ Dor no ombro e no braço ipsilateral (na   distribuição de C8, T1 e T2) ▫ Síndrome de H...
Tumor de Pancoast• Quadro Clínico ▫ Dor no ombro    Presente em 44 a 96 % dos casos    É o sintoma inicial mais comum   ...
Tumor de Pancoast• Quadro Clínico ▫ Dor no ombro    Pode irradiar-se para pescoço e cabeça, face medial     da escápula, ...
Tumor de Pancoast• Quadro Clínico ▫ Síndrome de Horner    Ptose ipsilateral com estreitamento da fenda     palpebral    ...
Tumor de Pancoast• Quadro Clínico ▫ Síndrome de Horner    É causada pelo envolvimento da cadeia simpática     paravertebr...
Tumor de Pancoast• Quadro Clínico ▫ Síndrome de Horner    Sinal de Harlequin – rubor e suor contra-lateral,     especialm...
Tumor de Pancoast• Quadro Clínico ▫ Complicações neurológicas    Extensão do tumor para C8 e raízes nervosas de T1 e     ...
Tumor de Pancoast• Quadro Clínico ▫ Outros achados    Perda de peso importante – 25 a 35%    Neuropatia do frênico ou la...
Tumor de Pancoast• Avaliação radiológica ▫ Rx do tórax:    Opacidade apical > 5mm    Destruição óssea
Tumor de Pancoast• Avaliação radiológica ▫ TC de Tórax      Informações adicionais sobre extensão do tumor      Presença...
Tumor de Pancoast• Avaliação radiológica ▫ RNM do tórax    Envolvimento do plexo braquial e vasos subclávios    Avaliar ...
Tumor de Pancoast• Diagnóstico ▫ Biópsia percutânea por agulha – promove o   diagnóstico em 90% dos casos    Abordagem po...
Tumor de Pancoast• Diagnóstico ▫ Videotoracoscopia ou toracotomia podem ser   realizadas ▫ Localização periférica do tumor...
Tumor de Pancoast• Estadiamento ▫ TC de abdome e tórax    Avaliar mediastino, fígado, glandulas supra-renais     para pos...
Tumor de Pancoast• Estadiamento ▫ PET-scan    Linfonodos mediastinais e metástases à distância ▫ Mediastinoscopia    Est...
Tumor de Pancoast• Tratamento ▫ Pacientes sem doença metastática:    Quimiorradioterapia seguida por ressecção cirurgica ...
Tumor de Pancoast• Fatores Prognósticos ▫ Estágio do tumor ▫ Mau prognóstico:    Síndrome de Horner    Extensão do tumor...
Tumor de Pancoast• Fatores Prognósticos ▫ Bom prognóstico:    Perda de peso menor do 5%    Controle local do tumor por r...
Referências Bibliográficas• Pancoasts syndrome and superior (pulmonary)  sulcus tumors – Uptodate• Horners syndrome – Upto...
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  • Devido a localização periferica, sintomas pulmonares como tosse, hemoptise e dispnéia não são comuns
  • Os pacientes frequentemente recebem tto para osteoartrite cervical ou bursite no ombro, levando a um atraso no diagnóstico de 5 a 10 meses.
  • 3º: pode ocorrer antes do desenvolvimento completo da sd, devido a irritação da cadeia simpatica pelo tu, antes da invasão franca.
  • Sinal de Harlequin: devido a resposta excessiva pela via simpatica intacta.
  • Videotoracoscopia ou toracotomia podem ser realizadas se técnicas menos invasivas não são diagnósticas
  • TC ou RNM do cranio
  • Sessão caso

    1. 1. Caso ClínicoNarjara DouradoMR1 – Clínica Médica
    2. 2. Identificação e Queixa principal• Data da admissão: 29/06/12• Identificação: ▫ RMS, 39 anos, sexo masculino, solteiro, pardo, ensino fundamental incompleto, desempregado, católico, natural e procedente de Salvador-BA.• Queixa Principal: ▫ Hemoptise, tosse produtiva e dor pleurítica há 1 mês.
    3. 3. História Clínica• HMA: • Paciente refere que há mais de 1 mês vem apresentando tosse produtiva com expectoração amarelada associada a dor torácica ventilatório- dependente a direita de forte intensidade. Refere escarros hemoptóicos há 2 semanas. Nega febre e refere sudorese noturna. Relata perda ponderal de +- 2kg neste período.
    4. 4. História Clínica• HMA ▫ Refere ainda internamento prévio há 2 meses, em hospital de Minas Gerais com quadro clínico semelhante, sendo tratado para tuberculose por 2 meses (SIC)
    5. 5. Interrogatório Sistemático• Geral: refere anorexia e astenia. Nega cefaléia e tontura.• Pele: refere lesões pruriginosas difusas• Seg cefálico: Nega cefaléia, turvação visual, odinofagia. Nega alterações oculares ou nasais.• AR: vide HMA;• ACV: nega síncope e palpitações
    6. 6. Interrogatório Sistemático• TGI: evacuação diária, 1 X ao dia, sem alterações de cor ou consistência.• AGU: Nega disúria, hematúria, uretrite, dor supra- púbica.• Neurológico: Refere insônia, nega síncope ou episódios convulsivos.• Osteoarticular: Dor no MSD, em queimação
    7. 7. História Clínica• Antecedentes Médicos • HAS há 3 meses • Relata passado de pneumonia e TB • Nega DM, neoplasia e outras comorbidades • Refere alergia a abacaxi
    8. 8. História Clínica• Antecedentes familiares • Pai falecido em acidente automobílisto. Mãe falecida devido a AVC. • Nega história de neoplasia na família• Hábitos de vida • Etilista (2 litros de destilados/dia) desde os 14 anos e tabagista (75 anos-maço). Abstêmio há 1 mês • Nega uso de drogas ilícitas.
    9. 9. História Clínica• História Social • É morador de rua há 20 anos (após falecimento da mãe). Define-se como andarilho que viaja pelo país. Há 1 mês estava morando em um albergue.
    10. 10. Exame Físico• Geral ▫ REG, LOTE, fascies de dor, acianótico, anictérico, corado, hidratado, pouco colaborativo• Sinais Vitais ▫ FC:68 bpm FR: 20 irpm ▫ PA: 150x80mmHg• Cabeça e pescoço ▫ ausência de estase de jugular, linfonodos não palpáveis.
    11. 11. Exame Físico• Pele ▫ Lesões papulares e algumas crostosas, pruriginosas, em tronco, MMSS e MMII. Numerosas tatuagens no corpo. Baqueteamento digital ?• Tórax/Aparelho respiratório ▫ Tórax simétrico de conformação habitual, expansibilidade diminuída, MV diminuído no 1/3 superior de HTX D, sem RA, FTV preservados. Tórax doloroso a palpação.• Aparelho cardiovascular ▫ RCR em 2T, bulhas rítmicas e normofonéticas, sem sopros .
    12. 12. Exame Físico• Abdome ▫ Plano, flácido, RHA presentes. Timpânico, doloroso a palpação profunda de FID, sem sinais de irritação. Fígado palpável a 2cm do rebordo costal D. Traube livre• Extremidades ▫ Bem perfundidas, sem edemas.• Sistema Nervoso ▫ Vigil, sem alterações em pares cranianos, linguagem articulada e adequada.
    13. 13. RESUMO• Paciente masculino, 39 anos, com história de tosse produtiva com expectoração amarelada associada a dor torácica ventilatório-dependente a direita há 1 mês. Referia escarros hemoptóicos há 2 semanas. Nega febre e refere sudorese noturna e perda ponderal de +- 2kg neste período. Passado de TB(SIC). Tabagista e etilista importante. Morador de rua. Ao exame, REG, corado, eupneico. Lesões papulares e crostosas,pruriginosas em tronco, MMSS e MMII. AR: MV diminuído no 1/3 superior de HTX D, sem RA, FTV preservados. Tórax doloroso a palpação.
    14. 14. SUSPEITAS DIAGNÓSTICAS
    15. 15. EXAMES COMPLEMENTARES 29/06/12 Hemoglobina 14,2 Hematócrito 44 VGM / HGM 84,6/27,3 Leucócitos 12300 Bastões 0% Segmentados 61% Linfócitos 27% Linf. Atípicos --- Eosinófilos 4% Monócitos 2% Plaquetas 413000
    16. 16. EXAMES COMPLEMENTARES 29/06/12 Na 136 K 4,4 Uréia 23 Creatinina 0,9 Ca 9,1 FA 146 GGT 28 TGO 36 TGP 19 Bilirrubinas T – 0,3 D – 0,2
    17. 17. EXAMES COMPLEMENTARES 29/06/12 TP 114% RNI 0,93
    18. 18. EXAMES COMPLEMENTARES• Sumário de Urina 10/07/12  pH: 5; Prot: 1+; Hemoglobina 2+; Nitrito negativo; 04 piócitos/campo; 20 hemácias/campo; raras bactérias, filamento de muco, presença de células epiteliais• Proteinúria de 24 H 13/07/12  223 g
    19. 19. EXAMES COMPLEMENTARES• Rx do Tórax (29/06/12) ▫ Redução da transparência em terço superior do pulmão direito com cavidade de parede espessa em permeio. Avaliar processo granulomatoso em atividade. ▫ Seios costo frênicos livres e coração e vasos da base sem alterações.
    20. 20. EXAMES COMPLEMENTARES• Pesquisa de BAAR no escarro (23/07/10): negativa• PPD (27/07/12): Não reator
    21. 21. Evolução
    22. 22. EXAMES COMPLEMENTARES• TC de crânio: ▫ Normal• TC de tórax
    23. 23. EXAMES COMPLEMENTARES• TC de Tórax (03/07/12)  Massa heterogênea com áreas de necrose em permeio medindo cerca de 9,0x 12 cm, localizada em ápice de pulmão direito, sem planos de clivagem com estruturas mediastinais adjacentes  Notam-se lesões osteolíticas em corpos vertebrais dorsais superiores e costelas adjacentes, além de invasão da parede torácica deste lado  Linfonodos aumentados predominantemente em espaço pré- traqueal  Achados descritos sugestivos de processo blastomatoso primário de pulmão
    24. 24. EXAMES COMPLEMENTARES• RNM de coluna torácica (07/08/12)  Lesão expansiva sólida e heterogênea de provável natureza neoplásica com contornos regulares e limites imprecisos localizada no ápice do hemitórax direito e envolvendo os corpos vertebrais de T1, T2 e T3 em alguns arcos costais ipsilaterais, projetando- se para o interior do canal vertebral e determinando efeito compressivo sobre a medula espinhal.
    25. 25. EXAMES COMPLEMENTARES• Biópsia de pulmão (19/09/12): ▫ Carcinoma de não pequenas células
    26. 26. SUSPEITA DIAGNÓSTICA ?• TUMOR DE PANCOAST
    27. 27. SÍNDROME DE PANCOAST
    28. 28. Tumor de Pancoast• Introdução ▫ Tumor do sulco superior ▫ Tumor do sulco pulmonar superior  Neoplasia localizada na região apical pleuropulmonar, adjacente aos vasos subclávios
    29. 29. Síndrome de Pancoast• Patologia ▫ A maioria dos tumores de sulco superior são câncer de pulmão não pequenas células  Carcinoma de células escamosas principalmente ▫ Carcinoma de pequenas células são responsáveis por 5%
    30. 30. Síndrome de Pancoast• Patologia ▫ Outros mais raros  Mesotelioma  Linfoma  Plasmocitoma  Metástases  Nódulos amilóides  Infecções – tuberculose, fungos, cisto hidático, sequela de pneumonia
    31. 31. Tumor de Pancoast• Quadro Clínico ▫ Dor no ombro e no braço ipsilateral (na distribuição de C8, T1 e T2) ▫ Síndrome de Horner  Ptose palpebral, miose, anidrose facial ▫ Fraqueza e atrofia dos músculos da mão ▫ Sintomas pulmonares como tosse, hemoptise e dispnéia são incomuns
    32. 32. Tumor de Pancoast• Quadro Clínico ▫ Dor no ombro  Presente em 44 a 96 % dos casos  É o sintoma inicial mais comum  Dor é provocada pela invasão do plexo braquial ou extensão do tumor até a pleura parietal, fáscia endotorácica, 1º e 2º arcos costais ou corpos vertebrais
    33. 33. Tumor de Pancoast• Quadro Clínico ▫ Dor no ombro  Pode irradiar-se para pescoço e cabeça, face medial da escápula, axila anterior, braço, trajeto do nervo ulnar  Atraso no diagnóstico
    34. 34. Tumor de Pancoast• Quadro Clínico ▫ Síndrome de Horner  Ptose ipsilateral com estreitamento da fenda palpebral  Miose  Enoftalmia  Anidrose
    35. 35. Tumor de Pancoast• Quadro Clínico ▫ Síndrome de Horner  É causada pelo envolvimento da cadeia simpática paravertebral e do gânglio cervical inferior (estrelado)  Prevalência: 14 – 50% em pacientes com Tumor de Pancoast  Rubor ipsilateral e aumento da transpiração pode ocorrer em fases iniciais
    36. 36. Tumor de Pancoast• Quadro Clínico ▫ Síndrome de Horner  Sinal de Harlequin – rubor e suor contra-lateral, especialmente durante o exercício
    37. 37. Tumor de Pancoast• Quadro Clínico ▫ Complicações neurológicas  Extensão do tumor para C8 e raízes nervosas de T1 e T2  Fraqueza e atrofia dos músculos intrínsecos da mão  Dor e parestesia do 4º e 5º quirodáctilos e da região medial do braço e antebraço  Invasão da medula em 25 % - paraplegia
    38. 38. Tumor de Pancoast• Quadro Clínico ▫ Outros achados  Perda de peso importante – 25 a 35%  Neuropatia do frênico ou laríngeo recorrente
    39. 39. Tumor de Pancoast• Avaliação radiológica ▫ Rx do tórax:  Opacidade apical > 5mm  Destruição óssea
    40. 40. Tumor de Pancoast• Avaliação radiológica ▫ TC de Tórax  Informações adicionais sobre extensão do tumor  Presença de nódulos pulmonares satélite  Doença Parenquimatosa  Linfadenopatia cervical
    41. 41. Tumor de Pancoast• Avaliação radiológica ▫ RNM do tórax  Envolvimento do plexo braquial e vasos subclávios  Avaliar invasão de corpos vertebrais e canal medular ▫ PET – CT é mais precisa para avaliação de linfonodos mediastinais
    42. 42. Tumor de Pancoast• Diagnóstico ▫ Biópsia percutânea por agulha – promove o diagnóstico em 90% dos casos  Abordagem posterior ou cervical
    43. 43. Tumor de Pancoast• Diagnóstico ▫ Videotoracoscopia ou toracotomia podem ser realizadas ▫ Localização periférica do tumor diminui o rendimento diagnóstico da broncoscopia e citologia do escarro
    44. 44. Tumor de Pancoast• Estadiamento ▫ TC de abdome e tórax  Avaliar mediastino, fígado, glandulas supra-renais para possíveis focos de metástases ▫ TC de crânio  Elevada propensão para metástase cerebral do carcinoma broncogênico
    45. 45. Tumor de Pancoast• Estadiamento ▫ PET-scan  Linfonodos mediastinais e metástases à distância ▫ Mediastinoscopia  Estadiamento cirúrgico do mediastino se o PET scan não está disponível
    46. 46. Tumor de Pancoast• Tratamento ▫ Pacientes sem doença metastática:  Quimiorradioterapia seguida por ressecção cirurgica ▫ Doença localmente avançada, inoperável:  Quimiorradioterapia ▫ Doença metastática  Radioterapia ou quimioterapia para atenuar os sintomas
    47. 47. Tumor de Pancoast• Fatores Prognósticos ▫ Estágio do tumor ▫ Mau prognóstico:  Síndrome de Horner  Extensão do tumor para base do pescoço, corpos vertebrais ou grandes vasos  Envolvimento de linfonodos do mediastino
    48. 48. Tumor de Pancoast• Fatores Prognósticos ▫ Bom prognóstico:  Perda de peso menor do 5%  Controle local do tumor por radiação ou cirurgia  Alívio da dor após tratamento
    49. 49. Referências Bibliográficas• Pancoasts syndrome and superior (pulmonary) sulcus tumors – Uptodate• Horners syndrome – Uptodate• Cecil – Tratado de Medicina Interna, 22 edição
    50. 50. OBRIGADA!!

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