XIV CONGRESSO PAULISTA DE UROLOGIA 7-10 Setembro 2016 – São Paulo

1. XIV CONGRESSO PAULISTA DE UROLOGIA
7-10 Setembro 2016 – São Paulo
Sandro Esteves
Diretor Médico e Científico, ANDROFERT, Campinas
Professor Colaborador, Disciplina Urologia, UNICAMP
Varicocele e Infertilidade
www.androfert.com.br

2. Varicocele e Infertilidade
SC Esteves, 2
Conteúdo
h"p://link.springer.com/book/10.1007%2F978-­‐3-­‐319-­‐24936-­‐0

3. Varicocele e Infertilidade
SC Esteves, 3
1. Definição e Epidemiologia
Refere-se à dilatação das veias do plexo pampiniforme e é
considerada causa tratável mais comum de infertilidade
masculina.
Acredita-se que tenha caráter progressivo e apareça na puberdade:
1% crianças; 8% adolescentes -10-19 anos, e 15-20% homens adultos.
Varicocele, do Latim: varix (veia dilatada) e Grego: kele (tumor), é
reconhecida como entidade clínica há mais de 100 anos.
15%
35%
75%
Homens adultos
Infertilidade primária
Infertilidade secundária

4. Varicocele e Infertilidade
SC Esteves, 4
2. Origem e Fisiopatologia
Veias testiculares formam plexo pampiniforme
(3 grupos de veias que se comunicam):
1. Posterior (Externo): v. cremastérica; vv. gubernáculo;
drenam p/v. epigástrica inf. e v. pudenda ext.
1. Médio: cursa com o deferente, e drena p/v. Ilíaca ext.
3. Anterior: cursa com art. espermática interna. Ao nível
do anel inguinal, distribuem tributárias para a pelve.
Ramos principais convergem para formam vv.
espermáticas interna (1-2), que desembocam na v.
renal ou cava.
Válvulas presentes maioria vv. espermáticas int.

5. Varicocele e Infertilidade
SC Esteves, 5
2. Origem e Fisiopatologia
3 teorias tentam explicar origem (não mutuamente exclusivas)
1. Inserção ângulo reto v. testicular esq. na v. renal, com
consequente aumento P hidrostática transmitida plexo
pampiniforme;
2. Incompetência congênita (ausência) válvulas venosas,
resultando fluxo retrógrado e dilatação venosa;
3. Efeito “quebra-nozes” (compressão v. renal esq. entre art.
mesentérica sup. e aorta obstrui parcialmente fluxo
sanguíneo e aumenta P hidrostática transmitida plexo
pampiniforme.
Bilateral em cerca 50% casos; direita isolada <2%

6. Varicocele e Infertilidade
SC Esteves, 6
2. Origem e Fisiopatologia
1. Hipertermia escrotal (2.5oC maior):
heat stress
2. Hipertensão venosa, acarrentando hipo-
perfusão testicular e hipoxia
3. Refluxo toxinas (epinefrina, ureia,
prostaglandinas E e F2α):
Associados aumento Estresse Oxidativo,
considerado atualmente o elemento
central na fisiopatologia da infertilidade
mediada pela varicocele

7. 1. Mitocondria (ativação complexo III da cadeia
transporte eletrons)
2. Óxido nitrico (gerado pelas células
testiculares e endoteliais) causa nitrosilação
complexos I e IV, acarretando aumento
produção ERO pelo complexo III
3. Flagelo (unidade glicolíticas), NO nitrosila
enzima gliceraldeído 3 fosfato
desidrogenase, c/consequente acidificação
intracelular, e reduzindo taxa NADH:NAD+ q
reduz produção lactato
Heat stress e Hipóxia também acarretam
geração ERO nos espermatozoides
Varicocele e Infertilidade
SC Esteves, 7

8. Varicocele e Infertilidade
SC Esteves, 8
3. Associação entre Varicocele e Infertilidade
Ø Prevalência maior homens inférteis (21-41%) X população geral (4-23%)
Ø Deterioração parâmetros espermáticos: espermograma, fragmentação DNA,
marcadores estresse oxidativo, etc.
Melhora pós-tratamento
Ø Varicocele experimental deteriora função testicular exócrina e
endócrina (efeitos revertidos pós-correção varicocele)
Ø Histopatologia testicular alterada (hipospermatogênese;
parada maturação); ~50% hipotrofia
Ø Retardo crescimento testicular >50% adolescentes com
varicocele; efeito associado grau varicocele (pode ser
revertido pós-correção)

9. Varicocele e Infertilidade
SC Esteves, 9
Agarwal
A,
Sharma
R,
Harlev
A,
Esteves
SC.
Asian
J
Androl
2016;18:163-­‐70
Varicocele associada à redução:
1. Concentração espermática (MD: −44.48×106; 95% CI: −61.45, −27.51; P < 0.001)
2. Motilidade (MD: −26.67%; 95% CI: −34.27, −19.08; P < 0.001),
3. Morfologia (MD: −19.68%; 95% CI: −29.28, −10.07; P < 0.001)
Ø Sem influência volume seminal
Ø Edição manual OMS utilizado sem efeito significativo magnitude alterações
• 10 estudos;
• 1232 homens com varicocele clínica
• Análise geral e subgrupos
- Manual OMS utilizado
- Controle sem varicocele

10. Int Urol Nephrol 2015; 47(9):1471-7
G2: recurrent ART failure;
G3: leukocytospermia;
G4: Chlamydia infection;
G5: testicular cancer
Varicocele e Infertilidade
SC Esteves, 10

11. Varicocele e Infertilidade
SC Esteves, 11
3. Associação entre Varicocele e Infertilidade
Acredita-se que a varicocele exerça efeito negativo, porém
resposta adaptativa ao Estresse Oxidativo variável de
indivíduo para indivíduo:
Ø Produção intrínsica anti-oxidantes variável
Ø Variação genética (mecanismos adaptativo estresse oxidativo)
Diferenças perfil proteômico férteis (protetor) e inférteis
Apesar desses achados, cerca 80 % dos homens com
varicocele são férteis

12. Varicocele e Infertilidade
SC Esteves, 12
4. Classificação
Varicocele tem sido diagnosticada e classificada por:
exame físico, US doppler, termografia, venografia
Dubin & Amelar (1971): Posição ortostática; T ambiente ~22-25oC
GRAU 1: Palpável somente durante Valsalva
GRAU 2: Palpável (sem Valsalva), porém não visível
GRAU 3: Visível e palpável (repouso)
Exames de imagem indicados quando exame físico inconclusivo ou difícil
(varicocele baixo grau, cirurgia escrotal prévia, obesidade, hidrocele,
hipersensibilidade

13. Varicocele e Infertilidade
SC Esteves, 13
4. Classificação (2)
US Doppler:
• Exame deitado e de pé (com e sem Valsalva)
• Transdutor linear alta frequência (≥7 MHz)
• Exame veias (escala cinza, Doppler, Doppler pulsado):
• ≥3mm
• Refluxo contínuo Valsalva

14. Varicocele e Infertilidade
SC Esteves, 14
Escore
≥4
para
diagnós1co
varicocele
ao
US
doppler;
Sensi1vidade
93
%
e
Especificidade
85
%
comparado
exame
?sico
US Doppler
Chiou
et
al.
Urology.
1997;50(6):953–6

15. Varicocele e Infertilidade
SC Esteves, 15
US Doppler critério
diagnós1co
mais
comum
(presença
veia
≥3
mm):
Sensi1vidade
50%
;
Especificidade
90%
(vs
exame
?sico)
US
doppler
NEGATIVO
em
50%
dos
pacientes
com
varicocele
clínica
(baixa
sensibividade)
Por
outro
lado,
improvável
que
um
paciente
sem
varicocele
clínica
teste
POSITIVO
ao
US
doppler
(alta
especificidade)
+
-­‐
+
-­‐
Resultado
Teste
Varicocele
Falso
PosiUvo
(B)
Falso
NegaUvo
(C)
Verdadeiro
Nega1vo
(D)
Verdadeiro
Posi1vo
(A)
Chiou
et
al.
Urology.
1997;50(6):953–6

16. Varicocele e Infertilidade
SC Esteves, 16
Diagnóstico
Objetivo Oferecer recomendações; auxiliar decisão clínica
AUA e ASRM EAU
Diagnóstico • Exame físico com paciente
em pé e manobra Valsalva
(se necessário) é suficiente;
• Classificada graus 1-3;
• US escrotal c/doppler
somente casos duvidosos
Idem, mas diagnóstico
clínico deve ser
confirmado com US
escrotal c/doppler

17. Varicocele e Infertilidade
SC Esteves, 17
5. Modalidades Tratamento
Tratamento medicamento (anti-oxidantes, anti-inflamatórios) tem sido utilizado com
resultados conflitantes. Maioria estudos baixo poder estatístico e sem grupo controle.
Tratamento intervencionista tem como princípio ocluir veias dilatadas do plexo pampiniforme:
• Cirurgia aberta (com e sem magnificação)
Retroperitoneal (oclusão v. espermática interna)
Inguinal/Subinguinal (oclusão vv. espermáticas interna e externa, e tributárias)
• Laparoscopia (oclusão v. espermática interna)
• Embolização (geralmente varicocele recorrente)
Objetivo :
oferecer chance recuperação completa ou parcial da fertilidade com mínimo risco
complicação, e aumentar chance de iniciar gravidez independente do método
(natural ou assistido)

18. Varicocele e Infertilidade
SC Esteves, 18
5. Modalidades Tratamento (2)

19. Varicocele e Infertilidade
SC Esteves, 19

20. Varicocele e Infertilidade
SC Esteves, 20
6. Varicocele Subclínica
Refere-se à presença de varicocele diagnosticada por
exames de imagem (CDU, termografia, venografia) mas
sem correspondência no exame físico.
Até o momento, não há evidência de melhora nos parâmetros
fertilidade tratamento varicocele subclínica.
Alguns autores advogam reparar varicocele subclínica
contralateral à varicocele clínica (varicocelectomia bilateral)
estudos indicando alteração hemodinâmica pós-reparo
unilateral, com progressão varicocele subclínica

21. Varicocele e Infertilidade
SC Esteves, 21
7. Varicocele no Adolescente
Seguimento anual casos varicocele palpável e volume testicular normal:
Medida volume testicular e análise seminal se possível); risco progressão.
Não há consenso melhor modalidade cirúrgica:
laparoscopia e microcirurgia subinguinal menor risco hidrocele
Pode associar-se redução volume testicular, alterações
endócrinas (níveis FSH, LH e testosterona), e seminais
Quando indicar correção?
Ø Palpável e associada retardo crescimento testicular
(>2mL relação contralateral)
Varicocelectomia pode reverter perda volumétrica (fenômeno não universal)

22. Guidelines EAU
Tratamento recomendado:
1. Perda progressiva desenvolvimento testicular, comprovado durante
seguimento clínico (recomendação B) – (EAU male infertility guidelines)
2. Varicocele associada hipotrofia testicular*
3. Varicocele associada à outra condição testicular afetando fertilidade*
4. Varicocele clínica bilateral*
5. Presença alterações seminais*
6. Varicocele sintomática (Grau 2 evidência; recomendação B)*
7. Varicocele no Adolescente (2)
*EAU Pediatric Urology Guidelines
Varicocele e Infertilidade
SC Esteves, 22

23. Varicocele e Infertilidade
SC Esteves, 23
8. Efeito do Tratamento (1)
Parâmetros Seminais - Meta-análises (Agarwal et al. 2007; Baazeem et al 2011)
Melhora ≥1 parâmetro seminal 65% homens tratados:
Concentração: ñ10 M/mL
Motilidade: ñ10%
Morfologia: ñ3%
Tempo médio até melhora seminal: 5 meses
Ø Redução marcadores estresse oxidativo, elevação níveis antioxidantes e
mudança perfil proteômico
Ø Redução Fragmentação DNA: -3.4% (95% CI: -4.1% to -2.6%; p<0.0001)
Wang et al 2012

24. Varicocele e Infertilidade
SC Esteves, 24
8. Efeito do Tratamento (2)
Gestação natural
• Marmar et al. 2007: OR 2.87 (95% CI: 1.33-6.20; P<0.001)
• Cochrane 2012 (10 RCT): OR 1.47 (95% CI: 1.05-2.05)
(Somente varicocele clínica e sêmen anormal OR 2.39 [95% CI: 1.56-3.66])
Taxa gravidez natural pós-varicocelectomia, excluindo favor feminino:
43% 1 ano seguimento
69% 2 anos seguimento
Resultados dependentes seleção adequada:
1. varicocele palpável e 2. sêmen anormal
Tiseo
BC,
Esteves
SC,
Cocuzza
MS.
Summary
evidence
on
the
effects
of
varicocele
treatment
to
improve
natural
ferUlity
in
subferUle
men.
Asian
J
Androl
2016;18:239-­‐45

25. • Microsurgical
varicocele
repair prior to
ICSI (N=80)!
• ICSI with
untreated
varicocele
(N=162)!
J Urol 2010;184:1442-6!
Varicocele e Reprodução Assistida
Varicocele e Infertilidade
SC Esteves, 25

26. Esteves SC, Roque M, Agarwal A. Outcome of assisted reproductive technology in men with treated and
untreated varicocele: systematic review and meta-analysis. Asian J Androl 2016;18:254-8
Correção varicocele clínica melhora resultados reprodução assistida
8. Efeito do Tratamento (3)
Taxa Gravidez
Clínica
Taxa Bebês
Nascidos
Varicocele e Infertilidade
SC Esteves, 26

27. Melhora parâmetros seminais:
Parâmetros seminais levemente ou moderadamente alterados
Varicocele alto grau
Varicocelectomia bilateral
Gravidez natural ou assistida:
Total Sptz móveis pós-varicocelectomia >20 M/mL
Queda taxas fragmentação DNA espermático
Varicocelectomia bilateral
Hipotrofia testicular, FSH elevado, Testosterona sérica diminuída
Varicocele subclínica
Presença microdeleção cromossomo Y
Fatores preditivos
Varicocele e Infertilidade
SC Esteves, 27

28. Varicocele e Infertilidade
SC Esteves, 28
9. Varicocele e Azoospermia
Varicocele presente 5% homens azoospermia não-obstrutiva.
Meta-análise 16 estudos
(344 pacientes):
Em 43.9% (151/344) dos
pacientes operados
(variação: 20.8%-55.0%),
Sptz encontrados no
ejaculado pós-op.
Ø Concentração média: 1.82 ± 1.58 M/mL; Motilidade: 22.9% ± 15.5%
Ø Intervalo cirurgia e apareciment Sptz: 4-11 meses
Esteves SC et al. Asian J Androl 2016;18:246-53

29. Varicocele e Infertilidade
SC Esteves, 29
9. Varicocele e Azoospermia (2)
Figure 2: Forest plot of comparison: sperm retrieval rate in patients with NOA and previous varicocele repair versus no varicocele
repair.
Esteves SC et al. Asian J Androl 2016;18:246-53

30. 9. Varicocele e Azoospermia (3)
Fatores preditivos
Microdeleções cromossomo Y encontradas em até 18% casos
Não há indicação correção se microdeleções + regiões AZFa e/ou AZFb
Efeito varicocelectomia portadores deleção AZFc incerto
Varicocele e Infertilidade
SC Esteves, 30

31. Varicocele e Infertilidade
SC Esteves, 31
10. Guidelines
Objetivo Oferecer recomendações; auxiliar decisão clínica
AUA e ASRM EAU
Diagnóstico Exame físico com paciente em pé e manobra Valsalva (se
necessário) é suficiente. Classificada graus 1-3
US escrotal c/doppler somente casos duvidosos
Idem, diagnóstico clínico
deve ser confirmado com
US escrotal c/doppler
Tratamento
recomendado
quando:
Todos critérios abaixo:
1. Varicocele palpável
2. Infertilidade conjugal
3. Parceira normal ou fator feminino potencialmente tratável;
e tempo não é fator limitante
4. Sêmen anormal (teratozoospermia isolada contra-indicação)
Todos critérios abaixo:
1. Varicocele clínica
2. Oligozoospermia
3. Infertilidade > 2 anos
4. Sem outra causa
infertilidade aparente
Método
tratamento
Não especifica, mas menciona abordagem inguinal/
subinguinal com técnica microcirúrgica associada menor
risco recorrência e complicações
Idem

32. Varicocele e Infertilidade
SC Esteves, 32
10. Guidelines – Outras considerações
AUA ASRM EAU
Varicocele palpável, sêmen anormal e desejo
de fertilidade futura (não tentando gravidez) ✔ ✔
Varicocele palpável e dor ✔
Varicocele grande e níveis T diminuídos ✔
Varicocele e ANO em candidatos TRA ✔ ✔
Tx não recomendado homens inférteis c/
varicocele subclínica ou varicocele e sêmen nl ✔

33. Varicocele e Infertilidade
SC Esteves, 33
Material Complementar
Guest Editors: Ashok Agarwal &
Sandro Esteves!
March-April 2016
Vol 18; Issue 2 - OPEN ACCESS
3 Editorials
21 invited authoritative reviews
6 invited commentaries by experts
http://www.ajandrology.com/