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ABORDAGEM DA PACIENTE COM
  SANGRAMENTO ANORMAL
      NÃO GESTANTE

INTERNATO DE GINECOLOGIA
10° PERÍODO
FACULDADE DE MEDICINA - UFMG




                               Chirlei A Ferreira
SANGRAMENTO
UTERINO ANORMAL :




  ORGÂNICO



 DISFUNCIONAL




                    Chirlei A Ferreira
SANGAMENTO UTERINO ANORMAL
CAUSAS   ORGÂNICAS




                     Chirlei A Ferreira
SANGRAMENTO UTERINO
CAUSAS ORGÂNICAS – VULVA



LESÕES VULVARES

 Diversas dermatoses podem
  acometer a vulva, sendo que
  algumas por erosão ou pela
  própria doença pode ocorrer
  sangramentos.
   Doença genital ulcerosa
   Eczemas
   Neoplasias intra-vulvares




                                Chirlei A Ferreira
SANGRAMENTO UTERINO
CAUSAS ORGÂNICAS – VAGINA



LESÕES VAGINAIS

   As vaginites são as principais causas
    de CORRIMENTO genital, de
    etiologia diversas,
   Em casos de hipoestrogenismo com
    trauma pode apresentar lacerações
    levando a sangramentos;
   Lesões pré-neoplásicas VAIN podem
    também pelo trauma causar
    sangramentos,
   As neoplasias vaginais (raras)




                                            Chirlei A Ferreira
SANGRAMENTO UTERINO
CAUSAS ORGÂNICAS – COLO UTERINO


CANAL CERVICAL
   VULVA
     Lesões causadas por DST
     Escoriações por pruridos
     Neoplasias


   VAGINA
     Vaginites
     Lesões causadas por DST


   CÉRVIX UTERINA
       Pólipos
       Ectrópios
       Neoplasias


                                 Chirlei A Ferreira
SANGRAMENTO UTERINO
CAUSAS ORGÂNICAS - ECTRÓPIO



ECTRÓPIO
   Ec = fora; topus = lugar
   Algo “fora do lugar”
   No colo uterino: presença de células
    glandulares endocervicais em localização do
    epitélio pavimentoso não queratinizado
   O encontro entre esses dois tecidos denomina-
    se Junção Escamo Colunar ou JEC
   O epitélio pavimentoso em um processo de “
    proteção” inicia com a metaplasia
   METAPLASIA: transformação de um epitélio
    maduro em outro epitélio maduro, no caso, o
    epitélio glandular em pavimentoso não
    queratinizado




                                                    Chirlei A Ferreira
SANGRAMENTO UTERINO
CAUSAS ORGÂNICAS – PÓLIPO



PÓLIPOS
   Acredita-se que pólipos endometriais
    são achados freqüentes que variam na
    razão de 25% nas mulheres que
    apresentam sangramento atípico e que a
    histologia está anormal está duas vezes
    mais freqüente em endométrios com
    pólipos.
   Constitui uma hiperplasia local da mucosa
    uterina que inclui o epitélio e o estroma,
    podendo ser séssil ou pediculado, cuja base
    vascularizada pode-se exteriorizar pelo colo
    uterino.;
   Pode ser único, de volume suficiente para
    ocupar totalmente o espaço virtual da
    cavidade uterina, ou então pequeno, o que
    dificulta sua localização precisa. Outras
    vezes são múltiplos, de tamanhos variados,
    pediculados ou não.


                                                   Chirlei A Ferreira
SANGRAMENTO UTERINO
CAUSAS ORGÂNICAS – CÂNCER DE COLO UTERINO



CANCER DE COLO UTERINO

   Representa a neoplasia pélvica mais
    comum nas mulheres brasileiras;
   Associa-se a fatores de risco: início
    de atividade sexual precoce,
    promiscuidade, multiparidade, DST,
    sendo hoje a mais comprometida é a
    presença do papiloma vírus humano
    (HPV)
   A fase invasora pode levar a
    sangramentos espontâneos devido a
    necrose tecidual.



                                            Chirlei A Ferreira
SANGRAMENTO UTERINO
CAUSAS ORGÂNICAS – UTERINAS



MIOMATOSE UTERINA

   É o tumor benigno que se
    desenvolve a partir do miométrio
   Alta frequência: 20% das mulheres
    acima de 30 anos e 40% aos 50 anos,
    sendo que 20 a 50% dos casos
    necessitam de algum tratamento;
   O tratamento está indicado: quando
    sintomático (sangramentos, dor,
    sinais compressivos, degeneração
    sugestiva de malignidade).




                                          Chirlei A Ferreira
SANGRAMENTO UTERINO
CAUSAS ORGÂNICAS – ADENOMIOSE



ADENOMIOSE

   Doença de etiologia desconhecida, se
    caracteriza pela infiltração do
    endométrio no miométrio,
   Sintomatologia: hipermenorragia e
    dismenorréia progressiva em
    paciente acima de 35 anos, na
    maioria das vezes multípara,
   Diagnóstico: clínico e imaginelogia
    (US: útero aumentado de tamanho,
    miométrio heterogêneo com imagens
    anecóicas, perda dos limites entre
    endométrio/miométrio).


                                           Chirlei A Ferreira
SANGRAMENTO UTERINO
CAUSAS ORGÂNICAS – UTERINAS



CAUSAS ENDOMETRIAIS

   Pólipos Endometriais
       Constitui uma hiperplasia local da mucosa
        uterina que inclui o epitélio e o estroma,
        podendo ser séssil ou pediculado, cuja base
        vascularizada pode-se exteriorizar pelo
        colo uterino.;


   Câncer Endometrial
       A maioria localiza na porção fúndica
       Média etária é de 62 anos (FMUSP)
       Mais comum em: pós-menopausa, obesas,
        baixa paridade, diabéticas, com hipertensão
        arterial. O principal fator de risco é o
        hiperestrogenismo.



                                                      Chirlei A Ferreira
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
CAUSAS HORMONAIS




                   Chirlei A Ferreira
SANGRAMENTO UTERINO
CAUSAS HORMONAIS


CAUSAS HORMONAIS

 Proveniente da descamação ou
  da reepitelização irregular do
  endométrio;
 Tendo a causa os transtornos
  dos hormônios sexuais
  endógenos
  (estrogênio/progesterona);
 Alteração do eixo HHO
  (hipotálamo – Hipófise –
  Ovariano).



                                   Chirlei A Ferreira
SANGRAMENTO UTERINO
CAUSAS HORMONAIS



Ação Local Hormonal

   EQUILÍBRIO ENTRE ESTROGÊNIO
          E PROGESTERONA
       AÇÃO DOS ESTROGÊNIOS
           Estimulação das mitoses
           Proliferação celular e sistema de DNA
           Proliferação glandular
           Proliferação endometrial
       AÇÃO DOS PROGESTÁGENOS
           Efeito hemostático
           Efeito anti-mitótico
           Diminuição dos receptores de estradiol
           Estabilização do crescimento endometrial




           TROFISMO NORMAL DOS ÓRGÃOS ALVOS



                                                       Chirlei A Ferreira
SANGRAMENTO UTERINO
CAUSAS HORMONAIS



PADRÕES DA NORMALIDADE

 FREQÜÊNCIA: entre 21 e 35
  dias (média 28 dias)


 DURAÇÃO: entre 1 e 8 dias (
  média 4 dias)


 QUANTIDADE: entre 1 e 80
  ml ( 30 ml)




                                Chirlei A Ferreira
SANGRAMENTO UTERINO
CAUSAS HORMONAIS


NOMENCLATURA DAS
ALTERAÇÕES

   MENORRAGIA: menstruação em
    quantidade excessiva ( acima de 80 ml)
   HIPERMENORRÉIA: menstruação
    prolongada ( acima de 7 dias)
   HIPOMENORRÉIA: menstruação
    menor do que 3 dias
   POLIMENORRÉIA: intervalo inferior a
    21 dias
   OLIGOMENORRÉIA: intervalo
    superior a 35 dias




                                             Chirlei A Ferreira
SANGRAMENTO UTERINO
CAUSAS HORMONAIS

AVALIAÇÃO DA
HIPERMENORRAGIA


   Não se mede a perda menstrual;
   Avalia-se:
       O número de tampões usados;
       O intervalo das trocas;
       Se o sangramento extravaza para a
        roupa do corpo;
       Se durante a noite a roupa de cama é
        suja pelo sangramento.




                                               Chirlei A Ferreira
SANGRAMENTO UTERINO
CAUSAS HORMONAIS

CAUSAS COMUNS
ADOLESCENTES

   10% das causa nos Estados Unidos;
   Imaturidade do eixo HHO




             ANOVULAÇÃO




   Discrasias sanguíneas




                                        Chirlei A Ferreira
SANGRAMENTO UTERINO
CAUSAS HORMONAIS

CAUSAS COMUNS
MENACME
 20 – 30% dos casos nos Estados
   Unidos;
 Principais causas: orgânicas
    Hemorragias da gestação
    Infecções
    Neoplasias




                                   Chirlei A Ferreira
SANGRAMENTO UTERINO
CAUSAS HORMONAIS

CAUSAS COMUNS
CLIMATÉRIO

 40 – 60% dos casos nos Estados
   Unidos;
 Alteração do amadurecimento
   ovular com fase luteinica curta;
 Uso irregular de TH
 Neoplasias




                                      Chirlei A Ferreira
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
DIAGNÓSTICO




                  Chirlei A Ferreira
SANGRAMENTO UTERINO
DIAGNÓSTICO




                         Exames
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                                       Chirlei A Ferreira
SANGRAMENTO UTERINO
DIAGNÓSTICO


EXAMES COMPLEMENTARES

   LABORATORIAIS
       FSH/LH/PRL
       Hemograma/Coagulograma
       Esfregaço cervico-vaginal
   IMAGEM
       Ultrassonografia
       Doppler
   INVASIVOS
       Histeroscopia
       Biópsia de endométrio
       Curetagem fracionada
   TESTE
       Teste do Progestogêneo


                                    Chirlei A Ferreira
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
TRATAMENTO




                  Chirlei A Ferreira
SANGRAMENTO UTERINO
TRATAMENTO


NOÇÕES GERAIS
       AFASTAR CAUSAS ORGÂNICAS
           Diante dessas o tratamento deve ser específico e
            direcionado a resolver o processo primário;
           Identificação de causas sistêmicas que podem levar a
            alteração do ritmo menstrual.



       CAUSAS NÃO ORGÂNICAS
            PACIENTES JOVENS
                Avaliar idade ginecológica correlacionando com o
                 amadurecimento do eixo HHO
                Sangramento com repercussão hemodinâmica;
                 estrogenoterapia
            PACIENTES CLIMATÉRICAS
                Avaliar espessura endometrial afastar câncer
                 endometrial
                Deficiência de progestogênio - avaliar gravidade
                 do sangramento - iniciar terapia para diminuir os
                 sintomas ou sangramento



                                                                     Chirlei A Ferreira
Há muitas causas responsáveis
pelo sangramento uterino
anormal, temos a preocupação
inicial de afastar as orgânicas.
Nem sempre conseguimos
identificar a origem da causa
hormonal que está levando aquele
sangramento, mas para isso temos
o recurso de tratarmos o efeito!



     Espero ter acrescentado
  facilitando o aprendizado...
                            Chirlei/2009




       Chirlei A Ferreira

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Abordagem A Paciente Com Sangramento Chirlei

  • 1. ABORDAGEM DA PACIENTE COM SANGRAMENTO ANORMAL NÃO GESTANTE INTERNATO DE GINECOLOGIA 10° PERÍODO FACULDADE DE MEDICINA - UFMG Chirlei A Ferreira
  • 2. SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL : ORGÂNICO DISFUNCIONAL Chirlei A Ferreira
  • 3. SANGAMENTO UTERINO ANORMAL CAUSAS ORGÂNICAS Chirlei A Ferreira
  • 4. SANGRAMENTO UTERINO CAUSAS ORGÂNICAS – VULVA LESÕES VULVARES  Diversas dermatoses podem acometer a vulva, sendo que algumas por erosão ou pela própria doença pode ocorrer sangramentos.  Doença genital ulcerosa  Eczemas  Neoplasias intra-vulvares Chirlei A Ferreira
  • 5. SANGRAMENTO UTERINO CAUSAS ORGÂNICAS – VAGINA LESÕES VAGINAIS  As vaginites são as principais causas de CORRIMENTO genital, de etiologia diversas,  Em casos de hipoestrogenismo com trauma pode apresentar lacerações levando a sangramentos;  Lesões pré-neoplásicas VAIN podem também pelo trauma causar sangramentos,  As neoplasias vaginais (raras) Chirlei A Ferreira
  • 6. SANGRAMENTO UTERINO CAUSAS ORGÂNICAS – COLO UTERINO CANAL CERVICAL  VULVA  Lesões causadas por DST  Escoriações por pruridos  Neoplasias  VAGINA  Vaginites  Lesões causadas por DST  CÉRVIX UTERINA  Pólipos  Ectrópios  Neoplasias Chirlei A Ferreira
  • 7. SANGRAMENTO UTERINO CAUSAS ORGÂNICAS - ECTRÓPIO ECTRÓPIO  Ec = fora; topus = lugar  Algo “fora do lugar”  No colo uterino: presença de células glandulares endocervicais em localização do epitélio pavimentoso não queratinizado  O encontro entre esses dois tecidos denomina- se Junção Escamo Colunar ou JEC  O epitélio pavimentoso em um processo de “ proteção” inicia com a metaplasia  METAPLASIA: transformação de um epitélio maduro em outro epitélio maduro, no caso, o epitélio glandular em pavimentoso não queratinizado Chirlei A Ferreira
  • 8. SANGRAMENTO UTERINO CAUSAS ORGÂNICAS – PÓLIPO PÓLIPOS  Acredita-se que pólipos endometriais são achados freqüentes que variam na razão de 25% nas mulheres que apresentam sangramento atípico e que a histologia está anormal está duas vezes mais freqüente em endométrios com pólipos.  Constitui uma hiperplasia local da mucosa uterina que inclui o epitélio e o estroma, podendo ser séssil ou pediculado, cuja base vascularizada pode-se exteriorizar pelo colo uterino.;  Pode ser único, de volume suficiente para ocupar totalmente o espaço virtual da cavidade uterina, ou então pequeno, o que dificulta sua localização precisa. Outras vezes são múltiplos, de tamanhos variados, pediculados ou não. Chirlei A Ferreira
  • 9. SANGRAMENTO UTERINO CAUSAS ORGÂNICAS – CÂNCER DE COLO UTERINO CANCER DE COLO UTERINO  Representa a neoplasia pélvica mais comum nas mulheres brasileiras;  Associa-se a fatores de risco: início de atividade sexual precoce, promiscuidade, multiparidade, DST, sendo hoje a mais comprometida é a presença do papiloma vírus humano (HPV)  A fase invasora pode levar a sangramentos espontâneos devido a necrose tecidual. Chirlei A Ferreira
  • 10. SANGRAMENTO UTERINO CAUSAS ORGÂNICAS – UTERINAS MIOMATOSE UTERINA  É o tumor benigno que se desenvolve a partir do miométrio  Alta frequência: 20% das mulheres acima de 30 anos e 40% aos 50 anos, sendo que 20 a 50% dos casos necessitam de algum tratamento;  O tratamento está indicado: quando sintomático (sangramentos, dor, sinais compressivos, degeneração sugestiva de malignidade). Chirlei A Ferreira
  • 11. SANGRAMENTO UTERINO CAUSAS ORGÂNICAS – ADENOMIOSE ADENOMIOSE  Doença de etiologia desconhecida, se caracteriza pela infiltração do endométrio no miométrio,  Sintomatologia: hipermenorragia e dismenorréia progressiva em paciente acima de 35 anos, na maioria das vezes multípara,  Diagnóstico: clínico e imaginelogia (US: útero aumentado de tamanho, miométrio heterogêneo com imagens anecóicas, perda dos limites entre endométrio/miométrio). Chirlei A Ferreira
  • 12. SANGRAMENTO UTERINO CAUSAS ORGÂNICAS – UTERINAS CAUSAS ENDOMETRIAIS  Pólipos Endometriais  Constitui uma hiperplasia local da mucosa uterina que inclui o epitélio e o estroma, podendo ser séssil ou pediculado, cuja base vascularizada pode-se exteriorizar pelo colo uterino.;  Câncer Endometrial  A maioria localiza na porção fúndica  Média etária é de 62 anos (FMUSP)  Mais comum em: pós-menopausa, obesas, baixa paridade, diabéticas, com hipertensão arterial. O principal fator de risco é o hiperestrogenismo. Chirlei A Ferreira
  • 13. SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL CAUSAS HORMONAIS Chirlei A Ferreira
  • 14. SANGRAMENTO UTERINO CAUSAS HORMONAIS CAUSAS HORMONAIS  Proveniente da descamação ou da reepitelização irregular do endométrio;  Tendo a causa os transtornos dos hormônios sexuais endógenos (estrogênio/progesterona);  Alteração do eixo HHO (hipotálamo – Hipófise – Ovariano). Chirlei A Ferreira
  • 15. SANGRAMENTO UTERINO CAUSAS HORMONAIS Ação Local Hormonal  EQUILÍBRIO ENTRE ESTROGÊNIO E PROGESTERONA  AÇÃO DOS ESTROGÊNIOS  Estimulação das mitoses  Proliferação celular e sistema de DNA  Proliferação glandular  Proliferação endometrial  AÇÃO DOS PROGESTÁGENOS  Efeito hemostático  Efeito anti-mitótico  Diminuição dos receptores de estradiol  Estabilização do crescimento endometrial  TROFISMO NORMAL DOS ÓRGÃOS ALVOS Chirlei A Ferreira
  • 16. SANGRAMENTO UTERINO CAUSAS HORMONAIS PADRÕES DA NORMALIDADE  FREQÜÊNCIA: entre 21 e 35 dias (média 28 dias)  DURAÇÃO: entre 1 e 8 dias ( média 4 dias)  QUANTIDADE: entre 1 e 80 ml ( 30 ml) Chirlei A Ferreira
  • 17. SANGRAMENTO UTERINO CAUSAS HORMONAIS NOMENCLATURA DAS ALTERAÇÕES  MENORRAGIA: menstruação em quantidade excessiva ( acima de 80 ml)  HIPERMENORRÉIA: menstruação prolongada ( acima de 7 dias)  HIPOMENORRÉIA: menstruação menor do que 3 dias  POLIMENORRÉIA: intervalo inferior a 21 dias  OLIGOMENORRÉIA: intervalo superior a 35 dias Chirlei A Ferreira
  • 18. SANGRAMENTO UTERINO CAUSAS HORMONAIS AVALIAÇÃO DA HIPERMENORRAGIA  Não se mede a perda menstrual;  Avalia-se:  O número de tampões usados;  O intervalo das trocas;  Se o sangramento extravaza para a roupa do corpo;  Se durante a noite a roupa de cama é suja pelo sangramento. Chirlei A Ferreira
  • 19. SANGRAMENTO UTERINO CAUSAS HORMONAIS CAUSAS COMUNS ADOLESCENTES  10% das causa nos Estados Unidos;  Imaturidade do eixo HHO  ANOVULAÇÃO  Discrasias sanguíneas Chirlei A Ferreira
  • 20. SANGRAMENTO UTERINO CAUSAS HORMONAIS CAUSAS COMUNS MENACME  20 – 30% dos casos nos Estados Unidos;  Principais causas: orgânicas  Hemorragias da gestação  Infecções  Neoplasias Chirlei A Ferreira
  • 21. SANGRAMENTO UTERINO CAUSAS HORMONAIS CAUSAS COMUNS CLIMATÉRIO  40 – 60% dos casos nos Estados Unidos;  Alteração do amadurecimento ovular com fase luteinica curta;  Uso irregular de TH  Neoplasias Chirlei A Ferreira
  • 23. SANGRAMENTO UTERINO DIAGNÓSTICO Exames Complementares Exame Físico Anamnese Chirlei A Ferreira
  • 24. SANGRAMENTO UTERINO DIAGNÓSTICO EXAMES COMPLEMENTARES  LABORATORIAIS  FSH/LH/PRL  Hemograma/Coagulograma  Esfregaço cervico-vaginal  IMAGEM  Ultrassonografia  Doppler  INVASIVOS  Histeroscopia  Biópsia de endométrio  Curetagem fracionada  TESTE  Teste do Progestogêneo Chirlei A Ferreira
  • 26. SANGRAMENTO UTERINO TRATAMENTO NOÇÕES GERAIS  AFASTAR CAUSAS ORGÂNICAS  Diante dessas o tratamento deve ser específico e direcionado a resolver o processo primário;  Identificação de causas sistêmicas que podem levar a alteração do ritmo menstrual.  CAUSAS NÃO ORGÂNICAS  PACIENTES JOVENS  Avaliar idade ginecológica correlacionando com o amadurecimento do eixo HHO  Sangramento com repercussão hemodinâmica; estrogenoterapia  PACIENTES CLIMATÉRICAS  Avaliar espessura endometrial afastar câncer endometrial  Deficiência de progestogênio - avaliar gravidade do sangramento - iniciar terapia para diminuir os sintomas ou sangramento Chirlei A Ferreira
  • 27. Há muitas causas responsáveis pelo sangramento uterino anormal, temos a preocupação inicial de afastar as orgânicas. Nem sempre conseguimos identificar a origem da causa hormonal que está levando aquele sangramento, mas para isso temos o recurso de tratarmos o efeito! Espero ter acrescentado facilitando o aprendizado... Chirlei/2009 Chirlei A Ferreira