Anatomia do trato genital feminino, fisiologia do ciclo menstrual, climatério e menopausa, osteoporose, amenorreia, anovulação, hemorragia uterina disfuncional

1. GINECOLOGIA E
OBSTETRÍCIA
Caroline Reis Gonçalves

6. Leyla Hussein, 1980 -

7. AULA 1
ANATOMIA DO TRATO GENITAL FEMININO,
FISIOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL,
CLIMATÉRIO E MENOPAUSA,
OSTEOPOROSE, AMENORREIA,
ANOVULAÇÃO, HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL

8. TRATO GENITAL
FEMININO

9. Ossos
Fonte: lookfordiagnosis.com
CÓCCIX
ÍLEO
ÍSQUIO
PÚBIS
SACRO
FORAME
OBTURATÓRIO

10. Forame obturatório
CANAL
OBTURATÓRIO
MEMBRANA DO
OBTURADOR
FEIXE
NEUROVASCULAR
Fonte: Cunningham F G. Ginecologia de Williams. Porto Alegre: Mc Graw Hill, Artmed, 2011

12. Uma das formas utilizadas no tratamento da incontinência
urinária é a colocação de uma fita transobturatória, onde um
feixe de vasos e nervos pode ser lesado durante o
procedimento. Marque a alternativa CORRETA com relação ao
feixe de vasos e nervos:
■ A. ( ) vasos e nervos pudendos internos.
■ B. ( ) feixe neurovascular obturador.
■ C. ( ) nervos e vasos glúteos superiores.
■ D. ( ) vasos e nervos glúteos inferiores.

13. Ligamentos
Fonte: enrysamenezes.blogspot.com.br
LIGAMENTO
LONGITUDINAL
ANTERIOR
SACRO
TUBEROSO
SACRO
ESPINHOSO
FORAME
ISQUIÁTICO MAIOR
FORAME
ISQUIÁTICO MENOR
LIGAMENTO
ILEOPECTÍNEO
(cooper)

14. Assoalho pélvico
FONTE: MISODOR.COM
ISQUIO
COCCÍGEO
LEVANTADOR
DO ANUS
ÍLEO COCCÍGEO
PUBORRETAL
PUBOCOCCÍGEO

16. TRANSVERSO
SUPERFICIAL
ÍSQUIO CAVERNOSO
ESFINCTER ANAL
BULBOCAVERNOSO

17. ANTERIOR
POSTERIOR
ART. UTERINA
ART. VAGINAL
ART. RETAL MÉDIA
ART. VESICAL
INFERIOR
Fonte: kenhub.com
ARTÉRIA ILÍACA
INTERNA
RAMOS DIRETOS DA
AORTA ABDOMINAL

20. Suprimento sanguíneo do útero
ART. UTERINA
ART. OVARIANA
ART. ILÍACA INTERNA
ASCENDENTE
DESCENDENTE
Fonte: unifesp.br
ARTÉRIA UTERINA 90%
ARTÉRIA OVARIANA 9%
ARTÉRIA DO LIGAMENTO
REDONDO 1% (EPIG INF)

21. Lesão de epigástrica inferior
VASOS EPIGÁSTRICOS
INFERIORES
Fonte: Schünke M, Schulte E, Prometheus. Atlas de Anatomía. Panamericana;

22. Ureter
URETER
ILÍACA COMUM
VASOS OVARIANOS
VASOS ILÍACOS
INTERNOS
ART UTERINA
Fonte: Schünke M, Schulte E, Prometheus. Atlas de Anatomía. Panamericana;

23. Parede abdominal
M. TRANSVERSO
M. RETO
LINHA ARQUEADA
LINHA ALBA M. OBLÍQUO EXTERNO
M. OBLÍQUO INTERNO
Fonte: Schünke M, Schulte E, Prometheus. Atlas de Anatomía. Panamericana;

24. FISIOLOGIA DO
CICLO
MENSTRUAL

25. 28 3521

26. 1-5
•Folicular inicial
•Menstrual
•Níveis
baixos
6-14
•Folicular
•Proliferativo
•Estrogênio
15-28
•Lútea
•Secretor
•Progesterona

27. Eixo Hipotálamo - Hipófise
Ovário
■ Estrutura que sustenta o
funcionamento hormonal
■ Regula a função ovariana

28. Ocitocina
Vasopressina (ADH)
PRL
FSH
LH
GH
ACTH
TSH

29. GnRH – Gonadotropin-releasing hormone
■ Produzido no núcleo arqueado do hipotálamo
– Secreçao hipofisária de LH
– Secreção hipofisária de FSH

31. FUNÇÃO OVARIANA

32. APENAS 400 FOLÍCULOS OVULAM
+/- 1.000.000 de folículos
Menarca: 500.000
20 semanas

33. 1-5
•Folicular inicial
•Menstrual
•Níveis
baixos
6-14
•Folicular
•Proliferativo
•Estrogênio
15-28
•Lútea
•Secretor
•Progesterona

35. Diplóteno da prófase I

36. • Colesterol
• Pregnenolona
• 17-OH Pregnenolona
• DHEA
• Androstenediona
•Estradiol
•Estrona
•Androstenediona
LH
FSH
GranulosaTeca

37. Folículo dominante
■ FSH propicia a proliferação
de células da granulosa.
■ O folículo dominante tem
maior atividade da
aromatase
– Maior produção de
estradiol
– maior número de
receptores de FSH

38. Fim da fase
folicular
Aumento
progressivo do
Estrogênio pelos
folículos
Feedback
negativo com
FSH – queda
Declínio da
aromatase
(depende de
FSH)
Predominância
de androgênios
Atresia de alguns
folículos

40. Momentos pré-ovulação
As células da granulosa
necessitam adquirir
receptores para LH para
responderem ao pico
ovulatório do LH e se
tornarem um corpo lúteo
adequado.
Aumento da produção de
estradiol na fase folicular
– feedback positivo sobre
a liberação de LH.
•Nível sustentado de estradiol
de 200pg/ml por mais de 50h.
•Esse nível ocorre com o
diametro de 15mm do F. D.
Pico de LH – retomada da
primeira divisão meiótica
e interrompe a segunda
divisão na metáfase II.
Luteinização das celulas
da granulosa – com
produção de progesterona

41. Com relação ao ciclo menstrual,
marque a alternativa INCORRETA:
■ A. ( ) A fase lútea é definida pelo período desde a ovulação até o início da
menstruação com duração média de 14 dias.
■ B. ( ) Após um grau suficiente de estimulação estrogênica, é deflagrado o
pico hipofisário de LH, culminando com a ovulação.
■ C. ( ) A fase folicular do ciclo menstrual promove o desenvolvimento
ordenado de múltiplos folículos, que devem estar maduros no meio do
ciclo e preparados para ovulação, com duração média de 10 a 14 dias e
com predomínio da secreção de inibina-B.
■ D. ( ) A progesterona, o estrogêneo e a inibina-A atuam em nível central
para suprimir a secreção de gonadotrofina e o crescimento de novos
folículos.

42. 10-12 horas após o pico máximo de LH
24-36 horas após o pico de estradiol

43. Sobre o sistema reprodutor feminino assinale “V” para
as alternativas verdadeiras e “F” para as falsas e a
seguir responda ao que se pede.
■ ( ) Para que a reprodução seja normal deverá haver um funcionamento adequado
do hipotálamo, hipófise, ovário e útero.
■ ( ) No início do ciclo menstrual há uma produção equivalente de progesterona e
estrogêneo, culminando com um pico de estrogêneo na fase ovulatória, que se
estabiliza em toda fase secretória do ciclo.
■ ( ) Os hormônios de liberação de gonadotrofina, de corticotrofina, do hormônio do
crescimento e de liberação da tireotrofina são os principais secretados pela
hipófise.
■ ( ) O GnRH que controla simultaneamente a secreção do FSH e LH e sua liberação
pulsátil influencia as duas gonadotrofinas.
■ A. ( ) V, F, F, V. C. ( ) F, V, F, V.
■ B. ( ) V, F, V, V. D. ( ) V, F, F, F.

45. Fase lútea
células da granulosa luteinizadas e com
angiogênese
pico de progesterona
Duração 14 (11-17 dias)
Diminui sua função 9-11 dias após a ovulação
Havendo gravidez a Gonadotrofina coriônica humana
assume o CL, se não, há luteólise com regressão dos
níveis de progesterona, estradiol e inibina.
Aumento progressivo nos pulsos de GnRH e aumento
dos níveis de FSH(2 dias antes da menstruação) com
recrutamento de novo folículo

46. hCG
Hormônios ovarianos
estrógenos
Progesterona

47. O ciclo menstrual ovulatório normal ocorre através de
um delicado controle de estímulos hormonais
provenientes do sistema nervoso central, da hipófise e
do ovário. Sobre esse processo, é correto afirmar que:
■ (A) o GnRH é produzido pela hipófise posterior;
■ (B) a função lútea depende da presença de LH;
■ (C) se ocorrer gravidez, o corpo lúteo regride imediatamente;
■ (D) o desenvolvimento folicular ocorre sem depender do FSH;
■ (E) não há produção de androgênio pelos ovários.

48. Em relação à fisiologia
menstrual, é correto afirmar:
■ (A) no período menstrual, o estradiol, o LH e a progesterona se
encontram em níveis baixos e o FSH crescente.
■ (B) na fase folicular, o FSH, o estradiol, o LH e a progesterona estão em
ascensão.
■ (C) na fase lútea, o FSH e o LH estão decrescentes, o estradiol alto, e
ocorre o pico de progesterona.
■ (D) na fase pré-ovulatória, ocorre o pico de LH, com baixa de estradiol, e
FSH.
■ (E) nas fases folicular e pré-ovulatória, o FSH e o LH estão em ascensão
e somente declinam na fase lútea após o pico de progesterona.

49. CLIMATÉRIO E
MENOPAUSA

50. A respeito dos achados laboratoriais na
menopausa, julgue os seguintes itens.
■ O aumento de FSH é um achado característico, que
decorre da perda de feedback negativo do estrogênio
e da inibina na liberação de gonadotropinas.
■ O tipo de estrogênio predominante na circulação é a
estrona.
■ A dosagem periódica de estradiol e de FSH é
recomendável para o ajuste de dose da terapia de
reposição estrogênica

51. CLIMATÉRIO
É o período fisiológico que se
inicia nos primeiros indícios
de falha ovariana, mesmo
com ciclos regulares (ou até
ovulatórios) e termina na
senectude.

52. Alterações hormonais na perimenopausa
A depleção da
reserva
folicular após
os 37 anos
diminuição
na
produção de
estradiol e
inibina
aumento nos
valores de FSH
•devido à
alterações no
mecanismos de
Feedback
negativo.
As alterações na fase menopáusica são marcadas por uma
elevação do hormônio folículo estimulante (FSH) e uma queda
nos níveis de inibina B.

53. Diagnóstico
■ Eminentemente clínico
■ Inibina B
■ Hormônio anti-mulleriano
■ Contagem de folículos

54. Sobre o diagnóstico do
climatério, pode-se afirmar que:
■ (A) tem que ser feito através de dosagem do FSH;
■ (B) é feito por ultrassonografia;
■ (C) é eminentemente clínico;
■ (D) é excluído caso não haja fogachos;
■ (E) ocorre sempre após a idade de 50 anos.

55. Perfil hormonal no climatério
Hormônio Perfil
FSH > 35-40 UI/L
LH Normal
Estrogênio Normal ou aumentado
(estradiol X estrona)
Progesterona Normal
Inibina Diminuída

56. Manifestações clínicas
Doenças
vasomotoras
Humor Cognição
Saúde Óssea
Sintomas
urogenitais
Doença
cardiovascular

57. Fogachos
■ “fogachos” são marcadores
clínicos da queda no nível de
estrogênio. São mais comuns no
período perimenopausa.
– 80% das mulheres
apresentam essa queixa
– Somente 20% procuram
assistência médica

58. Fogachos
■ Alteração na termogulação central
■ Perda do controle vascular
periférico
■ Mais frequente em obesas, apesar
de ser um achado paradoxal

59. Em relação ao climatério é
correto afirmar que:
■ a) A mulher sofre diversas alterações físicas e psíquicas até que ocorra a
menacme.
■ b) Durante a perimenopausa ocorre uma diminuição significativa do
número de folículos ovarianos, porém não há alteração da fertilidade
nessa fase.
■ c) Os fogachos podem ser leves ou intensos, mas são sempre
passageiros, ou seja, duram menos de 1 ano.
■ d) Os distúrbios vasomotores (fogachos) são mais tardios, ou seja,
ocorrem após 5 anos da menopausa.
■ e) Os ciclos menstruais na perimenopausa variam muito devido aos
níveis flutuantes de estrogênio nessa época.

60. Humor
■ Ansiedade e depressão
Cognição
■ Declínio da cognição
■ Queda na produção de estradiol justifica o
declínio da cognição ou aumento na incidência
de Doença de Alzheimer

61. Uso de estrogênios pode gerar
benefícios em relação à
prevenção de declínio de
cognição e doença de Alzheimer
•Janela de oportunidade
•Não indicar com objetivo único de
profilaxia primária
Não existe benefício em pacientes
com doença já estabelecida
McCarrey AC1, Resnick SM2. Postmenopausal hormone therapy and cognition.Horm Behav. 2015 Aug;74:167-72. Epub 2015 Apr 30.
Terapia
Hormonal e
Cognição

62. Sintomas urogenitais
■ Atrofia da mucosa do aparelho genito-urinário
■ Estrogênio tópico
■ Não deve ser utilizada para tratamento de Incontinência Urinária
■ Monitorar o endométrio.

63. Doença cardiovascular
■ Estrogênio – fator protetor?
■ Não utilizar em paciente com doença
coronariana instalada –aumento na incidência
de doenças cardiovasculares nos primeiros 2
anos de instalação

64. Climatério
Finalidade Doença
Prevenção Câncer de colo uterino
Estratificação de risco cardiovascular
Osteoporose e doenças ósseas
Rastreamento Câncer de Mama
Osteoporose
Dislipidemia
Hipertensão arterial sistêmica
Diabetes mellitus
Tratamento Tireoideopatias
Detecção precoce Câncer endometrial
Câncer de ovário
Câncer de colo
Câncer de mama

65. Terapia hormonal
■ Sintomáticos. Quanto mais precoce o início, maior
eficiência.
■ Único possível benefício a longo prazo: saúde óssea
■ Não é indicada para profilaxia primária ou secundária
de eventos cardiovasculares
■ As mulheres climatéricas devem ser encorajadas a se responsabilizarem pela sua saúde,
mantendo ou adquirindo estilo de vida saudável e tratando comorbidades existentes.

66. Vias de administração

67. Contra-indicações

68. Efeitos adversos e contra-
indicações
Hiperplasia endometrial e ca de endométrio
• Mulheres em TRH – seguimento endometrial anual. Endométrio < 5 mm. Usar progestágeno
Câncer de mama
• não é clara (não indicar em pacientes com história familiar positiva ou pessoal).
• Progestágeno não oferece proteção, até aumentando.
DCV
• primeiros estudos evidenciaram proteção, WHI evidenciou aumento em mulheres mais idosas que iniciaram TRH
TVP e doença hepática
Rossouw JE1, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, Jackson RD, Beresford SA, Howard BV, Johnson KC, Kotchen JM, Ockene J; Writing Group for the Women's Health
Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002 Jul
17;288(3):321-33.

69. • Não iniciar a terapia hormonal 10 anos após a menopausa
• Não iniciar em mulheres com mais de 59 anos

70. Million Women Study
■ Estudo britânico publicado em 2003, envolvendo 1.084.110
mulheres indicando um aumento na incidência de câncer de mama
em pacientes em uso de TRH, inclusive Tibolona.

71. OSTEOPOROSE

72. Saúde óssea
■ Osteoporose: doença causada por resistência óssea comprometida e risco
aumentado de fraturas.
■ Doença silenciosa:
–as primeiras manifestações
ocorrem após 30 a 40% de
perda óssea.
■ Ação osteoclástica >> osteoblástica.

73. Osteoporose - Fatores de risco
Não-
modificáveis
idade,
história familiar,
tamanho dos ossos
raça
Modificáveis Dieta
Peso < 57kg
atividade física,
Álcool, cafeína e tabasimo
Medicamentos
anticonvulsivantes, corticóides, ciclosporina A, heparina e
agonistas do GnRh

74. Fatores que aumentam o risco
de osteoporose, EXCETO:
■ (A) álcool.
■ (B) obesidade.
■ (C) anticonvulsivantes.
■ (D) hipertireoidismo.
■ (E) gastrectomia.

75. Os eoporose – Definição da OMST

76. Osteoporose - Profilaxia
■ Profilaxia primária (impedir seu surgimento)
■ Prevenção de fraturas em pacientes com osteoporose já instalada
■ Medidas gerais: prevenção de quedas, estímulo à atividade física, dieta e
interrupção do tabagismo.

77. Osteoporose - Tratamento
Estrogênios Calcitonina Bifosfonados Raloxifeno
Tibolona Teriparatide Cálcio Vitamina D

78. Uma mulher de 51 anos de idade procurou o ambulatório de ginecologia
para consulta de rotina. Refere ciclos menstruais irregulares no último
ano, tendo a última menstruação ocorrido cinco meses antes, e relata
ondas de calor eventuais, que não chegam a incomodá-la. Nega ter
dispareunia ou alterações do humor. Nega tabagismo ou uso regular de
álcool. Refere uso freqüente de corticóides no último ano, para
tratamento de crises de asma. Considerando essa situação hipotética,
julgue os itens a seguir.
■ O diagnóstico de menopausa pode ser firmado.
■ Excluindo-se patologia mamária e endometrial, tem-se a indicação
formal de reposição de estrogênio e progesterona.
■ A paciente apresenta fatores de risco significativos para
osteoporose, sendo recomendável a solicitação de densitometria
óssea.

79. AMENORREIA E
ANOVULAÇÃO

80. ■Amenorréia é a ausência ou
cessação anormal da
menstruação de forma
temporária ou definitiva
durante o período reprodutivo.
Fert. Steril. 2008, 90 S219-25 ASRM

81. Primária
Secundária
Classificação

82. Definição
■ Amenorreia primária
– pode ser definida como ausência de menstruação espontânea
■ aos 13 anos em pacientes sem caracteres sexuais secundários ou
■ aos 15 anos em pacientes com desenvolvimento normal dos
caracteres sexuais secundários.
■ Amenorreia secundária
– é o intervalo entre menstruações igual ou maior que 90 dias
(se ciclos regulares anteriormente) ou 180 dias (se ciclos
irregulares), ou ausência de três ciclos consecutivos.

83. Etiologia da amenorreia
primária
Genética, endócrina, nutricional, anatômica
Ovários não produzem estrogênio para estimular endométrio ou ovulação
Hipogonadismo hipogonadotrófico
Liberação inadequada de
gonadotrofinas (LH, FSH) pela hipófise
Hipogonadismo Hipergonadotrófico
Resposta ovariana inadequada às
gonadotrofinas

84. Desenvolvimentomamário
30%
Agenesia
mulleriana 10%
Insensibilidade
androgênica 9%
Septo vaginal 2%
Himen
imperfurado 1%
Atraso
constitucional 8%
FSHALTO(40%)
46XX 15%
46 XY 5%
Anormal 20%
FSHBAIXO(30%)
Atraso
constitucional
Prolactinomas
Síndrome de
Kallman (anosmia)
Stress, anorexia
Hiperplasia adrenal
cong.
Semdesenvolvimentomamário

85. São causas de amenorreias
ovarianas, EXCETO:
■ a) disginesias gonadais.
■ b) síndrome de Savage.
■ c) síndrome de Sheehan.
■ d) síndrome dos ovários policísticos.
■ e) falência ovariana prematura.

86. Sinais de atrofia genital
Hipoestrogenismo
Amenorreias primárias
•disgenesias gonadais, + - estigmas
de Turner (hipogonadismo
hipergonadotrófico)
•deficiências isoladas de
gonadotrofinas, conhecidas como
Síndrome de Kallman
(hipogonadismo hipogonadotrófico)
Amenorreias secundárias
•formas graves de anovulação crônica
hipotalâmica - anorexia nervosa
(hipogonadotrófismo)
•falências ovarianas prematuras –
FOP (hipergonadotróficas)

87. Malformações genitais
■ Amenorreia primária
– agenesias útero-vaginais (Síndrome de Rokitansky-Mayer-Kuster-
Hauser).
– Presença de massas ou hérnias na região inguinal podem ser
indicativas da feminização testicular (Síndrome de Morris)
@imysworldmini Christina Ruth

88. Malformações
somáticas
associadas
■ Baixa estatura, encurtamento dos
4º/5º metacarpos ou metatarsos,
pescoço alado, implantação baixa
dos cabelos, palato em ogiva,
malformações do trato urinário e
outras, caracterizando o fenótipo de
Turner.
■ Anosmia associada à amenorreia
primária sugere Síndrome de
Kallman.
Rebecca. LovelySummerGirl1 Chris Armbruster

90. Causas de
amenorreia
secundária
Ledger, WL. Skull, J. Amenorrhoea: investiagation and treatment. Current Obstetrics & Gynaecology 2004 14, 254-260.
Amenorréia hipotalâmica
funcional
Alteração de peso
Exercício físico
Deficiência nutricional
Stress físico ou
psicológico

91. Causas de amenorreia
secundária
Síndrome
dos ovários
policísticos
20% dos casos de amenorréia e
50% dos casos de oligomenorréia
Aumento da ação androgênica,
disfunção ovulatória e ovários
policísticos
Aumento de peso e resistência
periférica à insulina

92. Síndrome
dos ovários
policísticos
Hiperandrogenismo
Oligomenorréia ou
amenorréia
Ovários policísticos
ao US
Critérios de Rotterdam – Pelo menos 2 dos abaixo
Em mulheres < 20 anos não se deve solicitar usg.

93. Ação do ACO

94. Amenorréia Fisiológica
■ Gravidez
■ Lactação

95. Abordagem diagnóstica
Processo puberal
■ telarca ( botão
mamário)
■ pubarca (pêlos
pubianos e axilares)
– sinal clínico da
atividade
androgênica das
adrenais
(adrenarca) e
precedem em
cerca de dois
anos o estirão de
crescimento

96. Amenorreia associada
a sintomas
climatéricos
■ Amenorreia + ondas de
calor, distúrbios do sono,
secura vaginal e outros
sintomas neurovegetativos
Sugere deficiência estrogênica (hipogonadismo) e
poderá ser decorrente de falência ovariana
prematura.

97. Prática de exercícios
físicos
■ Amenorreia associada a baixo
peso, corredoras de maratona e
bailarinas e que frequentemente
também são mulheres que têm
desvios nos hábitos alimentares,
com baixa ingestão calórica.
Cerca de 60% das mulheres que
praticam exercícios físicos de forma
intensa podem apresentar amenorreia.
Douglas Magno

98. Paciente de 25 anos com história de ciclos menstruais
normais queixa-se de ausência de menstruação há
cerca de seis meses. Refere ter iniciado atividade
atlética rigorosa nos últimos oito meses. Nega
atividade sexual há um ano. Nesse caso a amenorréia
se caracteriza por:
■ (A) hipergonadismo hipogonadotrófico de causa hipofisária.
■ (B) hipogonadismo hipogonadotrófico de causa hipotalâmica.
■ (C) hipogonadismo hipergonadotrófico de causa ovariana.
■ (D) hipergonadismo hipogonadotrófico de causa auto-imune.
■ (E) hipergonadismo hipergonadotrófico de causa ovariana.

99. Estado nutricional
Anorexia e variações do peso devem ser consideradas.
Anorexia
nervosa
estresse
emocional e
desnutrição
amenorreia de
origem central
ou psicogênica

100. Doenças crônicas da
tireóide, rins, diabetes
■ O hipotireoidismo primário
pode desencadear
hiperprolactinemia
■ Insuficiência renal e a
diabetes tipo II está
frequentemente associada à
SOP.

101. Sintomas neurológicos
cefaléia, perda de campo
visual, convulsões e outros
sintomas neurológicos que
acompanham a amenorreia
podem ser indicativos de
lesões expansivas do sistema nervoso
central, com comprometimento
da função do eixo
hipotálamo-hipófise.

102. Uso de drogas
■ Eixo HHG: antidepressivos,
anti-hipertensivos,
ansiolíticos,
metoclopramida.
■ hormônios esteroides
(progestagênios em altas
doses)

103. Procedimentos cirúrgicos ou irradiação sobre a pélvis
■ Remoção cirúrgica total ou parcial do útero
e/ou dos ovários e irradiação pélvica por
lesões neoplásicas podem causar danos
irreversíveis a estes órgãos.

104. Exame físico
Peso, altura e índice de massa corporal (IMC)
Sobrepeso e obesidade são encontrados em mais de
50% das pacientes com SOP
Baixo peso é mais frequente nas pacientes com
amenorreia de origem hipotalâmica
Perdas ou ganhos abruptos de peso também alteram
a função do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano

105. Sinais de
hiperandrogenismo
■ Acne, hirsutismo, oleosidade aumentada
da pele e dos cabelos, calvície ou sinais de
virilização como engrossamento da voz,
aumento de massa muscular e hipertrofia
de clitóris .
■ Frequentemente estão associados à
obesidade e cerca de 60 a 70 % destas
pacientes são portadoras de SOP.

106. Acantose nigricans
■ Manchas escuras e
aveludadas na pele das
regiões inguinais, axilas e
pescoço,
■ Se acompanhadas de
quadro da SOP, são
indicativos altamente
específicos para a
presença de resistência à
insulina.

107. Descarga
mamilar
Secreção esbranquiçada,
com aspecto de leite, fora
do período de
amamentação, caracteriza a
galactorréia
■ Cerca de 25% das pacientes com
galactorréia tem prolactina
elevada e quando ela está
associada à amenorreia, esta
porcentagem sobe para 60 a 70%.
■ A galactorréia pode ser
espontânea ou à expressão das
mamas.

109. HIRSUTISMO

110. Hirsutismo
■ Crescimento excessivo de pelos em mulheres
onde normalmente não há, usualmente com
distribuição facial e central.

111. Desenvolvimento do pelo
terminal
Pelo lanugo
ou velus
Pelo
terminal
DHT
Estrogênios – crescimento lento com pelos mais finos
Progesterona – sem efeito

112. Hirsutismo é diferente de
virilização
■ Virilização é um estágio grave de
hiperandrogenismo – clitoromegalia, atrofia
mamária, alopecia, etc

115. Causas
Síndromes virilizantes
• Tumores adrenais
• Adenomas (90%)
• Carcinomas
• Tumores ovarianos
• Hipertecose de ovário
• Na menacme
• Na pós menopausa
• Síndrome HAIR-AN
• HAC (hiperplasia
adrenal congênita)
Síndromes não
virilizantes
• SOP
• HAC não clássica
• Hirsutismo idiopático
Outras
• Hiperprolactinemia
• Hipotireoidismo
• Sd de Cushing
• Iatrogenia
Pompei, 2016

116. Hirsutismo Idiopático
■ Aumento da atividade da 5 α redutase na
pele, enzima que transforma a T em DHT
(mais potente)

117. Hipertecose do ovário
■ Ilhotas da teca luteinizadas
■ Aumento bilateral do ovário
■ USG – poucos cistos, estroma ovariano
hiperecogênico

118. Fazem parte das causas
suprarrenais de hirsutismo, EXCETO:
■ a) hipertecose.
■ b) carcinoma da suprarrenal.
■ c) hiperplasia suprarrenal congênita não
clássica.
■ d) síndrome de Cushing.
■ e) adenoma da suprarrenal.

119. Se uma mulher apresenta
hirsutismo,
■ (A) pode ser decorrente do aumento da atividade da 5-
alfarredutase, que engloba os casos antigamente rotulados como
idiopáticos.
■ (B) é porque tem aumento de pelos nos braços e pernas e pelos
mais grossos nas região pubiana.
■ (C) se presente o hiperandrogenismo, não se associa à
irregularidade menstrual.
■ (D) não responde a espironolactona.
■ (E) estão contraindicados os contraceptivos orais combinados.

120. SANGRAMENTO
UTERINO
ANORMAL

121. Mulher de 44 anos realiza, a pedido de seu ginecologista,
ultrassonografia transvaginal para avaliação de rotina. O
exame evidencia útero com consistência heterogênea e
irregular, com imagem hipoecóica sugerindo mioma
intramural, em parede corporal anterior, medindo 20mm. Não
tem queixas. Tem dois filhos de parto cesáreo e fez
laqueadura tubária. A conduta mais adequada nesse caso,
para o diagnóstico de mioma uterino, é:
■ (A) embolização das artérias uterinas;
■ (B) histerectomia total abdominal;
■ (C) ressonância magnética da pelve;
■ (D) expectante;
■ (E) miomectomia.

122. Sangramento uterino anormal
▪ Queixa comum
▪ Acomete mulheres de
todas as faixas etárias
▪ 9 a 14 % das mulheres
apresentarão essa
queixa ao longo do
período reprodutivo
Grande impacto econômico e social

123. Sangramento uterino anormal
Padrão individual de
alteração do sangramento
Metrorragia Hipermenorréia Hipomenorréia
Oligomenorréia Polimenorréia

124. International Journal of Gynecology and Obstetrics 113 (2011) 3–13. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive
age. Malcolm G. Munro a,b, Hilary O.D. Critchley c , Michael S. Broder d Ian S. Fraser e ; for the FIGO Working Group on Menstrual Disorders

126. Assistência Primária
Resolução
Racionamento
de recursos
Excluiur
gravidez

127. Sangramento uterino anormal
Período
neonatal
•Estímulo endometrial
por estrogênios
maternos
Infância
•Corpo estranho
•Trauma/abuso
sexual/irritação
•Prolapso uretral
•Sarcoma botrióide
•Tumor ovariano
•Puberdade precoce
Adolescentes
•Anovulação
•Discrasias sanguíneas
•Gravidez
•Infecção
Adulta
•Anormalidades da
gestação
•Pólipos, leiomiomas e
Adenomiose
•Doenças sistêmicas
•Discrasias sanguíneas
Perimenopausa
•Anovulação
•Pólipos, leiomiomas e
adenomiose
•Câncer (colo,
endométrio)
Pós-menopausa
•Terapia Hormonal
•Endometrite atrófica
•Câncer de endométrio
•Pólipos endometriais
•Hiperplasia
endometrial

128. Febrasgo. Guia prático de condutas.
Fisiológicas ou iatrogênicas

129. Associadas a doenças

130. Diagnóstico
Ovulatório
•geralmente em intervalos regulares,
com fluxo aumentado.
•Lesões uterinas estruturais,
hepatopatias, distúrbios coagulativos,
leucemia
Anovulatório
•irregulares, causados por desbalanço
nos níveis de estrogênio e
progesterona
•consequentes de alterações no eixo
hipotalâmico-hipofisário, diabetes,
distúrbios tireoidianos, SOP, uso de
anti-psicóticos ou anti-epilépticos.
(ACOG – Management Of Anovulatory Bleeding 2001)

131. Sangramento uterino anormal
Causas hormonais ou
sistêmicas
Causas estruturais
Padrão anovulatório sem
outras causas

132. Sangramento Uterino
anovulatório
■ Na maioria das vezes acomete mulheres nos
extremos da vida reprodutiva
■ Os sangramentos podem ocorrer por 2
mecanismos:
– queda transitória nos níveis de estrogênio
– estímulo estrogênico não
estabilizado pela
Progesterona
Alterações na delicada dinâmica hormonal que controla a menstruação podem provocar
sangramentos endometriais.

133. Sangramento UterinoTratamentonãohormonal
AINES
Antifibrinolíticos
Tratamentohormonal
Progestágenos –
Medroxiprogesterona ou
noretisterona 10 a 14
dias
ACO- de 12/12 horas ou
8/8 horas até curetagem
química (5 dias – dose
normal de ACO)
Estrogênio- conjugados
2,5 mg 6/6 horas,
manutenção com ACO
DIU com levonogestrel
– excelente eficácia
TratamentoCirúrgico
Ablação
endometrial
realizada com
ressectoscópio,
rollerball, balão térmico
Curetagem uterina
Histerectomia
(mioma
submucosos)

136. www.carolinereisg.com