Primeiro atendimento em urgências obstétricas

Primeiro atendimento em urgências obstétricas - Caroline Reis Gonçalves – carolinereisg@gmail.com
PRIMEIRO ATENDIMENTO EM
URGÊNCIAS OBSTÉTRICAS
CAROLINE REIS GONÇALVES – MAIO 2017
GINECOLOGISTA E OBSTETRA – HOSPITAL SOFIA FELDMAN E PREFEITURA DE BELO HORIZONTE
RESIDÊNCIA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA – MATERNIDADE ODETEVALADARES

OS 6 PASSOS
Avaliação
global
Identificando
uma
gestante
Como avaliar
o bem estar
fetal?
Assistindo
um parto
normal
Ficar ou
partir?
Prineipais
intercorrência
s numa
gestação e
como
resolver?

AVALIAÇÃO GLOBAL

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA –VISÃO GLOBAL
 Visa identificar
problemas que
ameaçam a
vida, possibilitar
manejo precoce e
determinar a
prioridade de
transporte.

C-ABC
• Avaliar presença de
hemorragia maciça
C
• Está conversando?
• Intubação precoce na
paciente rebaixada
•pois tem maior risco de aspiração
A
• Esforço respiratório?
FR
• Oferecer O2
imediatamente se
SpO2 <94%
• Saturação alvo: 94–98%
B
• Extrassístoles são
comuns na gravidez
• Deixe sempre sua
gestante do 3º
trimestre em decúbito
lateral Esq.
• SANGUE NO CHÃO
C

AVALIAÇÃO DE SANGRAMENTO
OBSERVAR
SANGRAMENTO
EM ROUPAS,
CAMA, CHÃO
1 – Introito
vaginal, roupa
íntima
2 - Fêmur –
fratura pós
trauma, fratura
exposta
3 – Pelve –
trauma, dor em
quadril. Não
comprima ou
palpe a pelve.
4- Abdome –
Hemorragia
interna, útero
anormalmente
doloroso
5 –Trauma
torácico
Pre-Hospital Obstetric Emergency Training: The Practical Approach Edited By Malcolm Woollard, Kim Hinshaw, Helen Simpson and Sue Wieteska © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18475-5

ESTIMATIVA DE SANGRAMENTO
 Sangramento habitual:
 Parto vaginal 400 - 500 ml
 Cesariana 800 - 1000 ml
 Estimativa da perda sanguínea:
 Compressa suja de sangue: 75ml
 Cama com “poça” de sangue: sobre o lençol:
1000ml
 Sangue fluindo para o chão: 2500ml
Taxa de PERDA SANGUÍNEA de 250 ml/min (Hemorragia maciça)
Bose, P; Regan, ; Paterson-Brown, S. Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using clinical reconstructions.BJOG:
An International Journal of Obstetrics & Gynaecology.Vol 113, 8, 1471-0528, 2006.

POSIÇÃO ADEQUADA PARA A GESTANTE

IDENTIFICANDO A GESTANTE

COMO IDENTIFICAR UMA MULHER GRÁVIDA?
 Amenorreia
 Perguntar a DUM
 Teste de gravidez positivo
 Exame de ultrassonografia evidenciando
gestação
 pode ser utilizado para cálculo da idade gestacional

PROTOCOLOVIVAVIDA – SISTEMA DE INFORMAÇÃO
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde Atenção ao pré-natal, parto e puerpério: protocolo Viva Vida. 2 ed. Belo Horizonte: SAS/SES, 2006. 84 p. https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/2016.pdf
 Cartão de pré-natal

SINAIS CLÍNICOS
 Gestação no primeiro trimestre
 Útero palpável na sínfise púbica
 Gestação de segundo e terceiro trimestres
 Útero-fita (20 a 30 semanas)
 Útero palpável na cicatriz umbilical (20 s)
 Útero palpável próximo ao apêndice xifoide (>36s)
Obs: Gêmeos!

Uma extremidade da
fita na margem superior
da púbis, deslizando a
fita entre os dedos
indicador e médio da
outra mão ate alcançar
o fundo do útero com a
margem cubital dessa
mão
Usado nas pesquisas do Centro LatinoAmericano de Perinatologia (CLAP)
Assistência Pré-natal: Manual técnico/equipe de elaboração: Janine Schirmer et al. - 3ª edição - Brasília:
Secretaria de Políticas de Saúde - SPS/Ministério da Saúde, 2000.66p.

DUM OU ULTRASSOM?
Committee Opinion No. 611.American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol
2014;124:863–6.
Idade
Gestacional
DUM
Método
Diferença entre IG Dum
e IG US que permite
considerar USG
≤ 8 + 6 S CCN Mais de 5 d
9 a 13+ 6 S CCN Mais de 7 d
14 a 15 + 6 S
DBP, CC, CA,
CF
Mais de 7 d
16 a 21 +6 S
DBP, CC, CA,
CF
Mais de 10 d
22 a 27 +6 S
DBP, CC, CA,
CF
Mais de 14 d
28 semanas
ou mais
DBP, CC, CA,
CF
Mais de 21 d

ESTIMATIVA DO PESO FETAL
REGRA DE JOHNSON
 Geralmente
superestima o peso
fetal em ~ 310g
 Menos preciso em
fetos < 2500g
Johnson RW, Toshach CE. Estimation of fetal weight using longitudinal mensuration. Am J Obstet Gynecol. 1954;68(3):891-6. CURY, Alexandre Faisal and GARCIA, Sidney A. L.. Estimativa do
Peso Fetal: Comparação Entre um Método Clínico e a Ultra-Sonografia. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. [online]. 1998, vol.20, n.10, pp.551-555.
AU J.T. 8(1): 15-20 (Jul. 2004) A Study in Johnson’s Formula: Fundal Height Measurement for Estimation of Birth Weight
PFE (g) = [Altura uterina (cm) – n] x 155
n = 13 pólo cefálico em estações negativas
n = 12 polo cefálico no zero
n = 11 pólo cefálico em estágios positivos
Se paciente> 90Kg, diminuir 1cm da altura uterina
Em geral 72 - 75% das avaliações estavam dentro de 10% do peso fetal real ou ultrassonográfico.

COMO AVALIAR O BEM ESTAR FETAL?

 Manobras de Leopold (Apresentação pélvica)
 Idade gestacional, quantidade de fetos
 Quantos partos anteriores
 Fique atento aos sinais:
 Sangramento
 Redução da movimentação fetal
 Líquido meconial
 Febre
 Saída de pus pela vagina
 Bebê nascendo

BOLSA AMNIÓTICA
Líquido tinto de sangue –
Descolamento da placenta ou
placenta previa
Líquido meconial (verde ou
amarelado)- PODE ser um
indício de comprometimento fetal
perda de urina ou secreção
vaginal fisiológica?
Elizabeth Farnsworth
Journal of Perinatology (2005) 25, 341–348. doi:10.1038/sj.jp.7211290
Amniotic Fluid: Not Just Fetal Urine Anymore
Mark A Underwood MD1, William M Gilbert MD2 and Michael P Sherman MD1

IDENTIFICANDO E CONDUZINDO UM PARTO
VAGINAL

A PELVE FEMININA E O CRÂNIO DO FETO
pelvissinphysis

FASES DOTRABALHO DO PARTO
Estágios
Primeiro estágio
Contrações uterinas
Até dilatação completa.
->5 contrações = taquissistolia
Segundo estágio
Descida do feto e
nascimento
Pre-Hospital Obstetric Emergency Training: The Practical Approach Edited By Malcolm Woollard, Kim Hinshaw, Helen Simpson and Sue
Wieteska © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18475-5

lesão do plexo braquial!

FASES DOTRABALHO DO PARTO
Estágios O que acontece O que observar
Terceiro
estágio
Saída da
placenta
período entre
o nascimento
e a
dequitação
placentária
Placenta retida: Se a
placenta não for expulsa antes
de 30 min.
Aguardar até 60 min se houve
um segundo estágio fisiológico
- para a saída da placenta (se
não houver uso de ocitocina ou tração
do cordão)
Saída parcial da placenta:
hemorragia grave

CLAMPEAMENTO DO CORDÃO
Espere de 1 a 3 minutos – ou
até o cordão parar a pulsação
– para clampar o cordão umbilical.
• A MENOS QUE O NEONATO PRECISE
DE REANIMAÇÃO.
Primeira pinça a 3 cm do abdomen
do RN e outra a 3 cm de distância
da primeira.
• Corte entre as duas pinças
3cm
3cm

MANEJO ATIVO DO 3º ESTÁGIO
Ocitocina
• PN: 10 UI IM
• PC: 3+3+3UI ou 20UI
em 500ml de SF a
125ml/h em BIC
Clampeamento
do cordão
1-3 minutos
Tração
controlada do
cordão
Massagem
uterina
• 15”/15”
Oxytocin protocols for cesarean delivery. International anesthesiology clinics vol 52. n 2, 48-65, 2014.

CUIDADOS COM RECÉM NASCIDO
 Anotar a hora do nascimento
 Secar o RN e entregá-lo à mãe
 Mantê-lo aquecido – cobrir sua
cabeça, contato pele-a-pele
 RN cianótico, hipotônico,
bradicárdico – iniciar medidas
de ressuscitação neonatal.

CONTEXTO EXTRA-
HOSPITALAR –
FICAR OU PARTIR

SCORE DE MALINAS
Núcleo de Educação em Urgência (NEU) Escola de Saúde Pública de Santa Catarina
avaliação de dados para determinar
se a gestante está prestes a dar à
luz
Score <5: boa margem de tempo: Meios Próprios ou Ambulância de simples remoção
Score entre 5 e 7: USB
Score >7: UTI MÓVEL (USA)
SBV: Normalmente fica indicado na maioria das urgências obstétricas.

TOQUEVAGINAL

Indicar UTI
MÓVEL (USA)
nos seguintes
casos:
• Risco de parto iminente
• TP prematuro avançado
• Perdas sanguíneas
acentuadas
• PE grave
• Risco de ruptura uterina
• DPP

VAGA SEMPRE
 “É necessário que todos os pontos da
rede de atenção estejam atuando de
forma integrada e harmônica, visando
garantir o atendimento integral à
mulher e ao recém-nascido,
evitando sua peregrinação e,
providenciando, quando necessário, sua
transferência em transporte seguro e
com garantia de vaga e acolhimento na
unidade de referência.”
Assistência ao Parto e Nascimento Diretrizes para o cuidado multidisciplinar Belo Horizonte 2015

VAGA SEMPRE
 “Em qualquer unidade de saúde, seja da atenção primária,
urgência, hospital e maternidade, toda gestante e puérpera,
assim como todo recém-nascido que procura assistência deve
ser acolhido imediatamente, avaliado, a assistência iniciada
e mantida até a sua estabilização, considerando a sua maior
vulnerabilidade.”
Assistência ao Parto e Nascimento Diretrizes para o cuidado multidisciplinar Belo Horizonte 2015

QUAIS AS INTERCORRÊNCIAS PRINCIPAIS NUMA
GESTAÇÃO?
E COMO RESOLVER?

CONDIÇÕES AMEAÇADORAS ÀVIDA
Descolamento
prematuro de
placenta
Placenta
prévia,
acretismo
Gravidez
ectópica
Rotura uterina
Hemorragia
pós aborto
Hemorragia
pós parto
Pre eclâmpsia
grave
Eclâmpsia
Síndrome
HELLP

ENTRE OUTRAS
Edema pulmonar Convulsões Sepse grave Endometrite Pielonefrite
Pneumonia Crise tireotoxica
Cetoacidose
diabética
AVC Cardiopatia
Insuficiencia
respiratória aguda
Trauma Tromboembolismo
Insuficiência
hepatica
Insuficiência renal
aguda

E ESPECÍFICAS DA OBSTETRÍCIA....
Prolapso
de cordão
Distócia
de ombro
Parto
pelvico

ÓBITOS MATERNOS
OBSTÉTRICOS
Comitê de prevenção de óbito – SMSA – BH, 2014
Causas Números
Sindrome
Hemorrágica
6 (43 %)
Síndrome hipertensiva 2 (14 %)
TEP 2 (14 %)
Outros 4 (28 % )
Total 14 (100%)
Belo Horizonte, 2014

HIPERTENSÃO
ARTERIAL NA
GESTAÇÃO

HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GESTANTE
Cedido por SOGIMIG – Curso de Urgências Obstétricas

PAS 160
ou
PAD 110
nova
Avaliar sintomas críticos:
◦ CEFALEIA
ALTERAÇÕESVISUAIS
DOR EPIGÁSTRICA
DOR EM HIPOCÔNDRIO DIREITO
TREMOR MUSCULAR
CONFUSÃO MENTAL

Acesso venoso
Hidratação EV restrita a 80 ml/h
• devido ao risco de EAP
Utilizar apenas cristaloides

ANTI-HIPERTENSIVOS
Medicamentos EV:
Hidralazina, Nipride

HIPERTENSÃO GRAVE
SE IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA

SULFATO DE MAGNÉSIO ETRANSPORTE!!!
ESQUEMA DE PRITCHARD

SINAIS DE INTOXICAÇÃO

CRITÉRIOS PARATRANSPORTE SEGURO
Pressão arterial estável
Dose de ataque de sulfato de magnésio realizada e esquema de manutenção intermitente (Pritchard).
Exames maternos revisados e adequados ao transporte
Transporte seguro com recurso de suporte de vida
Não transportar paciente em infusão de sulfato de magnésio ou antihipertensivo se sem condições ideais !!!

ECLÂMPSIA

ECLÂMPSIA
TODA PACIENTE COM CONVULSÃO TONICO CLONICO GENERALIZADA -> APÓS 20 SEMANAS

Primeiro atendimento em urgências obstétricas - Caroline Reis Gonçalves – carolinereisg@gmail.comCedido por SOGIMIG – Curso de Urgências Obstétricas

• Posicionamento em 15–30◦ ou DLE
• Vias aéreas pérveas
• Manter saturação 94-98%
• Acesso venoso
• Avaliação neurológica (excluir AVC)
• Assegurar transporte ao Hospital
• Sulfato de magnésio em dose de ataque
• Se MgSO4 não estiver disponível e paciente em
status epilepticus: diazepam retal 10–20 mg.

• Posicionamento em 15–30◦ ou DLE
• Vias aéreas pérveas
• Manter saturação 94-98%
• Acesso venoso
• Avaliação neurológica (excluir AVC)
• Assegurar transporte ao Hospital
• Sulfato de magnésio em dose de ataque
• Se MgSO4 não estiver disponível e paciente em
status epilepticus: diazepam retal 10–20 mg.
NÃO
UTILIZAR
SIRENE!

HEMORRAGIAS

ANTEPARTO
Placenta
prévia
DPP Rotura
Uterina

HEMORRAGIA ANTEPARTO MASSIVA
• (vias aéreas, O2 se
necessário,
posicionamento da
paciente)
Cuidados iniciais
• COM UTI,ANESTESISTA,
BANCO DE SANGUE
TRANSPORTE
IMEDIATO PARA
MATERNIDADE • Dois acessos
calibrosos
.
Pre-Hospital Obstetric Emergency Training: The Practical Approach Edited By Malcolm Woollard, Kim
Hinshaw, Helen Simpson and Sue Wieteska © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18475-5

HEMORRAGIA ANTEPARTO MASSIVA
• alvo: PAS 100mmHg
• HIDRATAÇÃO
EXCESSIVA LEVA A
COAGULOPATIVA
DILUICIONAL
cristaloides – de
250 em 250 ml
• alta possibilidade de
abordagem
cirúrgica
Não administrar
medicamentosVO
Pre-Hospital Obstetric Emergency Training: The Practical Approach Edited By Malcolm Woollard,
Kim Hinshaw, Helen Simpson and Sue Wieteska © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-
18475-5

PÓS-PARTO
Perda sanguínea
cumulativa
≥500ml (PN)
≥1000ml (PC)
após o parto
Qualquer perda
de sangue capaz
de causar
instabilidade
hemodinâmica
National Partnership for Maternal Safety: Consensus Bundle on Obstetric Hemorrhage Elliott K. Main,. Jul2015 • soc for obst Anesthesia and PerinatologyVoll 121 • N
1 /// Evaluation and management of postpartum hemorrhage: consensus from an international expert panel.AU Abdul-Kadir RTransfusion. 2014;54(7):1756.
ou /24h

PENSAR NAS CAUSAS DA HEMORRAGIA PÓS PARTO
4T
Causa específica Frequência
relativa
Tônus Atonia uterina 70%
Trauma Lacerações, hematomas, inversão e ruptura
uterina
19%
Tecido Retenção de tecido placentário, coágulos,
acretismo placentário
10%
Trombina Coagulopatias, Embolia de liquido amniótico 1%
Postpartum Hemorrhage: Prevention andTreatment. Keith Louis. Journal of Obstetrics and Gynecology, 2008

OCITOCINA + MASSAGEM UTERINA
Ocitocina
 10 UI IM (2 amp 5UI)
Massagem uterina

Aplica contrapressão
circunferencial
Diminui a perda
sanguínea
Reverte o choque derivando o
sangue a órgãos vitais por
aumento de precarga
TRAJE ANTI-CHOQUE

APRESENTAÇÃO
PÉLVICA

APRESENTAÇÃO PÉLVICA

 3-4% de todas as gestações
 Riscos:
 Cabeça derradeira
 Prolapso de cordão
 Posicionar a paciente em Gaskin pode ajudar ->
 Manter a calma
http://www.homebirth.net.au/2011/03/mechanism-of-breech.html

NÃOTRACIONAR O
FETO DURANTE A
SUA SAÍDA
 O dorso fetal deve
estar voltado
sempre para o
abdomen materno

CABEÇA
DERRADEIRA

http://www.homebirth.net.au/2011/03/mechanism-of-breech.html

PROLAPSO DE
CORDÃO UMBILICAL

PROLAPSO DE CORDÃO
 descida do cordão umbilical à
frente ou lateralmente à
apresentação fetal, com sua
exteriorização na vagina ou
vulva, logo após a rotura
espontânea das membranas ou
amniotomia.

PROLAPSO DE
CORDÃO
 Limpar o cordão
exposto com soro
fisiológico
 Posicioná-lo na
VAGINA

PROLAPSO DE
CORDÃO
 Empurrar o feto
para cima – utilizar
luva estéril
 Descompressão
funicular

PROLAPSO DE
CORDÃO

PROLAPSO DE
CORDÃO
 Posição
genupeitoral

PROLAPSO DE CORDÃO
Providenciar cesariana imediata
A equipe deve agir de forma rápida
e precisa. Posicione a parturiente
nas posições genupeitoral ou de
Trendelemburg
Alto risco de morte fetal
Curso de especialização profissional de nível técnico em enfermagem – livro do aluno: urgência e emergência / coordenação técnica pedagógica Julia Ikeda Fortes ... [et al.].
São Paulo : FUNDAP, 2010. ---p. (Programa de Formação de Profissionais de Nível Técnico para a Área da Saúde no Estado de São Paulo)

DISTÓCIA DE
OMBRO

CONCEITO

SINAL DA
TARTARUGA

COMPLICAÇÕES
Maternas Fetais
 Lesões do plexo
braquial 4-40%
 Fraturas de clavícula e
úmero
 Encefalopatia
hipóxico-isquêmica
 Óbito neonatal
 Hemorragia pós parto
 Lacerações de 4º grau
 Diátese de sínfise púbica
 Neuropatia femoral transitória
 Rotura Uterina

O QUE NÃO FAZER

Mc Roberts
Rubin I
60% de
resolutividade

Comprimir por trás
do ombro
impactado

MANOBRA DE GASKIN

Manobra de Jacquemier
Desprendimento do
ombro POSTERIOR

TRABALHO DE
PARTO PRÉ-TERMO

IMPORTANTE
O parto pode ser bem rápido
Avaliação cuidadosa para evitar parto em trânsito
Avaliar idade gestacional, perda de líquido,
contrações
DESCARTAR: apresentações anormais, prolapso
de cordão e hemorragia materna
MANTER O RN AQUECIDO

COLAPSO MATERNO

INCIDÊNCIA
0,05/1000 PARTOS
SOBREVIDA
7%

Descompressão da
aorta e cava inferior

CESARIANA
PERIMORTEM
 OBJETIVO
 Facilitar a
ressuscitação
materna
 Maximizar a chance
de sobrevivência
materna
 Mesmo se óbito fetal
 Não é necessária
anestesia

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