Caso clínico - Clínica Médica

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Caso clínico apresentado durante o internato de clínica médica em 2007.

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Caso clínico - Clínica Médica

  1. 1. Universidade Iguaçu Hospital Estadual Vereador Melchiades Calazans Internato em Clínica Médica Sessão Clínica Apresentação: Ana Carolina Rosa
  2. 2. MSF,57 anos ,sexo feminino, internada na enfermaria de clínica médica devido à hemorragia digestiva alta, por úlcera duodenal, com repercussão hemodinâmica (síncope e PA 80/48 mmHg). Tem história de Diabetes Mellitus há 10 anos com bom controle com uso de metformina. Hipertensão arterial sistêmica iniciada há 32 anos com piora do controle nos últimos 12 meses, sendo necessário dois atendimentos em serviço de emergência devido à edema agudo de pulmão hipertensivo.Antes da atual internação estava em uso regular de nifedipina retard 20mg 12/12hs, hidroclorotiazida 25mg/dia, metildopa 500mg 12/12hs, metformina 500mg 3 vezes ao dia, AAS 200mg/dia. História de claudicação intermitente com prejuízo às atividades cotidianas com piora nos últimos 6 meses.
  3. 3. Na primeira semana de internação identificou-se discreta elevação de escórias nitrogenadas (Uréia: 60mg/dl e Creatinina: 1,5 mg/dl) a qual foi atribuída à hemorragia digestiva e à hipotensão. A PA era de 172/90 mmHg. Foi iniciado captopril 25 mg 8/8 hs e propranolol 80 mg 12/12hs, omeprazol 80 mg/dia e suspenso AAS.As demais medicações foram mantidas. Na segunda semana de internação a paciente passou a queixar-se de dor em queimação em membros inferiores, em repouso, a qual melhorava em posição sentada com as pernas pendentes.A PA era de 180/110 mmHg e houve aumento de escórias nitrogenadas (Uréia: 102mg/dl e Creatinina: 3,4mg/dl). Ao examinar a paciente pela primeira vez você identifica sopro abdominal sisto-diastólico e redução de amplitude de pulsos femorais.
  4. 4. Quais medicações devem ser imediatamente suspensas ?
  5. 5. Mesmo com o uso de várias medicações não está ocorrendo controle pressórico adequado. Qual hipótese para explicar tal fato ? O que levou você a pensar nessa hipótese ?
  6. 6. Citar os exames complementare s que você julga indispensáveis para a elucidação diagnóstica ?
  7. 7. (+) (-) (-) (-) ASPECTOS CLÍNICOS COMUNS DOS PACIENTES COM HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA •Início abrupto da hipertensão (idade <25, idade >60) •Episódios de crise hipertensiva •Agravamento repentino do controle da PA •Ausência de resposta ao tratamento clínico INDÍCIOS CLÍNICOS PARA DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO Sopro abdominal superior •Irradiação lateral •Sistodiastólico •Contínuo HISTÓRIA DE DOENÇA ATEROSCLERÓTI CA AGRAVAMENTO DA FUNÇÃO RENAL DURANTE USO DE IECA Hipopotassemia •Dificuldade Em manter o K+ sérico apesar da reposição Hipertensão Paroxística •Sudorese •Palpitaçõe s •Cefaléia Distúrbios do sono •Ronco •Sonolência diurna •Obesidade na porção alta do corpo Pulsos arteriais nas pernas diminuídos ou retardados Descartar Hipertensão Renovascular Descartar Hiperaldosteronismo Descartar Feocromocitoma Descartar Apnéia Obstrutiva do Sono Descartar Coarctação da Aorta Probabilidade Probabilidade Baixa Alta Renograma com captopril Ou Ultra-sonografia dúplex Ou Angioressonância Angiografia renal seletiva Tratamento medicamentoso Observação constante Angiografia/Stent ( Se fracassar ) Repetir a angioplastia +/- Tratamento medicamentoso Revascularização cirúrgica +/- Tratamento medicamentoso Tratamento medicamentoso Algoritmos para a identificação dos pacientes visando à avaliação das causas secundárias da hipertensão. Fonte: Tratado de Medicina Interna- Cecil
  8. 8. BOA TARDE!

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