Abordagem da cefaléia no ps

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Abordagem racional da cefaléia em PS. Simples e direto. Focado basicamente nos dados de anamnese e exame clínico que devem ser valorizados.

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Abordagem da cefaléia no ps

  1. 1. ABORDAGEM DA CEFALÉIA NO PRONTO-SOCORRO( Anamnese, Exame Clínico, Sinais de Alarme e Exames )*Daniel Valente BatistaINTRODUÇÃO A dor de cabeça responde por uma parcela importante dosatendimentos realizados no ambiente de um Pronto-Socorro.Por ser umaentidade que, mesmo sem aparente risco de vida, pode ser responsável porgrande perda de capacidade psiquica e física, seu correto diagnóstico emanejo em PS deve ser de conhecimento de todos os médicos. A maioria do atendimento relacionado a cefaléia irá corresponder acasos de cefaléias primárias que estão agudizadas. Estima-se que cerca de80-90% estejam enquadradas nesse grupo. A minoria, portanto, irá serrepresentada pelos casos de Cefaléias Secundárias, onde, agora, existe umacausa subjacente e a Cefaléia perde o status de doença (no caso dasprimárias) e ganha o de Sintoma. Saber diferenciar o quadro crônico agudizado ou agudo de umacefaléia primária das algias secundárias é o grande cerne do diagnósticoclínico emergencial e é onde um Emergencista treinado pode se mostramais eficiente que médicos despreparadosABORDAGEM Inicie por uma história clínica focada em saber sobre a periodicidadeem que se ocorre a queixa. Quanto mais crônico e arrastado for o quadro,mais provável de que o quadro atual seja apenas uma agudização de umapatologia crônica. Inquira a idade e o sexo do paciente. Pergunte, em setendo uma longa história de cefaléia, se o padrão da dor é o mesmo oudessa vez é diferente. Avalie a periodicidade das crises (semanais,diárias,..), bem como tratamentos em uso ou já feitos previamente, bemcomo seu grau de sucesso (O senhor(a) tem dor de cabeça há muito tempo?As crises são sempre assim? Com que frequência elas ocorrem? E o que osenhor(a) tem feito para lidar com isso? Alguma medicação? Tem tidoalgum efeito?). *Médico Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal doCeará. Oficial do Exército Brasileiro. Ex-integrante da Liga do Coração FaMed –UFC
  2. 2. Avalie sintomas associados, principalmente náuseas, vômitos,tonturas, fotofobia, fonofobia, lacrimejamento. Avalie também o padrãotemporal e progressão. Uma dor de início súbito e que progriderapidamente pode nos levantar a hipótese de uma evento isquêmico agudoou uma Hemorragia Subaracnóide (HSA), ao passo que a progressão lentanos faz pensar em causas primáriasEXAME FÍSICO Este começa na entrada no paciente ao consultório, avaliando estadogeral e a marcha do mesmo. Avalie temperatura, Pressão Arterial,Frequência Respiratória e Cardíaca. Estes 4 parâmetros, também ditossinais vitais, devem fazer parte de toda e qualquer avaliação médicaindependente da queixa do doente. Além do que, como vamos ver ao longodo texto, poderão nos dar grandes informações na diferenciação Primária xSecundária. Por exemplo, a existência de febre num quadro de cefaléia deverános apontar para a co-existência de um quadro infeccioso associado eCefaléia num contexto de Hipertensão Arterial deverá nos fazer lembrar deum Acidente Vascular Encefálico (AVE) ou Hemorragia Subaracnóide(HSA) Por estarmos num PS, devemos ter sempre prioridades a seguir e, emse tratando de cefaléia, o exame neurológico é OBRIGATÓRIO.Obviamente, não há necessidade de que ele seja minucioso, mas umaavaliação precisa tem de ser feita. Lembre-se: na Emergência a sua função é procurar por etiologias quepodem levar a morte e/ou grave sequela do paciente, como: AcidenteVascular Cerebral, Hemorragia Subaracnóide, Meningite, Infecção deSistema Nervoso Central, etc. Avalie o Glasgow e orientação temporo-espacial do paciente (isso jáfoi facilmente feito durante a própria história clínica). O estado geral dopaciente, toxemiado ou não, também é importante. Palpe a região temporal a procura de espessamento de artériastemporais e hipersensibilidade na região (pensando em Arterite Temporal)
  3. 3. Avalie pares cranianos de maneira sucinta na seguinte sequência: Cheque pupilas, simetria, fotoreatividade pupilar e consensual (destamaneira testando-se o II e o III). Faça a fundoscopia ( e USE MÁSCARA.A proteção é a primeira medida). Avalie a coloração do olho e questione dodor ocular (pensando em glaucoma) Faça um exame de mobilidade ocular extrínseca pedindo para opaciente, apenas com o olhar, siga o dedo do examinador (avaliando-se oIII,IV e VI) Peça para que o paciente sorria, feche os olhos com força e fransa onariz e busque por áreas de assimetria(avaliando o VII par) Cheque força: Faça a Manobra de Mingazzini em Membro Superior (mmss) eInferior (mmii) . Peça para que o paciente aperte 2 dedos de suas mãossimultaneamente e avalie a força em cada membro e sua simetria. Cheque Reflexos: Teste reflexos profundos em mmss (bicciptal e triciptal) e mmii(patelar e aquileu) Avalie sinais meningeos e rigidez de nuca. Peça para o paciente tentar encostar o queixo no tórax e, quando emdecúbito dorsal, faça os testes de kernig e lasegue. Apesar das várias etapas do exame geral e do neurológico, quandoexecutados por médico bem treinados, todo o exame físico pode serrealizado em torno de 5 minutos.SINAIS DE ALARME Cefaléia de início após os 50 anos Mudança no padrão da cefaléia Cefaléia que vem piorando progressivamente ‘Pior Cefaléia da vida’
  4. 4. Associada a sinais de irritação meníngea Acompanhada de Febre Associada a Déficits no Exame Neurológico Cefaléia Pós-Orgásmica Cefaléia Pós-TCE Cefaléia em paciente com SIDA (pensar em toxoplasmose, abscesso,neoplasias e meningites que são mais comuns nessa população) eNeoplasias prévias ( lembrar de focos metastáticos) Cefaleia com dificuldade para falar ou entender Papiledema no Fundo de Olho Associada a episódio convulsivo Diminuição da acuidade visual e dor ocular (pensar em glaucoma) Pacientes onde se encontrem sinais de alarme ou alterações focais noexame físico devem ser investigados de acordo com a suspeita clínica. Coma utilização de dois procedimentos poderemos diagnosticar as causasgraves de cefaléia: 1) Tomografia Computadorizada de Crânio semcontraste, que servirá para diagnosticar o AVC hemorrágico, a HemorragiaSubaracnóide (HSA) , a encefalite, lesões tumorais expansivas, dentreoutras, mas poderá ser normal no paciente com suspeita de AVC isquêmicoe a Punção Lombar (PL) , que servirá para avaliar o líquor e corroborar odiagnóstico de meningite e de HSA. Obviamente, deve se lembrar dascontra-indicações da realização da PL: evidência de hipertensão intra-craniana (edema de papila, diminuição da consciência, alterações focais empaciente com suspeita de meningite) e infecção do local de punção. Exames como hemograma, VHS, eletrólitos, sorologias específicas ede bioquímica deverão ser solicitados baseados na história clínica. Nos demais, a história clínica e exame físico são suficientes paracorreto diagnóstico e conduta do caso. Além do que, ao mostrar ao pacienteque ele foi efetivamente avaliado e examinado, a própria consulta já éterapêutica e servirá para tranquilizar a dupla médico-paciente.
  5. 5. Vale lembrar que pacientes com história crônica de enxaqueca quecomparecem a emergência por falha na sua terapêutica habitual e quepreencham os seguintes critérios (abaixo) são considerados de baixo risco esem necessidade de neuroimagem: 1) Sem mudança no seu padrão de crise habitual 2) Sem sinais focais ao exame 3)Sem convulsão, trauma ou febre 4) Sem co-morbidades de alto riscoERROS COMUNS A maioria dos erros nas avaliações da cefaléia na emergência sãodevidos a desatenção do médico e, principalmente, a subestimação doquadro clínico. Dentre os mais comuns citamos:1) Cefaléia associada a pico pressórico onde uma HSA não é lembrada2) Menosprezo da Cefaléia no indivíduoo alcoolizado, onde não se aventa apossibilidade de hemorragia ou TCE importante.3) Rigidez de nuca em indivíduo idoso erroneamente relaciona a artrosecervical4) Cefaléia na Gestante onde não se lembra do diagnóstico de Eclâmpsia ouPré-Eclâmpsia5) Quadro de sinusite, em especial a esfenoidal, erroneamentediagnosticado como enxaqueca ou cefaléia tensional.6) Não encaminhar o paciente para investigação e manejo ambulatorial daCefaléia Primária o deixando, mais uma vez, sem tratamento econtribuindo para que o mesmo retorne em breve para emergência commais uma crise aguda. Lembre-se: as cefaléias primárias tem tratamento edevem ser acompanhados no sentido de diminuir ao máximo suarecorrência. Apesar de não resultar em risco de vida, a qualidade de vida dodoente é extremamente afetada e há grande repercussão sócio econômica
  6. 6. devido aos dias não trabalhados por esses, transformando o problema desaúde em econômico.O tratamento das cefaléias primárias em PS será abordado em outro texto.BIBLIOGRAFIA1) Lima MA. Avaliação Inicial da Cefaléia na Emergência. Disponível em:http://www.medcenter.com/medscape/Content.aspx?id=593 Março/20122) BIGAL ME; BORDINI CA & SPECIALI JG. Protocolos paratratamento da cefaléia aguda, em unidade de emergência. Medicina,Ribeirão Preto, 32: 486-491, out./dez. 1999.3) Machado J, Barros J, Palmeira M. Enxaquexa: Fisiopatogenia, clínica etratamento. Rev Port Clin Geral 2006;22:461-4704) Jasvinder Chawla e cols. Migraine Headche. Acessado em Março/2012em: http://emedicine.medscape.com/article/1142556-overview5)Cutrer e cols. Evaluation of the adult with headache in the emergencydepartment. Acessado em: uptodate.com/online em abril/2012

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