IRenal Aguda e Métodos Dialíticos

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IRenal Aguda e Métodos Dialíticos

  1. 1. Dra Janaina Ferreira Nefrologista e Intensivista SBN-AMIB Centro do Rim – SMS
  2. 2. Paciente do sexo masculino, 67 anos, admitido no CTI devido a endocardite bacteriana. Transferido de outro serviço com história de anemia, febre há 40 dias. Foi iniciado antibioticoterapia há 3 dias, após elucidação diagnóstica, com Vancomicina, Gentamicina e Rifampicina. Hidratado com cristalóide 2l/dia e em uso também de diurético diário. HPP: Fumante (1 maço/dia), portador de miocardiopatia isquêmica, IAM prévio, dislipidêmico e sedentário. Ex físico: dispneico, hipoxêmico, oligúrico, discreto edema Periférico. Peso=70Kg Ex complentares: Rx: congestão veno-capilar, velamento seio-costofrênico bilateral ECO: derrame pleural bilateral, imagem suspeita de vegetação em cabo de marcapasso, cava inferior dilatada, disfunção biventricular Laboratório: U= 60mg/dl Creat= 2,2mg/dl Hto= 32% Plaq=45.000/mm3
  3. 3. A injúria deste paciente é crônica ou aguda???
  4. 4. Quais são os critérios que definem Injúria Renal Aguda??? Eu conheço?
  5. 5. DRC estágio III ....IRA: Nefrotoxicidade baixo débito cardíaco suspeita de nefrite Foi indicado CAT e cirurgia cardíaca
  6. 6. De INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA para INJÚRIA RENAL AGUDA o que mudou??? 25% ptes críticos Mortalidade 28-90% > 30 definições na literatura “Abrupt and sustained decrease in glomerular filtration, urine output, or both”/ ADQI 2nd Int Consensus Conference 2002
  7. 7. DIAGNOSTICAR Creatinina Estável, melhor ou pior?? Considerar >/= 0,3mg/dl 0,3mg/dl Diurese horária
  8. 8. DEFINIR... ADQI – RIFLE, 2002
  9. 9. AKIN – Amsterdam, 2005
  10. 10. pos- NTA - Estudos pos-mortem SEPSE + IRA = histopatologia normal >90% casos (Hotchkiss, CCM)
  11. 11. Epidemiologia IRA – BEST study 2005 (Beginning and ending supportive therapy for the kidney) • Uchino, multicentrico • n=29269 ptes • (sep 2000-dez 2001) • AKI=1738 Choque séptico=47,5% • RRT= 72% Cirurgia= 34,3% • IRC=30% Choque card=26,9% • Mortalidade 52% UTI Hipovolemia= 25,6% 60,3% hpt Toxicidade=19% • Diálise alta= 13,8%
  12. 12. INCIDÊNCIA • FATORES DE RISCO: Idade • 5% pacientes hpt Hipovolemia • 15% UTI Hipotensão Sepsis Disfç cardíaca, renal ou hepática prévia DM Exposição a nefrotoxinas
  13. 13. OUTCOME • Permanência na UTI (dias) • RIFLE = R 8 - I 10 – F 16 • DRC = 13% sobreviventes (Best Kidney study)
  14. 14. OUTCOME - MORTALIDADE
  15. 15. CIN
  16. 16. CIN
  17. 17. Solução 154mEq/l HCO3Na 154ml HCO3Na + 846ml SG5% Bolus 3ml/Kg/h 1h antes da exposição ao contraste 1ml/Kg/h durante e 6h após exposição Scr Inibe a formação de radicais livres por alcalinizar fluido tubular renal, reduzindo a injúria renal JAMA, May19,2004-vol 291, no 19
  18. 18. Incidência da IRA RVM VALVULAR RVM + VALVULAR 2,5% IRA 2,8% IRA 4,6% IRA 1% IRA-D 1,7% IRA - D 3,3% IRA - D
  19. 19. CRITÉRIOS PARA INÍCIO DA CRRT EM PACIENTES CRÍTICOS ADULTOS – Bellomo & Ronco (1998) Oligúria (< 200 ml/12h) Anúria (<50ml/12h) Hipercalemia >6,5 mEq/l Acidemia severa < 7,1 Azotemia uréia > 180mg/dl Edema órgão clinicamente significante Encefalopatia urêmica Pericardite urêmica
  20. 20. CRITÉRIOS PARA INÍCIO DA CRRT EM PACIENTES CRÍTICOS ADULTOS Bellomo & Ronco Neuropatia/ miopatia urêmica Disnatremia severa >160 ou <115 Hipertermia overdose de drogas com toxina dialisável
  21. 21. • ACIDEMIA • HIPERCALEMIA • Restrição proteica(0,6- • Emergência caso 0,8g/kg/dia), não se alterações ECG ou aplica a pacientes clínicas hipercatabólicos • Origem: nutrição, fluidos, suplementos • Tampão: bicarbonato de Sódio (EAP) • Gluconato de Cálcio, insulina, bicarbonato, • DER albuterol inalatório, sulfonato poliestireno Na # Resina de troca são contra-indicadas em pacientes em PO, risco de necrose intestinal e perfuração. Atenção para atraso no início da DER ou métodos menos eficientes por unidade de tempo (CRRT)
  22. 22. DER precoce na IRA, melhor...
  23. 23. Checar a prescrição!!!
  24. 24. INDICAÇÕES PARA DIÁLISE Paciente com limitado ou restrito acesso a terapia MOF > = 5, falência hepática x possibilidade de transplante, outras doenças terminais
  25. 25. MATERIAIS
  26. 26. RESPONSABILIDADES DO ENFERMEIRO Cti Pro-Cardíaco
  27. 27. SOLUÇÃO DE DIÁLISE E REPOSIÇÃO Sódio 132-140mEq/l Cloro 96-117mEq/l Cálcio 3,5mEq/l Magnésio 0,5-1,5mEq/l Lactato 40-30mEq/l (diálise contínua ) Glicose 1,360-100mg/dl Bicarbonato 30-35mEq/l (diálise intermitente ou prolongada)
  28. 28. ACESSO CATETER VENOSO FÍSTULA AV
  29. 29. Prognóstico da IRA • IRA isolada mortalidade 15% • Mortalidade UTI 72% X não UTI 32% • Necessidade de DER 71% UTI X 18% não UTI • Aumenta a mortalidade em UTI até 4x
  30. 30. PREVENÇÃO • Comprovada: Evitar nefrotoxinas Dose única aminoglicosídeos Drogas modificadas: anfo B lipo, contraste não iônico • Possivelmente efetivo: Hidratar: radiocontraste, Monitorar nível drogas cisplatina, rabdomiólise, lise tumoral Adequar perfusão renal Controle glicêmico Baixa dose fenoldopam N-acetilisteína Alcalinização da urina: rabdomiólise, methotrexate, lise tumoral
  31. 31. PREVENÇÃO • Inefetivo • Baixa dose de dopamina • Manitol • Diurético • Aminofilina • Peptídeo natriurético atrial
  32. 32. Exames prévios 1 mês: EAS normal e creatinina 1,8mg/dl já internado em investigação diagnóstica e com anemia.
  33. 33. QUEM TEM RISCO DE IRC??? Triagem - grupos de alto risco • Alta prioridade: (CDC, NKF, 2009) • A ser considerado: • HAS • Exposição drogas • DM tóxicas • DCV • Certas infecções • Idosos >60 anos crônicas • H Fam Doença • Certos tipos de Renal câncer
  34. 34. Definição da DRC • Anormalidade estrutural ou funcional dos rins >/= 3 meses: 1- Dano renal: com ou sem diminuição da TFG anormalidades urinárias (proteinúria) bioq (sg e urina/fç tubular) estudos de imagem • 2- TFG<60ml/min/1,73m2 com ou sem dano renal
  35. 35. Campanha Previna-se • 2 milhões de brasileiros são portadores de DRC (2006), 60% não sabem disso • 70 mil em diálise • 25 mil Tx renal com enxerto funcionante • DM, HAS, glomerulonefrites • 1,5 milhão pessoas no mundo vivem com alguma TRS • Custo cumulativo global para próxima década 1 trilhão • Brasil gasta 2 bilhões/ano ...

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