1) O paciente apresenta sintomas respiratórios e cardíacos graves como tosse seca, febre, dispnéia e derrame pericárdico com vegetações; 2) Exames apontam para pneumonia, tuberculose, pneumocistose ou endocardite bacteriana; 3) O paciente sofre parada cardiorespiratória e é transferido para UTI em estado grave de coma.

1. UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE CENTRO DE FORMAÇÃO DE PROFESSORES UNIDADE ACADÊMICA DE CIÊNCIAS DA VIDA GRADUAÇÃO EM MEDICINA CLÍNICA MÉDICA I Caso Clínico 02 Cajazeiras-PB

2. Caso Clínico Homem branco, 27 anos, toxicômano , usa heroína injetável, internado na enfermaria de Pneumo por história de tosse seca e irritativa há 15 dias, febre e calafrios, dispnéia ao repouso e cianose perioral . RX de tórax mostra infiltrado retículo-nodular disseminado em ambos os pulmões e aumento de área cardíaca às custas de VE . Espirometria com DVO misto grave e reagínico ao uso de berotec 400mcg. ECO= mostrando derrame pericárdico com vegetações , insuficiência moderada de valva mitral e leve de tricúspide . Baciloscopia negativa, cultura de escarro para BK em andamento, teste SIDA positivo pelo método Elisa. Iniciado Sulfametoxazol + Trimetropim injetável. No 3º dia de internação, paciente evoluindo com ortopnéia , agitação psicomotora, hipotermia, sudorese e pulso filiforme , sendo transferido para UTI, onde apresenta parada cardiorespiratória, evoluindo para coma profundo .

3. Hipóteses Diagnósticas: Pneumonia; TB; Pneumocistose ; Endocardite bacteriana; IC.

4. Inicialmente... Sintomas respiratórios = tosse seca e irritativa há 15 dias, febre e calafrios , dispnéia ao repouso e cianose perioral. RX de tórax mostra infiltrado retículo-nodular disseminado em ambos os pulmões. Pensou-se nas principais manifestações respiratórias em HIV+ = Tratamento empírico: Sulfametoxazol + Trimetoprim EV Pneumonia bacteriana ; Pneumonia pneumocística e Tuberculose .

5. Exames solicitados Radiografia de tórax (solicitada) - infiltrado retículo-nodular disseminado em ambos os pulmões. Escarro (solicitado) – em espera Hemoculturas e sorologias Broncoscopia Diagnóstico da manifestação respiratória!

6. Pneumonia Bacteriana Os pacientes portadores de aids são mais susceptíveis a desenvolverem infecções por microrganismos encapsulados, notadamente S. pneumoniae e Haemophilus influenzae , agentes freqüentemente responsáveis por quadros de pneumonias adquiridas na comunidade. Os achados físicos de consolidação pulmonar, associados à leucocitose, neutrofilia e infiltrados focais ao RX de tórax são indícios importantes de etiologia bacteriana. O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível, após colheita de hemoculturas e cultura do escarro. Uma causa comum de pneumonia bacteriana hematogênica em nosso meio é o S. aureus , principalmente em pacientes usuários de drogas ilícitas injetáveis .

7. Pneumonia Pneumocística ou Pneumocistose A Pneumocistose é uma infecção oportunista causada pelo fungo unicelular Pneumocystis jiroveci Tem sido a complicação pulmonar mais comum nos pacientes com aids . Os pacientes se queixam de febre, tosse seca e dispnéia progressiva , que pode culminar com um quadro de insuficiência respiratória , com taquipnéia e cianose , mesmo em repouso. A radiografia de tórax freqüentemente revela infiltrado intersticial bilateral , com eventuais áreas de alveolização, principalmente em bases pulmonares, e a gasometria arterial, com freqüência, demonstra hipoxemia .

8. Tuberculose É uma infecção causada por um microorganismo chamado Mycobacterium tuberculosis , também conhecido por Bacilo de Koch . O referido paciente se enquadra nos fatores de risco da tuberculose: sexo masculino; usuário de drogas; portador da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) . Além disso, os sintomas de febre, calafrios e tosse seca são sugestivos dessa patologia. A tuberculose pode, também , no RX de tórax apresentar infiltrado retículo-nodular disseminado nos pulmões.

9. Endocardite: É uma infecção da superfície endotelial do coração. As valvas cardíacas são as estruturas mais comumente afetadas . A lesão típica que surge no local da inflamação é a vegetação. Endocardite desenvolve pericardite e por conseqüência o derrame pericárdico. Paciente: mostrando derrame pericárdico com vegetações , insuficiência moderada de valva mitral e leve de tricúspide.

10. Os fatores predisponentes: Sexo masculino; usuário de drogas intravenosas ( agente mais freqüente é o Staphilococcus aureus ) ; portador de HIV. Paciente:Homem branco, 27 anos, toxicômano, usa heroína injetável, teste SIDA positivo. Achados clínicos: Febre, calafrios e sudorese, anorexia, mialgia, artralgias, sopros, manifestações neurológicas, petéquias ... Paciente: febre, calafrios, agitação psicomotora, sudorese.

11. Os abcessos do anel da valva mitral podem interromper as vias de condução próximas do nó AV ou parte proximal do feixe de His. Paciente: Parada cardiorespiratória

12. A endocardite predispõe infiltrados pulmonares proeminentes. Paciente: infiltrado reticulo- nodular disseminado em ambos os pulmões.

13. Insuficiência Cardíaca Conceito: “ É a condição na qual o coração é incapaz de garantir o débito cardíaco adequado á demanda tecidual ou quando coração consegue manter esse débito devido a um aumento na pressão do enchimento ventricular.”

14. 5) IC: Hipertrofia ventricular esquerda + Insuficiência mitral ↑ P do AE ↑ P nos alvéolos Congestão pulmonar Dispneia – Ortopneia

15. Sintomas sugestivos da IC Tosse seca; Ortopnéia; Dispnéia em repouso ( IC descompensada); Cardiomegalia.

17. ENDOCARDITE IC INTERRUPÇÃO CHOQUE DO SISTEMA CARDIOGÊNICO DE CONDUÇÃO (NÓ AV, FEIXE DE HIS) PARADA CARDIORESPIRATÓRIA

18. EXAMES A SEREM SOLICITADOS 1)Hemograma completo - PNM, IRA, IC e Endocardite - Avalia estado geral -Diagnóstico ou controle da evolução de uma doença -Alta contagem de células brancas do sangue, indica presença de uma infecção ou inflamação (PNM) -Anemia sugere doença crônica, ICC, tuberculose ou alguma complicação 2)Glicemia- PNM e IC - As infecções de maneira geral , acarretam aumento de glicemia, por meio de liberação de mediadores da inflamação -Glicemia elevada pode piorar a IC

19. EXAMES A SEREM SOLICITADOS 3)Gasometria arterial- PNM, IC e IRA - PNM: investigar doença grave, doença pulmonar crônica e suspeita de hipercapnia -No caso de ICC e de IRA, aguda, pesquisar a acidemia para correção e manter a saturação de O2 e CO2 em níveis normais 4)Dosagem de Eletrólitos (Na, K, Ca, Cl, P e Mg)- PNM, Endocardite e IRA - Avalia estado geral -No caso de IRA, pesquisa de hiperpotassemia, hipernatremia, hiperfosfatemia e hipocalcemia

20. EXAMES A SEREM SOLICITADOS 5)Função renal- PNM, IC, IRA e Endocardite - Na IRA, uréia e creatinina são os principais marcadores para diagnóstico e gravidade da disfunção renal aguda. - Na ICC, avalia o prognóstico da doença. - Endocardite pode gerar problemas renais. 6)Função hepática- PNM e IC -No caso de ICC, avalia prognóstico da doença. - Cirrose hepática (fator de risco para PNM); testes de função hepática (sepse). 7)Desidrogenase láctica (DHL)- Pneumocistose - Catalisa a conversão reversível de ácido láctico muscular em ácido pirúvico, essencial nos (processos metabólicos- produção de energia celular). A desidrogenase láctica está elevada na pneumocistose

21. EXAMES A SEREM SOLICITADOS 8)Hemocultura- PNM, TB, IC e Endocardite - Exame que pesquisa bactérias no sangue através do uso de meios de cultura específicos, podendo identificar a bactéria causadora da patologia e indicar o tratamento. -No caso de ICC, se há suspeita como precipitante ou agravante: 3 amostras se há possibilidade de endocardite, hemogramas seriados, proteína C e VHS. 9)Sorologia - PNM e Endocardite Exame que avalia os antígenos e anticorpos presentes no sangue. No caso de PNM, pesquisa de antígenos urinário para Legionella (nos casos suspeitos), fungos (endocardite), HIV, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

22. EXAMES A SEREM SOLICITADOS 10)Broncoscopia e Broncoscopia com Lavado Brônquico (LBA)- PNM - Procedimento invasivo que proporciona a visualização direta da árvore traqueobrônquica. -Finalidade: diagnóstica, terapêutica e de pesquisa. -Um dos exames mais importantes em doenças pulmonares associadas a AIDS -LBA: indicada em pacientes com doença grave e que necessitam de um rápido diagnóstico

23. EXAMES A SEREM SOLICITADOS 11)Bactec , PPD, PCR e TC- TB - Bactec: sistema de cultura de sangue em meio líquido de 4-14 dias, serve para detectar o crescimento microbiano e indicar o tratamento. -PPD: Derivado de proteína purificada: precipitado obtido de culturas filtradas e esterilizadas, injetado de forma intradérmica com leitura feita entre 48 e 72 horas após a aplicação do PPD. - PCR: Proteína-C Reativa é um marcador de resposta de fase aguda (níveis séricos de PCR ↑ rapidamente após dano tecidual, infecção ou outros processos inflamatórios). -TC: verifica nódulos, cavitações, espessamento das paredes brônquicas, consolidações, opacidade e espessamento do interstício pulmonar.

24. EXAMES A SEREM SOLICITADOS 12)USG – IRA - Avalia o tamanho dos rins, diferença de ecogenecidade entre o córtex e a medula, hidronefrose, cálculos, urina residual pós micção, doença policística e tumores. 13)Sedimentoscopia do exame de urina- IRA - Pode revelar cilindros hialinos (mais freqüente na IRA pré renal), cilindros granulosos grosseiros (na pielonefrite ou necrose tubular aguda), restos de papilas renais (na papilite necrotizante) etc.

25. EXAMES A SEREM SOLICITADOS 14)ECG- IC e Endocardite 15)ECO, VHS (Velocidade de Hemossedimentação), Sumário de Urina, RX do tórax e Exame de Coagulação- Endocardite 16) BNP – IC -Fator eliminado pelos miócitos quando há dilatação

26. PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA - PCR “ Cessação da circulação e da respiração, sendo reconhecida pela ausência de pulso e pela apnéia em um paciente inconsciente.” Causas: • Respiratórias Pneumonia Tamponamento cardíaco • Cardiovasculares Cardiopatia congenita ou adquirida Endocardite Choque cardiogênico ICC • Metabólicas

27. PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA - PCR • Tratamento: Desobstrução de vias aéreas -> intubação traqueal (VMA); Ressuscitação cardiopulmonar; Desfibrilação (a depender da forma elétrica da parada); Medicação

28. COMA Classificação de acordo com escala de Glasgow: • resposta ocular; • melhor resposta verbal; • melhor resposta motora; Paciente: • comatoso e não responsivo; • comatoso, mas responsivo; • consciente, mas não responsivo; • consciente e responsivo;

29. COMA • Origem: - estrutural -> traumatismo craniano; - metabólica -> interrupção do fornecimento energético; • Tratamento: prevenir futuros danos físicos e neurológicos; - Elevação da cabeceira em 30°; - Mudança de decúbito de 4/4h para evitar escaras; - Utilizar sonda vesical de demora, se necessário, trocar uma vez por semana; - Alimentação por sonda ou gastrostomia se paciente não recobrar consciência;

30. COMA • Tratamento - Manter ventilação; - Fisioterapia respiratória para remover secreções e evitar infecções, quando necessário; - Correção dos quadros de hipotensão, hipoglicemia, hipoxemia e hipercapnia;

31. COMA • Exames complementares: - Comas metabólicos: Dosagem de íons; pH sérico; Glicose; Uréia; Creatinina; Avaliação função hepática; • Prognóstico: depende da causa e gravidade; Recuperação sem ou com sequelas aceitáveis depende da possibilidade de remoção do fator precipitante ou causador;

32. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO- PAC

34. Classificação da IC Estágio C – pacientes com lesão estrutural cardíaca e sintomas atuais ou pregressos da IC; Paciente com sintomas de falência cardiaca no passado ou atualmente;

35. Insuficiência Cardíaca Crônica Tratamento deve ser realizado de duas formas, a não farmacológico e a farmacológica. O tratamento não farmacológico consiste em restringir a nutrição oferecida ao paciente, pois o excesso de substratos energéticos obtidos via dietas hipercalóricas ou nutricionalmente desequilibradas pode contribuir em certas situações para o desenvolvimento e progressão da IC, através de mecanismos relacionados à glicotoxicidade e lipotoxicidade. http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2009/diretriz_ic_93supl01.pdf

36. “ 28kcal/kg de peso para pacientes com estado nutricional adequado e 32kcal/kg de peso para pacientes nutricionalmente depletados, considera-se o peso do paciente sem edema” Como esse paciente é usuário de drogas ilícitas, provavelmente encontra-se em estado de nutrição inadequado, daí fazemos a nutrição de forma a disponibilizar 32kcal/kg de peso desse paciente. A nutrição desse paciente deverá conter carboidratos (50 a 55% da ingestão energética), lipídeos (30 a 35%/) e proteínas (15 a 20% /proteínas de alto valor biológico), deverá conter também sódio (2 a 3g/dia) e líquido. http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2009/diretriz_ic_93supl01.pdf

37. Esse paciente deverá ser mantido na completa abstinencia do álcool e da droga ílícita(heroína) antes utilizada, devendo-se realizar também o mo nitoramento do peso corporal diariamente e caso haja o aumento inesperado de dois ou mais kilos em curto período (3 dias), temos a indicação de retenção hídrica. AINES de forma geral devem ser evitados pois provocam retenção hidrossalina e elevação da pressão arterial. http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2009/diretriz_ic_93supl01.pdf

38. O tratamento farmacológico para ICC consiste no uso de IECA, beta-bloqueadores(BB), bloqueadores dos receptores de angiotensina II(BRA), antagonista de aldosterona, anti-diuréticos, hidralazina e nitrato, digoxina, anticoagulantes e antiagregantes plaquetários, antiarrítmos e inibidores dos canais de cálcio, seguindo o algorítmo do tratamento da ICC.

40. Assim, temos um paciente em estágio C, com lesão estrutural cardíaca e sintomas atuais de IC , que deve ter inicialmente o tratamento de seus fatores de risco (AIDS, IR) e evitar os hábitos que aumentem o risco (uso de droga ilícita). Devendo-se avaliar periodicamente seus sinais e sintomas de IC. Como medicação, usar: - IECA: enalapril - Dose inicial: 2,5mg/dose x2/dia. *Interações: diuréticos poupadores de potássio, suplementos de potássio ou substitutivos de sal contendo potássio podem elevar os níveis de potássio sérico.

41. BRA: pode ser usado em substituição ou associação ao IECA; Losartan - dose usual inicial/manutenção - 50 mg uma vez ao dia para a maioria dos pacientes. *Interações: Houve relatos de redução dos níveis do metabólito ativo pela rifampicina e pelo fluconazol. BB: metoprolol – 12,5 mg uma vez ao dia, na primeira semana, dobrando a dose a cada duas semanas até que se chegue em 200mg que é a dose máxima permitida. *tendo cuidado com o efeito broncoconstrictor

42. Diurético: Furosemida – 20-40 mg/dose x 1 ou 2 Espironolactona – Dose usual: 100 mg/dia. *Interações: A Furosemida pode potencializar os efeitos nefrotóxicos de certos antibióticos (por exemplo, aminoglicosídeos e polimixinas). Após a melhora do paciente – consciência/alta -, deve-se encaminha-lo para atendimento especializado para que se faça o acompanhamento continuado da sua ICC.

43. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA (IRA) Caracteriza-se pelo rápido declínio da TFG. Complicação de até 30% das admissões em unidade de terapia intensiva. Comumente considerada reversível.

44. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Retenção de escórias metabólicas nitrogenadas; Oligúria (débito urinário < 400ml/dia); Distúrbios eletrolíticos e ácido-básico; Em geral é assintomática.

45. Classificação IRA ou azotemia pré-renal – elevação das escórias nitrogenadas causadas diretamente pela redução do fluxo sanguíneo renal (ex: hipovolemia, estados de choque, insuficiência cardíaca , cirrose hepática com ascite). Obs1:. Se instala quanto a pressão arterial média cai abaixo de 80mmHg. Obs 2 :. O uso de inibidores da ECA prejudicam a autorregulação do fluxo renal e da TGF, precipitando a azotemia pré-renal.

46. EVOLUÇÃO DA AZOTEMIA PRÉ-RENAL Se torna reversível quando a pressão de perfusão é recuperada. Acionamento do sistema RAA que promove vasoconstricção da arteríola eferente; Angiotensina II promove a síntese de vasodilatadores que irão agir na arteriola aferente.

47. Exames bioquímicos e exames de urina Razão U/Cr alta (>20), sugere, mas não é diagnóstica; Presença de cilindros cristalinos; Fe Na <1% DU>1,018

48. Tratamento A profilaxia tem importância fundamental; A azotemia pré-renal pode ser evitada pela cuidadosa monitorização da função cardiovascular e do volume intravascular; A IRA pré-renal regride rapidamente com a correção da anormalidade hemodinâmica primária; Na IC há rigoroso tratamento com agente inotrópicos, redutores de pré-carga e pós-carga, fármacos antiarrítmicos.

49. Insuficiência cardíaca Manutenção do tratamento iniciado na internação hospitalar;

50. Esquemas de uso de drogas para TB

52. Confirmado o diagnóstico de endocardite infecciosa, por Staphylococus Aureus para o tratamento adequado é necessário manter o paciente em uso de antibióticos endovenosos em altas doses. Os antibióticos mais utilizados no tratamento da endocardite são as penicilinas, os aminoglicosídeos e em algumas situações a vancomicina e as cefalosporinas. Tratamento Endocardite

53. Recomenda-se oxacilina na dose diária de 12 g fracionada em seis aplicações venosas pelo período de 4-6 semanas. Associado de gentamicina na dose de 1 mg/kg de peso (máximo de 80 mg) por via parenteral a cada 8 horas é opção na primeira metade do tratamento. Vancomicina na dose diária de 30 mg/kg de peso (habitualmente 2 g para adulto) fraccionada em duas ou quatro aplicações venosas.

54. Heroína (diacetilmorfina) Tratamento A estratégia básica inclui desintoxicação e definição de objetivos realistas a cerca de abstinência e melhora de qualidade de vida; Técnicas motivacionais de entrevista baseada em empatia (necessidade da relação médico paciente - vínculo); É necessária uma escuta atenciosa, captando as aflições do paciente, tendo captar desse o motivo para o uso da droga;

55. Apresentação das opções e avaliação da disposição do pcte para mudar, decidindo junto com esse o melhor tratamento; recrutando amigos a familiares para ajudar e apoiar. A continuação do tratamento mesmo após o paciente alcançar abstinência é importante; Mudança do estilo de vida de drogas;

56. Tratamento da síndrome de abstinência Administração de um opióide (ex: 10 a 25 mg de metadona 2x/dia) no 1º dia para reduzir os sintomas; Reduz-se o opióide em 10 a 20%da dose virgente a cada dia; Pode-se aumentar o conforto pela administração do agonista α 2 – adrenérgico clonidina em doses de 0,3 mg 2 a 4x/dia; Pode-se utilizar doses baixas a moderadas de benzodiazepínicos por 2 a 5 dias para diminui a agitação e promover o sono.