O documento descreve um caso clínico de uma criança de 7 anos com um caroço no pescoço há 2 meses. Os principais diagnósticos considerados são paracoccidioidomicose, leishmaniose tegumentar, esporotricose, cromomicose e tuberculose cutânea. Exames laboratoriais e biópsia da lesão são recomendados para confirmar o diagnóstico.
1. Caso Clínico:PLECT
Paracoccidioidomicose
Leishmaniose tegumentar
Esporotricose
Cromomicose
Tuberculose Cutânea
Escola Superior de Ciências da Saúde
Internato de Pediatria - 6º ano
Apresentação:Maurício Carvalho Nieto
Coordenação: Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 17 de agosto de 2010
2. Caso Clínico
Identificação:
◦ ASM
◦ Sexo feminino
◦ 7 anos
◦ Natural: HRAS
◦ Procedente: Flores-GO
Acompanhante: Mãe
3. Caso Clínico
QP: “Caroço no pescoço há 2 meses”.
HDA: Mãe refere que após picada de
inseto (SIC), criança apresentou
adenomegalia em região cervical direita,
móvel e não dolorosa há 2 meses,
associada com lesão em face, tipo nódulo
que evoluiu para úlcera em região
parotideomasseterina D.
4. Caso Clínico
RS:
◦ Urina e fezes sem alterações
◦ Criança cronicamente constipada
Antecedentes Fisiológicos:
◦ Nascida de parto normal, a termo, sem
complicações.
◦ Atraso do DNPM, criança agitada, não
consegue verbalizar frases.
◦ Vacinação em dia
5. Caso Clínico
Antecedentes Patológicos.
◦ Mãe refere 2 quedas do berço com 1 ano e 1
ano e 3 meses, não procurando assistência
médica.
◦ Faz acompanhamento com a neurologia
pediátrica devido ao atraso do
desenvolvimento.
◦ Nega outras internações hospitalares
6. Caso Clínico
Hábitos de vida:
◦ Residente em casa de alvenaria, 4 cômodos, 5
moradores, em área rural, água de poço, e
fossa séptica.
◦ Refere ter cachorro em casa
◦ Fumantes em casa (mãe)
◦ Nega etilistas
◦ Refere animais silvestres peri - domiciliares
7. Caso Clínico
Ao exame:
◦ BEG, hidratada, normocorada, acianótica,
anictérica, afebril.
◦ ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros
◦ AR: MFV, sem RA
◦ AB: Plano, flácido, indolor, fígado e baço não
palpáveis, RHA +.
◦ Ext: sem edema, boa perfusão
8. Caso Clínico
Ao Exame:
◦ Linfonodo de 4 cm de diâmetro em região
cervical D, móvel, indolor, sem sinais de
flutuação, levemente doloroso.
◦ Lesão em região parotideomasseterina D
medindo 3 cm de diâmetro, ovalada, com
fundo hiperemiado, drenando secreção
serosa, com bordos crostosos.
12. Úlceras
Para o caso: (PLECT)
◦ Paracoccidioidomicose
◦ Leishmaniose tegumentar
◦ Esporotricose
◦ Cromomicose
◦ Tuberculose Cutânea
13. Paracoccidioidomicose
Fungo dimórfico (Paracoccidioides
brasiliensis)
Principal micose profunda da América
Latina
No Brasil: São Paulo, Rio de Janeiro e
Minas Gerais.
14. Paracoccidioidomicose
Infecção ocorre nas 2 primeiras décadas
de vida
◦ Cerca de 10% da população das áreas
endêmicas
Porta de entradas:
◦ Inalatória, gastrointestinal, mucosas.
◦ Palitar dentes com capim x paracoco
Não há relação
15. Paracoccidioidomicose
Forma Crônica:
◦ 90% dos casos
◦ Acomete pacientes entre 40 e 60 anos
◦ Prevalência maior no sexo masculino
(receptor de estrógeno no parasita)
◦ Pacientes HIV, transplantados, neoplasias
hematológicas, alcoólatras, desnutridos são
mais acometidos.
16. Paracoccidioidomicose
Clínica:
◦ Tosse com ou sem expectoração de longa
data.
◦ Dispnéia progressiva, fraqueza
◦ Emagrecimento, lesões bucais
◦ Radiografia de tórax com infiltrados nodulares
ou intersticial.
17. Paracoccidioidomicose
Aguda/Subaguda: (Hipótese para o Caso)
◦ 10% dos casos
◦ Crianças de 4 anos até adultos jovens
◦ Acomete ambos os sexos
18. Paracoccidioidomicose
Clínica:
◦ Adenomegalias em praticamente 100% dos
casos
◦ Acomete cadeias cervicais, axilares e inguinais
e cadeias profundas como gânglios
mediastinais, e abdominais
◦ Febre, fraqueza, emagrecimento.
◦ Hapatoesplenomegalia
20. Paracoccidioidomicose
Exames Laboratoriais:
◦ Apresentam leucocitose com eosinofilia
◦ Anemia
◦ Alterações do perfil hepático
Diagnóstico:
◦ Biópsia da lesão é recomendada para o
diagnóstico definitivo.
Realização de coloração, esfregaços, culturas
◦ Testes sorológicos IgM, IgA e glicoproteína
43kDa
21. Paracoccidioidomicose
Tratamento: ataque e manutenção
Anfotericina B (nefrotóxico)
Itraconazol ou outros derivados azólicos
Sulfa (várias doses ao dia)
◦ Associação sulfametoxazol-trimetropim/
itraconazol na dose de ataque
2400-3200mg/dia e 200 mg dia
respectivamente por 1-2 meses com
manutenção de 100mg/dia de itraconazol por
6-8 meses, tem sido muito usada com sucesso
no Brasil
22. Leishmaniose Tegumentar
Doença infecciosa, não contagiosa
Causada pelo protozoário do gênero
Leishmania
Acomete pele e mucosas
24. Leishmaniose Tegumentar
Atinge região entre os trópicos nas
Américas
No Brasil: todos os estados
◦ Surtos epidêmicos: derrubada de matas,
fronteiras agrícolas, novas estradas (animais
silvestres)
◦ Aglomerados semi-urbanos, periferias urbanas
(cães, equinos, roedores)
26. Leishmaniose Tegumentar
Leishmaniose cutânea:
◦ Curto período de incubação 15-60 dias, surge
nódulo pruriginoso com progressão para
úlcera oval, bordas elevadas, fundo
granulomatoso com ou sem exsudação.
◦ Indolores, acometem cordão linfático e pode
haver cura espontânea.
27. Leishmaniose Tegumentar
Outras formas:
◦ Ulcerocrostosa, impetigóide, ectimatóide,
ulcero-vegetante, verrugocrostosa e outras.
◦ Apresentações cutâneo localizadas ou
cutâneo difusas (via hematogênica).
29. Leishmaniose Tegumentar
Leishmaniose Mucosa:
Secundárias as lesões cutâneas.
Geralmente após a resolução das lesões de pele
Podem ser concomitante com a forma
cutânea
Caráter crônico
30. Leishmaniose Tegumentar
Acomete homens após os 40 anos
Acomete em maior freqüência a cavidade
nasal, faringe, laringe e cavidade oral.
Principal complicação é a destruição da
nasofaringe disseminando pela região.
31. Leishmaniose Tegumentar
Diagnóstico:
Exames diretos:
◦ Escarificação:
◦ Impressão por oposição:
◦ Punção aspirativa:
Inoculado em pequeno animal ou meio de cultura
32. Leishmaniose Tegumentar
Meios indiretos:
◦ Reação intradérmica de Montenegro:
Resposta intracelular retardada
Leitura entre 48 a 72 h da inoculação
Positivo quando > que 5mm
Sensibilidade de 90%
33. Leishmaniose Tegumentar
Reação intradérmica de Montenegro:
◦ Pode ser negativa quando:
Nos primeiros 30 dias após inicio das lesões
Em leishmanioses cutâneas disseminadas e cutâneo-
difusas
Em pacientes imunodeprimidos
◦ Geralmente permanece positiva após o
tratamento
34. Leishmaniose Tegumentar
Métodos indiretos:
◦ Imunofluorescência indireta (IFI) e teste
imunoenzimático (ELISA) expressam os níveis
de anticorpos circulantes.
◦ Indicados nos casos de lesões extensas,
múltiplas e lesões de mucosas.
35. Leishmaniose Tegumentar
Tratamento:
◦ Escolha: antimonial pentavalente
Antimoniato N-metil glucamina
◦ Não havendo resposta usar anfotericina B e
pentamidina
36. Leishmaniose Tegumentar
Tratamento:
◦ Lesões cutâneas:
◦ Dose de 15mg SbV/Kg/dia para adultos e
crianças
Sem resposta por 12 semanas prolongar por 30
dias, se não houver resposta utilizar segunda
escolha
◦ Lesões mucosas:
Dose de 20mg/SbV/Kg/dia se não houver resposta,
repetir o ciclo inteiro, se não houver resposta,
trocar para segunda escolha
38. Esporotricose
Micose cutânea e subcutânea
Único agente causador em humanos é o
fungo da espécie Sporothrix schenckii
Amplamente difundido no mundo,
encontrado no solo e em vegetais
Semelhança de contaminação entre os
sexos
39. Esporotricose
Transmissão:
◦ Através da inoculação direta de materiais
contaminados (troncos, palhas, espinhos de
flores, metais) ou por mordedura e
arranhadura de animais (gatos, cães, cavalos)
◦ Por inalação é rara, e acomete mais os
imunossuprimidos
40. Esporotricose
Formas Clínicas:
◦ Linfocutânea: 7-30 dias após a inoculação
Pápula endurecida aumenta de tamanho
nódulo úlcera
Cordão de linfangite e úlceras semelhantes no
trajeto
Nos adultos a lesão inicial é nas extremidades e nas
crianças é em face
42. Esporotricose
Forma cutânea fixa:
◦ Caracteriza-se por induração, placas
verrucosas que se ulceram, não acompanham
o cordão linfático
Forma disseminada:
◦ Disseminação da lesão de forma
hematogênica, acomete indivíduos
imunodeprimidos
44. Esporotricose
Diagnóstico:
◦ Cultura de fragmento da lesão em ágar
Sabouraud + exame ao microscópio
◦ Teste da esporotriquina (intradermo-reação)
Quando positivo indica contato com a doença
Diagnóstico de presunção
45. Esporotricose
Tratamento:
◦ Itraconazol 100 a 200mg ao dia por 90 dias
◦ Iodeto de potássio 4,5-6g adultos e 3 g
crianças por 6-10 semanas e estendida por 1
mês após melhora clínica
◦ Termoterapia sobre as lesões até a melhora
46. Cromomicose
Infecção crônica e granulomatosa da
epiderme e tecido subcutâneo
Causada pelo grupo de fungos demácios
◦ Habitat natural em solos e vegetais em
decomposição
Principal agente Phialophora verrucosa
47. Cromomicose
Brasil maior prevalência mundial de
cromomicose, seguindo-se Madagascar e
Costa Rica
Faixa etária 31-40 anos
Trabalhadores rurais
Sexo masculino 15/1
Doença ocupacional
49. Cromomicose
Sobre o fungo:
◦ Possue em sua parede celular melanina que o
protegem da ação solar permitindo que se
desenvolva em ambientes ensolarados
◦ Parede celular com lipídios que atenua a
hostilidade que o corpo humano exerce
◦ Termotolerância de 37ºC
50. Cromomicose
Quadro Clínico:
Lesão papular de superfície eritematosa e
descamativa, podendo aumentar de
tamanho
Após essa lesão inicial observa-se um
polimorfismo variado que dificulta o
diagnóstico
52. Cromomicose
Quadro clínico:
◦ Polimorfismo apresentando-se como lesão
nodular, verrucosa, em placa, tendo como
predomínio os tipos tumoral e verrucoso
◦ Disseminação por contigüidade
◦ Sintomatologia com sensação de dor e
prurido
53. Cromomicose
Diagnóstico:
Avaliar clínica e epidemiologia
Fazer exame micológico com avaliação
direta
◦ Avaliação ao microscópio ou com
histopatológicos das lesões sendo retiradas
fragmentos escurecidos das áreas afetadas.
54. Cromomicose
Diagnóstico:
Cultura em meio ágar de Sabouraud
◦ Sensibilidade do exame direto e cultura é de
85% e do histopatológico é de
aproximadamente 100%
55. Cromomicose
Tratamento:
◦ Terapia longa podendo haver recidivas
◦ Fluocitosina 100-150mg/kg/dia (rápida
remissão) + associação com outras drogas
como itraconazol (200mg/dia) + fluocitosina
(100mg/kg/dia) por 6 meses.
◦ Outros esquemas podem ser feitos.
◦ Tratamento das lesões com crioterapia,
termoterapia ou eletrocoagulação
56. Tuberculose Cutânea
Lesões de pele causadas pelo M.
tuberculosis e pela M. bovis
Transmissão é universal
Com o aumento do número de
imunodeprimidos houve um aumento
dessa patologia
57. Tuberculose Cutânea
A transmissão ocorre pelas vias aéreas,
mas sua manifestação cutânea representa
uma pequena proporção das
manifestações extrapulmonares
58. Tuberculose Cutânea
Cancro tuberculoso
◦ Lesão infiltrada decorrente da inoculação do
bacilo na pele do indivíduo sem imunidade
natural
◦ Ocorre em recém-nascidos e crianças
◦ Diagnóstico é feito pela pesquisa de bacilos
A.A.R. nas lesões e sua cultura
59. Tuberculose Cutânea
Tuberculose miliar exantemática
◦ Manifestação cutânea da tuberculose miliar
◦ Acomete em geral imunodeprimidos
◦ Ocorre devido a uma disseminação
hematogênica da doença
◦ São pápulas eritematosas, purpúricas,
vesicopustulosas e ulcerações com crostas
necróticas disseminadas
61. Tuberculose Cutânea
◦ Diagnóstico feito pelo histopatológico das
lesões
◦ Prognóstico ruim se o tratamento não for
feito
62. Tuberculose Cutânea
Formas abacilares
Tuberculides papulo-necrótica
◦ Surtos papulo-necróticos simétricos com
cicatrizes varioliformes
◦ Predomínio em crianças e adultos
◦ Ocorre em região extensora de joelhos e
cotovelos
◦ Diagnóstico pelo histopatológico e prova
terapêutica
64. Tuberculose Cutânea
Líquen escrofuloso
◦ Pequenas pápulas da pele normal ou
eritêmato-acastanhadas, achatadas ou
acuminadas, formando placas e discos
◦ Localizam-se no abdômen, região inter-
escapular e dorso
◦ Pesquisa de BAAR é negativa
66. Tuberculose Cutânea
Correlação clínico patológica e um foco
tuberculoso indicam o diagnóstico
Doença pode regredir espontaneamente
e a resposta não é tão boa com o
tratamento da tuberculose
67. Tuberculose Cutânea
Vasculite Nodular
◦ Nódulos eritemato-violáceos, de consistência
elevada, bordas infiltradas e fundo granuloso
◦ Pouco numerosos, localizam-se em membros
inferiores
◦ BAAR geralmente negativo
◦ Cicatrizes deprimidas ao se curar
◦ Diagnóstico clínico + histopatologia
69. Tuberculose Cutânea
Eritema nodoso secundário à tuberculose
◦ Reação de hipersensibilidade tardia tipo IV
◦ Extremamente raro em crianças (3 casos
descritos até hoje no Brasil)
◦ São nódulos eritematosos e dolorosos
localizados em membros
◦ Diagnóstico feito pelo auxílio do
histopatológico
72. Referências
M. Palmeira, K.Cherubini, L.S. yurgel. Paracocodioidomicose-
revisão da literatura. Scientia Medica, Porto Alegre: PUCRS, v. 15,
n. 4, out./dez. 2005.
S. A. Marques. Paracoccidioidomicose: Atualização Epidemiológica,
Clínica e Terapêutica. An bras Dermatol, Rio de Janeiro,
78(2):135-150, mar. / a b r. 2003.
Ministerio da saúde. Manual de controle da leishmaniose
tegumentar americana, FUNASA 2002.
Barros MBL, Schubach TP, Coll JO, Gremião ID, Wanke B,
Schubach A. Esporotricose: a evolução e os desafios de uma
epidemia. Rev Panam Salud Publica. 2010;27(6):455–60.
E.L. Ribeiro, A.J. Soares. Cromoblastomicose: Doença presente na
realidade populacional brasileira. RBAC, vol. 38(3): 189-192, 2006.
T.N. Veras. Tuberculose com apresentação inicial de eritema
nodoso em criança: relato de caso e revisão da literatura. Scientia
Medica, Porto Alegre, v. 19, n. 2, p. 86-89, abr./jun. 2009.
A.C. Lopes. Tratado de Clínica Médica. Ed.ROCA. 2006