O slideshow foi denunciado.
Utilizamos seu perfil e dados de atividades no LinkedIn para personalizar e exibir anúncios mais relevantes. Altere suas preferências de anúncios quando desejar.

PRÉ-OPERATÓRIO DA CIRURGIA GINECOLÓGICA

466 visualizações

Publicada em

O PRÉ-OPERATÓRIO DA CIRURGIA GINECOLÓGICA tem como principal objetivo revelar morbidades e prevenir ou antecipar possíveis complicações.

Publicada em: Saúde e medicina
  • Seja o primeiro a comentar

  • Seja a primeira pessoa a gostar disto

PRÉ-OPERATÓRIO DA CIRURGIA GINECOLÓGICA

  1. 1. PRÉ-OPERATÓRIO DA CIRURGIA GINECOLÓGICA EDUARDO WOLFGRAM SAMUEL CEVIDANES
  2. 2. Introdução Funções: revelar morbidades e otimização para prevenir complicações. Consulta clínica Fazer anamnese e exame físico completos! Objetivo não é "liberação", mas risco para o estado clínico atual
  3. 3. Anamnese e exame físico 1) A anamnese deve incluir perguntas detalhadas para identificar eventuais doenças clínicas que possam ser agravadas pela cirurgia ou pela anestesia. 1) Perguntar sobre medicamentos em uso ou interrompidos no mês anterior (inclusive fitoterápicos). 1) Questionar sobre alergias conhecidas a medicamentos, alimentos ou agentes ambientais
  4. 4. BEREK & NOVAK, 2014
  5. 5. Anamnese e exame físico 4) Analisar cirurgias anteriores e a evolução subsequente da paciente para identificar e evitar possíveis complicações. 4) A história familiar pode identificar traços familiares que poderiam complicar a cirurgia planejada. 4)Revisão dos sistemas detalhada: Identificar eventuais distúrbios clínicos ou cirúrgicos coexistentes. 4)A identificação de outras patologias durante a revisão dos sistemas pode minimizar as complicações durante e após a cirurgia
  6. 6. Avaliação Pulmonar Morbidades pós-op mais comuns: atelectasia, pneumonia e agudização de DPC
  7. 7. 1. Fatores de risco para complicações pulmonares
  8. 8. Avaliação Pulmonar Inadequação da função diafragmática -> redução persistente da capacidade vital e capacidade residual funcional Isso predispõe à atelectasia. Duração maior que 3 horas de anestesia geral: risco dobrado de complicação pulmonar pós-op São fatores de risco não modificáveis, mas devem ser vigiados
  9. 9. Relacionados ao indivíduo Idade > 60 anos: documentar estado cognitivo basal Abstinência do tabagismo de no mínimo 4-8 semanas antes da cirurgia reduz risco de complicações pós-operatórias Redução dos níveis de nicotina e carboxiemoglobina, melhora da função mucociliar, redução da hipersensibilidade das vias aéreas superiores e melhora na cicatrização da ferida operatória Cessação por 6 meses ou mais = risco similar à não fumantes
  10. 10. Relacionados ao indivíduo DPOC: espirometria incentivado com condicionamento das músculos inspiratórios reduz freq de complicações Presença ou não de Apneia Obstrutiva do Sono (AOS): obesidade, Stop/Bang (3+) Obesidade: risco de atelectasia intra e pós-op. Atentar! Modalidades de expansão pós-op. mais agressivas. Asma: deve ser bem controlada.
  11. 11. ASA: relação com complicações pulmonares
  12. 12. 2. História e exame físico Atenção à história e exame físico! - baixa tolerância a exercícios, tosse crônica e dispneia sem outra explicação indicam doença subjacente - redução do murmúrio vesicular, macicez à percussão, estertores, sibilos, roncos e prolongamento da fase expiratória aumentar risco em 6x
  13. 13. 3. Exames diagnósticos TFP em poucos casos. Considera-se razoável solicitar exame radiográfico: - doença cardiovascular ou pulmonar aguda ou crônica, -câncer - ASA > 3, - grandes tabagistas, - imunossupressão, - história recente de radioterapia torácica, - imigração recente de regiões endêmicas para doença pulmonar e - sintomas recentes sugestivos de doença cardiopulmonar.
  14. 14. 4. Marcadores bioquímicos Albumina serica < 3,5 mg/dL = aumenta risco de complicações pulmonares Marcador de malnutrição e doença; valor preditivo em idosas e pctes com múltiplas comorbidades Ureia serica > 21 mg/dL idem, mas não no mesmo grau Não se recomenda ainda proteína C reativa
  15. 15. 5. Prevenção de complicações pulmonares Técnicas de expansão pulmonar: exercícios com respiração profunda, espirometria de incentivo e deambulação precoce Aumentam complacência pulmonar e reduzem quedas dos volumes pulmonares Fisioterapia respiratória formal Evitar uso rotineiro de sonda nasogástrica após cirurgia -> risco de pneumonia, atelectasia, aspiração, sinusite
  16. 16. Avaliação Cardíaca 1. Fatores de risco para complicações cardíacas Doença valvar cardíaca: estenose aórtica Ausculta cardíaca e se necessário ECG Antibioticoterapia profilática contra edocardite infecciosa não é mais recomendado, nos casos de procedimentos grastrintestinais e genituriário.
  17. 17. Insuficiência cardíaca: revascularização coronariana pré-op ou farmacoterapia perioperatória; uso criterioso (não excessivo) de diuréticos Arritmias: corrigir processo primário (doença pulmonar subjacente ou anormalidades eletrolíticas; com marca- passo: bisturi bipolar, aterramento adequado, níveis baixos de energia
  18. 18. HA: Níveis pressóricos são mais importantes apenas acima de 180/110. PA deve ser reduzida meses antes Suspensão da dose matinal de iECA ou antagonista do receptor da angiotensina para reduzir risco de hipotensão imediata após indução anestésica Monitoração cuidadosa no intraoperatório Expansão volumétrica intravascular, dor e agitação podem agravar hipertensão pós-operatória Avaliar capacidade funcional com instrumentos adequados (uso de equivalentes metabólicos)
  19. 19. 2. Estratégias de prevenção Uso de B-bloqueadores no perioperatório restrito a quem já usa Bypass coronariano Correção de anemia: Hb>10
  20. 20. Avaliação Hepática História e exame físico: Antecedentes familiares de icterícia ou anemia, história de viagens recentes, exposição ao álcool ou outras hepatotoxinas, e uso de medicamentos Icterícia, escleras ictéricas, aranhas vasculares, ascite, hepatomegalia, asterixe (ou flapping) e caquexia.
  21. 21. Hepatites agudas: altas taxas de mortalidade perioperatórias -> tratar e postergar cirurgia Hepatites crônicas: depende do grau de disfunção. Exames possíveis: provas específicas, TP, TTP (tempo de tromboplstina parcial), albumina sérica e painel bioquímico
  22. 22. Avaliação Renal Insuficiência renal conhecida -> hemograma completo e painel bioquímico sérico. Possibilidade de anemia crônica e necessidade de eritropoietina ou transfusão. Pacientes em diálise: supervisão intensiva; diálise no dia anterior; ajuste de dosagens.
  23. 23. Avaliação Hematológica 1. Anemia Corrigir causas reversíveis, se possível Fadiga, dispneia aos esforços e palpitações Teste de sangue oculto nas fezes pode ser necessário Suplementação pré-operatória de ferro: sulfato ferroso, 325 mg, 3 vezes ao dia, ou o fumarato ferroso, 200 mg, 3 vezes ao dia (VO)
  24. 24. Uso de 200 mg de ferro elementar por duas semanas antes da cirurgia reduziu significativamente a necessidade de transfusão intraoperatória. Necessidade de transfusão depende do estado cardíaco Paciente sadia tolera Hb pós-operatória de 6-7 g/dL Considerar transfusão de hipotensão e taquicardia não responderem ao uso de cristaloides (expansão volumétrica)
  25. 25. 2. Coagulopatias Congênita ou adquirida Lista de medicamentos e fitoterápicos Antecedentes pessoais: equimoses, sangramentos maiores por causas menores, menorragia persistente Plaquetas abaixo de 50.000 em pcte com risco de sangramento: transfusão de plaquetas
  26. 26. 2. Tto pré-operatório com anticoagulante oral Interrupção temporária (5 a 7 dias antes da cirurgia) INR deve estar em 1,5 Se maior: administrar vit. K Não reiniciar heparina antes de 12h ou com evidências de sangramento Pacientes com TEV muito recente: considerar adiamento da cirurgia por aprox. 3 meses
  27. 27. Avaliação Endócrina Estresse fisiopatológico da cirurgia 1. Hiper e hipotireoidismo Transtornos anestésicos e metabólicos Objetivo: alcançar estado eutiroideo Hipertireodismo: tireotoxicose, bócio volumoso, desvio da traqueia Manter medicação até o dia da cirurgia
  28. 28. Hipotireoidismo: não requer tto pré-op, a não ser em doença grave com depressão cardíaca, irregularidades eletrolíticas e hipoglicemia
  29. 29. 2. Diabetes melito Controle pré-op insatisfatório associado à maior morbidade pós-op e maiores infecção da ferida operatória Pctes diabéticas: dosagem de eletrólitos séricos, EAS e ECG Glicose abaixo de 200 g/dL no pré-op
  30. 30. Hiperglicemia franca -> desidratação, anormalidades eletrolíticas, dist. na cicatrização da ferida e cetoacidose em DM1 Suspensão de medicamento no dia da cirurgia Acréscimo nas doses de insulina, se necessário
  31. 31. 2. Insuficiência suprarrenal Risco de hipotensão por supressão secundária por uso crônico de corticosteroides Teste de estimulação com ACTH -> suplementação de esteroides (manter uso diário regular)
  32. 32. Exames diagnósticos Desnecessários sem indicação clínica Metade das anormalidades encontradas nos exames é ignorada Mulheres em idade fértil com útero: hCG
  33. 33. Diretrizes para exames diagnósticos Exame Indicação Radiografia de Tórax - >60 anos e submetida a cirurgia de grande porte - ASA ≥ 3 - Doença cardiovascular Eletrocardiograma - >60 anos e submetida a cirurgia de grande porte - Qualquer doença cardiovascular ou DM Hemograma completo - Cirurgia de grande porte - ASA ≥ 3 Função renal Doença renal ou cardiovascular diagnosticada Provas de coagulação (TTPa + TP + plaquetas) História de sangramento ou hepatopatia Exame de urina Pode ser considerado de acordo com história e sintomas (CLARKE-PEARSON et al., 2014)
  34. 34. Consentimento Informado “A obtenção de consentimento informado deve ser encarada como um processo e não meramente como um documento a ser juntado ao prontuário médico.” (Kondziolka, 2006; Lavelle-Jones, 1993; Nandi, 2000)
  35. 35. BEREK & NOVAK, 2014
  36. 36. Classificação do Risco Cirúrgico segundo a ASA
  37. 37. Profilaxia da infecção do local cirúrgico
  38. 38. Preparo do trato gastrointestinal Estudos recentes questionam a necessidade de preparo mecânico do intestino.
  39. 39. Prevenção do Tromboembolismo A profilaxia contra o tromboembolismo venoso (TEV) situa-se entre as 10 principais práticas de segurança para a paciente recomendadas pela Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) e pelo National Quality Forum (Kaafarani, 2011). Somente nos Estados Unidos, a incidência anual de trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar foi estimada em torno de 600.000 ocorrências, com mais de 100.000 óbitos a cada ano (U.S. Department of Health and Human Services, 2008).
  40. 40. Bibliografia 1. BEREK & NOVAK - Tratado de Ginecologia. Ed. Guanabara Koogan, 15ª edição, 2014. 2. SCHORGE & Col – Ginecologia de Williams. Ed. AMGH Ltda. 2ª edição, 2014. Quem gostou, bate palmas!

×