Curso Cardiology4All - Módulo 3

1. Doença Coronária
Cristina Gavina, Cardiologista no Hospital Pedro Hispano, Unidade Local de Saúde de Matosinhos

2. Agenda
Doença Coronária
1. Doença coronária estável:
• Diagnóstico
• Indicações para cateterismo
• Opções terapêuticas (tratamento médico e revascularização)
• Seguimento
2. Síndromas Coronárias Agudas:
• Definição universal de EAM
• Abordagem inicial
• Reperfusão/revascularização
• Terapêutica antitrombótica
• Seguimento

3. Agenda
Doença Coronária estável
• Diagnóstico
• Indicações para cateterismo
• Opções terapêuticas (tratamento médico e revascularização)
• Seguimento

4. Caso Clínico 1
Sexo masculino, 72 anos
FRCV: HTA, dislipidemia, ex-fumador, DM tipo 2 sem LOA, obeso
HTA controlada
HgA1C 7,1%
LDL 120 mg/dl
TFG 65 ml/min
R/ valsartan + amlodipina 160/5 mg id, atorvatatina 10 mg id, metformina +sitagliptina 850/50 mg bid, beta-
histina 24 mg bid
Antecedentes Pessoais
Assintomático para esforços habituais (sedentário)
Consulta de rotina
Queixa Principal

5. Caso Clínico 1
Corado e hidratada
TA= 135/72 mmHg
FC=72 bpm rítmico e regular
AC: S1 e S2 ensurdecidos, não são audíveis sopros
AP. sons respiratórios presentes e simétricos, sem
ruídos adventícios
Discretos edemas maleolares simétricos
Ex objetivo
MCDTs
ECG 2018: ritmo sinusal, alterações inespecificas da
repolarização ventricular
Ecocardiograma 2018: dilatação ligeira da AE,
hipertrofia ligeira do septo interventricular, boa função
sistólica biventricular

6. Caso Clínico 1
Pergunta 1
Pedia um teste de isquemia?
1. Sim
2. Não

7. Caso Clínico 1
Pergunta 1
Pedia um teste de isquemia?
1. Sim
2. Não

8. Arch Endocrinol Metab. 2016;60/2
Testes para screening de doença coronária em doentes diabéticos
assintomáticos

9. BMC Cardiovascular Disorders (2016) 16:90

10. Coronary angiography and revascularization procedures in the screening arms of 5 studies and in
the pooled analysis
BMC Cardiovascular Disorders (2016) 16:90
Screening de doença coronária em doentes diabéticos assintomáticos

11. Screening de doença coronária em doentes diabéticos assintomáticos

12. Caso Clínico 1
Sexo masculino, 72 anos
FRCV: HTA, dislipidemia, ex-fumador, DM tipo 2 , obeso
HTA controlada; HgA1C 7,1%; LDL 120 mg/dl; TFG 65 ml/min
R/ valsartan + amlodipina 160/5 mg id, atorvatatina 10 mg id,
metformina +sitagliptina 850/50 mg bid, beta-histina 24 mg bid
Resumo
Há 2 meses anda mais cansado e tem sensação de falta de ar nas subidas, precisando de parar
Sem sintomas em repouso ou ortopneia/dispneia paroxistica noturna
Regressa à consulta

13. Caso Clínico 1
Pergunta 2
Qual a estratégia a seguir?
1. Enviar de imediato ao serviço de urgência
2. Pedir consulta urgente de cardiologia
3. Pedir teste de isquemia
4. Pedir provas funcionais respiratórias

14. Caso Clínico 1
Pergunta 2
Qual a estratégia a seguir?
1. Enviar de imediato ao serviço de urgência
2. Pedir consulta urgente de cardiologia
3. Pedir teste de isquemia
4. Pedir provas funcionais respiratórias

15. Passo 1

16. Suspected CAD
PTP= pre-test probability
Passo 2

17. Suspected CAD
PTP= pre-test probability
Passo 3

18. Electrocardiograma
Caso Clínico 1

19. Ecocardiograma Transtorácico
• Dilatação ligeira da AE (Vol AE:
36 ml/m2)
• Sem hipertrofia ventricular esq.
• Sem doença valvular
significativa
• Função sistólica do VE
conservada (FE: 64%) sem
alteraçoes da contractilidade
segmentar
Caso Clínico 1

20. Exames Laboratoriais
Result Reference Range
Hemoglobina 14.3 g/L 12.0-15.0
Glicose 164 mg/dL 80-110
Hemoglobina A1c 6,9 % <5.7
Creatinina 0.9 mg/dL 0.6-1.2
Colesterol Total 186 mg/dL <190
LDL 103 mg/dL <130
(<70 neste doente)
HDL 52 mg/dL
Triglicerideos 153 mg/dL <150
TSH 2.0 U/mL 0.3-5.0
Caso Clínico 1

21. RELATÓRIO:
EVIDÊNCIA DE ISQUEMIA SIGNIFICATIVA
NA PAREDE ANTERIOR E LATERAL
Caso Clínico 1
Cintigrafia de perfusão
miocárdica

22. Caso Clínico 1
Pergunta 3
Qual a estratégia a seguir?
1. Enviar de imediato ao serviço de urgência
2. Pedir consulta urgente de cardiologia
3. Medicar com aspirina, bloqueador beta e DNI sl e pedir consulta de
cardiologia
4. Medicar com aspirina, bloqueador beta e repetir teste de isquemia em 6
meses

23. Caso Clínico 1
Pergunta 3
Qual a estratégia a seguir?
1. Enviar de imediato ao serviço de urgência
2. Pedir consulta urgente de cardiologia
3. Medicar com aspirina, bloqueador beta e DNI sl e pedir consulta de
cardiologia
4. Medicar com aspirina, bloqueador beta e repetir teste de isquemia em 6
meses

24. R. Fontes-Carvalho, 2010
OBJECTIVOS DO TRATAMENTO DA DOENÇA CORONÁRIA ESTÁVEL
MELHORAR SINTOMAS
REDUZIR EVENTOS
CARDIOVASCULARES
REDUZIR A ISQUEMIA PARAR A PROGRESSÃO DA ATEROSCLEROSE
PREVENIR A RUPTURA/EROSÃO DA PLACA

25. OBJECTIVOS DO TRATAMENTO DA DOENÇA CORONÁRIA ESTÁVEL
Se HTA, DM ou disfunção VE

26. Caso Clínico 1
Sexo masculino, 72 anos
FRCV: HTA, dislipidemia, ex-fumador, DM tipo 2 , obeso
HTA controlada; HgA1C 7,1%; LDL 120 mg/dl; TFG 65 ml/min
R/ valsartan + amlodipina 160/5 mg id, atorvatatina 10 mg id,
metformina +sitagliptina 850/50 mg bid, beta-histina 24 mg bid
Resumo
Controlo dos sintomas Prognóstico
• Estilo de vida
• Iniciar aspirina 100 mg
• DNI sl em SOS
• Iniciar bloqueador beta (bisoprolol 5 mg id)
Referenciar para consulta de Cardiologia
CPM: isquemia significativa em dois territórios

27. Caso Clínico 1
Consulta de Cardiologia
CPM: isquemia significativa em dois territórios
Pedido cateterismo cardíaco
Circulation2003;107:2900–2907

28. Indicações para cateterismo cardíaco
Referenciar para Cateterismo:
• Angina grave apesar de tratamento médico
• Critérios de alto risco nos testes de isquemia
• Resultados inconclusivos

29. Indicações para cateterismo cardíaco

30. Caso Clínico 1
Pergunta 4
Como otimizar o tratamento?
1. Aumentar atorvastatina para 40 mg id
2. Alterar inibidor DPP4 por inibidor SGLT2/agonista GLP1
3. Insistir nas alterações de estilo de vida
4. Todas as anteriores
Sexo masculino, 72 anos
HTA controlada; HgA1C 6,9%; LDL 103 mg/dl; TFG 65 ml/min
Doença coronária de 3 vasos para tratamento médico
R/ AAS 100 mg id, bisoprolol 5 mg id, valsartan + amlodipina 160/5 mg id,
atorvatatina 10 mg id, metformina +sitagliptina 850/50 mg bid, beta-
histina 24 mg bid

32. Caso Clínico 1
Pergunta 4
Como otimizar o tratamento?
1. Aumentar atorvastatina para 40 mg id
2. Alterar inibidor DPP4 por inibidor SGLT2/agonista GLP1
3. Insistir nas alterações de estilo de vida
4. Todas as anteriores
Sexo masculino, 72 anos
HTA controlada; HgA1C 6,9%; LDL 103 mg/dl; TFG 65 ml/min
Doença coronária de 3 vasos para tratamento médico
R/ AAS 100 mg id, bisoprolol 5 mg id, valsartan + amlodipina 160/5 mg id,
atorvatatina 10 mg id, metformina +sitagliptina 850/50 mg bid, beta-
histina 24 mg bid

33. Caso Clínico 1
Sexo masculino, 72 anos
HTA controlada; HgA1C 6,9%; LDL 103 mg/dl; TFG 65 ml/min
Doença coronária de 3 vasos para tratamento médico
R/ AAS 100 mg id, bisoprolol 5 mg id, valsartan + amlodipina 160/5 mg id, atorvatatina 10 mg id,
metformina +sitagliptina 850/50 mg bid, beta-histina 24 mg bid
Controlo dos sintomas Prognóstico
• Aumentar atorvastatina (40-80 mg) ±ezetimib𝑒
• Trocar sitagliptina por iSGLT2/agonista GLP1
• Associar bloqueador dos canais do Ca
e/ou nitratos de longa duração se
sintomas persistirem
Resumo

34. CONSIDERAR A TROCA DE CLASSES
FARMACOLÓGICAS MESMO QUE ESTEJA NOS
VALORES RECOMENDADOS DE HBA1C

35. Angry Platelets
Decrease Platelet
agregation
Decrease inflammation
Platelet agregation in Diabetes

36. Circ Cardiovasc Interv. 2011;4:180-187
Circadian release of platelets into bloodstream from bone marrow and impact of a single daily dose of aspirin on
newly generated platelets in type 2 diabetes mellitus.
Antiagregation in Diabetes
Platelets from patients with T2DM have a reduced life-span and increased turnover rates,
leading to enhanced bone marrow megakaryocyte generation and release of new and hyper
reactive platelets into the bloodstream

37. Antithrombotic therapy in Diabetes
Patti G et al. Nature Reviews Cardiology 2018
Aspirin
Clopidogrel
Prasugrel
TicagrelorRivaroxaban
(anti-Xa)

38. Antiagregation in Diabetes: Ticagrelor in patients with DM and prior MI
PEGASUS TIMI 54
Age > 50 + Post-MI 1-3 y and:
> 65 years or DM or second prior
spontaneous MI or multivessel CAD or CKD

39. Effect of Ticagrelor on Health Outcomes in DM Patients Intervention Study (THEMIS)
Results in mid 2019
Antiagregation in Diabetes: Ticagrelor in patients with DM and stable
coronary artery disease (no prior MI)

40. • 19,220 patients
• median age of 66 years and 31.4% were women.
• Multivessel coronary artery disease was 62.1%, though 20.2% had no
prior revascularization
• median duration of DM was 10.0 years, the hemoglobin A1c at
baseline was 7.1%, and 28.7% of the patients were treated with insulin
• 89.8% on statins and 78.6% on an ACEi or ARBs
Ticagrelor Versus Placebo in Patients With Type 2 DM (THEMIS)
Clin Cardiol. 2019 Feb 20. doi: 10.1002/clc.23164

41. Ticagrelor Versus Placebo in Patients With Type 2 DM (THEMIS)
“The Phase III THEMIS trial met its primary endpoint and demonstrated that Ticagrelor,
taken in conjunction with aspirin, showed a statistically-significant reduction in a
composite of major adverse cardiovascular events (MACE) compared to aspirin alone.
Preliminary safety results were consistent with the known profile of Ticagrelor. A full
evaluation of the THEMIS data will be presented at a forthcoming medical meeting.”

42. Antiagregation in Diabetes: Anti-Xa in patients with stable CVD

43. Incidence of the primary efficacy and safety outcomes according to the presence or
absence of diabetes
7.0
4.85.1
3.6
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Diabetes No diabetes
Incidence(%)
HR=0.72
(95% CI 0.58–0.88)
HR=0.77
(95% CI 0.64–0.93)
Connolly SJ et al, Lancet 2018;391:205–218
ARR: 1.2%
ARR:
1.9%
2.0 1.9
3.3 3.1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Diabetes No diabetes
Incidence(%)
HR=1.65
(95% CI 1.20–2.27)
HR=1.67
(95% CI 1.30–2.15)
ARI:
1.2%
ARI:
1.3%
Aspirin (n=8313)
Rivaroxaban 2.5 mg bid plus aspirin (n=8261)
MACE Modified ISTH major bleeding
Antiagregation in Diabetes: Anti-Xa in patients with stable CVD

44. Caso Clínico 1
Pergunta 5
Qual o seguimento recomendado?
1. Deve manter seguimento em consulta de Cardiologia
2. Se estável pode ter seguimento exclusivo em Cuidados de Saúde
Primários
3. Deve fazer teste de isquemia anual
4. Devem associar-se nitratos de longa duração, mesmo se assintomático

46. Caso Clínico 1
Pergunta 5
Qual o seguimento recomendado?
1. Deve manter seguimento em consulta de Cardiologia
2. Se estável pode ter seguimento exclusivo em Cuidados de Saúde
Primários
3. Deve fazer teste de isquemia anual
4. Devem associar-se nitratos de longa duração, mesmo se assintomático

47. Seguimento na Doença Coronária Crónica
Consultas MCDTs
Periodicidade da consulta:
• Cada 4-6 meses no primeiro ano
• Depois anualmente
• Em Cuidados de Saúde Primários

48. Caso Clínico 2
Sexo feminino, 56 anos, secretária
FRCV: HTA, dislipidemia, fumadora, menopausa precoce
HTA controlada
LDL 128 mg/dl
TFG 72 ml/min
R/ perindopril+indapamida 8/2,5 mg id, amlodipina 5 mg id, rosuvatatina 10 mg id
Antecedentes Pessoais
Dor retroesternal com as emoções e grandes esforços há 6 meses
Há uma semana teve episódio mais intenso nos passadiços do Paiva que a
obrigou a interromper a caminhada
Queixa Principal

49. Caso Clínico 2
Corada e hidratada
TA= 123/68 mmHg
FC=70 bpm rítmico e regular
ACP: normal
Varizes nos Minf
Bons pulsos periféricos
Sem sopros carotídeos
Ex objetivo
MCDTs
ECG 2018: ritmo sinusal, alterações inespecificas da
repolarização ventricular
Ecocardiograma 2018: IM ligeira, sem outras alterações
de relevo
Prova de esforço:
Stop aos 6 min por dor típica com infradesnivelamento
horizontal de ST de 1 mm nas derivações inferiores e V6

50. Caso Clínico 2
Consulta de Cardiologia
Coronariografia
Doença de 1 vaso
Lesão 80% da artéria Cx

51. Caso Clínico 2
Pergunta 1
Qual o melhor tratamento?
1. Angioplastia com stent
2. Cirurgia de revascularização
3. Tratamento médico

52. Caso Clínico 2
Pergunta 1
Qual o melhor tratamento?
1. Angioplastia com stent
2. Cirurgia de revascularização
3. Tratamento médico

53. Cardiopatia Isquémica
Indications for revascularization in patients with stable angina or silent ischemia

54. TRATAMENTO MÉDICO OPTIMIZADO VERSUS CATETERISMO CARDÍACO:
SEM BENEFÍCIO DE MORTALIDADE COM O CATETERISMO
Boden et al. N Engl J Med 2007;356:1503-16
BARI 2D Study Group. N Engl J Med 2009;360:2503-2515
COURAGE STUDY
BARI-2D STUDY

55. TRATAMENTO MÉDICO OPTIMIZADO VERSUS CATETERISMO CARDÍACO:
SEM BENEFÍCIO DE MORTALIDADE COM O CATETERISMO
Boden et al. N Engl J Med 2007;356:1503-16

56. COURAGE TRIAL: LONG-TERM FOLLOW-UP DATA (15 YEARS)
(STILL NO BENEFIT OF REVASCULARIZATION)
Sedlis S et al. N Engl J Med 2015;373:1937-46
15 YEARS FOLLOW-UP
OF THE COURAGE TRIAL

57. BARI-2D TRIAL
N Engl J Med 2009;360:2503-15

58. ALTERAÇÃO DO PARADIGMA:
PLACAS VULNERÁVEIS OU DOENTES VULNERÁVEIS?
IMPLICAÇÃO CLÍNICA:
OLHAR MAIS PARA O DOENTE E MENOS PARA A PLACA
IMPORTÂNCIA DA “TERAPEUTICA MÉDICA OPTIMIZADA” PARA
ALTERAR O PROGNÓSTICO DA DOENÇA

59. Cardiopatia Isquémica: Revascularização

60. Cardiopatia Isquémica: Revascularização
Lancet 2018; 391: 31–40
Limitations:
Small study
Short FUP
Single vessel disease
85% in sham arm opted for PCI after the end
of the trial

61. Agenda
Síndromas Coronárias Agudas
• Definição universal de EAM
• Abordagem inicial
• Reperfusão/revascularização
• Terapêutica antitrombótica
• Seguimento

62. Em muitos doentes o diagnóstico não pode ser excluído na
apresentação.
Symptoms
ECG
Troponin

63. ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO

64. TIPO DE ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
European Heart Journal (2018) 00, 1–33

65. European Heart Journal (2018) 00, 1–33

66. TIPO DE ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO
European Heart Journal (2018) 00, 1–33

68. Universal MI criteria No coronary stenosis ≥ 50%
on coronary angiography
At the time of angiography, a
specific diagnosis is not
apparent
Definition of MINOCA

69. Potential mechanisms of MINOCA
Plaque disruption
Vasospasm
Dissection
Thromboembolism
Microvascular
dysfunction
Supply/demand
mismatch
It is a Clinical Syndrome and not
a final diagnosis!

70. Circulation. 2019;139:e891–e908.

71. Caso Clínico 3
Sexo masculino, 68 anos
FRCV: fumador, obeso
desconhece outros FRCV
Sem terapêutica habitual
Antecedentes Pessoais
Dor retroesternal súbita com irradiação para os
ombros acompanhada de hipersudorese e náuseas
Recurso ao SU com 2 horas de sintomas
Serviço de Urgência
Pálido, suado
TA= 146/88 mmHg
FC= 58 bpm rítmico e regular
ACP: normal
Pulsos tibiais posteriores pouco amplos
Sem edemas
Ex objetivo

72. Caso Clínico 3
Pergunta 1
Qual o diagnóstico?
1. EAM com supra ST
2. EAM sem supra ST
3. Angina Instável
4. Disseção da aorta

73. Caso Clínico 3
Pergunta 1
Qual o diagnóstico?
1. EAM com supra ST
2. EAM sem supra ST
3. Angina Instável
4. Disseção da aorta
ECG: Supradesnivelamento de ST nas derivações inferiores

75. ACS Treatment
Immediate Care
(ECG monitoring, O2, nitrates, beta-blockers, morphine)
Antithrombotics
(antiagregation, anticoagulation)
Reperfusion
(emergent)
Secondary Prevention
(DAPT, Statin, BB, ACEI, MRA)
Revascularization
(immediate, early invasive, invasive,
non invasive)
STEMI
NSTEMI

76. Caso Clínico 3
Pergunta 2
Qual o tratamento?
1. Angioplastia primária (se possível em < 120 min)
2. Fibrinólise (se duração de sintomas < 4 horas)
3. DNI ev e aguardar por cateterismo no dia seguinte
4. Angio TC coronário

77. Caso Clínico 3
Pergunta 2
Qual o tratamento?
1. Angioplastia primária (se possível em < 120 min)
2. Fibrinólise (se duração de sintomas < 4 horas)
3. DNI ev e aguardar por cateterismo no dia seguinte
4. Angio TC coronário

78. Tempo como alvo terapêutico no STEMI

79. Guidelines 2017 STEMI
door-in to door-out time: < 30’

80. Guidelines 2017 STEMI
EAM recente

81. Guidelines 2017 STEMI
EAM evoluido

82. Caso Clínico 3
Cateterismo emergente
Coronariografia
Doença de 1 vaso: oclusão da artéria CD média; PCI com stent revestido

83. E se fosse um EAM sem supradesnivelamento de ST ?

84. SCA 2015: Avaliação de risco isquémico

85. ESTRATÉGIA INVASIVA
Realização de coronariografia em doentes com SCA sem Supra-ST, com o intuito de revascularização
percutânea e/ou cirúrgica subsequente
SCA SEM SUPRA-ST
ESTRATIFICAÇÃO RISCO E INTERVENÇÃO
SCA SEM SUPRA-ST
ESTRATIFICAÇÃORISCO
RISCO
MUITO ELEVADO
RISCO
ELEVADO
RISCO
INTERMÉDIO
RISCO
BAIXO
INVASIVA URGENTE
<2H
INVASIVA PRECOCE
<24H
INVASIVA ROTINA
<72H
INVASIVA OPCIONAL
± Teste de Isquemia
Instabilidade clínica / hemodinâmica
e/ou isquemia persistente
GRACE >140
Alterações dinâmicas ST-T
Troponina elevada
GRACE 109-140
Diabetes, FEVE <40%, ClC<60,
Antecedentes PCI ou CABG
GRACE <109
Sem isquemia significativa (em teste
não invasivo)

86. SCA SEM SUPRA-ST
ANATOMIACORONÁRIA
CORONARIOGRAFIA
SEM ESTENOSES
SIGNIFICATIVAS
DOENÇA
1 VASO
DOENÇA MULTIVASO
ESTENOSES INTERMÉDIAS
RECONSIDERAR DIAGNÓSTICO
NÃO EXCLUI SCA (se clínica sugestiva e
biomarcadores +)
PCI COM STENT
HEART TEAM
PCI Vs CABG
Teste Isquemia Imagem
FFR (Avaliação funcional das lesões na
coronariografia)
REVASCULARIZAÇÃO
Restabelecer fluxo coronário adequado, com recurso a angioplastia (PCI) ou a cirurgia de pontagens
(CABG)
REVASCULARIZAÇÃO
15% com coronárias normais ou lesões
não obstrutivas
50-60% submetidos a PCI
10% submetidos a CABG
10-25% sem revascularização
Revascularização de sucesso reduz risco
eventos em ≈50%
Adaptado de ESC Guidelines. Eur Heart J 2015
SCA SEM SUPRA-ST
REVASCULARIZAÇÃO CORONÁRIA

87. Qual escolher?
A) Decisão da estratégia de revascularização deve
ser individualizada e deve ser feita pela Heart
Team
B) Decisão de revascularização deve considerar as
preferências do doente
C) Foco na necessidade de revascularização
completa
D) SYNTAX score
Cardiopatia Isquémica: Revascularização

88. Cardiopatia Isquémica

89. Cardiopatia Isquémica

90. Caso Clínico 3
Pergunta 3
Qual o tratamento imediato (na sala de emergência)?
1. Morfina, oxigénio, nitratos, aspirina
2. Aspirina, inibidor P2Y12, nitratos
3. Morfina, aspirina, inibidor P2Y12
4. Morfina, nitratos, aspirina

91. Caso Clínico 3
Pergunta 3
Qual o tratamento imediato (na sala de emergência)?
1. Morfina, oxigenio, nitratos, aspirina
2. Aspirina, inibidor P2Y12, nitratos
3. Morfina, aspirina, inibidor P2Y12
4. Morfina, nitratos, aspirina

92. ACS Treatment
STEMI
NSTEMI
Immediate Care
(ECG monitoring, O2, nitrates, beta-blockers, morphine)

93. Cuidados Imediatos
MONA
Morfina apenas se dor não
controlada com nitratos e
BB
O2 apenas se SatO2 <
90%
(MO)NAIP
Inibidor P2Y12
Ticagrelor/Clopidogrel

94. Caso Clínico 3
Pergunta 4
Qual a melhor tratamento antitrombótico inicial?
1. Aspirina (dose de carga)
2. Aspirina (dose de carga) + clopidogrel (75 mg)
3. Aspirina (dose de carga) + ticagrelor (dose de carga)
4. Aspirina (dose de carga) + enoxaparina (1 mg/kg sc)

95. Caso Clínico 3
Pergunta 4
Qual a melhor tratamento antitrombótico inicial?
1. Aspirina (dose de carga)
2. Aspirina (dose de carga) + clopidogrel (75 mg)
3. Aspirina (dose de carga) + ticagrelor (dose de carga)
4. Aspirina (dose de carga) + enoxaparina (1 mg/kg sc)

96. ACS Treatment
Antithrombotics
(antiagregation, anticoagulation)
Reperfusion
(emergent)
Revascularization
(immediate, early invasive, invasive,
non invasive)
STEMI
NSTEMI
Immediate Care
(ECG monitoring, O2, nitrates, beta-blockers, morphine)

97. Thromb Haemost 2017; 117: 1240–1248
ACS / Antithrombotics

98. Tratamento antitrombótico nas SCA
Antiplatelets
Anticoagulants
Aspirin Clopidogrel
Prasugrel
Ticagrelor
Vorapaxar
Rivaroxaban
(vascular dose)
UFH
LMWH
Fondaparinux
Bivalirudin
+ +
Antithrombotics in ACS

99. Lancet 2009; 373: 1849–60
Aspirina em prevenção secundária

100. Revisão das recomendações 2015: Dose de aspirina
ESC guidelines 2015

101. CURE. N Engl J Med 2001; 345: 494
CURE
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
Morte,EMeAVC(%)
AAS + Clopidogrel
3 6 9
AAS + Placebo
Meses de Seguimento
11,4%
9,3%
RRR 20%
P < 0,001
N = 12,562
0 12
Benefício do Clopidogrel nas SCA Sem Supra

102. SCA: Antiagregação plaquetária
J Am Coll Cardiol 2017;70:1760–76

103. Morte CV, EAM ou AVC
Ticagrelor
PLATO
Todos os SCA
Com Pré-tratamento
Clopidogrel treated/naive
Prasugrel
TRITON-TIMI 38
SCA para PCI
Sem Pré-tratamento
Clopidogrel naive
≠
P2Y12 Inhibitors

104. Ticagrelor
PLATO
Prasugrel
TRITON-TIMI 38
Eventos hemorrágicos
CI em doentes com hx de HIC CI em doentes com hx de HIC ou de AVC/AIT
Sem indicação ≥ 75 anos ou < 60Kg
P2Y12 Inhibitors

105. N Engl J Med 2009; 361:1045-1057
P2Y12 Inhibitors

106. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in CAD
European Heart Journal (2018) 39, 213–254

109. SCA: Anticoagulação
Anticoagulation in ACS
Objectives
STEMI NSTEMI
Support to primary PCI
Adjuvant to Fibrinolysis
Treatment in non-reperfused MI
Support to PCI
Prevention of recurrent ischemic events
before revascularization
Treatment in medically treated ACS

110. Recomendada em todos, em associação à terapêutica antiagregante
Selecção de acordo com o risco isquemia/hemorragia e tipo de estratégia
Durante a ICP o regime anticoagulante iniciado deve ser mantido (uso de HNF
durante o procedimento no caso do fondaparinux)
Anticoagulação deve ser interrompida após ICP
Terapêutica SCA sem supra ST: anticoagulação
Regras de “ouro” na anticoagulação nas SCA
1
2
3
4

111. Guidelines 2015 NSTEMI : Anticoagulação
ESC guidelines NSTEMI 2015
Fondaparinux (2,5 mg sc/dia) é o recomendado pelo seu perfil
eficácia/segurança mais favorável
I B
Se o fondaparinux for o escolhido, um bolus de HNF deve ser dado
no momento da PCI
I B
Enoxaparina (1 mg/Kg bid) ou UFH está recomendada quando o
fondaparinux não está disponível
I B
Bivalirudina está recomendada como alternativa a
UFH+InGpIIb/IIIa durante PCI
I A
O “crossover” de heparinas (enoxaparina ou HNF) não é
recomendável
III B
OASIS
HORIZONS-AMI

112. Guidelines 2017 STEMI : Anticoagulação
PCI primária

113. Guidelines 2017 STEMI : Anticoagulação
PCI primária
ATOLL

114. Guidelines 2017 STEMI : Anticoagulação
PCI primária
OASIS 6

115. Caso Clínico 3
Evolução no internamento
Classe Killip I
TnI AS 32 000 pg/ml
LDL 154 mg/dl
Glicemias > 200 e HgA1c 7,5%
Função renal normal
Ecocardiograma: FVE conservada, alterações
segmentares na parede inferior

116. Caso Clínico 3
Pergunta 5
Com o otimizar o tratamento na alta?
1. Aspirina+ticagrelor, IECA, bloq beta, estatina, metformina
2. Aspirina+clopidogrel, IECA, bloq beta, estatina, metformina
3. =1 + iSGLT2/agonista GLP1
4. =2 + espironolactona

118. Caso Clínico 3
Pergunta 5
Com o otimizar o tratamento na alta?
1. Aspirina+ticagrelor, IECA, bloq beta, estatina, metformina
2. Aspirina+clopidogrel, IECA, bloq beta, estatina, metformina
3. =1 + iSGLT2/agonista GLP1
4. =2 + espironolactona

119. ACS Treatment
Immediate Care
(ECG monitoring, O2, nitrates, beta-blockers, morphine)
Antithrombotics
(antiagregation, anticoagulation)
Reperfusion
(emergent)
Secondary Prevention
(DAPT, Statin, BB, ACEI, MRA)
Revascularization
(immediate, early invasive, invasive,
non invasive)
STEMI
NSTEMI

120. Seguimento do doente pós-SCA
Alta hospitalar
1 mês 6 meses 1 ano
MFR
Medicina Geral e Familiar
Cardiologia

122. • Consulta aos 3 meses, 6 meses e anualmente
• MCDTs entre os 3 e os 6 meses:
• Hemograma, bioquimica, perfil lipidico
• Rx de torax (após CABG)
• Ecocardiograma
• ECG
• Prova de esforço
Após PCI ou CABG
Seguimento do doente coronário

123. • Anualmente:
• Avaliação do controlo dos FRCV
• IMC, perímetro abdominal
• ECG
• Prova de esforço
• Ecocardiograma se disfunção VE
Após PCI ou CABG
Não esquecer despistar disfunção eréctil e depressão
Seguimento do doente coronário

125. • Sintomas de novo ou agravamento dos sintomas
• Deterioração da função ventricular esquerda
• Alterações de novo em testes de isquemia
Quando referenciar para a Cardiologia?
Seguimento do doente coronário
Priviligiar testes de imagem