laec dor toracica

1. Liga Acadêmica de Emergências Clínicas

3. CASO 1

4. Caso Clínico 1
Homem, 56 anos
Hipertenso
 Sedentário, dislipidêmico, ex tabagista
(fumou por 30 anos)
Em uso de: Atenolol; Losartana; Sinvastatina;
Sertralina

5. Caso Clínico 1
Admitido no HNSG com quadro de dor
precordial atípica.
HMA: paciente relata quadro de dor em
aperto, de pequenas intensidade e duração, em
hemitórax direito durante banho. Foi à
farmácia para medida da PA encontrando
valores de 180 x 100 mmHg. Procurou
imediatamente atendimento médico.

6. Caso Clínico 1
Quais exames deveriam ser solicitados nesse
caso para se esclarecer o diagnóstico?
A. Ecocardiograma e marcadores de necrose
miocárdica;
B. Cintilografia miocárdica e ECG;
C. ECG e dosagem de marcadores de necrose
miocárdica;
D. Rx de tórax e ECG

7. Caso Clínico 1
Quais exames deveriam ser solicitados nesse
caso para se esclarecer o diagnóstico?
A. Ecocardiograma e marcadores de necrose
miocárdica;
B. Cintilografia miocárdica e ECG;
C. ECG e dosagem de marcadores de
necrose miocárdica;
D. Rx de tórax e ECG

8. Caso Clínico 1
Foram realizados esses exames com o
seguintes resultados:
1) ECG: sem alterações;
2) Dosagem de marcadores de necrose
miocárdica: elevação de CK-MB e
mioglobina, troponina normal

9. Caso Clínico 1
 Diante desse quadro, quais os possíveis
diagnósticos desse paciente?
A. Angina estável;
B. Angina instável;
C. IAM;
D. Vasoespasmo de coronária;
E. Todas elas

10. Caso Clínico 1
 Diante desse quadro, quais os possíveis
diagnósticos desse paciente?
A. Angina estável;
B. Angina instável;
C. IAM;
D. Vasoespasmo de coronária;
E. Todas elas

11. Caso Clínico 1
Qual a conduta mais adequada nesse
momento?

12. Caso Clínico 1
Qual a conduta mais adequada nesse
momento?
1. Encaminhamento à unidade coronariana;
2. Início de heparina EV;
3. Solicitação de CATE

13. Caso Clínico 1
O paciente foi submetido a cateterismo que
não revelou alterações importantes, somente
ateromatose difusa leve.

14. Caso Clínico 1
 Após realização do CATE, qual o possível
diagnóstico?
A. Angina estável;
B. IAM;
C. Angina instável;
D. Vasoespasmo de coronária

15. Caso Clínico 1
 Após realização do CATE, qual o possível
diagnóstico?
A. Angina estável;
B. IAM;
C. Angina instável;
D. Vasoespasmo de coronária

16. Caso Clínico 1
O paciente recebeu alta após 2 dias
de internação, mantendo as mesmas
medicações que já fazia uso, porém
com acréscimo de AAS.

17. CASO 2

18. Caso clínico 2
Homem, 68 anos
Hipertenso há 8 anos
Obeso, sedentário, dislipidêmico
Dor epigástrica intensa súbita e sudorese profunda

19. Caso Clínico 2
Quais exames deveriam ser solicitados para
facilitar o diagnóstico?
A. Cintilografia miocárdica, Rx de tórax e
ECG;
B. Ecocardiograma, cintilografia miocárdica e
CATE;
C. ECG, Ecocardiograma e CATE;
D. Rx de tórax, Holter e Eco

20. Caso clínico 2
Quais exames deveriam ser solicitados para
facilitar o diagnóstico?
A. A- Cintilografia miocárdica, Rx de tórax e
ECG;
B. Ecocardiograma, cintilografia miocárdica e
CATE;
C. ECG, Ecocardiograma e CATE;
D. Rx de tórax, Holter e Eco

21. Caso Clínico 2

22. Caso Clínico 2

23. Caso Clínico 2
Foram realizados esses exames com os
seguintes resultados:
1. ECG: supradesnivelamento de ST
2. Eco: hipocinesia ântero-septal discreta
3. CATE: DA – 100%; MgE – 60%, DP CD –
70%

24. Caso Clínico 2

25. Caso Clínico 2
 Diante dos exames realizados, qual o
diagnóstico desse paciente?
A. Angina estável;
B. IAM;
C. Angina instável;
D. Vasoespasmo de coronária

26. Caso Clínico 2
 Diante dos exames realizados, qual o
diagnóstico desse paciente?
A. Angina estável;
B. IAM;
C. Angina instável;
D. Vasoespasmo de coronária

27. Caso Clínico 2
Diante do diagnóstico alcançado, qual a melhor
conduta a se tomar?
A. Realizar CRVM;
B. Realizar angioplastia com implante de
stents;
C. Deixar o paciente em observação na UCO
com medicação trombolítica endovenosa;
D. Deixar paciente em observação na UCO
com medicação oral.

28. Caso Clínico 2
Diante do diagnóstico alcançado, qual a melhor
conduta a se tomar?
A. Realizar CRVM;
B. Realizar angioplastia com implante de
stents;
C. Deixar o paciente em observação na UCO
com medicação trombolítica endovenosa;
D. Deixar paciente em observação na UCO
com medicação oral.

29. Caso Clínico 2
 O paciente, então, foi submetido a ATC (Angioplastia
tranluminal coronariana) – implante de 2 stents com sucesso.

30. Caso Clínico 2
Evoluiu de maneira satisfatória.
Porém, 8 horas após a angioplastia,
referiu mal estar intenso, seguido de
taquicardia e hipotensão arterial
(85/50 mmHg)

31. Caso Clínico 2

32. Caso Clínico 2
Como tratar essa arritmia e quanto tempo esse
paciente deve ficar no hospital?
A. Amiodarona EV e 1 semana de internação p/
controle do ritmo c/ monitorização contínua;
B. Cardioversão elétrica e 15 dias de internação
p/ acompanhamento c/ Holter/Looper e Eco;
C. Resposta B + implante de CDI;
D. Ablação do foco arritmogênico e 1 semana de
internação c/ monitorização contínua

33. Caso Clínico 2
Como tratar essa arritmia e quanto tempo esse
paciente deve ficar no hospital?
A. Amiodarona EV e 1 semana de internação p/
controle do ritmo c/ monitorização contínua;
B. Cardioversão elétrica e 15 dias de
internação p/ acompanhamento c/
Holter/Looper e Eco;
C. Resposta B + implante de CDI;
D. Ablação do foco arritmogênico e 1 semana de
internação c/ monitorização contínua

34. Caso Clínico 2
 O paciente foi então submetido a CVE
sincronizada, recobrando ritmo sincronizado
após o segundo choque (200J – 300J).
 Os dias seguintes à CVE transcorreram sem
intercorrências, em uso de betabloqueador,
IECA, AAS, clopidogrel, diurético,
sinvastatina e omeprazol.

35. Caso Clínico 2
Eco: (primeiro dia após IAM): Acinesia apical
e médio lateral; Hipocinesia difusa; IM leve;
IT leve; FEVE: 0,30
Cintilografia Miocárdica (5 dias pós IAM)
1. Hipoperfusão acentuada ântero-apical;
2. Miocardiopatia dilatada
3. FE: 0,31 – compatível com IAM recente

36. Caso Clínico 2
Looper: (1 semana após IAM – por sete dias)
1. Ritmo sinusal;
2. EV monomórficas, isoladas, pareadas e raras;
3. Assintomático
Eco: (15 dias após IAM): IM leve; IT leve;
FEVE: 0,39

37. Caso Clínico 2
 Frente às boas condições clínicas,
ausência de novos episódios de
arritmia e melhora da função
ventricular (FEVE: 0,30 – 0,39), o
paciente recebeu alta hospitalar e foi
acompanhado clinicamente.

38. Caso Clínico 2
Quais medicações e procedimentos são essenciais
após a alta hospitalar?
A. Amiodarona por 6 meses. Monitorar ritmo
com Holter/Looper mensais;
B. Betabloqueador por 6 meses. Eco e
Holter/Looper a cada 2 meses
C. Betabloqueador em dose máxima tolerada.
D. Monitorar com Holter/Looper e Eco
E. Amiodarona e betabloqueador. Desfibrilador
implantável, 30 dias após a alta.

39. Caso Clínico 2
Quais medicações e procedimentos são essenciais
após a alta hospitalar?
A. Amiodarona por 6 meses. Monitorar ritmo
com Holter/Looper mensais;
B. Betabloqueador por 6 meses. Eco e
Holter/Looper a cada 2 meses
C. Betabloqueador em dose máxima tolerada.
Monitorar com Holter/Looper e Eco
D. Amiodarona e betabloqueador. Desfibrilador
implantável, 30 dias após a alta.

40. Caso Clínico 2
 Assim, o paciente continuou em
acompanhamento clínico, c/ a mesma
medicação da alta (betabloqueador,
IECA, AAS, clopidogrel, diurético,
sinvastatina e omeprazol). Como
recomendado, fez Eco e Looper.

41. Caso Clínico 2
Eco(1 mês após IAM): IM leve; IT leve;
FEVE 0,39
Looper(1 mês após alta – por 7 dias)
1. Ritmo sinusal;
2. ES monomórficas isoladas raras;
3. Assintomático durante todo o período

42. Caso Clínico 2
Quais os marcadores de risco para a morte
súbita?
A. Extensão da isquemia e focos
arritmogênicos (CATE + EEF);
B. Taquiarritmia ventricular (Holter/Looper);
C. Função ventricular (Eco);
D. Função ventricular e taquiarritmia
ventricular (Eco + Holter/Looper)

43. Caso Clínico 2
Quais os marcadores de risco para a morte
súbita?
A. Extensão da isquemia e focos
arritmogênicos (CATE + EEF);
B. Taquiarritmia ventricular (Holter/Looper);
C. Função ventricular (Eco);
D. Função ventricular e taquiarritmia
ventricular (Eco + Holter/Looper)

44. Caso Clínico 2
Eco(3 meses após IAM): IM leve;IT leve;FEVE:
0,47!
Frente à melhora, não somente dos parâmetros
hemodinâmicos, mas sobretudo clínica, o paciente
passou a ser acompanhado a cada 3 meses.
 Após 8 meses do IAM, retomou todas as suas
atividades, inclusive a prática de exercícios
físicos, e não apresentou nenhum outro evento
cardiovascular.

45. CASO 3

46. Caso Clínico 3
Homem de 48 anos, raça negra, se apresenta no plantão
da noite acusando dor intensa que apareceu de repente,
retroesternal. Os parentes que acompanham-lhe relatam
que a ela foi tão forte que "desmaiou de tanta dor".
Apresenta dispnéia expiratória com taquipneia, tosse
com hemoptise e hemiplegia esquerda.
A pele do rosto do paciente está úmida e gelada.
PA = 240/130 mm Hg, o pulso radial e fraco, quase
impalpável.
O paciente tomou um comprimido de nifedipina e um
de isocordil, mas nada melhorou.

47. Caso Clínico 3

48. Caso Clínico 3
Dor intensa retrosternal com caráter
lancinante pode aparecer no infarto de
miocárdio, mas neste caso ela apareceu de
repente (em IMA tem caráter progressivo).
Embolia pulmonar ou pneumotorax
espontâneo poderiam entrar em discussão,
por causa da dor brusca + hemoptise, mas
raramente evoluem com dor retrosternal -
geralmente a dor e torácica, com caráter de
pontada

49. Caso Clínico 3
A primeira suspeita seria uma disecção de
aorta, havendo hipertensão sistolo-
diastolica. Os fenômenos vaso-vagais
(transpirações geladas, desmaio, fraqueza)
não são específicos.

50. Caso Clínico 3
Exames:
1. Suspeitando disecção aórtica, tem que considerar o
diagnostico de infarto agudo de miocárdio, mas por
isso precisamos de eletrocardiograma, já que, se for
infarto, tem que ter modificações elétricas (Q
patologico (>20 ms), supradenivelação do ST com
onda Pardée.). Se o paciente não apresentará
modificações de EKG, a suspeita de disecção
aumenta.
2. Radiografia do tórax à procura de alargamento de
mediastino ou obliteração do botão aórtico e presença
de derrame pleural.

51. Caso Clínico 3
A eletrocardiografia pode ate sugerir um infarto, sendo as modificações: ST
supradenivelada em II, III, AVF, e subdenivelação "em espelho" do ST nas derivações I,
aVL, V6. O diagnostico poderia ser de infarto agudo de miocardio, mas considerando a
sintomatologia (dor surgida de repente, ausência do pulso, o carácter da dor) ainda não
podemos eliminar a possibilidade da disecção de aorta, especialmente porque se for
disecção coronariana associada o EKG teria mesmo modificações de tipo infartoide.

52. Caso Clínico 3
A radiografia de tórax, obtida
no leito, e sugestiva de
cardiomegalia e alargamento
do mediastino, observando-se
ainda ateroma calcificado na
croça da aorta, projetando-se
a 2 cm do bordo externo do
vaso, sugerindo dupla luz
aórtica
Praticamente, confirma-se a
suspeita de dissecção aórtica
tipo A Stanford (com
envolvimento da aorta
ascendente)

54. O desconforto ou dor torácica
na emergência representa um
grande desafio para o médico,
pois, além de queixa frequente,
compreende uma variedade de
causas, com ampla gama de
implicações clínicas, algumas
potencialmente fatais se não
prontamente reconhecidas.

55. ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
SOMÁTICA VISCERAL
ANATOMIA As fibras entram na medula
espinal em níveis
específicos e são
distribuídas em
dermátomos
As fibras entram na
medulas em múltiplos
níveis
CARACTERÍSTICAS A dor costuma ser
precisamente descrita, com
forte intensidade e bem
lozalizada
Pode se apresentar como
desconforto, peso, mal-
estar. Não tem localização
precisa
EXEMPLOS Pleurite, costocondrite,
zóster
Síndrome coraniana aguda,
espasmo esofágico.

56. ANGINAS
Angina estável  coração está trabalhando mais forte
do que o usual. Aumenta a probabilidade de ataque
cardíaco futuro. Segue um padrão episódico regular
Angina instável  condição emergencial. Sinal
sugestivo de ataque cardíaco ocorrerá logo. Não segue
um padrão episódico.
Angina variante (Prinzmetal)  durante o repouso.

57. PRINCIPAIS CAUSAS
Síndrome Coronariana Aguda
Dissecção Aórtica
Embolismo Pulmonar
Pneumotórax Hipertensivo
Ruptura de Esôfago
“Grupo dos 5”

58. Ao abordar um paciente no pronto-socorro
com dor ou desconforto precordial, o
emergencista deve:
1) Priorizar o atendimento.
2) Fornecer estratégia diagnóstica e
terapêutica organizada na sala de
emergência, objetivando rapidez, alta
qualidade de cuidados, eficiência e
redução de custos.
ABORDAGEM INICIAL

59. ABORDAGEM INICIAL

61. ECG
Todo paciente com dor torácica na sala de
emergência deve ser submetido imediatamente ao
ECG.
A história e o ECG são os dados mais importantes
na avaliação de paciente com um quadro de dor
torácica em um departamento de emergência.
Em razão de sua baixa sensibilidade para o
diagnóstico de insuficiência coronária aguda, o
ECG nunca deve ser o único exame
complementar utilizado para confirmar ou afastar
o diagnóstico dessa doença.

63. DESCRIÇÃO DA DOR TORÁCICA
Dor, desconforto, queimação ou sensação
opressiva localizada em região precordial ou
retroesternal, que pode irradiar-se
Dor desencadeada por estresse físico ou emocional,
aliviada com repouso.
A dor pode durar alguns minutos (geralmente entre
10 e 20 minutos) ou mais que 30 minutos, no
infarto.
Cuidado: em algumas ocasiões, n dor pode se loca
lizar em região epigástrica e cessar com
eructações, acompanhada de indigestão, sendo
erroneamente interpretada como dispepsia.

64. Não esquecer: dor torácica mais intensa e
com duração acima de 20 minutos,
acompanhada de dispneia, sudorese,
palidez cutânea e náuseas, frequentemente
representa IAM.

65. DEFINIÇÃO
Elevação típica e queda gradual (Troponina)
ou elevação e queda mais rápida (CK-MB)
dos marcadores séricos de necrose miocárdica;
Sintoma de isquemia miocárdica;
Desenvolvimento de onda Q patológica no
ECG;
Alteração ECG indicativa de isquemia:
elevação ST.

67. TRÍADE CLÁSSICA
ISQUEMIA  alteração na onda T

68. Isquemia Subepicárdica:
1) onda T INVERTIDA simétrica à onda T normal
2) Porém NEGATIVA
Isquemia Subendocárdica:
1) Onda T POSITIVA e PONTIAGUDA
 Ondas melhores detectadas nas derivações
precordiais (V1 A V6)

71. LESÃO  elevação do segmento ST
R
P
Q
ST

72. INFARTO  Necrose: alteração do
complexo QRS

73. FASES DO INFARTO

74. A  ondas T hiperagudas (primeiros minutos)
B  supradesnível do segmento ST (± 30 minutos)
C  surgimento de ondas Q (± 6 horas)
D  inversão da onda T (± 2 horas)
E  regressão do supradesnivelamento ( pouco menos de 1 semana)
 A onda Q aumenta a partir de 6 horas de evolução, enquanto o
supradesnivelamento de ST diminui progressivamente; a onda T, muito
ampla e positiva no inicio, torna-se achatada e depois negativa, e a
profundidade aumenta.

75. LOCALIZAÇÃO PELAS
DERIVAÇÕES
Local do IAM Supra de ST Local no ECO Coronária
ANTERIOR V1-4 Apical e ântero-
septal média
DA
ANTERIOR
EXTENSO
V1-V6 (D1, AVL) Apical e ântero-
septal
DA
INFERIOR D2, D3, AVF Inferior e dorsal CD ou Cx
POSTERIOR V7-8 e infra de ST
na parede
anterior
Posterior e/ou
lateral
Cx ou CD
LATERAL
ALTO
D1, AVL Lateral e/ou
dorsal
Cx
VD DV3-5, V1 Posterior e lateral
do VD
CD

76. Escore TIMI para estratificação de risco no IAMCST
 Por definição, pacientes com síndrome coronária aguda e supradesnível
do segmento ST são classificados como de alto risco para eventos,
embora exista ainda muita heterogeneidade neste grupo.

77. AVALIAÇÃO HOSPITALAR
Killip I Ausculta cardíaca normal. Ausculta pulmonar normal.
FC < 100 bpm. PAS > 90 mmHg. FR < 20 irpm.
Killip II Presença de B3 ou estertoração nas bases
pulmonares.
FC < 100 bpm. PAS > 90 mmHg. FR < 20 irpm.
Killip III
(Congestão
pulmonar)
Presença de B3. Estertoração > 50% nos hemitóraces.
FC > 100 bpm. PAS > 90 mmHg. FR > 20 irpm.
Killip IV
(Choque
cardiogênico)
Presença de B3. Estertoração > 50% nos hemitóraces.
FC > 100 bpm. PAS < 90 mmHg. FR > 20 irpm.
Perfusão capilar lentificada. Oligúria.

78. 1) ECG
2) Nitrato Sublingual
3) Marcadores de Necrose Miocárdica
4) Ecocardiograma
5) Teste de esforço – ergometria (TE)
6) Cintilografia miocárdica de repouso
7) Radiografia de tórax e tomografia de tórax

79. NITRATO SUBLINGUAL
No pronto-socorro, quando o paciente
apresenta melhora da sua dor com o nitrato
sublingual, há a tendência de valorizar esse
dado como indício de doença cardíaca
isquêmica.
Entretanto, estudos recentes não têm
confirmado esse valor diagnóstico do nitrato
sublingual.

80. MARCADORES DE NECROSE
MIOCÁRDICA
Marcadores Elevação
inicial
Pirco sem
trombolise
Normalizaçã
o SEM
trombólise
Pico com
trombólise
Normalizaçã
o COM
trobmbólise
MIOGLOBINA 1-3 horas 6-7 horas 24horas - -
CKMB 3-12 horas 20-24 horas 48-72 horas 10-12 horas 24 horas
cTnI 3-12 horas 24-48 horas 5-10 dias 18-24 horas 4 dias
cTnT 3-12 horas 24-48 horas 5-14 dias 12-48 horas 4-5 dias

81. ECOCARDIOGRAMA
Quando negativo, não afasta IAM
Importante para: Eao e Dissecção aortica

82. O tratamento precoce dos pacientes com IAM é
medida salvadora de vidas e deve ser iniciado,
quando indicado, em até 30 minutos a partir da
chegada do paciente no hospital para
trombólise química, e de 1 hora para
angioplastia primária.
Da mesma forma, mesmo que os paciente
tenham contraindicações para receber o
trombolítico ou não haja angioplastia, eles se
beneficiarão de tratamento medicamentoso
para isquemia.

83. TROMBÓLISE QUÍMICA
Estreptoquinase
Dose: 1.500.000 UI IV em 30-60 minutos.
Alteplase – rtPA
Dose: 100 mg IV divididos em 15 mg em bolus,
50 mg em 30 minutos e 35 mg em 60 minutos.
Obrigatoriamente deve ser seguido da infusão de heparina
não-fracionada IV na dose de 12 UI/Kg/h até no máximo
1000 UI/h por 48-72 horas.
Tenecteplase – TNK-PA
Dose: 0,5 mg/Kg IV em bolus (Máximo 50 mg).
Também deve ser seguido da infusão de heparina IV por
48-72 horas.

84. ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA
 Laboratório de hemodinâmica
disponível com backup
cirúrgico
 IAM de alto risco
1) Choque cardiogênico
2) Killip class ≥ 3
 Contra-indicações para
fibrinólise
 Apresentação tardia: Início dos
sintomas ≥ 3 horas
 Diagnóstico de IAM é duvidoso

85. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Ácido acetilsalicílico
Trombolíticos
Medicamentos semelhantes ao ácido acetilsalicílico para
ajudar a prevenir a formação de coágulos novos,
incluem clopidogrel e outros, chamados inibidores da
agregação plaquetária
Outros medicamentos para afinar o sangue
Analgésicos
Nitroglicerina
Betabloqueadores
Inibidores de ECA
Medicamentos para baixar o colesterol.

86. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

87.  Se o ECG mostrar uma elevação do segmento ST em duas
derivações contíguas > 1 mm  indicar trombólise ou
angioplastia primária e transferi-lo para uma unidade
coronariana (UCO).
 Da mesma forma, pacientes com aumento de enzimas (IAM sem
elevação do segmento ST) e angina de alto risco devem ser
internados em UCO.
 Pacientes com diagnóstico de dor torácica definitivamente
não isquêmica  avaliados para uma causa específica
(embolia pulmonar, pneumonia etc.).
 Esses pacientes terão alta da UDT e serão encaminhados conforme
a causa (alta hospitalar, tratamento antimicrobiano, outros exames
complementares etc.).
 Pacientes com baixo risco de eventos  submetidos a um TE
(ou cintilografia se não for possível realizar o TE); e se
normal, terão alta hospitalar. Alternativamente, eles poderão
ter alta hospitalar e realizar o TE em até 72 horas.

88. INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
1) Hipotensão, choque cardiogênico
2) Edema agudo de pulmão
3) Insuficiência cardíaca congestiva
ARRITMIAS
1) Taquicardias ventriculares
2) Fibrilação ventricular
3) Bloqueios atrioventriculares avançados

89. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS