O documento descreve uma paciente de 57 anos internada devido a hemorragia digestiva alta por úlcera duodenal com hipotensão. A paciente apresentou piora no controle da hipertensão e da função renal durante a internação. Ao examiná-la, o médico identificou sopro abdominal e redução dos pulsos femorais.

1. Universidade Iguaçu
Hospital Estadual Vereador Melchiades
Calazans
Internato em Clínica Médica
Sessão Clínica
Apresentação:
Ana Carolina Rosa

2. MSF,57 anos ,sexo feminino, internada na enfermaria
de clínica médica devido à hemorragia digestiva alta,
por úlcera duodenal, com repercussão hemodinâmica
(síncope e PA 80/48 mmHg). Tem história de Diabetes
Mellitus há 10 anos com bom controle com uso de
metformina. Hipertensão arterial sistêmica iniciada há
32 anos com piora do controle nos últimos 12 meses,
sendo necessário dois atendimentos em serviço de
emergência devido à edema agudo de pulmão
hipertensivo.Antes da atual internação estava em uso
regular de nifedipina retard 20mg 12/12hs,
hidroclorotiazida 25mg/dia, metildopa 500mg 12/12hs,
metformina 500mg 3 vezes ao dia, AAS 200mg/dia.
História de claudicação intermitente com prejuízo às
atividades cotidianas com piora nos últimos 6 meses.

3. Na primeira semana de internação identificou-se discreta
elevação de escórias nitrogenadas (Uréia: 60mg/dl e
Creatinina: 1,5 mg/dl) a qual foi atribuída à hemorragia
digestiva e à hipotensão. A PA era de 172/90 mmHg. Foi
iniciado captopril 25 mg 8/8 hs e propranolol 80 mg
12/12hs, omeprazol 80 mg/dia e suspenso AAS.As
demais medicações foram mantidas.
Na segunda semana de internação a paciente passou a
queixar-se de dor em queimação em membros inferiores,
em repouso, a qual melhorava em posição sentada com
as pernas pendentes.A PA era de 180/110 mmHg e
houve aumento de escórias nitrogenadas (Uréia:
102mg/dl e Creatinina: 3,4mg/dl).
Ao examinar a paciente pela primeira vez você identifica
sopro abdominal sisto-diastólico e redução de amplitude
de pulsos femorais.

4. Quais
medicações
devem ser
imediatamente
suspensas ?

5. Mesmo com o uso
de várias
medicações não
está ocorrendo
controle pressórico
adequado.
Qual hipótese para
explicar tal fato ?
O que levou você a
pensar nessa
hipótese ?

6. Citar os exames
complementare
s que você
julga
indispensáveis
para a
elucidação
diagnóstica ?

7. (+)
(-)
(-) (-)
ASPECTOS CLÍNICOS COMUNS DOS PACIENTES COM HIPERTENSÃO
SECUNDÁRIA
•Início abrupto da hipertensão (idade <25, idade >60)
•Episódios de crise hipertensiva
•Agravamento repentino do controle da PA
•Ausência de resposta ao tratamento clínico
INDÍCIOS CLÍNICOS PARA DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO
Sopro abdominal
superior
•Irradiação lateral
•Sistodiastólico
•Contínuo
HISTÓRIA DE
DOENÇA
ATEROSCLERÓTI
CA
AGRAVAMENTO
DA
FUNÇÃO RENAL
DURANTE USO
DE IECA
Hipopotassemia
•Dificuldade
Em manter o K+
sérico apesar
da reposição
Hipertensão
Paroxística
•Sudorese
•Palpitaçõe
s
•Cefaléia
Distúrbios
do sono
•Ronco
•Sonolência
diurna
•Obesidade na
porção
alta do corpo
Pulsos arteriais
nas pernas
diminuídos ou
retardados
Descartar
Hipertensão
Renovascular
Descartar
Hiperaldosteronismo
Descartar
Feocromocitoma
Descartar
Apnéia Obstrutiva
do Sono
Descartar
Coarctação
da Aorta
Probabilidade Probabilidade
Baixa Alta
Renograma com captopril
Ou
Ultra-sonografia dúplex
Ou
Angioressonância
Angiografia renal seletiva
Tratamento medicamentoso
Observação constante
Angiografia/Stent
( Se fracassar )
Repetir a angioplastia
+/- Tratamento
medicamentoso
Revascularização cirúrgica
+/- Tratamento medicamentoso
Tratamento medicamentoso
Algoritmos para a identificação dos pacientes visando à avaliação das causas secundárias da hipertensão.
Fonte: Tratado de Medicina Interna- Cecil

8. BOA TARDE!