Vinicius Kanda Matsuo
 DI: 26/08 
 ID: NS, 57 anos, procedente de Londrina, 
trabalhador rural 
 QP: Dor de barriga há 45 dias
 Paciente encaminhado de outro serviço com dor 
abdominal difusa há 45 dias mais intensa em 
HCE. Há 15 dias, houve piora...
 POT colecistectomia VL em out/2013. 
Diagnosticado com cirrose hepática durante a 
cirurgia 
 Ex-etilista pesado (1/2 g...
 Estado geral: BEG, hipocorado, hidratado, 
acianótico, anictérico, eupnéico 
 ST: BRNF em 2t s/s. MV+ bilateralmente se...
 USG abd total (26/08) 
◦ Sinais de hepatopatia crônica 
◦ Pequena imagem hiperecóica focal no parênquima 
hepático. Hema...
 Iniciado esquema ampi+genta+metro por 
suspeita de abscesso hepático 
 Dia 01/09 - Devido a manutenção do quadro 
e um ...
 Líquido ascítico 
◦ Hemorrágico 
◦ 200.000 hemáceas 
◦ Leucócitos:900 (PMN10% e Linf 90%) 
◦ Glicose: 66 
◦ Alb:0,50 
◦ ...
 TC de abdômen – laudo 04/09 
◦ Hepatopatia crônica 
◦ Esplenomegalia 
◦ Coleção subcapsular hepática com bolhas aéreas d...
 ECO cardio 
◦ FE:0,75 
◦ Insuficiência aórtica de grau discreto 
◦ Insuficiência mitral de grau discreto 
◦ Insuficiênci...
 Dia 04/09 - Devido ao líquido ascítico sem 
sinais de PBE e TB. TC de abdome mostrando 
sinais de coleção infectado. Tro...
 Dia 05/09 - realizado PC para a pneumo 
devido a queixa de dispneia aos esforços e 
presença de hipertensão pulmonar 
◦ ...
 Paciente não respondeu à terapia com 
albumina e apresentou piora importante da 
função renal. Cr (05/09): 1,97  
Cr (0...
 08/09 paciente apresentou quadro de 
dispneia e rebaixamento do nível de 
consciência, sendo optado por IOT 
 Fechado d...
 SHR é uma síndrome potencialmente reversível, 
ocorre em pacientes com cirrose, ascite e 
falência hepática 
 Caracteri...
 Existem poucos estudos referentes à incidência 
 Estudos mais antigos indicam incidência de 
cerca de 40% em pacientes ...
 Defeito funcional 
 Redução da resistência vascular sistêmica acontece 
por severa vasodilatação esplâncnica causado pe...
 Para manter a PA o corpo aumenta a 
vasoconstrição: 
◦ Aumento do tônus simpático 
◦ Ativação do sistema renina angioten...
 Classificados de acordo com a severidade e a 
taxa de progressão da falência renal 
 Tipo 1 
◦ Diminuição da função ren...
 Tipo 2 
◦ Falha renal estável e menos severa e maior taxa de 
sobrevida comparada com o tipo 1 
◦ Nível sérico de creati...
 SHR em alguns pacientes é idiopático, enquanto em outros, 
ocorre quando o volume arterial diminui por alguma condição 
...
 Valor mínimo de Cr no diagnóstico é 1,5mg/dL 
sem o uso de diuréticos 
 Diagnóstico de exclusão 
 Diagnóstico diferenc...
 Tipo 1 – geral 
◦ Pctes aguardando transplante de fígado devem 
permanecer na UTI 
◦ PVC - tratamento com vasoconstritor...
 Tipo 1 
◦ Uso de drogas vasoconstritoras 
 Causa vasoconstrição do território da artéria 
esplâncnica dilatada, aumenta...
 Tipo 1 
◦ Após a retirada da terapia, a SHR recorre em 15% 
dos pctes, e nesses casos um segundo 
tratamento com terlipr...
 Tipo 1 
◦ Transplante de fígado é a primeira escolha de 
tratamento para pctes com cirrose e SHR tipo 1 
◦ Transplante c...
 Tipo 2 
 Tratamento geral 
◦ Evitar uso de espironolactona (risco de hipercalemia) e 
furosemida 
◦ Paracentese de alív...
 Uso de albumina em pctes com PBE (EASL) 
◦ 1,5g/kg no diagnóstico e 1g/kg em 48hrs 
 Uso de Norfloxacino 400mg reduz o ...
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  • American journal of kidney diseases
    Journal oficial da National Kidney Foundation líderes da nefrologia clínica e pesquisa
  • Severe renal vasoconstriction leads to a decrease of GFR.
  • Falha renal que ocorre devido à cirrose avançada
    Dano funcional dos rins devido à vasoconstrição das artérias renais com função tubular preservada e sem anormalidades histológicas significativas

    secundária a translocação bacteriana. Leucócitos mononucleares iniciam a produção de citocinas TNF-alfa e
    IL-6 induzindo mediadores como óxido nítrico, monóxido de carbono e canabinóides endógenos que promovem a
    vasodilatação

    Normalização ou melhora da função renal após o transplante hepático e a síndrome pode ser revertida através do uso de fármacos (vasoconstritores e albumina)
    O defeito na circulação arterial sistêmica involve a redução na resistência vascular sistêmica causada por vasodilatação arterial da circulação esplênica, que por sua vez é causada por hipertensão portal
    The vasodilation of the splanchnic arterial circulation likely is a result of greater production and activity of vasodilators, in particular, nitric oxide, endogenous cannabinoids, and carbon monoxide


  • Estudos sugerem que a translocação bacteriana em pacientes com cirrose do lúmen intestinal e linfonodos mesentéricos podem ser um fator importante na disfunção circulatória em cirrose avançada, ela libera uma resposta inflamatória, com produção de citocinas pró inflamatórias produzidas em maior quantidade na área esplênica levando a vasodilatação das artérias esplênicas

    the body seeks to maintain
    arterial pressure by activating the vasoconstrictor systems,
    including the sympathetic nervous system, reninangiotensin
    system, and, in late stages, nonosmotic
    hypersecretion of arginine vasopressin.17

    O uso de norfloxacino diminui a carga bacteriana intestinal e melhora a função circulatória e diminui a probabilidade de desenvolvimento de SHR
  • Dificil diferenciar o SHR tipo 1 da sepse

    Rapidly progressive decrease in kidney function,
    defined as a 100% increase in serum creatinine to a final value
    2.5 mg/dL (221 mol/L) in 2 weeks. The
  • Aproximadamente 1/3 dos pctes com peritonite bacteriana espontânea desenvolve SHR, desses, 1/3 apresenta reversão da SHR quando a infecção é resolvida, os pctes que não se recuperam desenvolvem SHR tipo 1 ou 2, pctes que desenvolvem o tipo 1, como resultado de peritonite bacteriana espontânea têm um prognóstico ruim, com mortalidade de quase 100%, se não tratado apropriadamente)
  • Melhora da função renal após reposição volêmica
    Uso de AINE
    NTA por choque
  • Piora da ascite, edema e EAP
  • Causa vasoconstrição do território da artéria esplancnica dilatada, aumenta o enchimento arterial, diminui a ativação do sistema vasoconstritor endógeno
    E aumenta a perfusão renal
    This approach is intended to cause vasoconstriction
    of the greatly dilated splanchnic arterial bed,
    thus improving circulatory function. This in turn alleviates
    arterial underfilling, lessens the activation of
    the endogenous vasoconstrictor systems, and increases
    kidney perfusion and GFR. Treatment

    (Terlipressina é um análogo da vasopressina)

    Agonistas adrenérgicos, como noradrenalina são alternativas razoáveis à terlipresssina devido ao baixo custo e melhor acessibilidade

    Infusão de albumina melhora a função cardíaca, mas não é associada com melhora da função renal

    Uso de NA falta de dados

  • A incidência de efeitos colaterais (isquemia), que requerem suspensão do tratamento é de cerca de 12%

    Não é a primeira linha de tto

    2ª linha
    molecular readsorbent recirculating systems (an alternative to dialysis that clears
    albumin-bound substances, including vasodilators) and fractionated plasma separation and adsorption (the
    Prometheus system)
    TIPS - ommunication between the inflow portal vein and the outflow hepatic vein.
  • os quais têm menor probabilidade de de recuperação da função renal

    e os estudos não avaliaram complicações após o transplante e incluíam um pequeno número de pctes
  • Furosemida pouco efetiva
  • Sd hepato renal - caso clinico

    1. 1. Vinicius Kanda Matsuo
    2. 2.  DI: 26/08  ID: NS, 57 anos, procedente de Londrina, trabalhador rural  QP: Dor de barriga há 45 dias
    3. 3.  Paciente encaminhado de outro serviço com dor abdominal difusa há 45 dias mais intensa em HCE. Há 15 dias, houve piora do quadro acometendo todo o andar superior do abdome. Refere dor em pontada, sem fator de melhora ou piora, de caráter contínuo  Relata episódios de febre há 15 dias medida (maior pico: 40oC). Refere quadro de diarreia na internação e aumento do volume abdominal há um mês  Nega hematêmese, melena e icterícia  Realizado USG abd total em outro serviço
    4. 4.  POT colecistectomia VL em out/2013. Diagnosticado com cirrose hepática durante a cirurgia  Ex-etilista pesado (1/2 garrafa aguardente/dia por 30 anos); tabagista 40anos/maço  Varizes esofágicas  Tratamento prévio para H. pylori  Nega outras comorbidades
    5. 5.  Estado geral: BEG, hipocorado, hidratado, acianótico, anictérico, eupnéico  ST: BRNF em 2t s/s. MV+ bilateralmente sem RA  SA: abdome ascítico, RHA+, fígado não palpável, doloroso à palpação difuso, baço à 4cm do rebordo costal  MMII: pulsos presentes e simétricos, edema 2+/4+
    6. 6.  USG abd total (26/08) ◦ Sinais de hepatopatia crônica ◦ Pequena imagem hiperecóica focal no parênquima hepático. Hemangioma? Fibrose? ◦ Esplenomegalia moderada ◦ Moderado líquido na cavidade abdominal ◦ Imagem de conteúdo líquido no espaço subfrênico E ◦ Imagem cística ecodensa no epigástro envolvendo o lobo hepático E. Coleção? Líquido ascítico septado? Formação cística?
    7. 7.  Iniciado esquema ampi+genta+metro por suspeita de abscesso hepático  Dia 01/09 - Devido a manutenção do quadro e um episódio de dispneia á noite, trocado ATBterapia por metronidazol e cefepime. Realizado TC de abdome, paracentese diagnóstica e ECOcardio
    8. 8.  Líquido ascítico ◦ Hemorrágico ◦ 200.000 hemáceas ◦ Leucócitos:900 (PMN10% e Linf 90%) ◦ Glicose: 66 ◦ Alb:0,50 ◦ Glob:2 ◦ LDH:263 ◦ pH:9 ◦ ADA: 9,58 (nl)
    9. 9.  TC de abdômen – laudo 04/09 ◦ Hepatopatia crônica ◦ Esplenomegalia ◦ Coleção subcapsular hepática com bolhas aéreas de permeio adjacente ao lobo esquerdo (infectado?)
    10. 10.  ECO cardio ◦ FE:0,75 ◦ Insuficiência aórtica de grau discreto ◦ Insuficiência mitral de grau discreto ◦ Insuficiência tricúspide de grau discreto ◦ Hipertensão pulmonar ◦ Morderada ectasia de aorta
    11. 11.  Dia 04/09 - Devido ao líquido ascítico sem sinais de PBE e TB. TC de abdome mostrando sinais de coleção infectado. Trocado ATB para Tazocin pela CCIH e prescrito diuréticos
    12. 12.  Dia 05/09 - realizado PC para a pneumo devido a queixa de dispneia aos esforços e presença de hipertensão pulmonar ◦ HD: HAP por etiologia hipoxêmica ◦ CD: Realização de angioTC para excluir TEP crônico  Após o procedimento foi suspenso diuréticos, prescrito hidratação e prova de volume com albumina devido a piora da função renal
    13. 13.  Paciente não respondeu à terapia com albumina e apresentou piora importante da função renal. Cr (05/09): 1,97  Cr (06/09):2,6  Cr (08/09): 2,90  Realizado PC para nefro devido à piora da função renal dia 08/09  HD ◦ Sd hepatorrenal? ◦ Nefropatia por contraste?
    14. 14.  08/09 paciente apresentou quadro de dispneia e rebaixamento do nível de consciência, sendo optado por IOT  Fechado diagnóstico de sepse de foco pulmonar e entrado com Teicoplanina e Meropenem  10/09 iniciada diálise
    15. 15.  SHR é uma síndrome potencialmente reversível, ocorre em pacientes com cirrose, ascite e falência hepática  Caracterizada por comprometimento da função renal, alterações na função cardiovascular e excesso de atividade do sistema simpáticos e do sistema renina-angiotensina
    16. 16.  Existem poucos estudos referentes à incidência  Estudos mais antigos indicam incidência de cerca de 40% em pacientes com cirrose e ascite acompanhados por 5 anos  Dados mais recentes indicam incidência menor, de 11% em pacientes acompanhados por 5 anos, mas com pacientes somente com episódios iniciais de ascite
    17. 17.  Defeito funcional  Redução da resistência vascular sistêmica acontece por severa vasodilatação esplâncnica causado pela hipertensão portal  Comumente se desenvolve após um gatilho, geralmente, infecção bacteriana, que perturba a circulação arterial, mas pode também se desenvolver espontaneamente ◦ Leucócitos mononucleares iniciam a produção de citocinas TNF-alfa e IL-6 ◦ Produção óxido nítrico, monóxido de carbono e canabinóides endógenos
    18. 18.  Para manter a PA o corpo aumenta a vasoconstrição: ◦ Aumento do tônus simpático ◦ Ativação do sistema renina angiotensina-aldosterona ◦ Secreção não osmótica de vasopressina  Retenção de Na+ e água ◦ Ascite ◦ Edema ◦ Estado hipervolêmico e hiponatrêmico  Vasoconstrição elevada leva a vasoconstrição renal e diminuição do TGF
    19. 19.  Classificados de acordo com a severidade e a taxa de progressão da falência renal  Tipo 1 ◦ Diminuição da função renal aguda e progressiva com taxa de sobrevida muito curta sem tratamento ◦ Rápido aumento do nível sérico de creatinina. Aumento de 100% em menos de 2 semanas (valor final >2,5mg/dL) ◦ Em 2/3 dos casos há hipervolemia com hiponatremia ◦ A grande maioria dos pacientes apresenta doença hepática avançada, icterícia, coagulopatia, baixo nível de albumina, encefalopatia hepática, pobre estado nutricional, ascites volumosas e edema
    20. 20.  Tipo 2 ◦ Falha renal estável e menos severa e maior taxa de sobrevida comparada com o tipo 1 ◦ Nível sérico de creatinina de cerca de 2mg/dL ◦ Paciente geralmente apresenta clínica menos severa; o principal problema clínico é a ascite ◦ Ascite usualmente é resistente à terapia diurética devido à retenção de sódio, redução da TGF e aumento dos níveis de aldosterona e norepinefrina ◦ Durante o acompanhamento, alguns pacientes podem desenvolver do tipo 2 para o tipo 1, o que pode acontecer espontaneamente ou como resultado de alguma complicação, como infecção bacteriana
    21. 21.  SHR em alguns pacientes é idiopático, enquanto em outros, ocorre quando o volume arterial diminui por alguma condição  Infecções bacterianas, e peritonite bacteriana espontânea em particular, são os fatores desencadeantes principais  Sangramento gastrointestinal, cerca de 10% dos pctes com cirrose e quase totalmente causado por choque hipovolêmico  Paracentese de grande volume (>5L) sem administração de albumina pode causar SHR em 15% ou mais dos casos  Alguns fatores são sugestivos de aumentar o risco de SHR, como severa retenção de sódio, hiponatremia hipovolêmica, baixa pressão arterial (80mmHg) e baixo débito cardíaco
    22. 22.  Valor mínimo de Cr no diagnóstico é 1,5mg/dL sem o uso de diuréticos  Diagnóstico de exclusão  Diagnóstico diferencial: NTA, nefrotoxicidade por medicações, IRA pré-renal devido a depleção e glomerulonefrite por hepatite B e C
    23. 23.  Tipo 1 – geral ◦ Pctes aguardando transplante de fígado devem permanecer na UTI ◦ PVC - tratamento com vasoconstritores e albumina ◦ Uso de sonda vesical se oligúria ◦ Fluidoterapia IV deve ser administrada cuidadosamente devido à severa falência renal e retenção de sódio e água livre pela cirrose ◦ Tratamento da ascite é baseado em paracentese e administração de albumina
    24. 24.  Tipo 1 ◦ Uso de drogas vasoconstritoras  Causa vasoconstrição do território da artéria esplâncnica dilatada, aumenta o enchimento arterial, diminui a ativação do sistema vasoconstritor endógeno e aumenta a perfusão renal ◦ Combinação de terlipressina e albumina é associado com a reversão da SHR em 40-50% dos pctes, sendo a terapia inicial preferencial ◦ Resposta ao tratamento  diminuição progressiva de creatinina sérica, aumento da produção de urina e melhora da hiponatremia ◦ Tratamento alternativo com Noradrenalina - baixo custo e melhor acessibilidade
    25. 25.  Tipo 1 ◦ Após a retirada da terapia, a SHR recorre em 15% dos pctes, e nesses casos um segundo tratamento com terlipressina normalmente é efetivo ◦ Efeitos colaterais (isquemia) – 12% ◦ Hemodiálise têm sido usado em candidatos para transplante de fígado  Tto com vasoconstritores as ineficazes,  Apresentam sinais de uremia, sobrecarga de volume, acidose metabólica severa ou hipercalemia
    26. 26.  Tipo 1 ◦ Transplante de fígado é a primeira escolha de tratamento para pctes com cirrose e SHR tipo 1 ◦ Transplante conjunto de fígado e rim é apropriado somente para pctes que ficaram em hemodiálise por mais de 6-8 semanas ◦ Alta mortalidade em pctes na lista de espera ◦ Excelente taxa de sobrevida foi reportada com o transplante, mas as informações são escassas
    27. 27.  Tipo 2  Tratamento geral ◦ Evitar uso de espironolactona (risco de hipercalemia) e furosemida ◦ Paracentese de alívio se ascite volumosa e reposição de albumina  Poucos dados em relação ao uso de albumina e vasoconstritores  TIPS pode melhorar a função renal e a progressão para o tipo 1 mas mais estudos são necessários
    28. 28.  Uso de albumina em pctes com PBE (EASL) ◦ 1,5g/kg no diagnóstico e 1g/kg em 48hrs  Uso de Norfloxacino 400mg reduz o risco de SHR ◦ Diminuição da translocação bacteriana e supressão dos fatores pró-inflamatórios e citocinas

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