Aula sobre Taxonomia da Segurança do Paciente baseada na Classificação Internacional da Segurança do Paciente elaborada pela Organização Mundial de Saúde. Esta aula é uma produção institucional do Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (Proqualis) e foi elaborada por Priscilla Mouta Marques, Doutora em Linguística e Professora da UFRJ.
Esta aula sobre Introdução à Segurança do Paciente é uma produção institucional do Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (Proqualis) e foi elaborada pelos professores Lucas Zambom, Renata Galotti e Maria Duthil Novaes (FM-USP)
Aula sobre notificação e análise de incidentesProqualis
Aula apresentada por Vera Borrasca, gerente de segurança assistencial e risco do Hospital Sírio-Libanês, durante webinar sobre 'Notificação e análise de incidentes: como melhorar a aprendizagem?', realizado pelo Proqualis em abril de 2018.
Esta aula sobre Introdução à Segurança do Paciente é uma produção institucional do Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (Proqualis) e foi elaborada pelos professores Lucas Zambom, Renata Galotti e Maria Duthil Novaes (FM-USP)
Aula sobre notificação e análise de incidentesProqualis
Aula apresentada por Vera Borrasca, gerente de segurança assistencial e risco do Hospital Sírio-Libanês, durante webinar sobre 'Notificação e análise de incidentes: como melhorar a aprendizagem?', realizado pelo Proqualis em abril de 2018.
Esta aula sobre a "Análise de causa raiz na área de saúde" é uma produção institucional do Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (Proqualis) e foi elaborada pelo professora Dra. Carla Gouvea da Coordenação de Acreditação de Serviços de Saúde, Consórcio Brasileiro de Acreditação.
Apresentação do Cronograma e Introdução à disciplina:
● Visão estrutural, organizacional e funcional do Centro Cirúrgico.
● Sala de Recuperação pós anestésica
● Classificação das Cirurgias
●Terminologia das Cirurgias
●Posições Cirúrgicas
O exame citopatológico é um teste realizado para detectar alterações nas células do colo do útero que possam predizer a presença de lesões precursoras do câncer ou do próprio câncer. É a principal estratégia para detectar lesões precocemente. A técnica de coleta adequada e no momento e condições oportunas garante um espécime de melhor qualidade e fornece resultados mais confiáveis.
Material de 22 de outubro de 2019
Disponível em: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Eixo: Atenção às Mulheres
Aprofunde seus conhecimentos acessando artigos disponíveis na biblioteca do Portal.
Disponível em: http://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/
Fácil acesso. Diferentes recursos. As melhores evidências. Um olhar multidisciplinar.
Indicadores para Monitoramento da Qualidade em Saúde - Foco na Segurança do P...Proqualis
Aula produzida por Carla Gouvêa, colaboradora do PROQUALIS. Médica, MPH, PhD, Professora no Instituto de Medicina Social da Universidade de Estado do Rio de Janeiro (IMS/UERJ)
Segurança do paciente na atenção primária à saúdeProqualis
A comunicação entre o profissional e o paciente é um dos fatores determinantes para a segurança do paciente em APS.
Aula preparada por Dra. Simone Marchon e Dr. Walter Mendes ambos da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz).
Março 2016
Aula 1: introdução ao APH e a Enf. Urgência Emergência, seus aspectos históricos, éticos e legais, para Graduação em Enfermagem da Faculdade Anhanguera.
A infecção em recém-nascidos prematuros é um dos maiores desafios a serem superados pelos profissionais das Unidades Neonatais, sendo fundamental implementar estratégias para sua prevenção e controle.
Material de 30 de outubro de 2017
Disponível em: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Eixo: Atenção ao Recém-nascido
Aprofunde seus conhecimentos acessando artigos disponíveis na biblioteca do Portal.
Acesse: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Fácil acesso. Diferentes recursos. As melhores evidências. Um olhar multidisciplinar.
Paciente oncológico - Assistência de EnfermagemBruna Guimarães
Esse slide foi produzido por Bruna Guimarães. Aborda uma breve descrição de alguns dos principais tipos de câncer, tratamento em geral e assistência de enfermagem.
Como avaliar a cultura de segurança do pacienteProqualis
Aula elaborada pela Dra. Claudia Tartaglia Reis, propõe o uso de metodologias avaliativas e a mobilização da alta gestão e das lideranças do hospital para a avaliação da cultura de segurança paciente
Esta aula sobre a "Análise de causa raiz na área de saúde" é uma produção institucional do Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (Proqualis) e foi elaborada pelo professora Dra. Carla Gouvea da Coordenação de Acreditação de Serviços de Saúde, Consórcio Brasileiro de Acreditação.
Apresentação do Cronograma e Introdução à disciplina:
● Visão estrutural, organizacional e funcional do Centro Cirúrgico.
● Sala de Recuperação pós anestésica
● Classificação das Cirurgias
●Terminologia das Cirurgias
●Posições Cirúrgicas
O exame citopatológico é um teste realizado para detectar alterações nas células do colo do útero que possam predizer a presença de lesões precursoras do câncer ou do próprio câncer. É a principal estratégia para detectar lesões precocemente. A técnica de coleta adequada e no momento e condições oportunas garante um espécime de melhor qualidade e fornece resultados mais confiáveis.
Material de 22 de outubro de 2019
Disponível em: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Eixo: Atenção às Mulheres
Aprofunde seus conhecimentos acessando artigos disponíveis na biblioteca do Portal.
Disponível em: http://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/
Fácil acesso. Diferentes recursos. As melhores evidências. Um olhar multidisciplinar.
Indicadores para Monitoramento da Qualidade em Saúde - Foco na Segurança do P...Proqualis
Aula produzida por Carla Gouvêa, colaboradora do PROQUALIS. Médica, MPH, PhD, Professora no Instituto de Medicina Social da Universidade de Estado do Rio de Janeiro (IMS/UERJ)
Segurança do paciente na atenção primária à saúdeProqualis
A comunicação entre o profissional e o paciente é um dos fatores determinantes para a segurança do paciente em APS.
Aula preparada por Dra. Simone Marchon e Dr. Walter Mendes ambos da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz).
Março 2016
Aula 1: introdução ao APH e a Enf. Urgência Emergência, seus aspectos históricos, éticos e legais, para Graduação em Enfermagem da Faculdade Anhanguera.
A infecção em recém-nascidos prematuros é um dos maiores desafios a serem superados pelos profissionais das Unidades Neonatais, sendo fundamental implementar estratégias para sua prevenção e controle.
Material de 30 de outubro de 2017
Disponível em: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Eixo: Atenção ao Recém-nascido
Aprofunde seus conhecimentos acessando artigos disponíveis na biblioteca do Portal.
Acesse: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Fácil acesso. Diferentes recursos. As melhores evidências. Um olhar multidisciplinar.
Paciente oncológico - Assistência de EnfermagemBruna Guimarães
Esse slide foi produzido por Bruna Guimarães. Aborda uma breve descrição de alguns dos principais tipos de câncer, tratamento em geral e assistência de enfermagem.
Como avaliar a cultura de segurança do pacienteProqualis
Aula elaborada pela Dra. Claudia Tartaglia Reis, propõe o uso de metodologias avaliativas e a mobilização da alta gestão e das lideranças do hospital para a avaliação da cultura de segurança paciente
Aula apresentada por Fernanda Fernandes durante Webinar organizado pelo Proqualis onde apresenta a experiência do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) na aplicação do tema Disclosure (Abertura de Informação) frente à ocorrência de eventos adversos no cuidado de saúde.
janeiro 2016
Mecânica de jogos digitais: documentando com Behaviour Driven Developemnt (BD...Potiguar Indie Games
Palestra ministrada na Cientec (UFRN) em outubro de 2013 nos dias 22 e 23.
O intuito desta palestra é mostrar conceitos básicos de desenvolvimento de jogos e abordar um pouco do processo criativo vinculado a processo de desenvolvimento e documentação de mecânica de jogos digitais.
Internet está cambiando la forma en la que los consumidores se relacionan, pero también cómo acceden a la información, como la comparten y, sobre todo, como consumen productos o servicios. Ello está llevando a las empresas a una nueva realidad, en la que las relaciones y la creatividad en la oferta deben cambiar las reglas de juego.
Versão em português do curso "Curso online: Introdução à investigação sobre segurança do paciente/doente" da Organização Mundial da Saúde (OMS) que abordou, em oito módulos, os elementos básicos da segurança do paciente.
A sexta sessão, de título "Avaliar o impacto", realizada no dia 26 de abril de 2012, foi proferida por Paulo Sousa, PhD, Professor na Escola Nacional de Saúde Pública, Universidade Nova de Lisboa, Portugal.
O cuidado centrado na pessoa prevê que profissionais de saúde devem trabalhar colaborativamente com o paciente, construindo um tratamento que esteja adaptado às suas necessidades individuais. Isso deve ser feito com dignidade, compaixão e respeito. O conceito foi desenvolvido no início da década de 1980 e ainda pode ser considerado um método novo.
Material sobre a ética e bioetica.
Resumo sobre a moral refere-se ao conjunto de normas e princípios que se baseiam na cultura e nos costumes de determinado grupo social. Já a ética é o estudo e reflexão sobre a moral, que nos diz como viver em sociedade.
Uma maneira fácil de lembrar da diferença entre moral e ética é que a moral se aplica à um grupo, enquanto a ética pode ser questionada por um indivíduo.
Apresentação de resultado de pesquisa da Swiss Re sobre as lacunas existentes no seguro de vida na América Latina e no Brasil. Esta apresentação faz parte da palestra produzida pela Swiss Re no auditório do Sindseg em 04/04/2014
Considerações práticas sobre a aplicação de ATS para equipamentos e dispositi...Empreender Saúde
Declaração de conflito de interesses
• Sou funcionário de empresa multinacional que desenvolve, produz e comercializa tecnologias para uso em saúde
• Pago mensalidades de plano de saúde privado e impostos usados para o SUS
• Estou “relativamente” sadio (hipertensão controlada por medicação, obesidade classe I e deficiência auditiva moderada)
• Acredito na evolução tecnológica como uma forma de melhorar a saúde de indivíduos e populações
Conflito de interesses: conjunto de condições nas quais o julgamento de um profissional a respeito de um interesse primário tende a ser influenciado indevidamente por um interesse secundário (econômico, pessoal, científico,
assistencial, educacional, religioso e social).
Goldim, JR – 2002 – site http://www.bioetica.ufrgs.br/conflit.htm
Amostras do universo em dispositivos e equipamentos médicos
Dispositivos versus medicamentos
Página 4 Wilson Follador 07/08/2014
Característica Dispositivos Medicamentos
Diversidade > 10.000 tipos ± 1.000 fármacos
Mercado Para a maioria, produtos de nicho (vendas < US$ 10 M)
Muitos geram mercados de milhões de US$
Ciclo de vida Curto (média 18 meses) Longo (> 10 anos)
Ação Física Química (farmacológica)
Desenvolvimento Design funcional, eficácia e segurança
Ensaios clínicos de longa duração
Estudos Abertos, randomizados, N pequeno,
curta duração, constante aperfeiçoamento
Duplo-cegos, randomizados, controlados, N grande, longa duração
Uso Na maioria dos casos, depende de
aprendizado adquirido com a manipulação in vivo, bancado pelo fabricante
Depende principalmente do conhecimento adquirido pela informação científica
Aplicação Frequentemente depende de infraestrutura
Frequentemente depende apenas do conhecimento
Custo e qualidade da saúde: preocupações crescentes
ATS: razões para existir
“Isso nunca terá ampla utilização, apesar de seu valor. É algo
muito duvidoso, pois sua aplicação benéfica requer muito tempo e causa muitos problemas, tanto para o paciente quanto para o médico, e porque sua natureza e seu caráter são estranhos e contrários a todos os nossos hábitos e associações. Nunca será utilizado”
ATS: razões para existir
• Aumento da necessidade de controlar a progressão
dos custos em saúde
– Detalhe: só parte do aumento é relacionado com as novas
tecnologias per si
• Obter mais efetividade e segurança quanto ao uso de
tecnologias em saúde
– Detalhe: válido para tecnologias novas e antigas
• Racionalizar a utilização de tecnologias, em especial aquelas de maior preço
– Detalhe: diferenciar preço de custo; pensar estrategicamente em curto, médio e longo prazos
Visões da ATS na prática
Página 8 Wilson Follador 07/08/2014
ATS na prática
Visão pragmática Visão relativa
- Foco: causas e efeitos
- Abordagem científica:
- Medicina Baseada em Evidências
- Farmacoeconomia
- Tendência a radicalizar
Aprender com os erros para evitar danos - Tópico 5_Guia Curricular da OMSProqualis
Objetivos pedagógicos: Compreender a natureza do erro e como os prestadores de cuidados de saúde podem aprender com os erros para melhorar a segurança do paciente
Projeto para redução de Infecção Hospitalar- Consultoria grupo EclipseLucianna Auxi Costa
Projeto apresentado para disciplina de Metodologia de ensino no mestrado em Ciências Médicas da UNIFOR- Universidade de Fortaleza como redução das taxas de Infecção hospitalar e mudança de paradigmas para que os profissionais lavem as mãos. Desenho de um projeto claro.
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...Proqualis
Aula apresentada por Alessandra Alves, coordenadora do Núcleo Estadual de Segurança do Paciente da Secretaria de Estado de Saúde do Rio Grande do Norte, durante webinar sobre 'Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Paciente', realizado pelo Proqualis em 13 de abril de 2022.
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...Proqualis
Aula apresentada por Alessandra Roscani, coordenadora do Escritório de Qualidade e Segurança em Saúde do IOU-Unicamp, durante webinar sobre 'Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Paciente', realizado pelo Proqualis em 13 de abril de 2022.
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...Proqualis
Aula apresentada por Marilia Fatima Costa Corrêa, Gerente Corporativa de Qualidade e Processos da Rede Mater Dei de Saúde, durante webinar sobre 'Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Paciente', realizado pelo Proqualis em 13 de abril de 2022.
Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...Proqualis
Aula apresentada por Roberto Fiszman, da Câmara Técnica de Segurança do Paciente do CREMERJ, durante webinar sobre 'Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito para a Segurança do Paciente', realizado pelo Proqualis em 16 de março de 2022.
Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...Proqualis
Aula apresentada por Lisiane Dalle Mulle, da Gerência de Risco do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, durante webinar sobre 'Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito para a Segurança do Paciente', realizado pelo Proqualis em 16 de março de 2022.
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Den...Proqualis
Aula apresentada por Denise Rocha, do Complexo Hospitalar de Clínicas UFPR/ EBSERH, durante webinar sobre 'Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente', realizado pelo Proqualis em 1 de dezembro de 2021.
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mar...Proqualis
Aula apresentada por Maria de Lourdes Moura, da SUVISA/SES-RJ e do Proqualis/ Icict/ Fiocruz, durante webinar sobre 'Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente', realizado pelo Proqualis em 1 de dezembro de 2021.
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mag...Proqualis
Aula apresentada por Magda Costa, da GVIMS/GGTES/ANVISA, durante webinar sobre 'Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente', realizado pelo Proqualis em 1 de dezembro de 2021.
Aula sobre aspectos psicossociais do parto e nascimento e a segurança do paci...Proqualis
Aula apresentada por Camila Borba, do Hospital Nossa Senhora da Conceição (Porto Alegre), durante webinar sobre 'Aspectos psicossociais do parto e nascimento e a segurança do paciente', realizado pelo Proqualis, como parte das comemorações pelo Dia Mundial da Segurança do Paciente, em 17 de setembro de 2021.
Aula sobre aspectos psicológicos da gestação, parto e pós-parto - Giana FrizzoProqualis
Aula apresentada por Giana Frizzo, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, durante webinar sobre 'Aspectos psicossociais do parto e nascimento e a segurança do paciente', realizado pelo Proqualis, como parte das comemorações pelo Dia Mundial da Segurança do Paciente, em 17 de setembro de 2021.
Aula - Gestão de riscos na atenção hospitalar no contexto da covid-19 - Ricar...Proqualis
Aula apresentada por Ricardo Kuchenbecker, gerente de risco do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, durante webinar sobre 'Gestão de riscos na atenção hospitalar no contexto da Covid-19', realizado pelo Proqualis, em parceria com o Observatório Covid-19/Fiocruz, em 14 de julho de 2021.
Aula sobre mortalidade por Covid-19 na gestação e puerpério - Rossana FranciscoProqualis
Aula apresentada por Rossana Francisco, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, durante webinar sobre 'Mortalidade por Covid-19 na gestação e puerpério', realizado pelo Proqualis, em parceria com o Observatório Covid-19/Fiocruz, em 09 de junho de 2021.
Aula sobre mortalidade por Covid-19 em UTIs brasileiras - Adriano MassudaProqualis
Aula apresentada por Adriano Massuda, da Escola de Administração de Empresas da Fundação Getúlio Vargas, durante webinar sobre 'Mortalidade por Covid-19 em UTIs brasileiras', realizado pelo Proqualis, em parceria com o Observatório Covid-19/Fiocruz, em 14 de abril de 2021.
Aula 3: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Mario...Proqualis
Aula apresentada por Mario Borges, da ISMP Brasil/Fhemig, durante webinar sobre 'Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19', realizado pelo Proqualis, em parceria com o Observatório Covid-19/Fiocruz, em 10 de março de 2021.
Aula 2: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Helai...Proqualis
Aula apresentada por Helaine Capucho, da GGMON/Anvisa, durante webinar sobre 'Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19', realizado pelo Proqualis, em parceria com o Observatório Covid-19/Fiocruz, em 10 de março de 2021.
Aula 1: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Sandr...Proqualis
Aula apresentada por Sandra Deotti, do Programa Nacional de Imunização/SVS/MS, durante webinar sobre 'Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19', realizado pelo Proqualis, em parceria com o Observatório Covid-19/Fiocruz, em 10 de março de 2021.
Aula: Prevenção de lesão por pressão na assistência à Covid-19Proqualis
Aula apresentada por Aline Tavares Domingos, gerente de enfermagem do Hospital São Paulo - HU/UNIFESP, durante webinar sobre 'Prevenção de lesão por pressão na assistência à Covid-19', realizado pelo Proqualis em 01 de outubro de 2020.
Aula: Segurança e saúde do trabalhador no contexto da pandemia de Covid-19Proqualis
Aula do médico do trabalho Fábio Dantas Filho, professor da Universidade Vale dos Sinos e chefe do Serviço de Medicina Ocupacional do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
A palavra PSICOSSOMATICA tem como raiz as palavras gregas: Psico (alma, mente), somática (corpo).
É a parte da medicina que estuda os efeitos da mente sobre o corpo.
Pessoas desajustadas emocionalmente tendem a ficarem mais doentes.
Exemplo do efeito da mente sobre o corpo: uma pessoa recebe uma notícia da morte de um parente. O choque emocional é muitas vezes tão forte que o cérebro desarma o "disjuntor" e a pessoa desmaia. Em alguns casos a descarga de hormônios e adrenalina no coração é tão forte que a pessoa morre na hora ao receber uma notícia terrível.
O que entra na sua mente ou coração pode em um instante te matar.
Maus sentimentos de rancor e mágoa podem envenenar o organismo lentamente.
A medicina psicossomática é uma concepção “holística” da medicina pluricausal que tem como objetivo estudar não a doença isolada, mas o homem doente, que é o paciente humanizado na sua mais completa perspectiva nosológica e ecológica. Numerosos argumentos parecem indicar a realidade das ligações clínicas e experimentais entre a vida emocional, os problemas psíquicos e o disfuncionamento de órgãos ou o aparecimento de lesões viscerais. Os estudos anatómicos e fisiológicos desempenham um papel capital ao nível do hipotálamo, do sistema límbico e dos diferentes sistemas neuroendocrinológicos (hipófise, corticoadrenal e medulloadrenal). No nível experimental, além de limitar as úlceras obtidas por diferentes técnicas no rato de laboratório, deve-se insistir nos experimentos de Weiss que mostraram que as úlceras pépticas do rato, sob certas condições, dependem de duas variáveis: o número de estímulos que o animal deve enfrentar e os feedbacks informativos mais ou menos úteis que recebe em troca. As investigações realizadas no doente mostram a importância dos problemas funcionais em relação às anomalias do sistema nervoso autônomo ou às anomalias dos gânglios intramurais, o que talvez explique a noção de órgãos-alvo dos problemas. Considerando os conceitos mais recentes que valorizam o papel dos fatores genéticos na determinação das doenças psicossomáticas, pode-se conceber que os determinantes psicológicos, afetivos ou ambientais, são cofatores que se integram a fatores somáticos, genéticos, constitucionais e nutricionais para produzir o quadro mórbido final.
2. O que é?
Quais são os objetivos?
Quais as principais definições,
palavras-chave e termos
preferidos?
3. Taxonomia
• Com origem na língua grega, o termo
taxonomia significa arranjo sistemático
de objetos ou entidades do mundo real
ordenados em grupos.
4. Taxonomia
A Classificação Internacional
para a Segurança do Paciente
(ICPS) foi desenvolvida pela
OMS para facilitar a
comparação, medição, análise
e interpretação de informações
para melhorar o cuidado do
paciente.
5. Padronização
• A elaboração de uma taxonomia da área da Segurança
do Paciente permite:
– O uso consistente de termos e conceitos relacionados à área;
– A disponibilização de uma classificação acessível,
compreensível e adaptável.
– Melhor entendimento dos trabalhos publicados;
– Facilitação de organização sistemática e análise de informação
relevante sobre o tema em todas as fontes de pesquisa disponíveis.
6. ICPS
• Dentre os critérios subjacentes à
classificação, destacam-se:
Identificação e definição de conceitos-chave
da área de Segurança do Paciente;
Adequação linguística e cultural das
definições;
Conformidade com outras classificações da
OMS.
7. Conceitos-chave, Definições
e Termos Preferidos
• A ICPS apresenta 48 conceitos-chave e termos
preferidos.
• Dado seu caráter dinâmico, essa lista tende a aumentar,
acompanhando o crescimento da área de Segurança do
Paciente.
– Certos qualificadores devem ser considerados implícitos quando
esses termos são usados no contexto da ICPS.
Exemplo: O termo “incidente” refere-se a um incidente relacionado à
segurança do paciente, implicando em dano ou dano potencial.
8. Estrutura
hierárquica
com 10
classes
principais
• Setas: relações
semânticas
entre as
classes.
• Setas tracejadas:
fluxo da
informação.
9. Conceitos-chave, Definições e
Termos Preferidos
• Paciente: pessoa que recebe cuidado de saúde.
ICPS: o termo paciente é usado no lugar de
consumidores ou clientes, pois é mais abrangente que
esses termos.
• Cuidado de saúde: serviços recebidos por
indivíduos ou comunidades para promover, manter,
monitorar ou restaurar a saúde.
ICPS: Cuidado de saúde não é limitado ao cuidado
prestado por outros; inclui também o auto-cuidado.
10. Conceitos-chave, Definições e
Termos Preferidos
• Saúde: estado de bem-estar físico, mental e social
completo e não apenas ausência de doença ou
enfermidade (consistente com a definição da OMS).
• Doença: disfunção fisiológica ou psicológica.
11. Conceitos-chave, Definições e
Termos Preferidos
• Segurança: redução, a um mínimo aceitável, de
risco de dano desnecessário.
• Perigo [hazard]: circunstância, agente ou ação que
pode causar dano.
– Circunstância: situação ou fator que pode influenciar um
evento, agente ou pessoa.
12. Conceitos-chave, Definições e
Termos Preferidos
• Evento: algo que acontece com ou envolve o
paciente.
• Agente: substância, objeto ou sistema que age
para produzir mudança.
13. Conceitos-chave, Definições e
Termos Preferidos
• Segurança do paciente: redução, a
um mínimo aceitável, do risco de dano
desnecessário associado ao cuidado
de saúde.
14. Conceitos-chave, Definições e
Termos Preferidos
• Fatores contribuintes: circunstâncias, ações ou
influências que desempenham um papel na origem
ou no desenvolvimento de um incidente ou no
aumento do risco de incidente.
Podem ser externos, organizacionais, estar relacionados
ao staff ou a um fator individual do paciente.
15. Conceitos-chave, Definições e
Termos Preferidos
• Incidente: evento ou circunstância que
poderia ter resultado, ou resultou, em dano
desnecessário ao paciente.
ICPS: Certas formas de dano, como uma incisão
para laparotomia, são necessárias, não sendo,
portanto, consideradas incidentes. Já erros,
violações, abusos ao paciente e atos
deliberadamente inseguros ocorridos no cuidado de
saúde são incidentes.
16. Conceitos-chave, Definições e
Termos Preferidos
Incidentes podem ser oriundos de atos intencionais
ou não-intencionais.
• Erros são, por definição, não-intencionais,
enquanto violações são intencionais, embora
raramente maliciosas, e podem se tornar rotineiras
e automáticas em certos contextos.
17. Conceitos-chave, Definições e
Termos Preferidos
• Erro: definido como uma falha em executar um
plano de ação como pretendido ou aplicação de um
plano incorreto.
– Pode ocorrer por fazer a coisa errada (erro de ação) ou
por falhar em fazer a coisa certa (erro de omissão) na fase
de planejamento ou na fase de execução.
18. Conceitos-chave, Definições e
Termos Preferidos
• Violação: divergência deliberada de um
procedimento cirúrgico, um padrão ou uma regra.
Tanto erros quanto violações aumentam o risco, até
mesmo se um incidente não ocorre realmente.
• Risco: probabilidade de um incidente ocorrer.
19. Conceitos-chave, Definições e
Termos Preferidos
Incidente
Circunstância Near miss Incidente Incidente
notificável sem dano com dano
Houve potencial Incidente que Incidente que Incidente que
significativo para o não atingiu o atingiu o paciente, resulta em dano ao
dano, mas o paciente mas não causou paciente (Evento
incidente não dano Adverso)
ocorreu
20. Conceitos-chave, Definições e
Termos Preferidos
• Dano: dano da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito
deletério dele oriundo. Inclui doenças, dano ou lesão, sofrimento,
incapacidade ou disfunção e morte, e pode, assim, ser física, social
ou psicológica.
• Dano associado ao cuidado de saúde: dano surgido por ou
associado a planos ou ações realizadas durante o cuidado de
saúde ao invés de a uma doença de base ou lesão.
– O dano associado ao cuidado de saúde reconhece que o cuidado de saúde é
prestado por diversos indivíduos, incluindo pacientes, em locais diversos
(ambulatório, casa, entre outros).
21. Conceitos-chave, Definições e
Termos Preferidos
• Circunstância notificável (incidente notificável):
circunstância em que houve potencial significativo
para o dano, mas o incidente não ocorreu.
Exemplo:um desfibrilador presente na sala de
emergência que não funciona, apesar de não ter sido
necessário o seu uso.
22. Conceitos-chave, Definições e
Termos Preferidos
• Near miss: incidente que não atingiu o
paciente.
Erro que não se concretiza no paciente.
Exemplo: unidade de sangue conectada ao paciente de
forma errada; erro detectado, porém, antes do início da
transfusão.
23. Conceitos-chave, Definições e
Termos Preferidos
• Incidente sem dano: o evento atingiu o paciente,
mas não causou dano discernível.
O erro se concretiza no paciente, mas não causa
dano. Quase lesão.
Exemplo: a unidade de sangue acabou sendo
transfundida para o paciente, mas não houve reação.
24. Conceitos-chave, Definições e
Termos Preferidos
• Incidente com dano (Evento adverso): incidente
que resulta em dano ao paciente.
Erro que se concretiza no paciente e causa dano.
Exemplo: é feita infusão na unidade errada de sangue
no paciente e este morre por reação hemolítica.
25. Conceitos-chave, Definições e
Termos Preferidos
• Detecção: ação ou circunstância que resulta na
descoberta de um incidente.
– Mecanismos de detecção podem ser parte do
sistema ou podem resultar de um processo de
checagem, de vigilância ou de “consciência” da
situação.
26. Conceitos-chave, Definições e
Termos Preferidos
• Fator de mitigação: ação ou circunstância
que previne ou modera a progressão de um
incidente de causar dano a um paciente.
– O mecanismo que pode causar o dano [damage]
começou, mas este ainda não ocorreu ou não
chegou ao dano [harm] máximo possível.
27. Conceitos-chave, Definições e
Termos Preferidos
• Resultado do cuidado [patient outcome]: impacto em um
paciente que é total ou parcialmente atribuível a um incidente.
– Lesão: dano para os tecidos causado por um agente ou um evento.
– Sofrimento: experiência de algo subjetivamente desagradável. Inclui
dor, mal-estar, náusea, vômito, depressão, agitação, medo e aflição.
– Incapacidade: qualquer tipo de limitação relacionada à estrutura ou
função do corpo, limitação de atividade e/ou restrição de participação
na sociedade, associado a um dano passado ou presente.
28. Conceitos-chave, Definições e
Termos Preferidos
• Resultado na organização [organizational
outcome]: impacto em uma organização que é total
ou parcialmente atribuível a um incidente.
• Ação de melhoria: ação realizada ou circunstância
alterada para melhorar ou compensar qualquer
dano [harm] depois de um incidente.
29. Conceitos-chave, Definições e
Termos Preferidos
• Ações tomadas para reduzir o risco: ações
tomadas para reduzir, administrar ou controlar
qualquer dano futuro, ou a probabilidade de dano,
associado a um incidente. Essas ações podem ser
pró-ativas ou reativas.
– Ações pró-ativas: podem ser identificadas por técnicas
como análises de efeito e análise probabilística de risco.
– Ações reativas: são aquelas tomadas em resposta aos
aprendizados (insights) ganhos depois de um incidente
ocorrido.
30. Outros conceitos relevantes
• Qualidade: grau com o qual os serviços de
saúde aumentam a probabilidade de
resultados de saúde desejados e são
consistentes com o conhecimento
profissional atual.
31. Outros conceitos relevantes
• Falha no sistema: refere-se a uma falta, desarranjo
ou disfunção no esquema operacional, processos
ou infra-estrutura de uma organização.
• Melhoria no sistema: resultado de cultura,
processos e estruturas que estão relacionadas à
prevenção de falha no sistema e à melhoria da
segurança e da qualidade.
32. Outros conceitos relevantes
• Análise das causas: processo sistemático
segundo o qual os fatores que contribuem para um
incidente são identificados pela reconstrução da
sequência de eventos e pelo constante
questionamento do porquê da ocorrência do
incidente até a sua elucidação.
33. Comentários finais
• Alguns conceitos foram excluídos da ICPS por:
– seus significados variarem entre as áreas (ex.: negligência);
– apresentarem significados específicos em uma determinada
área;
– já serem usados com significados específicos em classificação
da OMS (ex.: sequela);
– suas definições conceituais não poderem ser universais.
• O uso consistente dos termos relacionados à área de segurança do
paciente permite não só um maior e melhor diálogo entre as
pesquisas desenvolvidas como também a elaboração de soluções
para um melhor resultado do cuidado prestado.
34. Produção
Priscilla Mouta Marques
•Assistente de Pesquisa - Fiocruz
•Doutoranda em Linguística - UFRJ
Realização
PROQUALIS
proqualis@icict.fiocruz.br
Notas do Editor
Em outras palavras: taxonomia é um agrupamento conceitual, geralmente hierárquico, em que são evidenciados os princípios subjacentes de uma classificação. Em outras palavras: trata-se de um agrupamento conceitual, geralmente hierárquico, em que são evidenciados os princípios subjacentes de uma classificação. Em outras palavras: trata-se de um agrupamento conceitual, geralmente hierárquico, em que são evidenciados os princípios subjacentes de uma classificação.