O documento discute como aprender com os erros médicos para melhorar a segurança do paciente. Explica termos como erro, violação e "quase erro" e discute como analisar incidentes e identificar falhas sistêmicas para prevenir erros no futuro, em vez de culpar indivíduos. Também fornece estratégias para reduzir erros individuais e melhorar a cultura de segurança nas organizações de saúde.

1. Tópico 5
Aprender com os erros para evitar danos
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Objetivos pedagógicos
Compreender a natureza do erro e como os
prestadores de cuidados de saúde podem
aprender com os erros para melhorar a
segurança do paciente
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Explicar os termos:
 Erro
 Violação
 Near miss (quase erro)
 Viés de retrospectiva
Conhecimentos necessários
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 Conhecer as maneiras de aprender com os
erros
 Participar da análise de um evento adverso
 Ensaiar estratégias de redução de erros
Desempenhos esperados
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 Uma definição simplificada é:
 “Fazer a coisa errada quando pretendia fazer a
coisa certa.”
Bill Runciman
Erro
 Uma definição mais formal é:
 “Sequências planejadas de atividades mentais ou físicas
que não conseguem alcançar os resultados pretendidos,
quando esses insucessos não podem ser atribuídos à
intervenção do acaso.“
James Reason
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Descumprimento deliberado de um
protocolo padrão amplamente aceito
Observe: Violação
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Erros e resultados
 Erros e resultados não possuem uma ligação
estreita entre si:
 Danos podem acontecer a um paciente, na forma
de uma complicação do quadro clínico, sem que
tenha havido qualquer erro
 Muitos erros ocorrem e não têm qualquer
consequência para o paciente, uma vez que são
identificados antes da ocorrência de algum dano
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Os princípios dos fatores humanos nos
chamam a atenção para o fato de que:
 Errar é a desvantagem inevitável de quem tem
cérebro!
 Uma definição de “erro humano” é “natureza
humana”
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As pessoas cometem erros
Atividade:
Reflita e discuta com seus pares sobre alguns “erros
bobos” que você cometeu recentemente quando
estava fora do seu ambiente de trabalho ou estudo –
e porque você acha que eles aconteceram.
Apesar de sua experiência, inteligência, motivação ou
vigilância, as pessoas cometem erros
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O contexto dos cuidados em saúde é
problemático
 Quando ocorrem erros no local de trabalho, as
consequências podem ser um problema para o
paciente...
...uma situação que é quase exclusiva à área de
saúde
 Em todos os outros aspectos, não existe nada
especial nos “erros nos cuidados de saúde” ...
... eles nada diferem dos problemas de fatores
humanos que existem em outros ambientes
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11. Fonte: J. Reason
Resumo dos principais tipos de erro
Erro
Deslizes e lapsos de
habilidade
Equívocos
Deslizes por falta
de atenção
Lapsos de
memória
Equívocos de
aplicação de regras
Equívocos de
aplicação de
conhecimentos
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Situações associadas com um maior risco de erro
 Inexperiência*
 Falta de tempo
 Verificação inadequada
 Procedimentos deficientes
 Informações inadequadas
*Sobretudo quando combinada com a falta de supervisão
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Fatores individuais que
predispõem ao erro
 Capacidade limitada de memória
 Reduzida ainda mais por:
 fadiga
 estresse
 fome
 doença
 fatores culturais ou linguísticos
 atitudes perigosas
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Não se esqueça...
Se você estiver
Hungry (faminto)
Angry (irritado) ou
Late (atrasado)
Tired ... (cansado)
H
A
L
T
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Checklist (lista de verificação) de fatores que
afetam o desempenho
 I Illness (doença)
 M Medication: prescription, over-the-conter and others (Medicação
– com prescrição, sem necessidade de prescrição e outros)
 S Stress (estresse)
 A Alcohol (álcool)
 F Fatigue (fadiga)
 E Emotion (emoção)
Estou em condições de trabalhar de forma segura hoje?
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Notificação/monitorização de incidentes
 Envolve a coleta e análise de informações sobre qualquer
evento que poderia ter causado ou que tenha causado
danos a alguém da organização
 Um componente fundamental da capacidade de uma
organização de aprender com o erro
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Eliminar as armadilhas para o erro
 Uma das funções principais de um sistema de
notificação de incidentes é identificar as áreas de
recorrência de problemas – conhecidas como
“armadilhas para o erro” (J. Reason)
 Identificar e eliminar essas armadilhas é uma das
principais funções da gestão de erros
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Viés de retrospectiva
Antes do
incidente
Após o
incidente
Modificado de:
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Cultura: uma definição funcional
Valores (o que é importante) e crenças (como as
coisas funcionam) compartilhados, os quais
interagem com a estrutura da organização e os
sistemas de controle de modo a produzir regras
comportamentais (a maneira como fazemos as coisas
por aqui)
James Reason
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A cultura no ambiente de trabalho
 É difícil “mudar o mundo” quando se é um profissional de
saúde novato
 Mas ...
... você pode estar atento a oportunidades para melhorar
o “sistema”
... você pode contribuir para a cultura no seu ambiente
de trabalho
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Estratégias de notificação e
monitorização de incidentes
 Estratégias bem-sucedidas incluem:
• notificação anônima
• feedback tempestivo
• reconhecimento público de resultados positivos
gerados por incidentes notificados
• notificação de near misses (quase erros)
– lições “gratuitas” podem ser aprendidas
– melhorias no sistema podem ser instituídas como
resultado da investigação, mas sem qualquer “custo”
para o paciente
Fonte: E.B. Larson
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Análise de Causa Raiz (ACR)
 Uma abordagem estruturada da análise de incidentes
 Estabelecida pelo Centro Nacional para Segurança do
Paciente do US Department of Veterans Affairs
http://www.va.gov/NCPS/curriculum/RCA/index.html
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Modelo ACR (1)
Uma abordagem rigorosa e confidencial para responder:
 O que aconteceu?
 Quem esteve envolvido?
 Quando aconteceu?
 Onde aconteceu?
 Qual o grau de gravidade do dano real ou potencial?
 Qual a probabilidade de recorrência?
 Quais foram as consequências?
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Modelo ACR (2)
 Foco na prevenção, não na culpabilização ou punição
 Foco nas vulnerabilidades em nível de sistema ao
invés de no comportamento individual
 Examina diversos fatores, tais como:
- comunicação
- treinamento
- fadiga/turnos
- ambiente/equipamento
- regras/políticas/procedimentos
- barreiras
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Estratégias para a redução dos
erros individuais
 Conhecer a si mesmo: comer bem, dormir bem,
cuidar de si mesmo
 Conhecer o seu ambiente
 Conhecer a(s) sua(s) tarefa(s)
 Preparar e planejar; “E se...?”
 Inserir “verificações” em sua rotina
 Caso não saiba, pergunte!
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Preparação mental
 Presuma que os erros podem e vão ocorrer
 Identifique as circunstâncias que mais provavelmente
levam ao erro
 Tenha planos de contingência prontos para lidar com
problemas, interrupções e distrações
 Ensaie mentalmente procedimentos complexos
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Resumo
 Os erros nos sistemas de saúde constituem uma
questão complexa, mas o erro propriamente dito é
uma parte inevitável da condição humana
 Aprender com os erros é mais produtivo quando
considerados em nível organizacional
 A análise de causa raiz é uma abordagem de sistema
altamente estruturada para a análise de incidentes
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