O documento discute os principais desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Paciente, como a nomeação adequada da coordenação e composição do núcleo, o alinhamento aos objetivos estratégicos da organização e o desenvolvimento de uma cultura de segurança. Também aborda atividades-chave dos núcleos como a implantação de protocolos de segurança, educação dos profissionais, gestão de riscos e integração dos processos de trabalho.
Esta aula sobre Introdução à Segurança do Paciente é uma produção institucional do Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (Proqualis) e foi elaborada pelos professores Lucas Zambom, Renata Galotti e Maria Duthil Novaes (FM-USP)
O que é segurança do paciente? - Tópico 1_Guia Curricular da OMSProqualis
Objetivos pedagógicos: Compreender a disciplina Segurança do Paciente e seu papel em minimizar a incidência e impacto dos eventos adversos e em maximizar a recuperação após sua ocorrência
Na atenção à saúde, a segurança é um princípio básico e um requisito para a qualidade do cuidado. A segurança do paciente é definida como a redução do risco de danos desnecessários associados à atenção à saúde, até um mínimo aceitável, pois, considerando-se a complexidade de procedimentos e tratamentos, o potencial para o dano é real.
Indicadores para Monitoramento da Qualidade em Saúde - Foco na Segurança do P...Proqualis
Aula produzida por Carla Gouvêa, colaboradora do PROQUALIS. Médica, MPH, PhD, Professora no Instituto de Medicina Social da Universidade de Estado do Rio de Janeiro (IMS/UERJ)
Esta aula sobre Introdução à Segurança do Paciente é uma produção institucional do Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (Proqualis) e foi elaborada pelos professores Lucas Zambom, Renata Galotti e Maria Duthil Novaes (FM-USP)
O que é segurança do paciente? - Tópico 1_Guia Curricular da OMSProqualis
Objetivos pedagógicos: Compreender a disciplina Segurança do Paciente e seu papel em minimizar a incidência e impacto dos eventos adversos e em maximizar a recuperação após sua ocorrência
Na atenção à saúde, a segurança é um princípio básico e um requisito para a qualidade do cuidado. A segurança do paciente é definida como a redução do risco de danos desnecessários associados à atenção à saúde, até um mínimo aceitável, pois, considerando-se a complexidade de procedimentos e tratamentos, o potencial para o dano é real.
Indicadores para Monitoramento da Qualidade em Saúde - Foco na Segurança do P...Proqualis
Aula produzida por Carla Gouvêa, colaboradora do PROQUALIS. Médica, MPH, PhD, Professora no Instituto de Medicina Social da Universidade de Estado do Rio de Janeiro (IMS/UERJ)
Segurança do doente e saúde e segurança do profissional de saúdeProqualis
Aula preparada pelos pesquisadores SOUSA-UVA, A.e SERRANHEIRA, F. A variedade do português em que os slides foram escritos é a europeia (Portugal). Exemplo: segurança do doente (PT) = segurança do paciente (BR)
Portugal, 2016
Aula sobre segurança do paciente em pediatriaProqualis
Aula apresentada por Claudia Tavares Regadas, membro do Núcleo de Qualidade, Gestão do Risco e Segurança do Paciente (Qualiseris) – IFF/Fiocruz, durante webinar sobre 'Segurança do paciente em pediatria', realizado pelo Proqualis em novembro de 2019.
Oficina de Seguranca do Paciente: Aprendendo com o ErroProqualis
Esta oficina, publicada originalmente pela Organização Mundial de Saúde sob o título Patient Safety Workshop Learning from error, examina a maneira pela qual as diversas fraquezas existentes no sistema hospitalar podem levar a erros. Seu objetivo é ajudar os profissionais de saúde e os gestores a compreender melhor as causas subjacentes a esses eventos. Embora os materiais da oficina girem em torno de um erro que envolveu a administração incorreta de vincristina, os princípios básicos que explicam as razões para a ocorrência de um erro são universais.
Esta aula sobre Identificação Correta do Paciente é uma produção institucional do Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (Proqualis) e foi elaborada pelo professora Dra. Carla Gouvea do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS-UERJ).
"Identificar os pacientes corretamente" é o tema da aula preparada pela equipe do INTO (Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia). Trata-se de uma das 6 metas Internacionais de segurança do paciente definidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Ano: 2008
Segurança do paciente na atenção primária à saúdeProqualis
A comunicação entre o profissional e o paciente é um dos fatores determinantes para a segurança do paciente em APS.
Aula preparada por Dra. Simone Marchon e Dr. Walter Mendes ambos da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz).
Março 2016
A infecção em recém-nascidos prematuros é um dos maiores desafios a serem superados pelos profissionais das Unidades Neonatais, sendo fundamental implementar estratégias para sua prevenção e controle.
Material de 30 de outubro de 2017
Disponível em: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Eixo: Atenção ao Recém-nascido
Aprofunde seus conhecimentos acessando artigos disponíveis na biblioteca do Portal.
Acesse: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Fácil acesso. Diferentes recursos. As melhores evidências. Um olhar multidisciplinar.
A assistência da Enfermagem baseia-se em conhecimentos ci- entíficos e métodos que definem sua implementação. Assim, a siste- matização da assistência de enfermagem (SAE) é uma forma plane- jada de prestar cuidados aos pacientes – que, gradativamente, vem sendo implantada em diversos serviços de saúde.
Aula apresentada por Fernanda Fernandes durante Webinar organizado pelo Proqualis onde apresenta a experiência do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) na aplicação do tema Disclosure (Abertura de Informação) frente à ocorrência de eventos adversos no cuidado de saúde.
janeiro 2016
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Den...Proqualis
Aula apresentada por Denise Rocha, do Complexo Hospitalar de Clínicas UFPR/ EBSERH, durante webinar sobre 'Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente', realizado pelo Proqualis em 1 de dezembro de 2021.
Segurança do doente e saúde e segurança do profissional de saúdeProqualis
Aula preparada pelos pesquisadores SOUSA-UVA, A.e SERRANHEIRA, F. A variedade do português em que os slides foram escritos é a europeia (Portugal). Exemplo: segurança do doente (PT) = segurança do paciente (BR)
Portugal, 2016
Aula sobre segurança do paciente em pediatriaProqualis
Aula apresentada por Claudia Tavares Regadas, membro do Núcleo de Qualidade, Gestão do Risco e Segurança do Paciente (Qualiseris) – IFF/Fiocruz, durante webinar sobre 'Segurança do paciente em pediatria', realizado pelo Proqualis em novembro de 2019.
Oficina de Seguranca do Paciente: Aprendendo com o ErroProqualis
Esta oficina, publicada originalmente pela Organização Mundial de Saúde sob o título Patient Safety Workshop Learning from error, examina a maneira pela qual as diversas fraquezas existentes no sistema hospitalar podem levar a erros. Seu objetivo é ajudar os profissionais de saúde e os gestores a compreender melhor as causas subjacentes a esses eventos. Embora os materiais da oficina girem em torno de um erro que envolveu a administração incorreta de vincristina, os princípios básicos que explicam as razões para a ocorrência de um erro são universais.
Esta aula sobre Identificação Correta do Paciente é uma produção institucional do Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (Proqualis) e foi elaborada pelo professora Dra. Carla Gouvea do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS-UERJ).
"Identificar os pacientes corretamente" é o tema da aula preparada pela equipe do INTO (Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia). Trata-se de uma das 6 metas Internacionais de segurança do paciente definidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Ano: 2008
Segurança do paciente na atenção primária à saúdeProqualis
A comunicação entre o profissional e o paciente é um dos fatores determinantes para a segurança do paciente em APS.
Aula preparada por Dra. Simone Marchon e Dr. Walter Mendes ambos da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz).
Março 2016
A infecção em recém-nascidos prematuros é um dos maiores desafios a serem superados pelos profissionais das Unidades Neonatais, sendo fundamental implementar estratégias para sua prevenção e controle.
Material de 30 de outubro de 2017
Disponível em: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Eixo: Atenção ao Recém-nascido
Aprofunde seus conhecimentos acessando artigos disponíveis na biblioteca do Portal.
Acesse: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Fácil acesso. Diferentes recursos. As melhores evidências. Um olhar multidisciplinar.
A assistência da Enfermagem baseia-se em conhecimentos ci- entíficos e métodos que definem sua implementação. Assim, a siste- matização da assistência de enfermagem (SAE) é uma forma plane- jada de prestar cuidados aos pacientes – que, gradativamente, vem sendo implantada em diversos serviços de saúde.
Aula apresentada por Fernanda Fernandes durante Webinar organizado pelo Proqualis onde apresenta a experiência do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) na aplicação do tema Disclosure (Abertura de Informação) frente à ocorrência de eventos adversos no cuidado de saúde.
janeiro 2016
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Den...Proqualis
Aula apresentada por Denise Rocha, do Complexo Hospitalar de Clínicas UFPR/ EBSERH, durante webinar sobre 'Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente', realizado pelo Proqualis em 1 de dezembro de 2021.
Versão em português do curso "Curso online: Introdução à investigação sobre segurança do paciente/doente" da Organização Mundial da Saúde (OMS) que abordou, em oito módulos, os elementos básicos da segurança do paciente.
A sexta sessão, de título "Avaliar o impacto", realizada no dia 26 de abril de 2012, foi proferida por Paulo Sousa, PhD, Professor na Escola Nacional de Saúde Pública, Universidade Nova de Lisboa, Portugal.
Implementação do núcleo de segurança do paciente e elaboração do plano de seg...Proqualis
No dia 21/03, o Proqualis realizou a segunda edição do Webinar com o tema: Implementação do Núcleo de Segurança do Paciente e elaboração do Plano de Segurança do Paciente. A palestrante convidada foi Helaine Carneiro Capucho, chefe do Serviço de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente e Presidente do Comitê de Segurança do Paciente da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh).
A seguranca do paciente como um valor para os hospitais privados a experiênci...Proqualis
Apresentação de Laura Schiesari durante o SIMPÓSIO EINSTEIN-IHI: Implantação e Disseminação de Programas de Segurança do Paciente aconteceu de 3 a 5 de novembro de 2013, em São Paulo - Brasil.
Laura Schiesari é Diretora Técnica da Associação Nacional de Hospitais Privados (ANAHP), professora convidada dos cursos de pós-graduação da Fundação Getúlio Vargas e Instituto de Ensino e Pesquisa Sírio-Libanês. Sua atuação profissional inclui experiência em gestão em saúde, gestão da qualidade, gestão de projetos complexos, projetos de expansão, em diferentes hospitais, tanto no Brasil quanto no exterior.
STOP Quedas: Programa de Gestão e Controlo das Quedas de Doentes em Ambiente ...Fernando Barroso
Menção Honrosa para Melhor Poster Científico
7ª Edição do Prémio Boas Práticas em Saúde, 2013, 30 Novembro. Lisboa. Portugal
Autores: Ramos, S.; Fragata, J.; Barata, F.; Bordalo, I; Lage, J.; Marinho, A.; Mendes, C.; Paes Duarte, A.; Tavares, L.; Timóteo, A ; Trindade, L.
Gabinete de Gestão do Risco do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE
Implementação do Check List de Cirurgia Segura Hospital Alemão Oswaldo CruzProqualis
Webinar de março de 2017 do Proqualis
Participantes: Daniella Romano, Gerente de desenvolvimento corporativo do Hospital Alemão Oswaldo Cruz e Renata Barco, Gerente de enfermagem do Bloco Operatório e do Centro de Endoscopia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...Proqualis
Aula apresentada por Alessandra Alves, coordenadora do Núcleo Estadual de Segurança do Paciente da Secretaria de Estado de Saúde do Rio Grande do Norte, durante webinar sobre 'Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Paciente', realizado pelo Proqualis em 13 de abril de 2022.
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...Proqualis
Aula apresentada por Alessandra Roscani, coordenadora do Escritório de Qualidade e Segurança em Saúde do IOU-Unicamp, durante webinar sobre 'Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Paciente', realizado pelo Proqualis em 13 de abril de 2022.
Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...Proqualis
Aula apresentada por Roberto Fiszman, da Câmara Técnica de Segurança do Paciente do CREMERJ, durante webinar sobre 'Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito para a Segurança do Paciente', realizado pelo Proqualis em 16 de março de 2022.
Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...Proqualis
Aula apresentada por Lisiane Dalle Mulle, da Gerência de Risco do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, durante webinar sobre 'Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito para a Segurança do Paciente', realizado pelo Proqualis em 16 de março de 2022.
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mar...Proqualis
Aula apresentada por Maria de Lourdes Moura, da SUVISA/SES-RJ e do Proqualis/ Icict/ Fiocruz, durante webinar sobre 'Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente', realizado pelo Proqualis em 1 de dezembro de 2021.
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mag...Proqualis
Aula apresentada por Magda Costa, da GVIMS/GGTES/ANVISA, durante webinar sobre 'Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente', realizado pelo Proqualis em 1 de dezembro de 2021.
Aula sobre aspectos psicossociais do parto e nascimento e a segurança do paci...Proqualis
Aula apresentada por Camila Borba, do Hospital Nossa Senhora da Conceição (Porto Alegre), durante webinar sobre 'Aspectos psicossociais do parto e nascimento e a segurança do paciente', realizado pelo Proqualis, como parte das comemorações pelo Dia Mundial da Segurança do Paciente, em 17 de setembro de 2021.
Aula sobre aspectos psicológicos da gestação, parto e pós-parto - Giana FrizzoProqualis
Aula apresentada por Giana Frizzo, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, durante webinar sobre 'Aspectos psicossociais do parto e nascimento e a segurança do paciente', realizado pelo Proqualis, como parte das comemorações pelo Dia Mundial da Segurança do Paciente, em 17 de setembro de 2021.
Aula - Gestão de riscos na atenção hospitalar no contexto da covid-19 - Ricar...Proqualis
Aula apresentada por Ricardo Kuchenbecker, gerente de risco do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, durante webinar sobre 'Gestão de riscos na atenção hospitalar no contexto da Covid-19', realizado pelo Proqualis, em parceria com o Observatório Covid-19/Fiocruz, em 14 de julho de 2021.
Aula sobre mortalidade por Covid-19 na gestação e puerpério - Rossana FranciscoProqualis
Aula apresentada por Rossana Francisco, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, durante webinar sobre 'Mortalidade por Covid-19 na gestação e puerpério', realizado pelo Proqualis, em parceria com o Observatório Covid-19/Fiocruz, em 09 de junho de 2021.
Aula sobre mortalidade por Covid-19 em UTIs brasileiras - Adriano MassudaProqualis
Aula apresentada por Adriano Massuda, da Escola de Administração de Empresas da Fundação Getúlio Vargas, durante webinar sobre 'Mortalidade por Covid-19 em UTIs brasileiras', realizado pelo Proqualis, em parceria com o Observatório Covid-19/Fiocruz, em 14 de abril de 2021.
Aula 3: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Mario...Proqualis
Aula apresentada por Mario Borges, da ISMP Brasil/Fhemig, durante webinar sobre 'Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19', realizado pelo Proqualis, em parceria com o Observatório Covid-19/Fiocruz, em 10 de março de 2021.
Aula 2: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Helai...Proqualis
Aula apresentada por Helaine Capucho, da GGMON/Anvisa, durante webinar sobre 'Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19', realizado pelo Proqualis, em parceria com o Observatório Covid-19/Fiocruz, em 10 de março de 2021.
Aula 1: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Sandr...Proqualis
Aula apresentada por Sandra Deotti, do Programa Nacional de Imunização/SVS/MS, durante webinar sobre 'Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19', realizado pelo Proqualis, em parceria com o Observatório Covid-19/Fiocruz, em 10 de março de 2021.
Aula: Prevenção de lesão por pressão na assistência à Covid-19Proqualis
Aula apresentada por Aline Tavares Domingos, gerente de enfermagem do Hospital São Paulo - HU/UNIFESP, durante webinar sobre 'Prevenção de lesão por pressão na assistência à Covid-19', realizado pelo Proqualis em 01 de outubro de 2020.
Aula: Segurança e saúde do trabalhador no contexto da pandemia de Covid-19Proqualis
Aula do médico do trabalho Fábio Dantas Filho, professor da Universidade Vale dos Sinos e chefe do Serviço de Medicina Ocupacional do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Aula 1: Assistência segura a gestação, parto e puerpério na Covid-19 - Esther...Proqualis
Aula apresentada pela médica obstetra Esther Vilela, pesquisadora associada a Nascer no Brasil, da ENSP/Fiocruz, durante webinar sobre 'Assistência segura a gestação, parto e puerpério na Covid-19', realizado pelo Proqualis em 26 de agosto de 2020.
Aula 2: Desafios do uso de equipamentos de proteção individual na Covid-19 - ...Proqualis
Aula apresentada por Mirian Dal Ben Corradi, do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Sírio Libanês, durante webinar sobre 'Desafios do uso de equipamentos de proteção individual na COVID-19', realizado pelo Proqualis em 29 de julho de 2020.
A palavra PSICOSSOMATICA tem como raiz as palavras gregas: Psico (alma, mente), somática (corpo).
É a parte da medicina que estuda os efeitos da mente sobre o corpo.
Pessoas desajustadas emocionalmente tendem a ficarem mais doentes.
Exemplo do efeito da mente sobre o corpo: uma pessoa recebe uma notícia da morte de um parente. O choque emocional é muitas vezes tão forte que o cérebro desarma o "disjuntor" e a pessoa desmaia. Em alguns casos a descarga de hormônios e adrenalina no coração é tão forte que a pessoa morre na hora ao receber uma notícia terrível.
O que entra na sua mente ou coração pode em um instante te matar.
Maus sentimentos de rancor e mágoa podem envenenar o organismo lentamente.
A medicina psicossomática é uma concepção “holística” da medicina pluricausal que tem como objetivo estudar não a doença isolada, mas o homem doente, que é o paciente humanizado na sua mais completa perspectiva nosológica e ecológica. Numerosos argumentos parecem indicar a realidade das ligações clínicas e experimentais entre a vida emocional, os problemas psíquicos e o disfuncionamento de órgãos ou o aparecimento de lesões viscerais. Os estudos anatómicos e fisiológicos desempenham um papel capital ao nível do hipotálamo, do sistema límbico e dos diferentes sistemas neuroendocrinológicos (hipófise, corticoadrenal e medulloadrenal). No nível experimental, além de limitar as úlceras obtidas por diferentes técnicas no rato de laboratório, deve-se insistir nos experimentos de Weiss que mostraram que as úlceras pépticas do rato, sob certas condições, dependem de duas variáveis: o número de estímulos que o animal deve enfrentar e os feedbacks informativos mais ou menos úteis que recebe em troca. As investigações realizadas no doente mostram a importância dos problemas funcionais em relação às anomalias do sistema nervoso autônomo ou às anomalias dos gânglios intramurais, o que talvez explique a noção de órgãos-alvo dos problemas. Considerando os conceitos mais recentes que valorizam o papel dos fatores genéticos na determinação das doenças psicossomáticas, pode-se conceber que os determinantes psicológicos, afetivos ou ambientais, são cofatores que se integram a fatores somáticos, genéticos, constitucionais e nutricionais para produzir o quadro mórbido final.
3. Marcos Históricos da Segurança do Paciente
To Err is Human: Building a
Safer Health System. US.
Institute off Medice
sensibilizou ao estimar
que 44.ooo a 98.ooo óbitos
evitáveis.
1999
Aliança Mundial para
Segurança do
Paciente:Eixo central:
Desafios globais
1º Desafio Global:Uma
assistência limpa é uma
assistência segura-
Promover a Higienização
das Mãos
2004 2005-2006
3º Desafio Global: Reduzir em
50% os danos graves
associados a medicamentos
em todos os países nos
próximos cinco anos.
2007-2008
2º Desafio Global:Cirurgias
Seguras salvam Vidas
-Lista de verificação
Segurança Cirúrgica
2017
2009 2013 2013
VIGIPÓS: Vigilância de
eventos adversos (EA) e
de queixas técnicas (QT)
de produtos sob
vigilância Sanitária.
Portaria MS 1960
Lançado Programa
Nacional de Segurança do
Paciente pelo MS Portaria
529
*Plano de Segurança do
Paciente
Destaca-se a RDC nº
36 em 26 de Julho
de 2013
Institui Ações para a Segurança do
Paciente e estabelece obrigatoriedade de
implantação dos Núcleos de Segurança do
Paciente.
4. Começam os desafios…
● Nomeação do Núcleo: Coordenador ? Composição?
Perfis inadequados com certeza impactarão no desempenho das ações e nos objetivos esperados.
Disponibilidade é fundamental para que as ações e a gestão sejam executados.
● Alinhamento aos objetivos estratégicos da Organização
Segundo a RDC 36/2013, o NSP é a “instância criada para promover e apoiar a implementação de ações
voltadas para a segurança do paciente”.
Cultura de Segurança da Organização
5. O Núcleo de Segurança do Paciente
● Apoio e implantação de ações voltadas para segurança do paciente;
● Implantação da Gestão de Riscos;
● Integração das instâncias que trabalham com riscos na organização, colocando o
paciente no centro do cuidado;
● Articulação dos processos de trabalho e das informações que impactam nos
riscos do paciente;
● Desenvolvimento e disseminação da Cultura de Segurança.
6. Valor : Fazer Seguro e bem feito
Objetivo Estratégico: Fortalecer a eficácia e eficiência dos processos
operacionais, assistenciais…
Presidente
Comissão de
Farmácia e
Introdução de
novas
Tecnologias
Comissão
de Controle
de Infecção
Hospitalar
Comissão
de Análise
de
Prontuário
Comissão
de
Mortalidade
materna e
Neonatal
Comissão
Revisão de
óbitos
Comitê
transfusional
Comissão de
proteção
radiológica
Comissão
Interna de
Prevenção de
Acidentes
Comissão de
Biossegurança
Segurança do
Ambiente
Saúde
Corporativa
Saúde do
trabalhador
Gestores
Comissão
Gestão de
Risco
Educação
Corporativa
7. Composição do Núcleo de Segurança do Paciente
Rede Mater Dei
● Comprometimento da
Alta Direção
● Reuniões fazem parte
do calendário da
Organização
● Comunicação formal
partindo da Diretoria
● Coordenador Geral do
Núcleo é Gerente de
Qualidade e Processos
● Estrutura dentro da
Gerência da Qualidade
responsável pela
operacionalização dos
processos de notificação
interna e externa.
8. Desafios x atividades do Núcleo de Segurança do
Paciente
● Implantação dos protocolos básicos de Segurança do Paciente e
monitoramento de indicadores
● Educação dos Profissionais
● Motivação e o Propósito
● Priorização
● Monitoramento
● Gestão dos Riscos
9. Um pouco da nossa experiência
● Indicadores fazem parte do Planejamento
Estratégico e são analisados mensalmente
● Auditorias mensais pela equipe da
Qualidade com feedback aos profissionais
● Devolutiva do desempenho de cada
hospital por meio de boletins da qualidade
trimestrais
10. Desafios x atividades do Núcleo de Segurança do
Paciente
● Desenvolver ações para a integração e articulação multiprofissional no
serviço da saúde : necessita ser conduzido de forma participativa, com
envolvimento das lideranças, dos profissionais da assistência, apoio e
administrativos.
● Formação e educação dos profissionais
● Engajamento do Corpo clínico
● Abordagem e a condução dos processos: Não só “o que” e o
“como fazer”, mas o “porque fazer”
● Comunicação - informação chegar até a ponta
X
11. Desafios x atividades do Núcleo de Segurança do
Paciente
● Elaborar, implantar, divulgar e manter atualizado o Plano de Segurança do
Paciente;
X
● Riscos envolvendo novas tecnologias - ”Alertas Sanitários”;
● Alteração na realização de procedimentos e processos
● Trabalhar a prevenção, detecção e mitigação de eventos
● Lições aprendidas
Persistência + Monitoramento + Controle + Ação
COMUNICAÇÃO
12. Gestão Proativa Gestão Reativa
● Análise de Riscos Corporativos e Operacionais -
Metodologia NBR ISO 31000- 2018.
● Sistema de Notificação de Eventos Assistencias - NEA
● FMEA : Failure Mode and Effect Analysis ● Busca ativa por meio de auditoria de prontuários.
● HVA : Hazard Vulnerability Analysis ● Queixas relacionadas a desvio no cuidado - -SAC
● Análise agregadas de circunstâncias de riscos e quase
falhas
● Comissões, ex: Prontuario e Óbitos
● Auditorias Internas e Vistorias de Ambiente-SOL ● Análise e investigação de eventos ( Ishikawa, 5 porquês e
Protocolos de Londres)
● Exercícios Simulados
Um pouco da nossa experiência
● Planos de Ação (contra-medidas ) = PDCA
13. Desafios x atividades do Núcleo de Segurança do
Paciente
● Gestão de
Incidentes
X
● Identificação : conhecer o processo de cuidado,
identificar pontos críticos e redesenhar processos
para mitigação.
● Notificação X Estimulo X Cultura
● Os processos de estudo/investigação:captação das
informações, educação das lideranças e
profissionais da qualidade, abordagem, aplicação
ferramentas.
14. Desafios x atividades do Núcleo de Segurança do
Paciente
● Gestão de
Incidentes
X
● Culpa # Responsabilização
● Apoio à 2ª vítima
● Não julgamento
● Aprender com os erros
● Desenvolver ações/barreira para mitigar os
riscos
● Compartilhamento e retorno dos resultados das
análises
● Registro no Notivisa e Acreditadoras
15. A Cultura de Segurança é definida como um ambiente colaborativo em que os
profissionais qualificados se tratam com respeito; líderes impulsionam o trabalho em
equipes eficazes e promovem a segurança psicológica; as equipes aprendem com erros
e quase falhas; os cuidadores estão cientes das limitações inerentes ao desempenho
humano em sistemas complexos; e há um processo visível de aprendizagem e melhoria
por meio de análises/discussões.
Joint Commission International (JCI) – Manual 7ª Edição
16. Colocar o paciente no centro do
cuidado e empoderá-lo é um passo de
extrema importância para uma
assistência segura e merece um foco
especial de todos nós!
17. Obrigada!
Marilia Fatima Costa Corrêa
Gerente Corporativa de Qualidade e Processos
Rede Mater Dei de Saúde
marilia.correa@materdei.com.br