Este documento discute vários aspectos da segurança do paciente em serviços de saúde, incluindo identificação de pacientes, comunicação, erros de medicação, quedas, úlceras por pressão e infecções hospitalares. Ele fornece estatísticas sobre esses eventos adversos e fatores de risco, além de discutir o papel fundamental dos profissionais de enfermagem na prevenção de erros.

1. SEGURANÇA DO
PACIENTE
DISCENTES
Ailda Oliveira
Carlene Ramos
Edjan Silva
Hiago Lopes
Leticia de Fátima
Luane Carvalho
Manuela Cerqueira

2. SEGURANÇA DO PACIENTE
ASSISTÊNCIA
SEGURA EFETIVA
CENTRADA
NO
PACIENTE
OPORTUNA EFICIENTEEQUITATIVA
D
I
M
E
N
S
Õ
E
S

3. RDC Nº36, DE 25 DE JULHO DE 2013
Institui ações para a segurança do paciente em
serviços de saúde e dá outras providências

4. Comunicação no ambiente dos serviços de saúde
Medicamentos
Procedimentos cirúrgicos
Quedas de pacientes
Úlcera por pressão
Infecções em serviços de saúde
Uso de dispositivos para a saúde
Identificação do paciente
EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS À…

5. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Causas mais comuns:
 Administração de medicamentos;
 Administração de sangue e hemoderivados;
 Exames diagnósticos;
 Procedimentos cirúrgicos;
 Entrega de recém-nascidos.
“61,2% das doses
não ocorreu a
identificação do
paciente.”

6. COMUNICAÇÃO NO ÂMBITO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE
 Comunicação clara, precisa, completa e sem
ambiguidade para o receptor;
 Prescrições ou ordens verbais e informações relativas a
resultados de exames;
 Troca de informações entre a farmácia , enfermagem e
equipe médica;
 Troca de informações entre os turnos de trabalho
(passagens de plantão).

7. MEDICAMENTOS
PRESCRIÇÃO DISPENSAÇÃO ADMINISTRAÇÃO
Os erros de medicação (EM) e as reações adversas a medicamentos (RAM) estão
entre as falhas mais frequentes nos cuidados em saúde e é importante destacar que
estas situações, muitas vezes, poderiam ter sido evitadas nas três principais fases
do processo de medicação.

8. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
 Cirurgias em sítio errado;
 Complicações anestésicas;
 Corpo estranho deixado no paciente;
 Infecção de ferida pós-operatório;
 Sepse pós-operatória;
 Hemorragia pós-operatório
“No Brasil, em 2010, foram
Realizados 4.056,250, pro-
cedimentos cirúrgicos. No
ano seguinte foram
4.123.794 procedimentos.”

9. QUEDAS DE PACIENTES
Fatores de risco Condições do ambiente
 Idade;
 Pluralidade de patologias;
 Doenças agudas
 Equilíbrio prejudicado
 Estado mental prejudicado
 Pisos sem antiderrapante;
 Falta de grades no leito
 Falta de barras de apoio
nos banheiros e quartos.
A vigilância constante de pacientes é um fator funda
mental para a prevenção de quedas e existem evidên-
cias de que um adequado quadro de pessoal de
enfermagem tem influência positiva para a redução
das taxas de quedas entre pacientes hospitalizados.

10. ÚLCERA POR PRESSÃO
As UP são consideradas evitáveis, em muitos casos, devido à adoção de medidas
de prevenção. A utilização de escalas para medir o risco e implantar medidas
preventivas é recomendada como um fator fundamental para reduzir a incidência ou
prevalência de UP entre pacientes hospitalizados.
ESCALA DE BRADEN

11. INFECÇÕES EM SERVIÇOS DE SAÚDE
Principais tipos de eventos:
 Infecções de sítio cirúrgico;
 Pneumonia associada à ventilação mecânica;
 Infecções associadas a cateteres;
 Infecções do trato urinário associadas ao uso de sondas.

12. USO DE DISPOSITIVOS PARA A SAÚDE
Os equipamentos e dispositivos para a saúde podem representar outra fonte de risco
para a ocorrência de erros. A variedade de dispositivos, de fabricantes, de
especificações técnicas do funcionamento de cada equipamento confere
complexidade ao ambiente de cuidado em saúde e exige do trabalhador uma grande
quantidade de conhecimento e atenção ao operar os equipamentos.

13. O PAPEL DA ENFERMAGEM
“Em qualquer local no mundo, a enfermagem representa o maior contingente de
profissionais e em hospitais são os que permanecem na assistência em tempo
integral, todos os dias da semana, todas as horas do dia. Assim, é dela a
responsabilidade de realizar a maior parte das ações do cuidado e promover a
qualidade da assistência à sociedade. Por estarem nesta posição, os enfermeiros
podem, quando em numero e capacitação apropriados, como evidenciado em vários
estudos, prevenir erros ou detectar precocemente qualquer tipo de complicação e
eventos adversos. Os profissionais da enfermagem precisam ter a consciência de
sua relevante função na prevenção de erros durante a prestação da assistência,
também devemos mostrar nosso valor como membros da equipe multiprofissional de
saúde para toda a sociedade”. (Doutora em Enfermagem Mavilde da Luz Gonçalves
Pedreira, Professora da Unifesp, Pesquisadora CNPq e Assessora da CAPES e do
Coren-SP)

14. REFERÊNCIAS
• http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/ima
ges/documentos/livros/Livro1-Assistencia_Segura.pdf.
• http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/201
3/rdc0036_25_07_2013.html
• http://www.segurancadopaciente.com.br/sessao/segur
anca-do-paciente.html