O documento discute a segurança do paciente como um problema de saúde global que requer transformações no sistema de saúde. Aponta que erros médicos afetam 1 em cada 10 pacientes e discute fatores humanos e sistêmicos que contribuem para erros. Defende que a enfermagem deve promover a segurança do paciente adotando práticas baseadas na aprendizagem com erros e transferência de conhecimento.

1. SEMINÁRIO PAULISTA DE GESTÃO
SEPAGE/2011
SEGURANÇA DO PACIENTE:
Diferencial na Imagem Institucional

2. • A área da saúde costumava ser mais simples, menos eficaz e mais
segura. Chantler, 1997.
• A área da saúde é hoje mais complexa, mais eficaz e menos segura.
Chantler, 1997.

3. • É um problema de saúde antigo e de abrangência mundial.
• É uma questão ética do cuidado de enfermagem.
• A enfermagem deve promover a segurança do paciente contribuindo na
prevenção de ocorrência de erros.
• O sistema de saúde deve ser transformado para promover a segurança
do paciente.
Segurança do Paciente

4. • Aliança Mundial para a Segurança do Paciente
• 1 em cada 10 pacientes no mundo é vítima de erros e eventos
adversos evitáveis durante a prestação de assistência à saúde.
Segurança do Paciente
Organização Mundial de Saúde

5. “Uso, não intencional, de um plano
incorreto para alcançar um objetivo
(erro de planejamento),
ou a não execução a contento
de uma ação planejada (erro de execução).”
Erro Humano
Reason, J. Human error. Cambridge University Press. 1990.

6. Classificação Internacional para
Segurança do Paciente - ICPS
Termo Definição
Segurança do paciente A redução do risco de danos desnecessários
associados ao cuidado em saúde ao mínimo
aceitável.
Evento adverso Um incidente que resultou em dano para o
paciente.
Reação adversa Dano inesperado resultante de uma ação
justificada, no qual o processo correto foi seguido
para o contexto que o evento ocorreu.
http://www.who.int/about/copyright/en/

7. Total
de
vidas
perdidas/ano
Perigoso
(>1/1.000)
Regular
0 10 100 1.000 10.000 100.000 1.000.000 10.000.000
10
100
1.000
10.000
100.000
Aviação
Arma de fogo
Bungee Jumping
Mergulho
Ultra seguro
(<1/100.000)
Escalar por
25 horas
Dirigir
Minas de carvão
Pesca costeira
Acidentes
Construção
Cortes
Madeira
15.000 mortes/ano
Hospitalização
5th Annual Health
Leadership Conference
October 22, 2007
Philip Hassen, CEO

8. Fatores humanos que contribuem
para os erros
Conhecimentos/
habilidades
Psicológicos
Fisiológicos
Institucionais
Treinamento, reciclagem,
procedimentos técnicos,
formação, etc.
Estresse, tédio, frustração,
ansiedade, desconhecimento, etc.
Sono, fadiga, álcool, drogas, etc.
Gerenciamento, falhas
de equipamentos,
manutenção, etc.
Ambientais
Barulho, agitação, calor,
estímulos visuais, etc.
Fonte: Committee on the Work Enviroment for Nurses and Patient Safety, B.O.H.C.S.
Executive Summary. Washington DC:NationalAcademies Press; 2004.

9. Situações que afetam a qualidade da prática
de enfermagem e a segurança do paciente
Satisfação com o trabalho
Quantidade de profissionais
Quantidade de profissionais segundo
tipo de categoria
Proporção enfermagem paciente
Braumann A. Positive Practice Environmets: Quality workforce = Quality Patient Care.
International Council of Nurses. Geneva (Switzerland) 2007. 65p.

10. Trabalho em equipe
Excessiva jornada de trabalho
Lesões ocupacionais
Violência contra o profissional
Braumann A. Positive Practice Environmets: Quality workforce = Quality Patient Care.
International Council of Nurses. Geneva (Switzerland) 2007. 65p.
Situações que afetam a qualidade da prática
de enfermagem e a segurança do paciente

11. Deficiências estruturais e nos processos de
trabalho também predispõem ao erro e causam
sobrecarga de trabalho à enfermagem.

12. Essas situações favorecem a ocorrência de infrações
legais, não apenas pela equipe de enfermagem,
mas também pelo responsável técnico e
pela instituição.

13. • Todos os humanos cometem erros
• Muitas ações em saúde são complexas e incertas
• Muitos erros resultam do sistema – falhas no processo, treinamento
inadequado, longa jornada de trabalho, falhas administrativo-operacionais

14. “Falibilidade é uma condição humana. Nós não podemos
mudar esta condição humana. Nós podemos mudar as
condições nas quais os seres humanos trabalham.”
James Reason

15. Cultura de Segurança
Como implementar

16. • Faça as pessoas acreditarem.
• Segurança é prioridade de todos.
Comece do
princípio
• Demonstre que segurança existe.
• Comunique com clareza este
pressuposto.
• Documente erros
• Encoraje discussão.
Segurança é
possível
Crie um ambiente
de aprendizado
• Examine todas as possibilidades.
• Faça esse exame em equipe e
horizontalmente.
Procure soluções

18. • REFLETIR
• ASSUMIR
• EVOLUIR
O que precisa ser assumido pelo
Enfermeiro RT?

19. Segurança do Paciente
Abordagem do erro
Hospital
Indústria
Erro é passível de acontecer.
Profissional é treinado para
lidar com erros.
Cria mecanismos capazes de prevenir
ou detectar precocemente o erro.
A visão do erro é construtiva.
O profissional da saúde não erra ou não
pode errar.
Formação profissional não discute a
questão do erro.
Ausência de mecanismos de prevenção.
A visão do erro é punitiva.
Produto isento de falhas Prejuízo consumidor final Paciente

20. Segurança do Paciente

21. Transformar o ambiente de atendimento,
e, consequentemente, a prática da enfermagem

22. Aprender com os Erros
Análise Retrospectiva de Erros como Estratégia de
Promoção de Segurança do Paciente

23. Transferência de Conhecimento

24. A Enfermagem atua como “Advogada do Paciente”
em ações de defesa documentadas,
demonstrando compromisso, responsabilidade,
compromisso ético e legal

25. Aspectos Legais: código de ética dos
profissionais de Enfermagem
RESPONSABILIDADES E DEVERES
Art. 5º - Exercer a profissão com justiça, compromisso, equidade,
resolutividade, dignidade, competência, responsabilidade, honestidade e
lealdade.

26. Aspectos Legais: código de ética dos
profissionais de Enfermagem
RESPONSABILIDADES E DEVERES
Art. 7º - Comunicar ao COREN e aos órgãos competentes, fatos que
infrinjam dispositivos legais e que possam prejudicar o exercício
profissional.

27. Aspectos Legais: código de ética dos
profissionais de Enfermagem
PROIBIÇÕES
Art. 9 - Praticar e/ou ser conivente com crime, contravenção penal ou
qualquer outro ato, que infrinja postulados éticos e legais.

28. Aspectos Legais: código de ética dos
profissionais de Enfermagem
PROIBIÇÕES
Art. 33 - Prestar serviços que por sua natureza competem a outro
profissional, exceto em caso de emergência.

29. Aspectos Legais: código de ética dos
profissionais de Enfermagem
DIREITOS
Art. 10 - Recusar-se a executar atividades que não sejam de sua
competência técnica, científica, ética e legal ou que não ofereçam
segurança ao profissional, à pessoa, família e coletividade.

30. Poder Proteger
Identificação de subsídios para iniciar
transformações no sistema de saúde a fim de
promover a segurança do paciente que, por sua
vez, necessita de cuidados de enfermagem

31. Conta certa lenda, que estavam duas crianças patinando num lago congelado.
Era uma tarde nublada e fria e as crianças brincavam despreocupadas.
De repente, o gelo se quebrou e uma delas caiu, ficando presa na fenda que se formou.
A outra, vendo seu amiguinho preso e se congelando, tirou um dos patins e começou
a golpear o gelo com todas as suas forças, conseguindo por fim quebrá-lo e libertar o
amigo.
Quando os bombeiros chegaram e viram o que havia acontecido, perguntaram ao menino:
- Como você conseguiu fazer isso? É impossível que tenha conseguido quebrar o
gelo, sendo tão pequeno e com mãos tão frágeis!
Nesse instante, um ancião que passava pelo local, comentou:
- Eu sei como ele conseguiu. Todos perguntaram:
- Pode nos dizer como?
- É simples - respondeu o velho.
- Não havia ninguém ao seu redor, para lhe dizer que não seria capaz

32. “Comece fazendo o que é necessário, depois o
que é possível, e de repente, você estará
fazendo o impossível.”
São Francisco de Assis

33. SEMINÁRIO PAULISTA DE GESTÃO
SEPAGE/2011
SEGURANÇA DO PACIENTE:
Diferencial na Imagem Institucional