SlideShare uma empresa Scribd logo
1 de 39
Introdução à Segurança do Paciente
O paciente é colocado sob risco durante uma
   intervenção feita para melhorar sua saúde?


É possível causar algum dano ao paciente durante
  os cuidados de saúde que proporcionamos?
A resposta alarmante é


       SIM
Dentro dessa realidade, surge o
  campo de trabalho ligado à
    Segurança do Paciente
O que é Segurança do
                                           Paciente?

        Segundo a Organização Mundial da Saúde, em
      documento publicado em 2009, o conceito de
      Segurança do Paciente se refere à redução dos
      riscos de danos desnecessários* associados à
      assistência em saúde até um mínimo aceitável*.


* The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety v1.1. Final Technical
Report and Technical Annexes, 2009. http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/en/
O que são esses
          danos desnecessários?

Esses danos desnecessários são conhecidos como
EVENTOS ADVERSOS.
 Os Eventos Adversos são danos não intencionais
decorrentes da assistência prestada ao paciente,
não relacionados à evolução natural da doença de
base.    Obrigatoriamente    acarretam    lesões
mensuráveis nos pacientes afetados, óbito ou
prolongamento do tempo de internação.
Qual a importância dos
           Eventos Adversos?


A importância dos Eventos Adversos reside na
indicação de falhas na Segurança do Paciente,
refletindo o marcante distanciamento entre o
cuidado real e o cuidado ideal.
Quanto é este
                                          mínimo aceitável?


           O “mínimo aceitável” se refere àquilo que é
        viável            diante            do         conhecimento                         atual,           dos
        recursos disponíveis e do contexto em que a
        assistência foi realizada frente ao risco de não-
        tratamento ou outro tratamento.


*   The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety v1.1. Final Technical
Report and Technical Annexes, 2009. http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/en/
Em outras palavras...

A Segurança do Paciente não é nada mais que a
redução de atos inseguros nos processos
assistenciais e o uso das melhores práticas
descritas de forma a alcançar os melhores
resultados possíveis para o paciente.
Como surgiu este conceito?


A medicina, bem como toda a área da saúde,
incorporou alta tecnologia e inúmeras novas
práticas do ponto de vista de diagnóstico e
terapêutica ao longo do último século.
Como surgiu este conceito?

Podemos citar desde o grande volume de novos
exames    de   sangue    que       foram   sendo
incorporados   até   complexos      exames    de
imagem, como o PET-SCAN, o uso de cirurgias
com robôs e o grande arsenal de medicamentos,
que só cresceu nos últimos anos.
Como surgiu este conceito?

  Entretanto, apesar de tantas incorporações à
assistência em saúde, tanto do ponto de vista
de diagnóstico quanto de tratamento, estudos
vêm demonstrando que a assistência que
oferecemos aos pacientes traz a estes uma série
de riscos que, na maior parte das vezes, são
desnecessários.
Como surgiu este conceito?


   Esses riscos podem impactar em dano ao
paciente, sendo que esse dano ou lesão não é
explicado por suas doenças em tratamento, mas
sim por erros na prática assistencial dos
diversos   profissionais   ligados   ao   cuidado,
incluindo médicos, enfermeiros, fisioterapeutas
etc.
Como surgiu este conceito?

 Importante ressaltar que esses erros na prática
assistencial dos diversos profissionais da área
da saúde NÃO são intencionais, mas sim
decorrentes de uma série de falhas na forma
como é prestada estsa assistência. Ou seja, não
se deve julgar os indivíduos envolvidos nos
erros; deve-se julgar o processo assistencial.
Alguns estudos importantes

  Um dos estudos pioneiros, denominado The
Medical Insurance Feasibility Study (MIFS), foi
realizado por duas associações, a California
Medical Association e a California Hospital
Association, em 1974.
 Esse trabalho foi liderado por um professor de
patologia da University of Southern California
School of Medicine, de Los Angeles.
Alguns estudos importantes

    Esse estudo revisou 21 mil prontuários de
pacientes hospitalizados em 23 hospitais da
Califórnia. Foram encontrados eventos adversos
em 4,6% dos pacientes.

   Apenas lembrando: “Eventos Adversos” são
danos ou lesões causados pela assistência em
saúde e que não têm relação com a doença do
paciente.
Um estudo marcante




         Volume 324:370-376    February 7, 1991   Number 6

 Incidence of adverse events and negligence in
  hospitalized patients. Results of the Harvard
            Medical Practice Study I
TA Brennan, LL Leape, NM Laird, L Hebert, AR Localio, AG Lawthers, JP
                 Newhouse, PC Weiler, and HH Hiatt
Um estudo marcante

Um estudo mais importante foi realizado alguns
anos após este da Califórnia, denominado The
Harvard Medical Practice Study (HMPS). Sua
publicação ocorreu em 1991.
     Esse estudo foi publicado em um dos
periódicos da área médica mais importantes do
mundo, The New England Journal of Medicine.
Um estudo marcante



 Essa pesquisa, que revisou 30 mil prontuários
de pacientes que foram de alta de hospitais no
estado   de   Nova   York,   encontrou   eventos
adversos em 3,7% dos casos, sendo que 13,6%
desses eventos levaram o paciente ao óbito.
Outros estudos pelo mundo

        Importantes    investigações   de    base
populacional desenvolvidas na Austrália, Reino
Unido, Nova    Zelândia, Canadá, Holanda        e
Suécia, envolvendo exclusivamente pacientes
internados, revelaram que os eventos adversos
podem    chegar   a   ocorrer   em   16,6%   das
internações hospitalares.
Um resumo do
        panorama mundial



   Estudo        Incidência de Eventos
Harvard (HMPS)           3,7%
   Austrália            16,6%
Nova Zelândia           11,3%
 Grã-Bretanha           10,8%
    França              14,5%
Estudo no Brasil


Um estudo brasileiro realizado em hospitais no
estado do Rio de Janeiro observou que em 7,6%
das internações ocorreram eventos adversos,
um valor muito próximo ao encontrado em
trabalhos no exterior.
É possível evitar
                 esses eventos?


  Dentro desses estudos citados, o número de
eventos adversos que seria evitável chega a ser
próximo de 60% nas situações descritas.

  Se levarmos em conta as mortes e as graves
lesões que podem acontecer, poderia se evitar
muito sofrimento ao paciente e às suas famílias.
Mas o que mobilizou de fato o
movimento de Segurança do
         Paciente?
O Grande Marco - 1999

  O Institute of Medicine dos EUA publicou em
1999 um livro-relatório intitulado: “Errar é
Humano: Construindo um Sistema de Saúde
mais Seguro” (To Err is Human: Building a Safer
Health System).
O Grande Marco - 1999


  Esse relatório alertou para a estimativa anual
de mortes que ocorrem nos EUA decorrentes de
eventos adversos relacionados à assistência ao
paciente: de 44.000 a 98.000 em um ano.
O Grande Marco - 1999

Essa mortalidade atribuída aos eventos adversos na
assistência à saúde era uma mortalidade (nos EUA,
na época da publicação) maior que a de acidentes
automobilísticos (43.458 mortes em um ano), câncer
de mama (42.297 mortes em um ano) ou AIDS
(16.516 mortes em um ano), colocando mortes por
erros decorrentes da assistência em saúde como 8ª
causa de mortalidade nos EUA.
O Grande Marco - 1999



   Essa publicação também trouxe dados da
estimativa de custos gerados pelos eventos
adversos ao longo de um ano nos EUA:

    U$ 17 - 29 bilhões por ano
O Grande Marco - 1999

Quatro afirmações balizaram esse relatório:

1. O   problema   dos   danos   causados      por
   eventos adversos é grave;

2. O principal problema está em sistemas
   falhos e não em falhas de pessoas;

3. É necessário redesenhar os sistemas;

4. A segurança do paciente deve se tornar uma
   prioridade.
O Grande Marco - 1999

 Essa publicação causou um grande impacto na opinião pública nos
EUA. O então presidente Bill Clinton convocou as agências de saúde
federais a aplicar as recomendações do Institute of Medicine.

  Foram surgindo Institutos e Programas voltados para a criação de
políticas de Gerenciamento de Risco em Saúde com foco na
Segurança do Paciente.

    A principal empresa de acreditação de qualidade hospitalar do
mundo    –   Joint   Commission   on   Accreditation   of   Healthcare
Organizations (JCAHO) – acrescenta em seu programa a necessidade
do gerenciamento de risco para melhorar a segurança do paciente.
O impacto continuou
                   nos EUA.......




Medicare Says It Won’t Cover Hospital Errors
     By Robert Pear (August 19, 2007)
O impacto continuou
                              nos EUA.......
  O “Medicare”, que é o maior plano de saúde público dos EUA,
prestando serviços a pacientes acima de 65 anos ou portadores de
doenças que causam dependência como insuficiência renal crônica
dialítica ou esclerose lateral amiotrófica, tomou uma atitude drástica
em outubro de 2008.
  Ele passou a não pagar mais aos hospitais aquilo que fosse
comprovadamente um gasto específico decorrente de complicações
que poderiam ter sido evitadas:
             Objeto deixado em paciente durante a cirurgia
                            Embolia gasosa
                 Transfusão de sangue não compatível
             Infecção urinária associada à sondagem vesical
                           Úlcera de pressão
                  Infecção associada a cateter venoso
             Mediastinite pós revascularização do miocárdio
                            Queda da cama
Estimativa do
                    Impacto no Brasil

Federação Brasileira de Hospitais: 7543 hospitais

Dados de 2006: cerca de 11.000.000 de internações pelo SUS
(Sistema Único de Saúde) e 4.000.000 de internações no setor
privado, em um total estimado de 15.000.000 de internações em
1 ano.

A partir de dados do estudo brasileiro, teríamos uma
incidência de 7,6% de pacientes com eventos adversos.

Teríamos, portanto, 1.140.000 pacientes sofrendo
eventos adversos no Brasil por ano.
Resumo e Conclusões
  A Segurança do Paciente se refere à redução dos riscos de
danos desnecessários associados à assistência em saúde
(eventos adversos) até um mínimo aceitável.

   A incidência de pacientes que sofrem alguma espécie de
evento adverso quando hospitalizados pode chegar a quase
17%, dependendo do estudo realizado.

   Esses eventos adversos incluem: aumento do tempo de
hospitalização, lesões temporárias ou permanentes e até
mesmo o óbito.

É fundamental que se pense na importância do gerenciamento
de riscos voltado para a segurança do paciente.
Leitura Adicional

     Brennan TA et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized
    patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl          J Med
    1991;Feb 7;324:370-376.

     Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer
    health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.

     Wilson, RM etal. The Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust1995;
    163:458-71.

     Davis, P et al. Adverse events in New Zealand public hospitals I: occurrence
    and impact NZMJ,2002; 115(1167):1-9

     Davis, P et al. Adverse events in New Zealand public hospitals II: preventability
    and clinical context NZMJ, 2003; 116(1183):1-11

     Vincent, C. et al. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective
    record review BMJ 2001; 322:517–9

     Mendes, W. et al.The assessment of adverse events in hospitals in Brazil
    International Journal for Quality in Health Care 2009; 21(4):279–284
Elaboração
        Dr. Lucas Santos Zambon
      Prof. Dra. Renata Daud-Gallotti
Profa. Dra. Hillegonda Maria Dutilh Novaes


           Produção
           PROQUALIS
     proqualis@icict.fiocruz.br
Aula introducao à segurança do paciente

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Aula 1 - HISTÓRIA, ÉTICA E LEGISLAÇÃO EM ENFERMAGEM
Aula 1 - HISTÓRIA, ÉTICA E LEGISLAÇÃO EM ENFERMAGEMAula 1 - HISTÓRIA, ÉTICA E LEGISLAÇÃO EM ENFERMAGEM
Aula 1 - HISTÓRIA, ÉTICA E LEGISLAÇÃO EM ENFERMAGEMLuziane Costa
 
Aula Cirurgia Segura Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Aula Cirurgia Segura Hospital Alemão Oswaldo CruzAula Cirurgia Segura Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Aula Cirurgia Segura Hospital Alemão Oswaldo CruzProqualis
 
Unidade de Terapia Intensiva (parte 2)
Unidade de Terapia Intensiva (parte 2)Unidade de Terapia Intensiva (parte 2)
Unidade de Terapia Intensiva (parte 2)Will Nunes
 
Protocolo de Cirurgia Segura AULA 2
Protocolo de Cirurgia Segura AULA 2Protocolo de Cirurgia Segura AULA 2
Protocolo de Cirurgia Segura AULA 2Aline Bandeira
 
Aula higienização das mãos
Aula higienização das mãosAula higienização das mãos
Aula higienização das mãosProqualis
 
Registros de Enfermagem
Registros de EnfermagemRegistros de Enfermagem
Registros de EnfermagemAndréa Dantas
 
O que é segurança do paciente? - Tópico 1_Guia Curricular da OMS
O que é segurança do paciente? - Tópico 1_Guia Curricular da OMSO que é segurança do paciente? - Tópico 1_Guia Curricular da OMS
O que é segurança do paciente? - Tópico 1_Guia Curricular da OMSProqualis
 
Historia Da Enfermagem
Historia Da EnfermagemHistoria Da Enfermagem
Historia Da EnfermagemFernando Dias
 
8 infecção hospitalar e ccih
8   infecção hospitalar e ccih8   infecção hospitalar e ccih
8 infecção hospitalar e ccihLarissa Paulo
 
Aula Cirurgias Seguras Salvam Vidas
Aula Cirurgias Seguras Salvam VidasAula Cirurgias Seguras Salvam Vidas
Aula Cirurgias Seguras Salvam VidasProqualis
 
Administração de medicamentos
Administração de medicamentosAdministração de medicamentos
Administração de medicamentosJanaína Lassala
 
Manual de anotação de enfermagem hospital samaritano - 2005
Manual de anotação de enfermagem   hospital samaritano - 2005Manual de anotação de enfermagem   hospital samaritano - 2005
Manual de anotação de enfermagem hospital samaritano - 2005Rodrigo Abreu
 
Anotação de enfermagem, admissão e preencimento de impresso
Anotação de enfermagem, admissão e preencimento de impressoAnotação de enfermagem, admissão e preencimento de impresso
Anotação de enfermagem, admissão e preencimento de impressoFabricio Marques Moreira
 
Humanização Na Assistencia de Enfermagem
Humanização Na Assistencia de  EnfermagemHumanização Na Assistencia de  Enfermagem
Humanização Na Assistencia de EnfermagemCharles Lima
 
Código de ética dos profissionais de enfermagem
Código de ética dos profissionais de enfermagemCódigo de ética dos profissionais de enfermagem
Código de ética dos profissionais de enfermagemCentro Universitário Ages
 
Anotações de enfermagem
Anotações de enfermagem   Anotações de enfermagem
Anotações de enfermagem universitária
 

Mais procurados (20)

Aula 1 - HISTÓRIA, ÉTICA E LEGISLAÇÃO EM ENFERMAGEM
Aula 1 - HISTÓRIA, ÉTICA E LEGISLAÇÃO EM ENFERMAGEMAula 1 - HISTÓRIA, ÉTICA E LEGISLAÇÃO EM ENFERMAGEM
Aula 1 - HISTÓRIA, ÉTICA E LEGISLAÇÃO EM ENFERMAGEM
 
Aula Cirurgia Segura Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Aula Cirurgia Segura Hospital Alemão Oswaldo CruzAula Cirurgia Segura Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Aula Cirurgia Segura Hospital Alemão Oswaldo Cruz
 
Unidade de Terapia Intensiva (parte 2)
Unidade de Terapia Intensiva (parte 2)Unidade de Terapia Intensiva (parte 2)
Unidade de Terapia Intensiva (parte 2)
 
Protocolo de Cirurgia Segura AULA 2
Protocolo de Cirurgia Segura AULA 2Protocolo de Cirurgia Segura AULA 2
Protocolo de Cirurgia Segura AULA 2
 
Aula higienização das mãos
Aula higienização das mãosAula higienização das mãos
Aula higienização das mãos
 
Prontuário
ProntuárioProntuário
Prontuário
 
Enfermagem em Urgência Emergência
Enfermagem em Urgência EmergênciaEnfermagem em Urgência Emergência
Enfermagem em Urgência Emergência
 
Registros de Enfermagem
Registros de EnfermagemRegistros de Enfermagem
Registros de Enfermagem
 
O que é segurança do paciente? - Tópico 1_Guia Curricular da OMS
O que é segurança do paciente? - Tópico 1_Guia Curricular da OMSO que é segurança do paciente? - Tópico 1_Guia Curricular da OMS
O que é segurança do paciente? - Tópico 1_Guia Curricular da OMS
 
Historia Da Enfermagem
Historia Da EnfermagemHistoria Da Enfermagem
Historia Da Enfermagem
 
8 infecção hospitalar e ccih
8   infecção hospitalar e ccih8   infecção hospitalar e ccih
8 infecção hospitalar e ccih
 
Aula Cirurgias Seguras Salvam Vidas
Aula Cirurgias Seguras Salvam VidasAula Cirurgias Seguras Salvam Vidas
Aula Cirurgias Seguras Salvam Vidas
 
Urgência e emergência
Urgência e emergênciaUrgência e emergência
Urgência e emergência
 
Clínica Médica l
Clínica Médica lClínica Médica l
Clínica Médica l
 
Administração de medicamentos
Administração de medicamentosAdministração de medicamentos
Administração de medicamentos
 
Manual de anotação de enfermagem hospital samaritano - 2005
Manual de anotação de enfermagem   hospital samaritano - 2005Manual de anotação de enfermagem   hospital samaritano - 2005
Manual de anotação de enfermagem hospital samaritano - 2005
 
Anotação de enfermagem, admissão e preencimento de impresso
Anotação de enfermagem, admissão e preencimento de impressoAnotação de enfermagem, admissão e preencimento de impresso
Anotação de enfermagem, admissão e preencimento de impresso
 
Humanização Na Assistencia de Enfermagem
Humanização Na Assistencia de  EnfermagemHumanização Na Assistencia de  Enfermagem
Humanização Na Assistencia de Enfermagem
 
Código de ética dos profissionais de enfermagem
Código de ética dos profissionais de enfermagemCódigo de ética dos profissionais de enfermagem
Código de ética dos profissionais de enfermagem
 
Anotações de enfermagem
Anotações de enfermagem   Anotações de enfermagem
Anotações de enfermagem
 

Semelhante a Aula introducao à segurança do paciente

Aula_Qualidade-e-Seguranca-do-Paciente-AECIHERJ-2016-compressed.pdf
Aula_Qualidade-e-Seguranca-do-Paciente-AECIHERJ-2016-compressed.pdfAula_Qualidade-e-Seguranca-do-Paciente-AECIHERJ-2016-compressed.pdf
Aula_Qualidade-e-Seguranca-do-Paciente-AECIHERJ-2016-compressed.pdfEvertonMonteiro19
 
SEGURANÇA DO PACIENTE.pptx
SEGURANÇA DO PACIENTE.pptxSEGURANÇA DO PACIENTE.pptx
SEGURANÇA DO PACIENTE.pptxsimonezunega
 
Segurança do paciente na atenção primária à saúde
Segurança do paciente na atenção primária à saúdeSegurança do paciente na atenção primária à saúde
Segurança do paciente na atenção primária à saúdeProqualis
 
Segurança do pasciente
Segurança do pascienteSegurança do pasciente
Segurança do pascienteIrYarasdp
 
A segurança do paciente como dimensão da qualidade do cuidado de saúde
A segurança do paciente como dimensão da qualidade do  cuidado de saúdeA segurança do paciente como dimensão da qualidade do  cuidado de saúde
A segurança do paciente como dimensão da qualidade do cuidado de saúdegisorte
 
2º Fórum da Saúde Suplementar - Renato Couto
2º Fórum da Saúde Suplementar - Renato Couto2º Fórum da Saúde Suplementar - Renato Couto
2º Fórum da Saúde Suplementar - Renato CoutoCNseg
 
E-Poster Prevenção de incêndios em Estabelecimentos de Saúde e Suas Possíveis...
E-Poster Prevenção de incêndios em Estabelecimentos de Saúde e Suas Possíveis...E-Poster Prevenção de incêndios em Estabelecimentos de Saúde e Suas Possíveis...
E-Poster Prevenção de incêndios em Estabelecimentos de Saúde e Suas Possíveis...Pamela1174
 
CUSTOS DE EVENTOS ADVERSOS EM SAÚDE
CUSTOS DE EVENTOS ADVERSOS EM SAÚDECUSTOS DE EVENTOS ADVERSOS EM SAÚDE
CUSTOS DE EVENTOS ADVERSOS EM SAÚDEPatricia Castro
 
Prevenção de Incêndios em Estabelecimento de Saúde e Suas Possíveis Complicaç...
Prevenção de Incêndios em Estabelecimento de Saúde e Suas Possíveis Complicaç...Prevenção de Incêndios em Estabelecimento de Saúde e Suas Possíveis Complicaç...
Prevenção de Incêndios em Estabelecimento de Saúde e Suas Possíveis Complicaç...Pamela1174
 

Semelhante a Aula introducao à segurança do paciente (20)

segurança do paciente
segurança do pacientesegurança do paciente
segurança do paciente
 
Aula_Qualidade-e-Seguranca-do-Paciente-AECIHERJ-2016-compressed.pdf
Aula_Qualidade-e-Seguranca-do-Paciente-AECIHERJ-2016-compressed.pdfAula_Qualidade-e-Seguranca-do-Paciente-AECIHERJ-2016-compressed.pdf
Aula_Qualidade-e-Seguranca-do-Paciente-AECIHERJ-2016-compressed.pdf
 
SEGURANÇA DO PACIENTE.pptx
SEGURANÇA DO PACIENTE.pptxSEGURANÇA DO PACIENTE.pptx
SEGURANÇA DO PACIENTE.pptx
 
Segurança do paciente na atenção primária à saúde
Segurança do paciente na atenção primária à saúdeSegurança do paciente na atenção primária à saúde
Segurança do paciente na atenção primária à saúde
 
Segurança do pasciente
Segurança do pascienteSegurança do pasciente
Segurança do pasciente
 
Segurança do Paciente em Unidades Neonatais
Segurança do Paciente em Unidades NeonataisSegurança do Paciente em Unidades Neonatais
Segurança do Paciente em Unidades Neonatais
 
Segurança do Paciente.pptx
Segurança do Paciente.pptxSegurança do Paciente.pptx
Segurança do Paciente.pptx
 
Presentacinlibroseguridad pt
Presentacinlibroseguridad ptPresentacinlibroseguridad pt
Presentacinlibroseguridad pt
 
A segurança do paciente como dimensão da qualidade do cuidado de saúde
A segurança do paciente como dimensão da qualidade do  cuidado de saúdeA segurança do paciente como dimensão da qualidade do  cuidado de saúde
A segurança do paciente como dimensão da qualidade do cuidado de saúde
 
A cirurgia segura. uma exigência do século xxi
A cirurgia segura. uma exigência do século xxiA cirurgia segura. uma exigência do século xxi
A cirurgia segura. uma exigência do século xxi
 
Cirurgiasegura
CirurgiaseguraCirurgiasegura
Cirurgiasegura
 
2º Fórum da Saúde Suplementar - Renato Couto
2º Fórum da Saúde Suplementar - Renato Couto2º Fórum da Saúde Suplementar - Renato Couto
2º Fórum da Saúde Suplementar - Renato Couto
 
Manual cirurgia segura
Manual cirurgia seguraManual cirurgia segura
Manual cirurgia segura
 
E-Poster Prevenção de incêndios em Estabelecimentos de Saúde e Suas Possíveis...
E-Poster Prevenção de incêndios em Estabelecimentos de Saúde e Suas Possíveis...E-Poster Prevenção de incêndios em Estabelecimentos de Saúde e Suas Possíveis...
E-Poster Prevenção de incêndios em Estabelecimentos de Saúde e Suas Possíveis...
 
PME Lecture 1: Portuguese
PME Lecture 1: Portuguese PME Lecture 1: Portuguese
PME Lecture 1: Portuguese
 
CUSTOS DE EVENTOS ADVERSOS EM SAÚDE
CUSTOS DE EVENTOS ADVERSOS EM SAÚDECUSTOS DE EVENTOS ADVERSOS EM SAÚDE
CUSTOS DE EVENTOS ADVERSOS EM SAÚDE
 
Prevenção Quaternária - Sobrediagnóstico
Prevenção Quaternária - SobrediagnósticoPrevenção Quaternária - Sobrediagnóstico
Prevenção Quaternária - Sobrediagnóstico
 
segurança do paciente
segurança do paciente segurança do paciente
segurança do paciente
 
HealthCOollection
HealthCOollectionHealthCOollection
HealthCOollection
 
Prevenção de Incêndios em Estabelecimento de Saúde e Suas Possíveis Complicaç...
Prevenção de Incêndios em Estabelecimento de Saúde e Suas Possíveis Complicaç...Prevenção de Incêndios em Estabelecimento de Saúde e Suas Possíveis Complicaç...
Prevenção de Incêndios em Estabelecimento de Saúde e Suas Possíveis Complicaç...
 

Mais de Proqualis

Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...Proqualis
 
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...Proqualis
 
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...Proqualis
 
Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...
Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...
Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...Proqualis
 
Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...
Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...
Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...Proqualis
 
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Den...
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Den...Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Den...
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Den...Proqualis
 
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mar...
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mar...Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mar...
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mar...Proqualis
 
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mag...
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mag...Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mag...
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mag...Proqualis
 
Aula sobre aspectos psicossociais do parto e nascimento e a segurança do paci...
Aula sobre aspectos psicossociais do parto e nascimento e a segurança do paci...Aula sobre aspectos psicossociais do parto e nascimento e a segurança do paci...
Aula sobre aspectos psicossociais do parto e nascimento e a segurança do paci...Proqualis
 
Aula sobre aspectos psicológicos da gestação, parto e pós-parto - Giana Frizzo
Aula sobre aspectos psicológicos da gestação, parto e pós-parto - Giana FrizzoAula sobre aspectos psicológicos da gestação, parto e pós-parto - Giana Frizzo
Aula sobre aspectos psicológicos da gestação, parto e pós-parto - Giana FrizzoProqualis
 
Aula - Gestão de riscos na atenção hospitalar no contexto da covid-19 - Ricar...
Aula - Gestão de riscos na atenção hospitalar no contexto da covid-19 - Ricar...Aula - Gestão de riscos na atenção hospitalar no contexto da covid-19 - Ricar...
Aula - Gestão de riscos na atenção hospitalar no contexto da covid-19 - Ricar...Proqualis
 
Aula sobre mortalidade por Covid-19 na gestação e puerpério - Rossana Francisco
Aula sobre mortalidade por Covid-19 na gestação e puerpério - Rossana FranciscoAula sobre mortalidade por Covid-19 na gestação e puerpério - Rossana Francisco
Aula sobre mortalidade por Covid-19 na gestação e puerpério - Rossana FranciscoProqualis
 
Aula sobre mortalidade por Covid-19 em UTIs brasileiras - Adriano Massuda
Aula sobre mortalidade por Covid-19 em UTIs brasileiras - Adriano MassudaAula sobre mortalidade por Covid-19 em UTIs brasileiras - Adriano Massuda
Aula sobre mortalidade por Covid-19 em UTIs brasileiras - Adriano MassudaProqualis
 
Aula 3: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Mario...
Aula 3: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Mario...Aula 3: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Mario...
Aula 3: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Mario...Proqualis
 
Aula 2: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Helai...
Aula 2: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Helai...Aula 2: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Helai...
Aula 2: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Helai...Proqualis
 
Aula 1: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Sandr...
Aula 1: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Sandr...Aula 1: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Sandr...
Aula 1: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Sandr...Proqualis
 
Aula - A comunicação no contexto da pandemia de Covid-19
Aula - A comunicação no contexto da pandemia de Covid-19Aula - A comunicação no contexto da pandemia de Covid-19
Aula - A comunicação no contexto da pandemia de Covid-19Proqualis
 
Aula - Segurança do paciente e vigilância em saúde na rede EBSERH durante a p...
Aula - Segurança do paciente e vigilância em saúde na rede EBSERH durante a p...Aula - Segurança do paciente e vigilância em saúde na rede EBSERH durante a p...
Aula - Segurança do paciente e vigilância em saúde na rede EBSERH durante a p...Proqualis
 
Aula: Prevenção de lesão por pressão na assistência à Covid-19
Aula: Prevenção de lesão por pressão na assistência à Covid-19Aula: Prevenção de lesão por pressão na assistência à Covid-19
Aula: Prevenção de lesão por pressão na assistência à Covid-19Proqualis
 
Aula: Segurança e saúde do trabalhador no contexto da pandemia de Covid-19
Aula: Segurança e saúde do trabalhador no contexto da pandemia de Covid-19Aula: Segurança e saúde do trabalhador no contexto da pandemia de Covid-19
Aula: Segurança e saúde do trabalhador no contexto da pandemia de Covid-19Proqualis
 

Mais de Proqualis (20)

Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...
 
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...
 
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...
 
Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...
Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...
Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...
 
Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...
Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...
Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...
 
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Den...
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Den...Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Den...
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Den...
 
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mar...
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mar...Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mar...
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mar...
 
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mag...
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mag...Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mag...
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mag...
 
Aula sobre aspectos psicossociais do parto e nascimento e a segurança do paci...
Aula sobre aspectos psicossociais do parto e nascimento e a segurança do paci...Aula sobre aspectos psicossociais do parto e nascimento e a segurança do paci...
Aula sobre aspectos psicossociais do parto e nascimento e a segurança do paci...
 
Aula sobre aspectos psicológicos da gestação, parto e pós-parto - Giana Frizzo
Aula sobre aspectos psicológicos da gestação, parto e pós-parto - Giana FrizzoAula sobre aspectos psicológicos da gestação, parto e pós-parto - Giana Frizzo
Aula sobre aspectos psicológicos da gestação, parto e pós-parto - Giana Frizzo
 
Aula - Gestão de riscos na atenção hospitalar no contexto da covid-19 - Ricar...
Aula - Gestão de riscos na atenção hospitalar no contexto da covid-19 - Ricar...Aula - Gestão de riscos na atenção hospitalar no contexto da covid-19 - Ricar...
Aula - Gestão de riscos na atenção hospitalar no contexto da covid-19 - Ricar...
 
Aula sobre mortalidade por Covid-19 na gestação e puerpério - Rossana Francisco
Aula sobre mortalidade por Covid-19 na gestação e puerpério - Rossana FranciscoAula sobre mortalidade por Covid-19 na gestação e puerpério - Rossana Francisco
Aula sobre mortalidade por Covid-19 na gestação e puerpério - Rossana Francisco
 
Aula sobre mortalidade por Covid-19 em UTIs brasileiras - Adriano Massuda
Aula sobre mortalidade por Covid-19 em UTIs brasileiras - Adriano MassudaAula sobre mortalidade por Covid-19 em UTIs brasileiras - Adriano Massuda
Aula sobre mortalidade por Covid-19 em UTIs brasileiras - Adriano Massuda
 
Aula 3: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Mario...
Aula 3: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Mario...Aula 3: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Mario...
Aula 3: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Mario...
 
Aula 2: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Helai...
Aula 2: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Helai...Aula 2: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Helai...
Aula 2: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Helai...
 
Aula 1: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Sandr...
Aula 1: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Sandr...Aula 1: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Sandr...
Aula 1: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Sandr...
 
Aula - A comunicação no contexto da pandemia de Covid-19
Aula - A comunicação no contexto da pandemia de Covid-19Aula - A comunicação no contexto da pandemia de Covid-19
Aula - A comunicação no contexto da pandemia de Covid-19
 
Aula - Segurança do paciente e vigilância em saúde na rede EBSERH durante a p...
Aula - Segurança do paciente e vigilância em saúde na rede EBSERH durante a p...Aula - Segurança do paciente e vigilância em saúde na rede EBSERH durante a p...
Aula - Segurança do paciente e vigilância em saúde na rede EBSERH durante a p...
 
Aula: Prevenção de lesão por pressão na assistência à Covid-19
Aula: Prevenção de lesão por pressão na assistência à Covid-19Aula: Prevenção de lesão por pressão na assistência à Covid-19
Aula: Prevenção de lesão por pressão na assistência à Covid-19
 
Aula: Segurança e saúde do trabalhador no contexto da pandemia de Covid-19
Aula: Segurança e saúde do trabalhador no contexto da pandemia de Covid-19Aula: Segurança e saúde do trabalhador no contexto da pandemia de Covid-19
Aula: Segurança e saúde do trabalhador no contexto da pandemia de Covid-19
 

Último

ATIVIDADE 1 - FSCE - FORMAÇÃO SOCIOCULTURAL E ÉTICA II - 52_2024.pdf
ATIVIDADE 1 - FSCE - FORMAÇÃO SOCIOCULTURAL E ÉTICA II - 52_2024.pdfATIVIDADE 1 - FSCE - FORMAÇÃO SOCIOCULTURAL E ÉTICA II - 52_2024.pdf
ATIVIDADE 1 - FSCE - FORMAÇÃO SOCIOCULTURAL E ÉTICA II - 52_2024.pdfvejic16888
 
Homens Trans tem Caderneta de Pré-Natal especial / Programa Transgesta - SUS
Homens Trans tem Caderneta de Pré-Natal especial / Programa Transgesta - SUSHomens Trans tem Caderneta de Pré-Natal especial / Programa Transgesta - SUS
Homens Trans tem Caderneta de Pré-Natal especial / Programa Transgesta - SUSProf. Marcus Renato de Carvalho
 
Tabela-pontos-de-corte-clinicos-BrCAST-12-abr-22.pdf
Tabela-pontos-de-corte-clinicos-BrCAST-12-abr-22.pdfTabela-pontos-de-corte-clinicos-BrCAST-12-abr-22.pdf
Tabela-pontos-de-corte-clinicos-BrCAST-12-abr-22.pdfqualidadediagnostico
 
AULA 02 TEMPO CIRURGICO-SEGURANÇA DO PACIENTE.pptx
AULA 02 TEMPO CIRURGICO-SEGURANÇA DO PACIENTE.pptxAULA 02 TEMPO CIRURGICO-SEGURANÇA DO PACIENTE.pptx
AULA 02 TEMPO CIRURGICO-SEGURANÇA DO PACIENTE.pptxmikashopassos123
 
Crianças e Adolescentes em Psicoterapia A abordagem psicanalítica-1 (2).pdf
Crianças e Adolescentes em Psicoterapia A abordagem psicanalítica-1 (2).pdfCrianças e Adolescentes em Psicoterapia A abordagem psicanalítica-1 (2).pdf
Crianças e Adolescentes em Psicoterapia A abordagem psicanalítica-1 (2).pdfivana Sobrenome
 
Metabolismo Celular, Respiração Celular aeróbia e anaeróbia.pdf
Metabolismo Celular, Respiração Celular aeróbia e anaeróbia.pdfMetabolismo Celular, Respiração Celular aeróbia e anaeróbia.pdf
Metabolismo Celular, Respiração Celular aeróbia e anaeróbia.pdfMayaraStefanydaSilva1
 

Último (6)

ATIVIDADE 1 - FSCE - FORMAÇÃO SOCIOCULTURAL E ÉTICA II - 52_2024.pdf
ATIVIDADE 1 - FSCE - FORMAÇÃO SOCIOCULTURAL E ÉTICA II - 52_2024.pdfATIVIDADE 1 - FSCE - FORMAÇÃO SOCIOCULTURAL E ÉTICA II - 52_2024.pdf
ATIVIDADE 1 - FSCE - FORMAÇÃO SOCIOCULTURAL E ÉTICA II - 52_2024.pdf
 
Homens Trans tem Caderneta de Pré-Natal especial / Programa Transgesta - SUS
Homens Trans tem Caderneta de Pré-Natal especial / Programa Transgesta - SUSHomens Trans tem Caderneta de Pré-Natal especial / Programa Transgesta - SUS
Homens Trans tem Caderneta de Pré-Natal especial / Programa Transgesta - SUS
 
Tabela-pontos-de-corte-clinicos-BrCAST-12-abr-22.pdf
Tabela-pontos-de-corte-clinicos-BrCAST-12-abr-22.pdfTabela-pontos-de-corte-clinicos-BrCAST-12-abr-22.pdf
Tabela-pontos-de-corte-clinicos-BrCAST-12-abr-22.pdf
 
AULA 02 TEMPO CIRURGICO-SEGURANÇA DO PACIENTE.pptx
AULA 02 TEMPO CIRURGICO-SEGURANÇA DO PACIENTE.pptxAULA 02 TEMPO CIRURGICO-SEGURANÇA DO PACIENTE.pptx
AULA 02 TEMPO CIRURGICO-SEGURANÇA DO PACIENTE.pptx
 
Crianças e Adolescentes em Psicoterapia A abordagem psicanalítica-1 (2).pdf
Crianças e Adolescentes em Psicoterapia A abordagem psicanalítica-1 (2).pdfCrianças e Adolescentes em Psicoterapia A abordagem psicanalítica-1 (2).pdf
Crianças e Adolescentes em Psicoterapia A abordagem psicanalítica-1 (2).pdf
 
Metabolismo Celular, Respiração Celular aeróbia e anaeróbia.pdf
Metabolismo Celular, Respiração Celular aeróbia e anaeróbia.pdfMetabolismo Celular, Respiração Celular aeróbia e anaeróbia.pdf
Metabolismo Celular, Respiração Celular aeróbia e anaeróbia.pdf
 

Aula introducao à segurança do paciente

  • 2. O paciente é colocado sob risco durante uma intervenção feita para melhorar sua saúde? É possível causar algum dano ao paciente durante os cuidados de saúde que proporcionamos?
  • 4. Dentro dessa realidade, surge o campo de trabalho ligado à Segurança do Paciente
  • 5. O que é Segurança do Paciente? Segundo a Organização Mundial da Saúde, em documento publicado em 2009, o conceito de Segurança do Paciente se refere à redução dos riscos de danos desnecessários* associados à assistência em saúde até um mínimo aceitável*. * The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety v1.1. Final Technical Report and Technical Annexes, 2009. http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/en/
  • 6. O que são esses danos desnecessários? Esses danos desnecessários são conhecidos como EVENTOS ADVERSOS. Os Eventos Adversos são danos não intencionais decorrentes da assistência prestada ao paciente, não relacionados à evolução natural da doença de base. Obrigatoriamente acarretam lesões mensuráveis nos pacientes afetados, óbito ou prolongamento do tempo de internação.
  • 7. Qual a importância dos Eventos Adversos? A importância dos Eventos Adversos reside na indicação de falhas na Segurança do Paciente, refletindo o marcante distanciamento entre o cuidado real e o cuidado ideal.
  • 8. Quanto é este mínimo aceitável? O “mínimo aceitável” se refere àquilo que é viável diante do conhecimento atual, dos recursos disponíveis e do contexto em que a assistência foi realizada frente ao risco de não- tratamento ou outro tratamento. * The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety v1.1. Final Technical Report and Technical Annexes, 2009. http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/en/
  • 9. Em outras palavras... A Segurança do Paciente não é nada mais que a redução de atos inseguros nos processos assistenciais e o uso das melhores práticas descritas de forma a alcançar os melhores resultados possíveis para o paciente.
  • 10. Como surgiu este conceito? A medicina, bem como toda a área da saúde, incorporou alta tecnologia e inúmeras novas práticas do ponto de vista de diagnóstico e terapêutica ao longo do último século.
  • 11.
  • 12. Como surgiu este conceito? Podemos citar desde o grande volume de novos exames de sangue que foram sendo incorporados até complexos exames de imagem, como o PET-SCAN, o uso de cirurgias com robôs e o grande arsenal de medicamentos, que só cresceu nos últimos anos.
  • 13. Como surgiu este conceito? Entretanto, apesar de tantas incorporações à assistência em saúde, tanto do ponto de vista de diagnóstico quanto de tratamento, estudos vêm demonstrando que a assistência que oferecemos aos pacientes traz a estes uma série de riscos que, na maior parte das vezes, são desnecessários.
  • 14. Como surgiu este conceito? Esses riscos podem impactar em dano ao paciente, sendo que esse dano ou lesão não é explicado por suas doenças em tratamento, mas sim por erros na prática assistencial dos diversos profissionais ligados ao cuidado, incluindo médicos, enfermeiros, fisioterapeutas etc.
  • 15. Como surgiu este conceito? Importante ressaltar que esses erros na prática assistencial dos diversos profissionais da área da saúde NÃO são intencionais, mas sim decorrentes de uma série de falhas na forma como é prestada estsa assistência. Ou seja, não se deve julgar os indivíduos envolvidos nos erros; deve-se julgar o processo assistencial.
  • 16. Alguns estudos importantes Um dos estudos pioneiros, denominado The Medical Insurance Feasibility Study (MIFS), foi realizado por duas associações, a California Medical Association e a California Hospital Association, em 1974. Esse trabalho foi liderado por um professor de patologia da University of Southern California School of Medicine, de Los Angeles.
  • 17. Alguns estudos importantes Esse estudo revisou 21 mil prontuários de pacientes hospitalizados em 23 hospitais da Califórnia. Foram encontrados eventos adversos em 4,6% dos pacientes. Apenas lembrando: “Eventos Adversos” são danos ou lesões causados pela assistência em saúde e que não têm relação com a doença do paciente.
  • 18. Um estudo marcante Volume 324:370-376 February 7, 1991 Number 6 Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I TA Brennan, LL Leape, NM Laird, L Hebert, AR Localio, AG Lawthers, JP Newhouse, PC Weiler, and HH Hiatt
  • 19. Um estudo marcante Um estudo mais importante foi realizado alguns anos após este da Califórnia, denominado The Harvard Medical Practice Study (HMPS). Sua publicação ocorreu em 1991. Esse estudo foi publicado em um dos periódicos da área médica mais importantes do mundo, The New England Journal of Medicine.
  • 20. Um estudo marcante Essa pesquisa, que revisou 30 mil prontuários de pacientes que foram de alta de hospitais no estado de Nova York, encontrou eventos adversos em 3,7% dos casos, sendo que 13,6% desses eventos levaram o paciente ao óbito.
  • 21. Outros estudos pelo mundo Importantes investigações de base populacional desenvolvidas na Austrália, Reino Unido, Nova Zelândia, Canadá, Holanda e Suécia, envolvendo exclusivamente pacientes internados, revelaram que os eventos adversos podem chegar a ocorrer em 16,6% das internações hospitalares.
  • 22. Um resumo do panorama mundial Estudo Incidência de Eventos Harvard (HMPS) 3,7% Austrália 16,6% Nova Zelândia 11,3% Grã-Bretanha 10,8% França 14,5%
  • 23. Estudo no Brasil Um estudo brasileiro realizado em hospitais no estado do Rio de Janeiro observou que em 7,6% das internações ocorreram eventos adversos, um valor muito próximo ao encontrado em trabalhos no exterior.
  • 24. É possível evitar esses eventos? Dentro desses estudos citados, o número de eventos adversos que seria evitável chega a ser próximo de 60% nas situações descritas. Se levarmos em conta as mortes e as graves lesões que podem acontecer, poderia se evitar muito sofrimento ao paciente e às suas famílias.
  • 25. Mas o que mobilizou de fato o movimento de Segurança do Paciente?
  • 26.
  • 27. O Grande Marco - 1999 O Institute of Medicine dos EUA publicou em 1999 um livro-relatório intitulado: “Errar é Humano: Construindo um Sistema de Saúde mais Seguro” (To Err is Human: Building a Safer Health System).
  • 28. O Grande Marco - 1999 Esse relatório alertou para a estimativa anual de mortes que ocorrem nos EUA decorrentes de eventos adversos relacionados à assistência ao paciente: de 44.000 a 98.000 em um ano.
  • 29. O Grande Marco - 1999 Essa mortalidade atribuída aos eventos adversos na assistência à saúde era uma mortalidade (nos EUA, na época da publicação) maior que a de acidentes automobilísticos (43.458 mortes em um ano), câncer de mama (42.297 mortes em um ano) ou AIDS (16.516 mortes em um ano), colocando mortes por erros decorrentes da assistência em saúde como 8ª causa de mortalidade nos EUA.
  • 30. O Grande Marco - 1999 Essa publicação também trouxe dados da estimativa de custos gerados pelos eventos adversos ao longo de um ano nos EUA: U$ 17 - 29 bilhões por ano
  • 31. O Grande Marco - 1999 Quatro afirmações balizaram esse relatório: 1. O problema dos danos causados por eventos adversos é grave; 2. O principal problema está em sistemas falhos e não em falhas de pessoas; 3. É necessário redesenhar os sistemas; 4. A segurança do paciente deve se tornar uma prioridade.
  • 32. O Grande Marco - 1999 Essa publicação causou um grande impacto na opinião pública nos EUA. O então presidente Bill Clinton convocou as agências de saúde federais a aplicar as recomendações do Institute of Medicine. Foram surgindo Institutos e Programas voltados para a criação de políticas de Gerenciamento de Risco em Saúde com foco na Segurança do Paciente. A principal empresa de acreditação de qualidade hospitalar do mundo – Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) – acrescenta em seu programa a necessidade do gerenciamento de risco para melhorar a segurança do paciente.
  • 33. O impacto continuou nos EUA....... Medicare Says It Won’t Cover Hospital Errors By Robert Pear (August 19, 2007)
  • 34. O impacto continuou nos EUA....... O “Medicare”, que é o maior plano de saúde público dos EUA, prestando serviços a pacientes acima de 65 anos ou portadores de doenças que causam dependência como insuficiência renal crônica dialítica ou esclerose lateral amiotrófica, tomou uma atitude drástica em outubro de 2008. Ele passou a não pagar mais aos hospitais aquilo que fosse comprovadamente um gasto específico decorrente de complicações que poderiam ter sido evitadas: Objeto deixado em paciente durante a cirurgia Embolia gasosa Transfusão de sangue não compatível Infecção urinária associada à sondagem vesical Úlcera de pressão Infecção associada a cateter venoso Mediastinite pós revascularização do miocárdio Queda da cama
  • 35. Estimativa do Impacto no Brasil Federação Brasileira de Hospitais: 7543 hospitais Dados de 2006: cerca de 11.000.000 de internações pelo SUS (Sistema Único de Saúde) e 4.000.000 de internações no setor privado, em um total estimado de 15.000.000 de internações em 1 ano. A partir de dados do estudo brasileiro, teríamos uma incidência de 7,6% de pacientes com eventos adversos. Teríamos, portanto, 1.140.000 pacientes sofrendo eventos adversos no Brasil por ano.
  • 36. Resumo e Conclusões A Segurança do Paciente se refere à redução dos riscos de danos desnecessários associados à assistência em saúde (eventos adversos) até um mínimo aceitável. A incidência de pacientes que sofrem alguma espécie de evento adverso quando hospitalizados pode chegar a quase 17%, dependendo do estudo realizado. Esses eventos adversos incluem: aumento do tempo de hospitalização, lesões temporárias ou permanentes e até mesmo o óbito. É fundamental que se pense na importância do gerenciamento de riscos voltado para a segurança do paciente.
  • 37. Leitura Adicional  Brennan TA et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991;Feb 7;324:370-376.  Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.  Wilson, RM etal. The Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust1995; 163:458-71.  Davis, P et al. Adverse events in New Zealand public hospitals I: occurrence and impact NZMJ,2002; 115(1167):1-9  Davis, P et al. Adverse events in New Zealand public hospitals II: preventability and clinical context NZMJ, 2003; 116(1183):1-11  Vincent, C. et al. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review BMJ 2001; 322:517–9  Mendes, W. et al.The assessment of adverse events in hospitals in Brazil International Journal for Quality in Health Care 2009; 21(4):279–284
  • 38. Elaboração Dr. Lucas Santos Zambon Prof. Dra. Renata Daud-Gallotti Profa. Dra. Hillegonda Maria Dutilh Novaes Produção PROQUALIS proqualis@icict.fiocruz.br