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Notificação e Análise de Incidentes:
como melhorar a aprendizagem
Vera Lúcia Borrasca - Gestão de Risco
vera.lucia@hsl.org.br
Proqualis
Premissas para qualidade do cuidado à saúde
IOM 2001
Qualidade e Segurança como valor central da Instituição
Liderança que encoraje o relato de problemas
Ações para reduzir frequências e consequências
Foco no Sistema/Processos
Transparência
Colaboração e integração entre equipes
Comunicação Efetiva
Aprendizado com o erro
Busca pela Melhoria Continua
Princípios da Qualidade
Adaptado de Pronovost - 2012
O que é Ambiente Seguro?
•Doença
•Tratamento
•Procedimentos invasivos
•Procedimentos de apoio
•Área física
•Infraestrutura
•Equipamentos
•Insumos
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Paciente
Incertezas?
Incertezas?
Conceito: qual o foco!
ISO 31000
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Prevenção de dano
Prevenção
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O que pode acontecer? (evento e consequência)
Quando e onde? (áreas de impacto)
Como e por quê? (fontes de risco e causas do evento)
Teoria do Erro – Queijo suíço
Evento
Adverso
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Educação/conhecimento
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As Falhas
Desconhecimento do risco
Falta de padronização /diretrizes clínicas
Conhecimento insuficiente/inadequado
Ausência de liderança definida
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Falta de integração entre equipe
Adaptado de James Reason, 2000
Editorial - The Lancet, março, 2016
Patient safety is not a luxury
Patient Safety Global Action Summit 2016
March 8-10, 2016 - London
“To err is human. Errors in medicine can and
will happen. Structuring health systems and
environments to minimise the incidence and
impact of human errors is essential and
achievable. Improvements in patient safety
can only be instituted when the culture of
reporting evolves from one of blame to
understanding and learning from mistakes.
Above all, the patient must be placed at the
centre of the conversation. Globally, patient
safety needs to be integrated into the foundation
of quality care—safety is not a special
programme.”
Assistência à Saúde – tendências
Ameaças
emergentes
Aumento da
complexidade
dos casos
Resistência
microbiana
Recursos
restritos
Aumento
complexidade
do cuidado
Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London, UK: NIHR, 2016.
Aumento na complexidade dos casos
Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London, UK: NIHR, 2016.
Abordagem Integrada
Abordagem
sistêmica
•Engenharia de
sistemas
•Transformação
sistêmica
Baseada em
cultura
•Melhorias
sustentadas
•Cultura justa
Soluções
Inclusivas
•Paciente
•Equipe
Evidência
científica
•Conhecimento
em evolução
•Construir
evidências
Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London, UK: NIHR, 2016.
Estratégia para próximos 15 anos
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Transparência
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Agilidade
Liderança
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Sistemas de
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Organizacional
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Compreensão
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Saúde digital
Soluções
potenciais
Eficácia
monitorada
Modelos
comportamen
tais
Intenção
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Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London, UK: NIHR, 2016.
Sistema de notificação de incidentes
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Captura de dados de alta qualidade a partir de
perguntas diretas e sensatas e de taxonomias
Geração de informações para melhoria através de
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Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London, UK: NIHR, 2016.
Porque eu não notifico incidentes
Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London, UK: NIHR, 2016.
Porque eu notifico incidentes
Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London, UK: NIHR, 2016.
Propósito do sistema de “reports” de incidentes
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Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London, UK: NIHR, 2016.
Organização de Alta Confiabilidade
O que é isso?
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em contextos altamente complexos, dinâmicos, interdependente e intolerante a erro
 Profissionais com habilidades para gerenciar erros e situações não esperadas
Força de trabalho focada no aprimoramento de confiabilidade:
 Conhecimento interpessoal
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Organização de Alta Confiabilidade
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Vogus and Iacobucci, 2016
Organização de Alta Confiabilidade
Princípios
1. Preocupação com falhas
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4. Resiliência: reconhecer falhas prontamente e impedir dano
5. Deferência ao conhecimento: reconhecer membros da equipe com
conhecimento/experiência relevante independente da hierarquia
Chassin and Loeb, 2013 – The Joint Commission
Organização de Alta Confiabilidade
Onde estão os hospitais?
1. Complacência com a possibilidade de erro
2. Comunicação falha entre equipes e inter equipes
3. Tolerância aos sinais de alerta: fadiga de alarme
4. Intimidação
5. Hierarquia na solução de problemas: desvalorização da equipe multidisciplinar
Chassin and Loeb, 2013 – The Joint Commission
O silêncio acerca do erro entre os
profissionais de saúde
Pilotos de Aviação X Médicos e Enfermeiros
% Respostas Positivas Pilotos Médicos e Enfermeiros
O cansaço tem impacto
negativo no seu desempenho?
74% 30%
Você desconsidera avisos de
profissionais mais novos?
3% 45%
Você acha que você erra? 100% 30%
É fácil discutir e analisar seus
erros?
100% 56%
A análise dos erros é baseado
nos sistemas e processos?
100% 30%
Sexton JB, Thomas EJ, HelmreichRL. Error, stress and teamwork in medicine
and aviation: cross sectional surveys. BMJ.2000; (320)7237
Erro humano nunca desaparecerá das
organizações
Cabe aos gestores desenhar e promover um
ambiente de trabalho onde:
É possível se aprender com os erros
Evita-se, de modo coletivo, que os mesmos erros sejam cometidos
novamente no futuro.
O Erro Humano
Avaliação de Resiliência em Instituições de
Saúde
 A segurança do paciente é reconhecida como sendo responsabilidade de
todos;
 A alta gestão antecipa a possibilidade de erros e capacita a equipe para
detecção e tratamento;
 Altos gestores (clínicos e não-clínicos) são verdadeiramente comprometidos
com as metas de segurança do paciente e proporcionam os recursos
necessários para servir a esse fim;
 As questões relacionadas à segurança são consideradas regularmente em
reuniões de alta direção e não apenas depois de algum evento adverso grave;
 Os eventos do passado são cuidadosamente revistos em reuniões da alta
direção e as lições aprendidas são implementados sistemicamente;
Checklist for Assessing Institutional Resilience. Institute for Healthcare Improvement.
Disponível em: http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/ChecklistForAssessingInstitutionalResilience.aspx
Avaliação de Resiliência em Instituições de
Saúde
 Depois de algum evento, o objetivo principal da diretoria é o de identificar
as barreiras que falharam e melhorá-las, em vez de tentar culpar
indivíduos específicos;
 A direção adota estratégia pró-ativa: identifica e trata situações que causam
erros recorrentes; faz “brainstorms” para novos cenários de erro; realiza
controles periódicos de processos suscetíveis a erros
 A direção reconhece que resolver fatores organizacionais que provocam
erros (falta de pessoal, equipamento inadequado, a inexperiência, a formação
irregular, interfaces homem-máquina ruins) é mais fácil do que tentar corrigir
aspectos psicológicos, como distração, desatenção e esquecimento;
 Entende-se que a gestão eficaz depende essencialmente da coleta,
análise e disseminação de informações relevantes;
Checklist for Assessing Institutional Resilience. Institute for Healthcare Improvement.
Disponível em: http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/ChecklistForAssessingInstitutionalResilience.aspx
Avaliação de Resiliência em Instituições de
Saúde
 A alta gestão reconhece a necessidade de combinar dados de
desfechos reativos (eventos) com um processo de informação pró-ativa.
Isto implica muito mais do que as auditorias ocasionais. Inclui a mensuração
regular de parâmetros institucionais (a programação de escalas de serviço,
procedimentos e protocolos, treinamento, disponibilidade de equipamentos)
identificando pontos de fragilidade com necessidade de atenção e correção;
 Profissionais de diferentes áreas e hierarquias participam regularmente de
reuniões relacionadas com a segurança do paciente;
 Atribuir uma função relacionada à segurança (como gerenciar riscos ou
qualidade) é visto como compromisso prioritário e estratégico;
 Entende-se que as metas comerciais, financeiras e problemas de segurança
dos pacientes podem estar em conflito e que existem mecanismos para
identificar e resolver esses conflitos de forma eficaz e transparente;
Checklist for Assessing Institutional Resilience. Institute for Healthcare Improvement.
Disponível em: http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/ChecklistForAssessingInstitutionalResilience.aspx
Avaliação de Resiliência em Instituições de
Saúde
 Existem políticas para incentivar os profissionais a identificar e relatar
situações que possam comprometer o resultado
 A instituição reconhece a dependência crítica de um processo de gestão da
segurança baseado na confiança dos trabalhadores, particularmente no
que diz respeito a sistemas de relato de incidentes;
 Há uma política consistente de comunicação e resposta a incidentes em
todos os níveis profissionais;
 Políticas de disciplina são baseadas na distinção entre o comportamento
aceitável e o inaceitável;
Checklist for Assessing Institutional Resilience. Institute for Healthcare Improvement.
Disponível em: http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/ChecklistForAssessingInstitutionalResilience.aspx
Avaliação de Resiliência em Instituições de
Saúde
 Gestores da área assistencial (médico, enfermagem, fisioterapia, etc)
capacitam sua equipe em técnicas e mentais necessárias para obter um
desempenho seguro e eficaz (antecipação de possíveis erros e soluções
adequadas (essa preparação mental, tanto a nível individual e
organizacional é uma das características dos sistemas de alta
confiabilidade);
 A instituição dispõe de canais de feedback rápidos, úteis e compreensíveis
para comunicação sistêmica das lições aprendidas;
 A instituição tem vontade e recursos para reconhecer falhas, se desculpar
por elas e garantir de forma transparente ações para evitar recorrência.
Checklist for Assessing Institutional Resilience. Institute for Healthcare Improvement.
Disponível em: http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/ChecklistForAssessingInstitutionalResilience.aspx
Transformando Instituições de Saúde em
Organizações de Alta Confiabilidade
1. Meta zero para dano, sustentada pela alta liderança: tolerância zero
2. Incorporação de todos os princípios e práticas de cultura de
segurança em todos os níveis da instituição
3. Adoção sistêmica de ferramentas e métodos de melhoria efetiva de
processos: RPI (robust process improvement)
Chassin and Loeb, 2013 – The Joint Commission
Padronização
rígida
Gerenciamento
contínuo de
flutuações
Processos
interpessoais
Sensibilidade
para o não
esperado
Entendimento
do não
esperado
Resposta
rápida
Chassin and Loeb, 2013 – The Joint Commission
Transformando Instituições de Saúde em
Organizações de Alta Confiabilidade
Força de trabalho focada no aprimoramento
de confiabilidade
Equipe
 Vontade de desenvolver novos conhecimentos
 Habilidade de trabalhar com outro – conhecimento interpessoal
 Habilidade de comunicação
Vogus and Iacobucci, 2016
Interação respeitosa
 Percepção do outro, comunicada respeitosamente
 Valorização de todas as opiniões – sem depreciação da opinião do outro
 Todos são confiáveis
 A equipe conhece e valoriza os talentos e conhecimentos do outro
 Os problemas e dúvidas são discutidos para desenvolvimento de novo
aprendizado e tomada de melhor conduta
 A possibilidade de erro é discutida em busca da prevenção
Organização consciente
Vogus and Iacobucci, 2016
Compromisso afetivo
 Engajamento na unidade de trabalho
 Sentimento de pertencimento
 Os membros da equipe fazem mais do que o esperado
 Os membros da equipe se ajudam mutuamente em busca de maior produtividade
 Os membros da equipe se ajudam em situações de problemas e crises
Comportamento de cidadania organizacional
Vogus and Iacobucci, 2016
Qual é o foco?
MAPA ESTRATÉGICO | 2017/2018
Promotores do Desenvolvimento da Cultura
Institucional
Cultura do
Aprendizado
Cultura
Justa
Cultura da
Notificação
Cultura da
Informação e
Colaboração
Cultura
Institucional
Tratamento
das Falhas
Liderança
Visível
Transparência
Capacitação
Trabalho em
Equipe
Segurança
Psicológica
Engajamento do
paciente e familiares
Percepção dos riscos e
Aprender com as falhas
O que estamos fazendo?
• Gestão de riscos
• Gestão do erro
• Assistência baseada em evidência
• Monitoramento de resultados e desfechos
• Experiência do paciente
• Forum institucional: políticas, prioridades, tomada de decisão,
cultura institucional
• Descentralização
JCI - 2008
O que
aconteceu?
Quais as
causas?
Há necessidade
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Gerenciamento de Incidentes
NHS - 2006
“Notificação”
Interna
externa
Fatores
contribuintes
Causas
Riscos
Avaliação do
risco e
necessidade
de ação
Tratamento
Qual o impacto
trajetória
Identificação
investigação
Plano de ação
Componente
Técnico
Qualidade e Segurança
(Diagnóstico, Tratamento)
Componente
Humano
Compaixão, Empatia, Acolhimento,
Comunicação,
Postura Ética e Respeito
Cuidado
Centrado no Paciente
Ativação do Paciente/Família
Atitude de Parceria
Decisão Compartilhada
Percepção de Valor pelo Paciente
Jornada do Paciente
Como estamos avaliando a segurança
da assistência?
• Medindo a frequência de dano (incidência, prevalência de EA) e desfecho
• Avaliando em que medida os cuidados prestados são os apropriados
• Verificando se existe mudança de práticas após “nova” aprendizagem /
aquisição de conhecimentos
• Analisando melhoria da cultura institucional
WHO - Patient Safety – A Word Alliance for Safe Health Care
Indicadores
medindo o dia dia
Avaliar a prática!!!!!
Segurança do Paciente
Linha evolutiva - HSL
Investigação
e Ação Corretiva
Avaliação de Risco
FMEA
Avaliação de Risco
APR (eletrônico)
Notificação
farmaco,
hemo e tecno
Fase ProativaFase Reativa
Indicadores de resultado, estrutura e processo
Segurança do Paciente
Linha evolutiva - HSL
Indicadores de resultado, estrutura e processo
Visão proativa
Identificação de riscos
Estabelecimento dos contextos
Análise de Riscos
Avaliação de Riscos
Tratamento de Riscos
MonitoramentoeAnáliseCrítica
ComunicaçãoeConsulta
Processodeavaliaçãoderiscos
Processo de Gestão de Riscos
ISO 31000
Avaliação de
riscos
•Paciente
•Áreas
•Grandes
Processos
Tratamento
dos Riscos
•Impacto para o
paciente
•Impacto para a
operação
Monitoramento
dos riscos
•Auditorias e
monitoramentos
•Eventos notificados:
quase falhas e
incidentes; ACR
Modelo teórico
Remodelagem
dos processos
envolvidos
Reclassificação
da prioridade
de risco
Protocolos
Indicadores
Programa de Segurança Institucional
HSL
Sist. de Gerenciamento de
Ocorrências (SGO)
Processo de Investigaçãode
Eventos Graves (Sentinela)
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Avaliação de Risco
(metodologia aplicada aos
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Sem conhecer os tipos de erros e de eventos adversos que ocorrem,
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5
0 Segurança Assistencial
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*RCA (Análise de Causa Raiz): Metodologia sistematizada, retrospectiva, que identifica causas e
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Responde:
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Equipe de Governança
Comunicação em
tempo real de
eventos
graves/catastrófi
cos e de maior
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resultado
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Equipe executiva (método)
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assistencial
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contínua
5
2 Gerenciamento de Incidentes – Níveis de
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Gestão de Risco - Metodologia
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Rondas de Segurança
 Visitas periódicas nas áreas assistenciais
(n=92) com abordagem educativa à equipe
multiprofissional, reforçando a cultura de
segurança a partir da matriz de risco da
unidade
 Inicio em março de 2018
Ronda na unidade Jardins (Mamografia e Densitometria)
Principais temas abordados:
 Entendimento da Matriz de Risco da unidade
 Reconhecimento dos principais riscos da unidade
 Conhecimento sobre monitoramento de riscos na unidade
 Conhecimento de como prevenir riscos em suas atividades diárias
 Conhecimento sobre notificação – resultado
 Percepção de qual o maior problema da unidade no momento
 Percepção da equipe em relação às rondas
 Percepção do paciente frente a sua segurança (se possível!)
Rondas de Segurança
Monitoramento em Tempo Real
 Piloto em uma unidade oncológica –
abril/2018
 Inserção do monitoramento em
tempo real no quadro gestão à vista
 Riscos monitorados: Queda e Lesão
por pressão
Monitoramento contínuo de processos que determinam riscos prevalentes na
unidade e consequentemente pronta correção de não conformidades nestes
processos
3641
4290
6473
8130
10043
12443
0
3006
5227
6462
7455
9444
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
2012 2013 2014 2015 2016 2017
Sistema de Notificação de Ocorrências
Volumetria Anual
n notificações n válidas Linear (n válidas)
5
9
EVENTOS ADVERSOS 2018
Janeiro a Março
Total de Notificações 864 aceites
(exceto RAM e QT)
Grave Catastrófico
Jan/18 2 4
Fev/18 1 2
Mar/18 4 0
Circ. de Risco e Near Miss (800)
Sem Dano (764)
Leve (741)
Moderado (103)
Grave (7)
Catastrófico (6)
0.6
0.83
0.63 0.54 0.62
0.50
-0.3
0.2
0.7
1.2
2015 2016 2017 Jan/18 Feb/18 Mar/18
Razão de Dano
(n ocorrências com dano/n ocorrências
sem dano)
60EVENTOS ADVERSOS 2018
Janeiro a 20 de Março
Total de Notificações 864 aceites
(exceto RAM e QT)
* Referência - Cultura de Segurança: Para cada 600 near miss, 1 catastrófico (Pirâmide de Bird)
Jan/18 Fev/18
3 Graves 2 Graves
4 Catastróficos 3 Catastróficos
0.6
0.83
0.63 0.56 0.63
-0.3
0.2
0.7
1.2
2015 2016 2017 Jan/18 Feb/18
Razão de Dano
(n ocorrências com dano/n
ocorrências sem dano)
Circunst. de Risco e Near
Miss (434)
Nenhum (541)
Leve (425)
Moderado (124)
Grave (5)
Catastrófico (7)
Comunicação – Gestão a Vista
A vida fez de mim um homem bem familiarizado com as decepções. Aos 23 anos, tentei um
cargo na política e perdi. Aos 24, abri uma loja que não deu certo. Aos 32, tentei um negócio
de advocacia com amigos, mas logo rompemos a sociedade.
Ainda naquele ano, tive um grande colapso nervoso e passei um bom tempo no hospital. Com
45 anos, disputei uma cadeira no Senado e não ganhei. Aos 47, concorri à nomeação pelo
Partido Republicano para a eleição Geral e fui derrotado. Aos 49, tentei o Senado e fracassei
novamente. Mas aos 51 anos, finalmente, fui eleito presidente dos Estados Unidos da
América....
.... Por mais que você encontre dificuldades pelo caminho, não desista.
Pois saiba que o campo da derrota não está povoado de fracassos, mas de homens que
tombaram antes de vencer.
Abrahan Lincon
Reflexão
Por hoje é só!!!!!
Obrigada
Vera Lúcia Borrasca
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Aula sobre notificação e análise de incidentes

  • 1. Notificação e Análise de Incidentes: como melhorar a aprendizagem Vera Lúcia Borrasca - Gestão de Risco vera.lucia@hsl.org.br Proqualis
  • 2. Premissas para qualidade do cuidado à saúde IOM 2001
  • 3. Qualidade e Segurança como valor central da Instituição Liderança que encoraje o relato de problemas Ações para reduzir frequências e consequências Foco no Sistema/Processos Transparência Colaboração e integração entre equipes Comunicação Efetiva Aprendizado com o erro Busca pela Melhoria Continua Princípios da Qualidade Adaptado de Pronovost - 2012
  • 4. O que é Ambiente Seguro? •Doença •Tratamento •Procedimentos invasivos •Procedimentos de apoio •Área física •Infraestrutura •Equipamentos •Insumos •Pessoas •Entregas Paciente Incertezas? Incertezas?
  • 5. Conceito: qual o foco! ISO 31000 Proteção Prevenção de dano Prevenção Promoção O que pode acontecer? (evento e consequência) Quando e onde? (áreas de impacto) Como e por quê? (fontes de risco e causas do evento)
  • 6. Teoria do Erro – Queijo suíço Evento Adverso As Defesas Procedimentos padronizados /diretrizes clínicas Barreiras e monitoramentos Estrutura física Educação/conhecimento Cultura organizacional As Falhas Desconhecimento do risco Falta de padronização /diretrizes clínicas Conhecimento insuficiente/inadequado Ausência de liderança definida Falha estrutura Falta de integração entre equipe Adaptado de James Reason, 2000
  • 7. Editorial - The Lancet, março, 2016 Patient safety is not a luxury Patient Safety Global Action Summit 2016 March 8-10, 2016 - London “To err is human. Errors in medicine can and will happen. Structuring health systems and environments to minimise the incidence and impact of human errors is essential and achievable. Improvements in patient safety can only be instituted when the culture of reporting evolves from one of blame to understanding and learning from mistakes. Above all, the patient must be placed at the centre of the conversation. Globally, patient safety needs to be integrated into the foundation of quality care—safety is not a special programme.”
  • 8. Assistência à Saúde – tendências Ameaças emergentes Aumento da complexidade dos casos Resistência microbiana Recursos restritos Aumento complexidade do cuidado Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London, UK: NIHR, 2016.
  • 9. Aumento na complexidade dos casos Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London, UK: NIHR, 2016.
  • 10. Abordagem Integrada Abordagem sistêmica •Engenharia de sistemas •Transformação sistêmica Baseada em cultura •Melhorias sustentadas •Cultura justa Soluções Inclusivas •Paciente •Equipe Evidência científica •Conhecimento em evolução •Construir evidências Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London, UK: NIHR, 2016.
  • 11. Estratégia para próximos 15 anos Regulação e Governança Oportunidade Coerência Foco Transparência Responsabilidade Agilidade Liderança Políticas e Sistemas de saúde Organizacional (board) Clínica Pacientes e cuidadores Educação e Treinamento Formação (conhecimento interpessoal) Transformação da prática (hierarquias, cultura da culpa, medo) Informação Mensuração (Reativo e Ativo) Análise Compreensão Novo conhecimento Saúde digital Soluções potenciais Eficácia monitorada Modelos comportamen tais Intenção Prática real Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London, UK: NIHR, 2016.
  • 12. Sistema de notificação de incidentes premissas Recursos adequados e vontade organizacional Definições claras, desenvolvimento colaborativo e plataformas centradas no usuário Captura de dados de alta qualidade a partir de perguntas diretas e sensatas e de taxonomias Geração de informações para melhoria através de feedback e acesso fácil aos dados Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London, UK: NIHR, 2016.
  • 13. Porque eu não notifico incidentes Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London, UK: NIHR, 2016.
  • 14. Porque eu notifico incidentes Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London, UK: NIHR, 2016.
  • 15. Propósito do sistema de “reports” de incidentes uso da experiência com sistema de “reports” Qualidade da informação e análise Feedback efetivo para aprendizagem Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London, UK: NIHR, 2016.
  • 16.
  • 17. Organização de Alta Confiabilidade O que é isso?  Organizações distinguidas pela persistente performance livre de erro apesar de operar em contextos altamente complexos, dinâmicos, interdependente e intolerante a erro  Profissionais com habilidades para gerenciar erros e situações não esperadas Força de trabalho focada no aprimoramento de confiabilidade:  Conhecimento interpessoal  Compartilhamento de expertise – melhoria nos processos de trabalho  Oportunidades para adaptações e controle das atividades pela equipe operacional Organização de Alta Confiabilidade Como? Vogus and Iacobucci, 2016
  • 18. Organização de Alta Confiabilidade Princípios 1. Preocupação com falhas 2. Indignação: desconforto com a possibilidade de resultado diferente do ótimo 3. Valorização de pequenos sinais de ameaça: relatos de “preocupações” 4. Resiliência: reconhecer falhas prontamente e impedir dano 5. Deferência ao conhecimento: reconhecer membros da equipe com conhecimento/experiência relevante independente da hierarquia Chassin and Loeb, 2013 – The Joint Commission
  • 19. Organização de Alta Confiabilidade Onde estão os hospitais? 1. Complacência com a possibilidade de erro 2. Comunicação falha entre equipes e inter equipes 3. Tolerância aos sinais de alerta: fadiga de alarme 4. Intimidação 5. Hierarquia na solução de problemas: desvalorização da equipe multidisciplinar Chassin and Loeb, 2013 – The Joint Commission
  • 20. O silêncio acerca do erro entre os profissionais de saúde Pilotos de Aviação X Médicos e Enfermeiros % Respostas Positivas Pilotos Médicos e Enfermeiros O cansaço tem impacto negativo no seu desempenho? 74% 30% Você desconsidera avisos de profissionais mais novos? 3% 45% Você acha que você erra? 100% 30% É fácil discutir e analisar seus erros? 100% 56% A análise dos erros é baseado nos sistemas e processos? 100% 30% Sexton JB, Thomas EJ, HelmreichRL. Error, stress and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ.2000; (320)7237
  • 21.
  • 22. Erro humano nunca desaparecerá das organizações Cabe aos gestores desenhar e promover um ambiente de trabalho onde: É possível se aprender com os erros Evita-se, de modo coletivo, que os mesmos erros sejam cometidos novamente no futuro. O Erro Humano
  • 23. Avaliação de Resiliência em Instituições de Saúde  A segurança do paciente é reconhecida como sendo responsabilidade de todos;  A alta gestão antecipa a possibilidade de erros e capacita a equipe para detecção e tratamento;  Altos gestores (clínicos e não-clínicos) são verdadeiramente comprometidos com as metas de segurança do paciente e proporcionam os recursos necessários para servir a esse fim;  As questões relacionadas à segurança são consideradas regularmente em reuniões de alta direção e não apenas depois de algum evento adverso grave;  Os eventos do passado são cuidadosamente revistos em reuniões da alta direção e as lições aprendidas são implementados sistemicamente; Checklist for Assessing Institutional Resilience. Institute for Healthcare Improvement. Disponível em: http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/ChecklistForAssessingInstitutionalResilience.aspx
  • 24. Avaliação de Resiliência em Instituições de Saúde  Depois de algum evento, o objetivo principal da diretoria é o de identificar as barreiras que falharam e melhorá-las, em vez de tentar culpar indivíduos específicos;  A direção adota estratégia pró-ativa: identifica e trata situações que causam erros recorrentes; faz “brainstorms” para novos cenários de erro; realiza controles periódicos de processos suscetíveis a erros  A direção reconhece que resolver fatores organizacionais que provocam erros (falta de pessoal, equipamento inadequado, a inexperiência, a formação irregular, interfaces homem-máquina ruins) é mais fácil do que tentar corrigir aspectos psicológicos, como distração, desatenção e esquecimento;  Entende-se que a gestão eficaz depende essencialmente da coleta, análise e disseminação de informações relevantes; Checklist for Assessing Institutional Resilience. Institute for Healthcare Improvement. Disponível em: http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/ChecklistForAssessingInstitutionalResilience.aspx
  • 25. Avaliação de Resiliência em Instituições de Saúde  A alta gestão reconhece a necessidade de combinar dados de desfechos reativos (eventos) com um processo de informação pró-ativa. Isto implica muito mais do que as auditorias ocasionais. Inclui a mensuração regular de parâmetros institucionais (a programação de escalas de serviço, procedimentos e protocolos, treinamento, disponibilidade de equipamentos) identificando pontos de fragilidade com necessidade de atenção e correção;  Profissionais de diferentes áreas e hierarquias participam regularmente de reuniões relacionadas com a segurança do paciente;  Atribuir uma função relacionada à segurança (como gerenciar riscos ou qualidade) é visto como compromisso prioritário e estratégico;  Entende-se que as metas comerciais, financeiras e problemas de segurança dos pacientes podem estar em conflito e que existem mecanismos para identificar e resolver esses conflitos de forma eficaz e transparente; Checklist for Assessing Institutional Resilience. Institute for Healthcare Improvement. Disponível em: http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/ChecklistForAssessingInstitutionalResilience.aspx
  • 26. Avaliação de Resiliência em Instituições de Saúde  Existem políticas para incentivar os profissionais a identificar e relatar situações que possam comprometer o resultado  A instituição reconhece a dependência crítica de um processo de gestão da segurança baseado na confiança dos trabalhadores, particularmente no que diz respeito a sistemas de relato de incidentes;  Há uma política consistente de comunicação e resposta a incidentes em todos os níveis profissionais;  Políticas de disciplina são baseadas na distinção entre o comportamento aceitável e o inaceitável; Checklist for Assessing Institutional Resilience. Institute for Healthcare Improvement. Disponível em: http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/ChecklistForAssessingInstitutionalResilience.aspx
  • 27. Avaliação de Resiliência em Instituições de Saúde  Gestores da área assistencial (médico, enfermagem, fisioterapia, etc) capacitam sua equipe em técnicas e mentais necessárias para obter um desempenho seguro e eficaz (antecipação de possíveis erros e soluções adequadas (essa preparação mental, tanto a nível individual e organizacional é uma das características dos sistemas de alta confiabilidade);  A instituição dispõe de canais de feedback rápidos, úteis e compreensíveis para comunicação sistêmica das lições aprendidas;  A instituição tem vontade e recursos para reconhecer falhas, se desculpar por elas e garantir de forma transparente ações para evitar recorrência. Checklist for Assessing Institutional Resilience. Institute for Healthcare Improvement. Disponível em: http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/ChecklistForAssessingInstitutionalResilience.aspx
  • 28. Transformando Instituições de Saúde em Organizações de Alta Confiabilidade 1. Meta zero para dano, sustentada pela alta liderança: tolerância zero 2. Incorporação de todos os princípios e práticas de cultura de segurança em todos os níveis da instituição 3. Adoção sistêmica de ferramentas e métodos de melhoria efetiva de processos: RPI (robust process improvement) Chassin and Loeb, 2013 – The Joint Commission
  • 29. Padronização rígida Gerenciamento contínuo de flutuações Processos interpessoais Sensibilidade para o não esperado Entendimento do não esperado Resposta rápida Chassin and Loeb, 2013 – The Joint Commission Transformando Instituições de Saúde em Organizações de Alta Confiabilidade
  • 30. Força de trabalho focada no aprimoramento de confiabilidade Equipe  Vontade de desenvolver novos conhecimentos  Habilidade de trabalhar com outro – conhecimento interpessoal  Habilidade de comunicação Vogus and Iacobucci, 2016
  • 31. Interação respeitosa  Percepção do outro, comunicada respeitosamente  Valorização de todas as opiniões – sem depreciação da opinião do outro  Todos são confiáveis  A equipe conhece e valoriza os talentos e conhecimentos do outro  Os problemas e dúvidas são discutidos para desenvolvimento de novo aprendizado e tomada de melhor conduta  A possibilidade de erro é discutida em busca da prevenção Organização consciente Vogus and Iacobucci, 2016
  • 32. Compromisso afetivo  Engajamento na unidade de trabalho  Sentimento de pertencimento  Os membros da equipe fazem mais do que o esperado  Os membros da equipe se ajudam mutuamente em busca de maior produtividade  Os membros da equipe se ajudam em situações de problemas e crises Comportamento de cidadania organizacional Vogus and Iacobucci, 2016
  • 33. Qual é o foco?
  • 34. MAPA ESTRATÉGICO | 2017/2018
  • 35. Promotores do Desenvolvimento da Cultura Institucional Cultura do Aprendizado Cultura Justa Cultura da Notificação Cultura da Informação e Colaboração Cultura Institucional Tratamento das Falhas Liderança Visível Transparência Capacitação Trabalho em Equipe Segurança Psicológica Engajamento do paciente e familiares Percepção dos riscos e Aprender com as falhas
  • 36. O que estamos fazendo? • Gestão de riscos • Gestão do erro • Assistência baseada em evidência • Monitoramento de resultados e desfechos • Experiência do paciente • Forum institucional: políticas, prioridades, tomada de decisão, cultura institucional • Descentralização JCI - 2008
  • 37. O que aconteceu? Quais as causas? Há necessidade de ação? Gerenciamento de Incidentes NHS - 2006 “Notificação” Interna externa Fatores contribuintes Causas Riscos Avaliação do risco e necessidade de ação Tratamento Qual o impacto trajetória Identificação investigação Plano de ação
  • 38.
  • 39. Componente Técnico Qualidade e Segurança (Diagnóstico, Tratamento) Componente Humano Compaixão, Empatia, Acolhimento, Comunicação, Postura Ética e Respeito Cuidado Centrado no Paciente Ativação do Paciente/Família Atitude de Parceria Decisão Compartilhada Percepção de Valor pelo Paciente Jornada do Paciente
  • 40. Como estamos avaliando a segurança da assistência? • Medindo a frequência de dano (incidência, prevalência de EA) e desfecho • Avaliando em que medida os cuidados prestados são os apropriados • Verificando se existe mudança de práticas após “nova” aprendizagem / aquisição de conhecimentos • Analisando melhoria da cultura institucional WHO - Patient Safety – A Word Alliance for Safe Health Care
  • 41. Indicadores medindo o dia dia Avaliar a prática!!!!!
  • 42. Segurança do Paciente Linha evolutiva - HSL Investigação e Ação Corretiva Avaliação de Risco FMEA Avaliação de Risco APR (eletrônico) Notificação farmaco, hemo e tecno Fase ProativaFase Reativa Indicadores de resultado, estrutura e processo
  • 43. Segurança do Paciente Linha evolutiva - HSL Indicadores de resultado, estrutura e processo Visão proativa
  • 44. Identificação de riscos Estabelecimento dos contextos Análise de Riscos Avaliação de Riscos Tratamento de Riscos MonitoramentoeAnáliseCrítica ComunicaçãoeConsulta Processodeavaliaçãoderiscos Processo de Gestão de Riscos ISO 31000
  • 45. Avaliação de riscos •Paciente •Áreas •Grandes Processos Tratamento dos Riscos •Impacto para o paciente •Impacto para a operação Monitoramento dos riscos •Auditorias e monitoramentos •Eventos notificados: quase falhas e incidentes; ACR Modelo teórico Remodelagem dos processos envolvidos Reclassificação da prioridade de risco Protocolos Indicadores
  • 46. Programa de Segurança Institucional HSL Sist. de Gerenciamento de Ocorrências (SGO) Processo de Investigaçãode Eventos Graves (Sentinela) (racionalizar e agilizar) Avaliação de Risco (metodologia aplicada aos processos) Integração de Áreas Comitê de Segurança (Visão Sistêmica) Premissas: •missão, visão e valores da instituição •transparência – portal; •envolvimento do paciente – cuidado focado
  • 47. Notificação de incidentes – Por que notificar? Sem conhecer os tipos de erros e de eventos adversos que ocorrem, não é possível implementar medidas de prevenção. • Identificar falhas no sistema; • Prevenir erros e danos; • Criar uma base de dados para avaliação de riscos; • Intervir de forma educativa e preventiva em processos organizacionais, estruturais, funcionais; • Tornar o ambiente seguro; • Melhorar a qualidade da assistência prestada. FOCO EM PROCESSOS E NÃO EM PESSOAS!
  • 48. Ocorrência (Incidente) Circunstância de Risco Near Miss Incidente sem dano Não aconteceu o incidente, mas um evento com expressivo potencial para dano ao paciente Incidente que não Atingiu o paciente Incidente que atingiu o paciente, mas não Causou dano Incidente que atingiu O paciente e causou dano Incidente com dano (Eventos adversos) Gerenciamento de Incidentes - Definições
  • 49. Gestão de Risco ReativoComitê Gestão de Risco Pró ativo ANÁLISE Escopo de Trabalho
  • 51. Processo de gerenciamento de incidentes •O que? •Como? •Onde? Investigação •Linha do tempo •Fatores contribuintes •Causa raiz* Investigação •Imediato •Revisão de processo - recorrência Tratamento •Aprendizado institucional •Benchmarking •Legal/Epidemiológico Comunicação *RCA (Análise de Causa Raiz): Metodologia sistematizada, retrospectiva, que identifica causas e fatores contribuintes de um evento e planeja estratégias para melhorar o processo e evitar recorrência Responde: O que aconteceu? Por que aconteceu? O que pode ser feito para evitar recorrência (e diminuir o dano)
  • 52. Equipe de Governança Comunicação em tempo real de eventos graves/catastrófi cos e de maior impacto Controle de resultado Diretoria Equipe executiva (método) Classificação Definição do nível de investigação Coordenação da análise Elaboração de relatórios Gestão de risco e segurança assistencial Equipe local (operacional) Analise de eventos de impacto local Ações iniciais pós evento: proteção de dano e de recorrência (paciente/família e processo) Vigilância contínua 5 2 Gerenciamento de Incidentes – Níveis de Equipe
  • 53. Gestão de Risco - Metodologia Definição da equipe de trabalho Definição do contexto da unidade • Análise de SWOT Desenho do macroprocesso Mapeamento e definição da prioridade dos riscos
  • 55. Rondas de Segurança  Visitas periódicas nas áreas assistenciais (n=92) com abordagem educativa à equipe multiprofissional, reforçando a cultura de segurança a partir da matriz de risco da unidade  Inicio em março de 2018 Ronda na unidade Jardins (Mamografia e Densitometria)
  • 56. Principais temas abordados:  Entendimento da Matriz de Risco da unidade  Reconhecimento dos principais riscos da unidade  Conhecimento sobre monitoramento de riscos na unidade  Conhecimento de como prevenir riscos em suas atividades diárias  Conhecimento sobre notificação – resultado  Percepção de qual o maior problema da unidade no momento  Percepção da equipe em relação às rondas  Percepção do paciente frente a sua segurança (se possível!) Rondas de Segurança
  • 57. Monitoramento em Tempo Real  Piloto em uma unidade oncológica – abril/2018  Inserção do monitoramento em tempo real no quadro gestão à vista  Riscos monitorados: Queda e Lesão por pressão Monitoramento contínuo de processos que determinam riscos prevalentes na unidade e consequentemente pronta correção de não conformidades nestes processos
  • 58. 3641 4290 6473 8130 10043 12443 0 3006 5227 6462 7455 9444 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Sistema de Notificação de Ocorrências Volumetria Anual n notificações n válidas Linear (n válidas)
  • 59. 5 9 EVENTOS ADVERSOS 2018 Janeiro a Março Total de Notificações 864 aceites (exceto RAM e QT) Grave Catastrófico Jan/18 2 4 Fev/18 1 2 Mar/18 4 0 Circ. de Risco e Near Miss (800) Sem Dano (764) Leve (741) Moderado (103) Grave (7) Catastrófico (6) 0.6 0.83 0.63 0.54 0.62 0.50 -0.3 0.2 0.7 1.2 2015 2016 2017 Jan/18 Feb/18 Mar/18 Razão de Dano (n ocorrências com dano/n ocorrências sem dano)
  • 60. 60EVENTOS ADVERSOS 2018 Janeiro a 20 de Março Total de Notificações 864 aceites (exceto RAM e QT) * Referência - Cultura de Segurança: Para cada 600 near miss, 1 catastrófico (Pirâmide de Bird) Jan/18 Fev/18 3 Graves 2 Graves 4 Catastróficos 3 Catastróficos 0.6 0.83 0.63 0.56 0.63 -0.3 0.2 0.7 1.2 2015 2016 2017 Jan/18 Feb/18 Razão de Dano (n ocorrências com dano/n ocorrências sem dano) Circunst. de Risco e Near Miss (434) Nenhum (541) Leve (425) Moderado (124) Grave (5) Catastrófico (7)
  • 62.
  • 63. A vida fez de mim um homem bem familiarizado com as decepções. Aos 23 anos, tentei um cargo na política e perdi. Aos 24, abri uma loja que não deu certo. Aos 32, tentei um negócio de advocacia com amigos, mas logo rompemos a sociedade. Ainda naquele ano, tive um grande colapso nervoso e passei um bom tempo no hospital. Com 45 anos, disputei uma cadeira no Senado e não ganhei. Aos 47, concorri à nomeação pelo Partido Republicano para a eleição Geral e fui derrotado. Aos 49, tentei o Senado e fracassei novamente. Mas aos 51 anos, finalmente, fui eleito presidente dos Estados Unidos da América.... .... Por mais que você encontre dificuldades pelo caminho, não desista. Pois saiba que o campo da derrota não está povoado de fracassos, mas de homens que tombaram antes de vencer. Abrahan Lincon Reflexão
  • 64. Por hoje é só!!!!! Obrigada Vera Lúcia Borrasca Gestão de Risco vera.lucia@hsl.org.br